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1、第五节气血津液二、血三、津液一、气(-)气的生成气来源于父母先天之精气、后天饮食物中的水谷精微以及从自然界吸入的清气。1 .先天之气先天之气为先天之精所化生,依赖于肾藏精的生理功能,才能充分发挥生理作用。2 .后天之气水谷之精气,依赖于脾胃的运化功能,才能从饮食水谷中化生;自然界的清气, 则依赖于肺的呼吸功能,才能吸入人体。(二)气的分类、分布与生理功能功能:护卫肌表,防御外邪入侵;温养脏腑、肌肉、皮毛等;元气是人体最基本、最重要的气,是人体生命活动的原动力。功能:推动和促进人体的生长发育,温煦和激发各组织器官的生理活动。宗气宗气,是积于胸中之气。积聚之处,称作气海、膻中。功能:上走息道以行呼
2、吸,贯注心脉以行气血。营气又称荣气,营气行于脉内而属阴,故又称营阴。生理功能:白营养人体和化生血液两方面。卫气卫气行于脉外而属阳,又称卫阳。2.痰饮的致病特点:阻滞气血运行;影响水液代谢;易于蒙蔽心神;致病广泛,变 幻多端。(二)瘀血.瘀血的形成:气虚、气滞、血寒、血热等原因,使血行不畅而瘀滞;内外伤,或气虚失摄,或血热妄行等原因,引起血离经脉,积存于体内而形成瘀血。1 .瘀血的致病特点疼痛:多刺痛,痛处固定不移,拒按,夜间痛甚。肿块:外伤肌肤局部,可见青紫肿胀;积于体内,久聚不散,则形成积,按之有痞块, 固定不移。出血:血色多呈紫暗色,并伴有血块。另外,临床望诊,往往还可见到面色藻黑、肌肤甲
3、 错、唇甲青紫、舌色紫暗或有瘀点、瘀斑,或舌下静脉曲张等表现。切诊则多见细涩、沉弦 或结代等脉象。(三)结石.结石的形成饮食不当:胃结石;情志内伤:胆结石;服药不当:肾、膀胱结石;体质差异。1 .结石的致病特点:疼痛是各种结石的共同症状。多发于肝、胆、肾、膀胱等脏腑; 病程较长,病情轻重不一;阻滞气机,损伤脉络。四、其他病因(一)毒牙口.毒邪的形成外来之毒:来源于自然界,具有外感性特点;内生之毒:具有内生病邪和病理产物性病因的特点。1 .毒邪的致病特点毒性强烈,损脏伤形;致病广泛,复杂多变;()药邪.药邪的形成用药过量;炮制不当;配伍不当;用法不当。1 .药邪的致病特点中毒;加重病情,变生他疾
4、。第九节发病与病机s发病原理一、发病原理正气,是指存在于人体、具有抗邪愈病作用的各种物质与功能的总称。邪气,是指存在于外 在环境中,或人体内部产生的具有致病作用的各种因素的总称。L正气不足是发病的内在根据;2 .邪气是发病的重要条件;3 .邪正相搏胜负决定发病与否。二、基本病机(一)邪正盛衰邪正盛衰的病机,是指在疾病过程中,机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的 盛衰变化。1 .虚实变化实,以邪气盛为矛盾主要方面的病机变化。虚,以正气虚损为矛盾主要方面的病机变化。2 .虚实错杂:实中夹虚;虚中夹实。3 .虚实转化:由实转虚;因虚致实。4 .虚实真假:真实假虚(大实有羸状);真虚假实(至
5、虚有盛候(二)阴阳失调阴阳偏胜阳偏胜阳盛则热阴偏胜阴盛则寒(以寒为主)阴阳偏衰阳偏衰阳虚则寒(虚而白寒1脾肾阳虚为主阴偏衰阴虚则热。肝肾阴虚为主阴阳互损虚损阴阳格据阳盛格阴阴寒维盛十内,逼阳气浮越于外。四肢厥逆、下利清谷,身热不恶寒、面颊泛红阴盛格阳邪热深伏于里,不能外透,格阴于外。身热面红气促烦躁,四肢厥冷、脉沉浮阴阳亡失亡阳阳气衰脱,而致机能是竭。冷汗淋漓、手足逆冷、精神疲惫、脉微欲绝亡阴阻液大量丢失,致机能衰竭。汗热而黏、手足温和、喘渴烦躁、脉急躁无力(三)气血失调1 .气失调的病机变化气不足气机失调:气滞、气逆、气陷、气闭、气脱2 .血失调的病变变化血不足出血血瘀(四)津液失调1 .津
6、液不足:指津液在数量上的亏少,进而导致内则脏腑,外而孔窍、皮毛,失其濡润滋养 作用,因之产生一系列干燥失润的病机变化。2.津液的输布、排泄障碍:指津液转化为汗液和尿液的功能减退,而致水液潴留,上下溢于 肌肤而为水肿。导致津液输布排泄障碍的原因很多,主要涉及肺的宣发和肃降、脾的运化和 散精、肝的疏泄条达、肾的蒸腾气化和三焦的水道是否通利。第十节治未病与康复 一、治未病一、治未病(一)未病先防.扶助正气,提高抗病能力重视精神调养;加强身体锻炼;注意生活起居;人工免疫.消灭病邪,防止邪气侵害药物杀灭;讲究卫生;避免病邪侵害;防范各种外伤(二)既病防变:早期诊治;控制疾病的传变(三)预后防复:调整阴阳
7、平衡;避免复发诱因二、康复()康复的原则.形神共养:养形、养神1 .调整阴阳气血:调整阴阳、调整气血.调养脏腑经络:调理脏腑、疏通经络(二)常用康复疗法.药物康复和康复器械辅助疗法1 .针灸推拿气功康复法.体育娱乐康复法2 .自然康复法第三章中医诊断基础一、中医诊断学概述二、四诊三、辨证第一节中医诊断学概述一、主要内容.四诊是诊察疾病的望、闻、问、切四种基本方法。1 .八纲指阴阳、表里、寒热、虚实八个辨证要点。寒热用以分辨疾病的属性;表里用以分辨 疾病病位与病势的浅深;虚实用以分辨邪正的盛衰;疾病的基础是阴阳失调,因此,阴阳是 区分疾病类别的总纲。2 .诊断分为常见疾病诊断和证候诊断两个方面。
8、疾病诊断简称诊病,是对患者所患疾病以高 度概括,并给以恰当的病名的诊断方法。证候诊断即辨证,是对所患疾病某一阶段中证候的 判断与分析。二、基本原则.审内察外,整体统一1 .四诊合参.辨证求因,审因论治第二节四诊一、望诊望诊,是对患者的神、色、形、态、舌象以及分泌物、排泄物的色、质异常变化进行有目的 的观察,以测知内脏病变,了解疾病情况的一种诊断方法。(-)望神的临床表现及意义.有神:两眼灵活、明亮有神、鉴识精明、神志清楚、反应灵敏、语言清晰,又称“得神。表示正气未伤,脏腑功能未衰,即使病情较重,预后亦多良好。1 .失神:表现为目光晦暗、瞳仁呆滞、精神萎靡、反应迟钝、呼吸气微,甚至神识昏迷、循
9、衣摸床、撮空理线,或猝倒而目闭口开、手撒、遗尿等。表示正气已伤,病情严重,预后不良。2 .假神:原来不欲言语、语声低弱、时断时续、突然转为言语不休;原来精神极度衰颓、意 识不清,突然精神转佳;原来面色十分晦暗、忽然两额发红如妆。是为阴阳格拒,阴不敛阳,欲将离决的虚假现象。3 .神乱:神志异常。癫病:表情淡漠、寡言少语、闷闷不乐,继则精神呆滞、哭笑无常的,多为痰气凝结、阻蔽心神;狂病:烦躁不宁、登高而歌、弃衣而走、呼号怒骂、打人毁物、不避亲疏,多属痰火扰心; 痫病:突然跌仆、昏不知人、口吐涎沫、四肢抽动,多属痰迷心窍、肝风内动。(二)望面色的临床表现及意义望面色,是指望面部的颜色与光泽。色与泽两
10、方面的异常变化,是人体不同病理反映的表现。一般而言,患者气色鲜明、荣润的, 说明病变轻浅,气血未衰,其病易治,预后良好。面色晦暗、枯槁的,说明病变深重,精气 已伤,预后欠佳。颜面部青、黄、赤、白、黑之五色变化,既代表不同脏腑的病变,又代表 不同性质的病邪。1 .白色:虚寒证、失血证。2 .黄色:虚证、湿证。如面、目、身俱黄,称为黄疸:黄而鲜明如橘子色者,为阳黄,多属湿热;.赤色:热证。若满面通红,多属外感发热,或脏腑阳盛的实热证。仅颜面部潮红,则多属阴虚而阳亢的虚热证。如久病、重病面色苍白却时而泛红如妆,多为戴阳证,是虚阳上越的危重证候。3 .青色:寒证、痛证、瘀血证及惊风证。4 .黑色:肾虚
11、、水饮证、瘀血证。(三)望形体、头面的主要内容和临床意义.望形体强、弱、肥、瘦形体肥胖、肤白无华、精神不振者,即形盛气虚,多为阳气不足之证;形瘦肌削、面色苍黄、胸廓狭窄、皮肤干焦,常见于阴血不足之证;瘦削已至大肉脱失的程度,每见于精气衰竭的患者。1 .望姿态异常患者卧位、身轻自能转侧、面常向外,多为阳、热、实证;身重难于转侧、面常向里、精神 萎靡者,多为阴、寒、虚证。若患者卧时仰面伸足、常揭去衣被、不欲近火者,多属热证; 卧时蜷缩成团、喜加衣被或向火取暖者,多属寒证。若坐而仰首,多是痰涎壅盛的肺实证; 坐而俯首、气短懒言者,多属肺虚或肾不纳气之证。坐而不得卧、卧则气逆,多是心阳不足。 水气凌心
12、、咳逆倚息不得卧,每发于秋冬的,多是内有伏饮。眼睑、口唇或手指、足趾不时颤动,见于急性热病,则为动风发痉的先兆。四肢抽搐,多见 于风病,如痫证、破伤风、小儿急惊风、小儿慢惊风等手足拘挛、屈伸不利,属于肝病的筋 急,或为寒凝筋脉,或为血脉损伤、筋膜失养。足或手软弱无力、行动不灵,多属于痿证。 一侧手足举动不遂,或麻木不仁,多为中风偏瘫;一侧手足疼痛而肌肉萎缩,多为风邪耗血, 正虚邪留。项背强直、角弓反张、四肢抽搐,则为痉病。2 .望头形与头发的主要内容及临床意义望头形:小儿头形过大或过小,伴有智力发育不全,多属肾精亏损;因门下陷,多属虚证; 卤门高突,多属热证;因门迟闭,头项软弱不能竖立者,多为
13、肾气不足,发育不良;无论大 人小儿,头摇不能自主的,皆为风证。望头发:发稀疏易落,或干枯不荣,多为精血不足之证;突然出现片状脱发,多属血虚受 风;年少落发,不属于肾虚,便属于血热。3 .望目眼胞红肿,多为肝经风热;目胞浮肿,如卧蚕状,多为水肿;眼窝下陷,多是津液亏耗;目 眦赤烂,多属湿热;小儿睡眼露睛,多属脾虚,气血不足;瞳孔散大,是为精气衰竭;白睛 黄染,常见于黄疸;目眦淡白,属气血不足。诸经热盛,均可见到目赤,凡开目而欲见人者, 属阳证。闭目而不欲见人者,为阴证。两目上视或斜视、直视,多见于肝风,或为动风先兆。4 .望耳鼻 耳轮干枯焦黑,多属肾精亏耗,精不上荣;耳背有红络,耳根发凉,多是麻
14、疹先兆;耳内流 脓水,病为脓耳或聘耳,多为肝胆湿热。鼻流清涕,多为外感风寒;流浊涕,则属风热;久流浊涕而有腥臭味者,是为鼻渊,由于感 受外邪或胆经蕴热所致。若见鼻头或周围充血或生红色丘疹,名酒糟鼻,多属肺胃有热;鼻 柱溃烂塌陷,常见于麻风病或梅毒;鼻翼扇动,多见于肺热,或肺肾精气衰竭而出现的喘息。5 .望唇、齿龈、咽喉望唇应观察其颜色、润燥和形态的变化唇色淡白,多属气血两虚;色青紫,常为寒凝血瘀;色深红,则为热在营血。口唇干枯皴裂, 可见于外感燥邪,亦见于热炽津伤;口角流涎,多属脾虚湿盛或胃中有热,亦见于虫积;口 唇糜烂,多由脾胃蕴热上蒸;口嗝斜,则为中风;撮口或抽掣不停,为肝风内动,或脾虚生
15、 风;口开不闭,常见于脱证。望齿牙齿干燥,多是胃热炽盛、津液大伤;干燥如枯骨,多为肾精枯竭,肾水不能上承所致;牙 齿松动稀疏、齿根外露者,多属肾虚或虚火上炎;睡中咬牙或啮齿,常见于胃中有热或虫积 的患者。望龈龈色淡白者,多是血虚不荣;红肿者,多属胃火上炎;牙龈出血而红肿者,为胃火伤络;不 红而微肿者,或为气虚,或为虚火伤络。望咽喉咽喉红肿而痛,多属肺胃积热;红肿溃烂,有黄白腐点,为肺胃热毒壅盛;若色鲜红娇嫩, 疼痛不甚,多为阴虚火旺;色淡红不肿,久久不愈,是为虚火上浮;如有灰白色假膜,擦之 不去,重擦出血,且随即复生者,是为白喉,属肺热阴伤之证。调节控制汗孔的开合和汗液的排泄,以维持体温的相对
16、恒定。(三)气的生理功能推动作用气是活动能力极强的精微物质,对人体生长发育、各脏腑组织器官的功能活动、血液的循行、津液的生成输布和排泄等,均能发挥激发和推动作用温煦作用气的运动是人体热量的来源防御作用护卫肌表,防止外邪侵入;与侵入体内的各种邪气进行斗争固摄作用固摄精、血、津液,防止无故流失;维持脏腑器官位置的稳定气化作用通过气的运动而产生的各种变化,即是指精、气、血、津液等物质的新陈代谢及相互转化二、血()血的生成水谷精微和肾精是血液化生的基础物质。中焦脾胃受纳运化饮食水谷,吸收水谷之精微,水谷之精微化生营气和津液,二者进入脉 中,经过心肺的气化作用,变化而成红色的血液。;精和血之间,存在着相
17、互资生和相互转化的关系。精藏于肾,血藏于肝,肾中精气充盈, 则肝有所养,血有所充,肝藏血充足,则肾有所藏,精有所生,故有“精血同源之说。肾 藏精,精生髓,髓化血。(二)血的运行血液的正常循行,依靠气的推动与固摄作用的协调平衡。心主血脉,心气的推动,是血液循 行的基本动力。肺朝百脉,即全身的血液,汇聚于肺,依赖宗气,分布全身。肝主疏泄,调畅气机,气行则血行。而脾主统血和肝之藏血功能,依赖气的固摄作用,使血液运行于脉中6 .望体表皮肤面目皆黄,是为黄疸;皮肤虚浮肿胀,多属水湿泛滥为病;皮肤干瘪枯槁,多由津伤液 耗所致等。痈:发病局部范围较大,红、肿、热、痛,根盘紧束;疽:漫肿无头,部位较深,皮色不
18、变;疔:范围较小、初起如粟、根角坚硬,或麻或痒或木,顶白而痛;乖:起于浅表,形圆而红、肿、热、痛,化脓即软。(四)望舌质和舌苔的主要内容及临床意义L望舌质望舌色淡白舌:阳虚、血虚的病证。红舌:热证。绛舌:内热深重。外感热病多见于热性病极期。内伤杂病多属阴虚火旺。紫舌:绛紫色深,干枯少津,多系邪热炽盛、阴液两伤、血气壅滞不畅之象;淡紫或青紫 湿润,多因阴寒内盛、血脉瘀滞所致。舌上有紫色斑点,多为血瘀。1 .望舌质望舌形胖大舌:若舌体胖嫩,色淡,多属脾肾阳虚、津液不化、水饮痰湿阻滞所致;如舌体肿胀 满口,色深红,多是心脾热盛;若舌肿胖,色青紫而暗,多见于中毒。瘦薄舌:瘦薄而色淡者,多是气血两虚;瘦
19、薄而色红绛且干,多是阴虚火旺、津液耗伤所 致。裂纹舌:舌质红绛而有裂纹,多属热盛津伤、阴精亏损;舌色淡白而有裂纹,常是血虚不 润的反映。齿痕:多因舌体胖大而受齿缘压迫所致,故齿痕舌常与胖大舌同见,多属脾虚。若舌质淡白而湿润,多为脾虚而寒湿壅盛。芒刺:芒刺干燥,多属热邪亢盛,且热愈盛则芒刺愈多。根据芒刺所生部位,可分辨邪热 所在脏腑,如舌尖有芒刺,多属心火亢盛;舌边有芒刺,多属肝胆火盛;舌中有芒刺,多属 胃肠热盛。(四)望舌质和舌苔的主要内容及临床意义2 .望舌质望舌态强硬:见于外感热病,多属热入心包、痰浊内阻,或高热伤津、邪热炽盛。见于杂病中者, 多为中风征兆。痿软:舌体软弱,伸卷无力,转动不
20、便,为舌痿,多属气血虚极、阴液亏损、筋脉失养所 致。若久病舌淡而痿,是气血俱虚;舌绛而痿,是阴亏已极。新病舌干红而痿者,则为热灼 阴伤。颤动:久病中见舌颤,属气血两虚或阳气虚弱。外感热病中见之,多属热极生风或虚风内 动之象。吐弄:吐舌和弄舌都属心脾有热。吐舌可见于疫毒攻心,或正气已绝;弄舌多为动风先兆, 或小儿智能发育不良。哨斜:多是中风或中风之先兆。短缩:舌淡或青而湿润,多属寒凝筋脉;舌胖,属痰湿内阻;舌红绛干,多属热病津伤。3 .望舌苔望苔色白苔:常见于表证、寒证。黄苔:主热证、里证。灰苔:主里证,可见于里热证,亦可见于寒湿证。黑苔:主里证,主热极又主寒盛。(四)望舌质和舌苔的主要内容及临
21、床意义4 .望舌苔望苔质厚薄:疾病初起、病邪在表、病情较轻者,舌苔多薄;而病邪传里、病情较重,或内有食 饮痰湿积滞者,则舌苔多厚。润燥:苔面干燥,望之枯涸,扪之无津,称为燥苔;更甚者有粗糙刺手感觉的又称糙苔, 是津液不能上承所致,多见于热盛津伤或阴液亏耗的病证。苔面有过多水分、扪之滑利而湿, 称为滑苔,多是水湿内停之征。腻腐:腻苔,多见于湿浊、痰饮、食积等阳气被阴邪所抑的病变,如痰饮、湿温等病证。 腐苔,多由阳热有余、蒸腾胃中腐浊邪气上升而成,常见于食积、痰浊等病。剥落:舌苔骤然退去,不再复生,以致舌面光洁如镜,即为光剥舌,又叫镜面舌,是 胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若若舌苔剥落不全,剥脱处光滑
22、无苔,称为“花剥苔,也属 胃的气阴两伤之候。有根与无根:舌苔坚敛而着实,紧贴着舌面,刮之难去,舌与苔如同一体,苔像从舌里长 出来的,即为有根苔,又称真苔;而舌苔不着实,似浮涂在舌上,刮之即去,不像是从舌上 生出来的,则为无根苔,又称假苔。一般地说,有根的多为实证、热证,表示有胃气;无根 的则多见于虚证、寒证,表示胃气衰。5 .舌诊的临床意义判断正气的盛衰;分辨病位的深浅;区别病邪的性质;推断病势的进退。(五)望排出物的主要内容及临床意义 一般来说,排出物清稀者,多为寒证;黄浊稠黏者,多属热证。因为寒凝则阳气不运,功能 衰退,水湿不化,致使水液澄澈清冷,排出物质地清稀;而热邪熏灼,煎熬津液,所以
23、排出 物见黄浊而稠黏。1 .痰涎:色白而清稀,多寒证;色黄或白而黏稠者,属热证。痰少极黏、难以排出者,多属 燥痰;痰白易咳而量多者,为湿痰。咯吐脓血如米粥状,为热毒蕴肺,多是肺痈证;痰中带 血,或咯吐鲜血,多为热伤肺络。2 .呕吐物:质清稀者,属于寒饮;清稀而挟有食物、无酸臭味者,多为胃气虚寒。呕吐物色 黄味苦,多属肝胆有热、胃失和降;呕吐物秽浊酸臭,多胃热或食积;吐血鲜红或暗红,夹 有食物残渣,多因肝火犯胃或瘀血内停。呕吐脓血、味腥臭者,多为内痈。3 .大便:稀源如糜,色深黄而黏,多属肠中有湿热更稀薄如水样,夹有不消化食物,多属 寒湿。便如黏冻,夹有脓血,是为痢疾;色白者为病在气分;色赤者为
24、病在血分;赤白相杂 者多属气血俱病。先便后血,其色黑褐的是远血;先血后便,其色鲜红的是近血。4 .小便:清澈而量多者,多属虚寒;量少而黄赤者,多属热证。小便混浊不清,或为湿浊下 注,或为脾肾气虚;尿血者,多是热伤血络;尿有砂石者为石淋,尿如膏脂者为膏淋。(一)语声、呼吸异常及咳嗽、呃逆、暧气.语声变化的临床意义语声强弱:语声高亢洪亮、多言而躁动的,属实证、热证;语声低微无力、少言而沉静的, 属虚证、寒证。若发不出音,称为失音,亦有虚实之分,见于外感风寒、风热,或感邪 后又伤于饮食,或妊娠末期气道受阻者,多属实证;见于内伤,肺肾阴虚,津液不能上承, 表现为慢性或反复发作的,多属虚证。语声重浊,常
25、见于外感,亦见于湿浊阻滞,为肺气不 宣、气道不畅所致。语言错乱:言为心声,语言错乱多属于心的病变。若神识昏糊、胡言乱语、声高有力的, 是澹语,常见于热扰心神的实证;神志不清、语言重复、时断时续、声音低弱的,是郑声, 属于心气大伤、精神散乱的虚证。若言语粗鲁、狂妄叫骂、失去理智控制的为狂言,常见于 狂证,是痰火扰心所致。喃喃自语、讲话无对象、见人便停止的是独语,常见于癫证,多是 心气虚、精不养神的表现。而语言警涩,则多属于风痰上扰的病变。1 .呼吸异常变化的临床意义气微与气粗:气微,指呼吸微弱,多是肺肾之气不足;气粗,指呼吸有力,声高气粗,属 于实热证。哮与喘:哮,是喘气时喉中有哮鸣声的现象。喘
26、,指呼吸困难、短促急迫,甚则鼻翼扇动, 或张口抬肩,不能平卧的现象。实喘,多因肺有实邪、气机不利所致;虚喘,乃肺肾气虚、 出纳无力之故。少气与叹息:多因情志抑郁、肝失疏泄所致。2 .咳嗽:咳声重浊,多属实证;咳声低微气怯,多属虚证。呈阵发性、咳而气急、连声不绝、 终止时作鹭鹫叫声的,称为顿咳(百日咳I咳声如犬吠,多为白喉。干咳无痰,或只有少 量稠痰,多属燥邪犯肺或阴虚肺燥。4.呃逆、暧气呃声高亢而短、响亦有力,多属实热。呃声低沉而长、气弱无力,多属虚寒。食后暧出酸腐气味,多为宿食停积,或消化不良;无酸腐气味的,则为肝胃不和或胃虚气逆 所致。(二)口气、痰涕、二便1 .口气:口气臭秽,多属胃热,
27、或消化不良,亦见于踽齿、口腔不洁等;口气酸臭,多是胃 有宿食;口气腐臭,多是牙疳或有内痈。2 .排泄物与分泌物:有恶臭者多属实热证;略带腥味者多属虚寒证。如大便臭秽为热,有腥味的属寒。小便臊臭,多为湿热。矢气奇臭,多为消化不良、宿食停滞。咳吐浊痰脓血,腥臭异常的,多为热毒炽盛、瘀结成脓的肺痈。三、问诊问诊的主要方法,首先要抓住主诉。主诉,是患者自觉最为痛苦的一个或几个主要症状。抓 住主诉之后,就可围绕主诉的症状,根据中医的基本理论,从整体出发,按辨证要求,有目 的地一步一步地深入询问,以收集辨证资料。问诊既要抓住重点,又要了解一般。(-)问寒热的临床意义恶寒:患者的主观感觉,凡患者感觉怕冷,甚
28、则加衣被、近火取暖,仍觉寒冷。畏寒:虽怕冷,但加衣被或近火取暖有所缓解者,称为。发热,除指体温高于正常值外,还包括患者自觉全身或某一局部发热的主观感觉,如五心 烦热”等。(一)问寒热1 .恶寒发热同见:多见于外感表证。外感风寒常表现为恶寒重发热轻。外感风热常表现为发 热重恶寒轻。2 .但寒不热,指的是在疾病过程中,患者唯感畏寒而不发热,多属虚寒证。寒邪直中脏腑, 阳气被伤,也可见畏寒或病变部位冷痛。3 .但热不寒壮热:多见于风寒入里化热,或风热内传的里实热证。正盛邪实,里热炽盛,蒸达于外, 故热势氏型长。潮热:潮热,指发热如潮有定时、按时而发或按时而热更甚的(一般多在下午),即为潮执八、长期低
29、热:气虚。4 .寒热往来:半表半里证的特征。若寒战与壮热交替,发有定时,一日一次或二三日一次者, 则为疟疾。(-)问寒热一潮热阴虚潮热:又称骨蒸潮热,以五心烦热为特征。常兼见盗汗、颤赤、口咽干燥、舌红少 津等症。湿温潮热:身热不扬,初扪之不觉很热,扪之稍久则觉灼手。伴有胸闷呕恶、头身困重、大 便油薄、苔腻。阳明潮热:又称日晡潮热,胃肠燥热内结所致。常兼见腹满痛拒按、大便燥结、手足汗 出、舌苔黄燥,甚则生芒刺等症。(二)问汗出的临床意义1 .表证辨汗:无汗,多属外感寒邪。有汗,多属外感风邪。2 .自汗:气虚卫阳不固。3 .盗汗:阴虚。4 .绝汗:常见于亡阴、亡阳之危重病证。若大汗淋漓,为亡阳之汗
30、;汗出而黏如油,为亡阴 之汗。5 .战汗:邪正相争、病变发展的转折点。(三)问疼痛1 .疼痛的性质特点胀痛:多为气滞所致。重痛:多因湿邪困遏气血所致。刺痛:是瘀血疼痛的特点之一。绞痛:多因有形实邪闭阻气机而成。灼痛:多由于火邪窜络,或阴虚阳热亢盛所致。冷痛:多因寒邪阻络或为阳气不足所致。隐痛:气血不足,阴寒内生,气血运行滞涩而成。掣痛:多由筋脉失养或阻滞不通所致。2 .不同部位疼痛头痛:头项痛属太阳经,前额痛属阳明经,头侧痛属少阳经,头顶痛属厥阴经等。胸痛:胸闷痛而痞满者,多为痰饮;胸胀痛而走窜,暧气痛减者,多气滞;胸痛而咳吐脓 血者,多肺痈;胸痛喘促而伴有发热、咳吐铁锈色痰者,属肺热;胸痛、
31、潮热、盗汗、痰中 带血者,属肺痛;胸痛彻背、背痛彻胸,属心阳不振;痰浊阻滞的胸痹,如有胸前憋闷、痛 如针刺刀绞,甚则面色灰滞、冷汗淋漓,为真心痛。月完痛:寒邪犯胃、食滞胃胱、肝气犯胃等病证。胁痛:肝气不疏、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀气滞以及悬饮等病变。腹痛:大腹,属脾胃;小腹,属肾、膀胱、大小肠及胞宫;少腹,是肝经经脉所过之处。腰痛:腰痛多见于肾的病变。四肢痛:四肢疼痛,或在关节,或在肌肉,或在经络,多由风寒湿邪的侵袭,阻碍气血运 行所引起。亦有因于脾胃虚损、水谷精气不能运于四肢而发作。疼痛独见于足跟,甚则掣及 腰脊者,多属肾虚。(四)问口渴与饮水、食欲与食量及口味.口渴与饮水:口渴多饮,见热证
32、,大渴喜冷饮,为热盛伤津;渴喜热饮,饮量不多或口渴 欲饮,水入即吐,小便不利,多痰饮内停、水津不能上承,口渴而不多饮,常见于急性热病,多属热入营血;口干,但欲漱水不欲咽,可见于瘀血;大渴引饮,小便量多,为消渴。1 .口味:口苦,多见于热证,特别是常见于肝胆实热的病变;口甜而腻,多属脾胃湿热;口中泛酸,多为肝胃蕴热;口中酸嗖,多为食积内停;口淡乏味,常见于脾虚不运。2 .食欲与食量食少伴有胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻者,则多是脾湿不运。厌恶食物或恶闻食臭,即 为厌食,又称恶食,多见于伤食。厌油腻厚味,多见于肝胆脾胃湿热的病证。有饥饿感, 但不想吃或进食不多者,称为饥不欲食,多因胃阴不足、虚火上
33、扰所致。食后不久即感饥饿者,为消谷善饥,是胃火炽盛、腐熟太过所致,易饥多食,但大便;唐泻、 倦怠乏力,属胃强脾弱。(五)问大小便1 .大便:干燥坚硬,排出困难,排便间隔时间长,便次减少,为便秘,多是热结肠道、津亏 液少、气液两亏。大便稀软不成形,甚则呈水样,便次增多,间隔时间相对缩短,为;唐泄或 泄泻,常见于脾失健运、小肠不能分清别浊、水湿直趋大肠。大便先干后;唐,属脾胃虚弱。 大便时干时稀,为肝郁脾虚、肝脾不和。水粪夹杂,下利清谷或五更泄泻,为脾肾阳虚、寒 湿内盛。泻下黄糜,属大肠湿热。大便夹有不消化食物,酸腐臭秽,是伤食积滞。老年人大 便不干不稀,而只是排便困难,属气虚。2 .大便:排便时
34、,肛门有灼热感的,多是热迫直肠;大便滑脱不禁,肛门有下坠感甚或脱肛 的,多见于脾虚下陷的久泄;里急后重,多见于痢疾;大便;唐泄不爽,多是肝失疏泄的表现; 便色黑如柏油而大便反易,多属瘀血;腹痛则泻,泻后痛减者多为伤食,泻后痛不减者多是 肝郁脾虚。3 .小便:尿量过多,其病在肾,多属虚寒,也常见于消渴证。小便短少,既可由于热盛津伤, 或汗、吐、下、太过损伤津液,以致化源不足所致,也常见于肺、脾、肾功能失常,气化不利,水湿内停的病证。小便不畅、点滴而出为瘙,小便不通、点滴不出为闭,一般统称为耀闭。瘤闭因湿热下注,或瘀血、结石阻塞的,多属实证;若因肾阳不足,不能气化,或肾阴亏损,津液内虚的,多属虚证
35、。4 .小便:次数增多,为小便频数;短赤而急迫,属下焦湿热;量多而色清,属下焦虚寒,肾 气不固,膀胱失约;尿频而涩少,常阴虚内热。小便数而大便硬,多是脾约病。次数减少, 除属津液亏耗,化源不足,还见于气化不利,水湿内停。尿道疼痛,伴有急迫、艰涩、灼热等感觉,多湿热下注的淋证。便后自觉空痛,多属肾气虚 衰。尿后余沥不尽、不自主的排尿,或不能控制的尿滴沥,称为尿失禁,多属肾气不固。(六)问睡眠1 .失眠的致病原因:阴血不足、阳热亢盛,以致心神不安、难以入寐,如心肾阴虚、心火炽盛的心烦不寐,心 脾两虚、血不养心的心悸怔忡不寐等;痰火食积诸邪气干扰所致,如胆郁痰扰的失眠、食滞内停的胃不和则卧不安”等。
36、2 .嗜睡:多见于阳虚阴盛、痰湿困滞的病证。如头目昏沉而嗜睡者,多由痰湿困遏、清阳不升所致; 而神疲欲寐,闭眼即睡,呼之即醒或蒙胧迷糊,似睡非睡,似醒非醒者,又称之为但欲寐, 是少阴心肾阳虚之征。若昏睡见于急性热病者,多属邪入心包、热盛神昏之象。(七)问耳鸣、耳聋、头晕、目眩1.耳鸣、耳聋耳鸣:临床有虚实之分,若暴起耳鸣声大,用手按而鸣声不减,属实证,多因肝胆火盛所 致;渐觉耳鸣,声音细小,以手按之,鸣声减轻,属虚证,多与肾虚精亏、髓海不充、耳失 所养有关。耳聋:新病突发耳聋多属实证,因邪气蒙蔽清窍、清窍失养所致;渐聋多属虚证,多因脏而不逸于脉外。血的特性是喜温而恶寒,血液充盈以及寒热变化,也
37、能影响到血的运行。脉为血之府,脉道是否通利完整,也是血液运行的重要条件。(三)血的生理功能1 .对全身的营养和滋润作用,营气和津液是血液的主要成分。2 .精神活动的主要物质基础。人的精力充沛,神志清晰,感觉灵敏,活动自如而协调,均有赖于血气的充盛和血液运行的调和与流(四)气与血的关系气为血之帅气能生血,血的组成及其化生过程,离不开气和气的气化功能。营气和津液,是血的主要组成部分;精可以转化为血,亦需气的作用。气能行血,血的循行,有赖于气的推动,即有赖于心气的推动、肺气的宣发布散、肝气的疏泄条达。气能摄血,气对血液的统摄作用,使血液正常循行于脉管之中而不逸出脉外。血为气之母血为气之母,是指血是气
38、的载体,并给气以充分的营养, 概括为血能载气和血能生气。三、津液(-)津液的生成与分布津和液,同属于水液,来源于饮食,有赖于脾胃运化功能,以及小肠主液、大肠主津的功能活动而生成。 腑虚损而成。2 .头晕:可由外邪侵袭或脏腑功能失调引起经络阻滞,清阳之气不升或风火上扰,邪干清窍 而引发。临床常见的有风火上扰的头晕、阴虚阳亢的头晕、心脾血虚的头晕、中气不足的头 晕,肾精不足的头晕和痰浊中阻的头晕等。3 .目眩:多因肝肾阴虚、肝阳上亢,肝血不足或气血不足,目失所养而致。(A)问月经与带下.月经变化经期:月经先期,多因邪热迫血妄行,或因气虚不能摄血,血行无制,属于肝郁或瘀血的 亦较多见。月经后期,多因
39、寒凝气滞,血不畅行,或因血少,任脉不充,也常见于痰阻或气 滞血瘀。若经行无定期,多因肝气郁滞,或因脾肾虚损,也有因瘀血积滞所致。经量:月经过多,多因血热、冲任受损,或气虚不能摄血所致。月经过少,多因血虚生化 不足,或因寒凝、血瘀、痰湿阻滞等。闭经,多因生化不足、气虚血少,或血瘀不通,或血 寒凝滞等。色质异常变化的临床意义:经色淡红质稀,多为血少不荣,属虚证;经色深红质 稠,属血热内炽,为实证。色紫暗有块,乃寒凝血滞,暗红有块,则为血瘀。行经腹痛:经前或经期小腹胀痛者,多属气滞血瘀;小腹冷痛、遇暖则缓者,多属寒凝; 行经或经后小腹隐痛、腰酸痛者,乃气血亏虚、胞脉失养所致。1 .带下:色白、量多淋
40、沥者,为白带;白带中混有血液、赤白分明的,为赤白带;带下淡红 黏稠、似血非血,称赤带;其色淡黄、黏稠臭秽,为黄带。带下量多色白、清稀如涕,多属脾虚湿注;带下色黄、黏稠臭秽或伴有外阴瘙痒疼痛,多属 湿热下注;带下色赤、淋沥不断、微有臭味,多属肝经郁热;带下晦暗、质稀薄而多、腰腹 酸冷,多属肾虚。总之,凡带下色白而清稀的,多属虚证、寒证;色黄或赤,稠黏臭秽的, 多为实证、热证。四、切诊浮脉:主表证沉脉:主里迟脉:主寒证数脉:主热证虚脉:主气血两虚,尤多见气虚实脉:主实证滑脉:痰饮、食滞、实热涩脉:气滞、血瘀、精伤、血少细脉:气血两虚、诸虚劳损,又主湿病洪脉:主邪热亢盛弦脉:肝胆病、痛证、痰饮代脉:
41、主脏气衰微第三节辨证一、八纲辨证八纲,即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。(一)表证、里证的辨证鉴别要点以发热恶寒并见,苔薄白、脉浮,属表证;发热不恶寒,苔黄、脉数或沉滑,属里证。(二)寒证、热证的辨证鉴别要点 发热喜凉为有热,恶寒喜暖为有寒;口渴为有热,不渴为有寒;面赤为有热,面白为有寒; 手足烦热多为热,手足厥冷多为寒;小便短赤、大便燥结为热,小便清长、大便滤稀为寒;舌红苔黄、脉数为有热,舌淡苔白、脉迟或紧为有寒。(三)虚证、实证的辨证鉴别要点外感初期,证多属实;内伤久病,证多属虚。症状表现有余、亢盛的,属实;表现为不足、虚弱的,属虚。声音气息强者为实,弱者为虚。痛处喜按为虚,拒按为
42、实。舌质苍老为实,胖嫩为虚。脉实有力为实,脉弱无力为虚。(四)阴证、阳证的辨证鉴别要点阳证必见热象,多见身热、恶热、烦渴、脉数;阴证必见寒象,多见身寒肢冷、无热恶寒、精神萎靡、脉沉微无力。阴虚证:形体消瘦、口燥咽干、眩晕失眠、舌红脉细数等阴液不足的症状外,伴五心烦热、 潮热盗汗、舌红绛、脉数等阴不制阳、虚热内生。阳虚证:神疲乏力、少气懒言、蜷卧嗜睡、脉微无力等气虚功能衰减的症状,兼见畏寒肢 冷、口淡不渴、尿清便滤或尿少肿胀、面白舌淡等阳不制阴、水寒内盛。亡阴与亡阳:汗液性状的不同,是区别亡阴证与亡阳证的要点。亡阴之汗,汗出热而黏,兼见肌肤热、手足温、口渴喜冷饮、脉细数疾按之无力等阴液欲竭 的症
43、状。亡阳则大汗淋漓,汗出清稀而凉,兼见肌肤凉、手足冷、口不渴喜热饮、晦卧神疲、脉微欲 绝等阳气欲脱的症状。二、脏腑辨证()心病主要证候的临床表现及辨证要点.心气虚证与心阳虚证:心悸,气短,自汗,活动或劳累后加重。心气虚证兼见面色白、体倦乏力、舌质淡、舌体胖嫩、苔白、脉虚。心阳虚证兼见形寒肢冷、心胸憋闷、面色苍白、舌淡或紫暗脉细弱或结代。如出现心阳虚脱, 除有心阳虚的症状外,兼见大汗淋漓、四肢厥冷、口唇青紫、呼吸微弱、脉微欲绝。1 .心血虚证与心阴虚证:心悸,心烦,易惊,失眠,健忘。心血虚证兼见眩晕、面色不华、唇舌色淡、脉细弱。心阴虚证兼见低热、盗汗、五心烦热、口干、舌红少津、脉细数。2 .心血
44、瘀阻证与心火亢盛证心血瘀阻证:心悸,心前区刺痛或闷痛,并常引臂内侧疼痛,尤以左臂痛厥为多见,一般痛 势较剧,时作时止,重者并有面、唇、指甲青紫,四肢逆冷,舌质暗红,或见紫色斑点,苔 少,脉微细或涩。心火亢盛证:心中烦热,急躁失眠,口舌糜烂疼痛,口渴,舌红,脉数, 甚则发生吐血、蝴血。(二)肺病主要证候的临床表现及辨证要点1.肺气虚证:常见咳喘无力,气短懒言,声音低微,或语言断续无力,稍一用力则气吁而喘, 周身乏力,自汗出,面色白,舌质淡嫩,脉虚弱等。2肺阴虚证:常见咳嗽较重,干咳无痰,或痰少而黏,并有咽喉干痒,或声音嘶哑,身体消 瘦,舌红少津,脉细无力。阴虚火旺还可见咳痰带血,干渴思饮,午后发
45、热,盗汗,两额发 红,舌质红,脉细数。3 .风寒犯肺:常见咳嗽或气喘,咳痰稀薄,色白而多泡沫,口不渴,常伴有鼻流清涕,或发 热恶寒,头痛身酸楚,舌苔薄白,脉浮或弦紧。4 .风热犯肺证:常见咳嗽,咳黄稠痰,不易咳出,甚则咳吐脓血臭痰,一般还伴咽喉疼痛、 鼻流浊涕、口干欲饮等,舌尖红,脉浮数。病重者可见气喘鼻扇、烦躁不安。5 .燥热犯肺证:常见干咳无痰,或痰少而黏,缠喉难出,鼻燥咽干,舌尖红,苔薄白少津, 脉浮细而数。并常伴有胸痛或发热头痛、身酸楚等症状。6 .痰浊阻肺证:常见咳嗽,痰量多,色白而黏,容易咳出,或见气喘、胸满、呕恶等症,舌 苔白腻,脉象多滑。(三)脾病主要证候的临床表现及辨证要点.
46、脾气虚证的临床表现及辨证要点脾失健运证:食纳减少,食后作胀,或肢体浮肿,小便不利,或大便澹泻,时息时发,并 伴有身倦无力、气短懒言、面色萎黄、舌质淡嫩、苔白、脉缓弱。脾虚下陷证:子宫脱垂,脱肛,胃下垂,慢性腹泻,并见食纳减少,食后作胀,少腹下坠, 体倦少气,气短懒言,面色萎黄,舌淡苔白,脉虚。脾不统血证:面色苍白或萎黄,饮食减少,倦怠无力,气短,肌蝴,便血以及妇女月经过 多,或崩漏,舌质淡,脉细弱。1 .脾阳虚证:常见在脾失健运症状的基础上,同时出现腹中冷痛,腹满时减,得温则舒,口 泛清水,四肢不温,气怯形寒,脉沉迟而舌淡苔白。妇女则见白带清稀,小腹下坠,腰酸沉 等症。2 .寒湿困脾证:常见脱腹胀满,头身困重,食纳减少,泛恶欲吐,口不渴,便;唐稀薄,小便 不利,妇女带下,舌苔白腻或厚,脉迟缓而濡。3 .脾胃湿热证:常见面目皮肤发黄,鲜明如橘色,胱腹胀满,不思饮食,厌恶油腻,恶心呕 吐,体倦身重,发热,口苦,尿少而黄,舌苔黄腻,脉濡数。(四)肝病主要证候的临床表现及辨证要点.肝气郁结证:胁肋胀痛,胸闷不舒,善太息,神情沉默,不欲饮食,或见苦善呕,头目眩 晕,脉弦,舌苔白滑。在妇女则有月经不调、痛经或经前乳房作胀等症。1 .肝火上炎证:头痛眩晕,耳聋耳鸣,面红目赤