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1、第一章绪论第一节外科学的范畴外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学 的历史发展中形成，并且不断更新变化的。在古代，外科学的范畴仅 仅限于一些体表的疾病和外伤；但随着医学科学的发展，对人体各系 统、各器官的疾病在病因和病理方面获得了比较明确的认识，加之诊 断方法和手术技术不断地改进，现代外科学的范畴已经包括许多内部 的疾病。按病因分类，外科疾病大致可分为五类（一）损伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内 脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和 恢复功能。（二）感染致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的 损害、破坏、发生坏死和脓肿，这类局限
2、的感染病灶适宜于手术治疗， 例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。（三）肿瘤绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良好 的疗效；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状 的效果。（四）畸形先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直 肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩, 也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。（五）其他性质的疾病常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等; 血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等包吉石形成如胆石症、 尿路结石等；内分泌功能失常如甲状腺功能亢进症等，也常需术治疗 予以纠正。现代外科学，不但包括上列疾病的诊断、预防以及治疗的
3、知识和 技能，而且还要研究疾病的发生和发展规律。为此，现代外科学必然 要涉及实验以及自然科学基础。外科学与内科学的范畴是相对的。如上所述，外科一般以需要手 术或手法为主要疗法的疾病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗 法的疾病为对象。然而，外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一 定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在期一般先用药物治疗， 形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一阶段 也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要 手术治疗。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术 的疾病，现在可以改用非手术疗法治疗，例如大部分的尿路结石可以 应用体外
4、震波，使结石粉碎排出。有的原来不能施行手术的疾病，现 在已创造了有效的手术疗法，例如大多数的先天性心脏病，应用了低 温麻醉或体外循环，可以用手术方法来纠正。特别在近年由于介入放 射学的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。所以，随 着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴将会不断地更新 变化。第二节外科学的发展外科学简史外科学和整个医学一样，是人们长期同疾病作斗争 的经验总结,其进展则是由社会各个历史时期的生产和科学技术发展 所决定的。我国医学史上外科开始很早，公元前1 4世纪商代的甲骨文中就 有疥疮等字的记载。在周代公元前1066公元前249年），外科 已独立成为一门，外科医师
5、称为“疡医。秦汉时代的医学名著内经 已有疽篇”的外科专章。汉末，杰出的医学家华佗（141203年） 擅长外科技术，使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。南北 朝，龚庆宣著刘涓子鬼遗方（483年）是中国最早的外科学专著， 其中有金疡专论，反映当时处理创伤的情况。隋代，巢元方著诸病 源候论（610年）中，叙及断肠缝连、腹疝脱出等手术采用丝线结 扎血管；对炭疽的感染途径已认识到“人先有疮而乘马”所得病：并指 出单纯性甲腺肿的发生与地区的水质有关。唐代，孙思邈著千金要 方（652年）中，应用手法整复下颌关节脱位，与现代医学采用的 手法相类似。宋代，王怀隐蓍太平圣惠方（992年）记载用砒剂 治疗痔核
6、。金元时代，危亦林著世医得效方（1337年）已有正骨 经验，如在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用 悬吊复位法治疗脊柱骨折。明代是我国中医外科学的兴旺时代，精通 外科的医师如薛己、汪机、王肯堂、申斗垣、陈实功和孙志宏等，遗 留下不少著作。陈实功著的外科正宗中，记述刎颈切断气管应急 用丝缝合刀口 ；对于急性乳房炎（乳痈）和乳癌（乳岩）也有较确切的 描述。孙志宏著的简明医殷中，已载有先天性肛管闭锁的治疗方 法。清初设有专治骨折和脱臼者；医宗金鉴内的“正骨心法”专篇, 总结了传统的正骨疗法。清末高文晋著外科图说（1856年），是 一本以图释为主的中医外科学。以上简短的叙述足以说明中医
7、外科学是具有悠久的历史和丰富 的实践经验。现代外科学奠基于是19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、 伤口感染和止血、输血等问题。手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年美国 Morton首先采用了乙醛作为全身麻醉剂，并协助Warren用乙醛麻 醉施行了很多大手术。自此，乙醛麻醉就被普遍地应用于外科。1892 年德国Schleich首先倡用可卡因作局部浸润麻醉但由于其毒性高， 不久即由普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药。伤口 化脓”是100余年前外科医生所面临的最大困难问题之一， 其时，截肢后的死亡率竟高达40% 50%。1846年匈牙利 Semmelweis首先提出
8、在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他 所治疗的产妇死亡率自10%降至1% ,这是抗菌技术的开端。1867 年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的 纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自40%降至15% ,关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎, 有12例痊愈并保全了下肢，他认为，不能将所有的伤口都视为感染 的，而不让伤口再被沾污更为重要。在这个基础上他采用了蒸气灭菌, 并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立 了无菌术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美 国Halsted倡议戴橡皮手套，这
9、样就使无菌术臻于完善。手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。1872年英国 Wells介绍止血钳，1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带，他 们是解决手术出血的创始者。1901年美国Landsteiner发现血型， 从此可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作复 杂，输血量不易控制；1915年德国Lewisohn提出了混加枸椽酸钠 溶液，使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简 便易行。1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk 倡用百浪多息（磺胺类药），此后各国研制出一系列抗菌药物，为外 科学的发展开辟了一个新时代。再加以麻醉
10、术的不断改进，输血和补 液的日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了 手术的的安全性。50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功， 为心脏直视手术开辟了发展道路。60年代开始，由于显微外科技术 的进展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。70年代以来，各种 纤维光束内窥镜的出现，加之影像医学的迅速发展（从B型超声、 CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的诊治水平; 特别是介入放射学的开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不 但将诊断，同时也将治疗深入到病变的内部结构。此外，生物工程技 术对医学正在起着更新的影响，而医学分子生物学的进展，特别对癌 基因的研
11、究，已深入到外科领域中。毫无疑问，外科学终将出现多方 面的巨大变化。随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发展，现在任何一个外 科医生已不可能掌握外科学的全部知识和技能；为了继续提高水平, 就必须有所分工。因此，外科要进一步分为若干专科；有的按人体的 部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人体的系统，如骨科、泌尿外 科、脑神经外科、血管外科;有的是按病人年龄的特点，如小儿科、 老年外科，有的是按手术的方式，如整复外科、显微外科、移植外科; 还有的是按疾病的性质，如肿瘤外科、急症外科等。特别是由于手术 范围的日益发展，对麻醉的要求不断提高，就需要有麻醉专业；建立 监护病房，也是为了达到同一目的。我国外
12、科的发展和成就现代外科学传入我国虽已有百余年的历 史，而在旧中国进展很慢，一直处于落后状态。有的外科设备的大医 院都设在少数几个大城市，稍大的手术如胃大部切除、胆囊切除或肾 切除等也只能在几个大城市的几个大医院中进行；外科医生很少，外 科的各种专科多未形成。建国后，我国外科学建立了比较完整的外科 体系。全国各省、自治区、直辖市都有了医学院校，外科队伍不断发 展壮大；外科专科如麻醉科、腹部外科、胸心外科、骨科、整复外科、 泌尿外科、脑神经外科以及小儿外科等均已先后建立。外科技术不但 得到普及，并且在普及的基础上有了显著的提高。普及方面：全国的 县医院已有外科设备和外科医生,技术条件不断改善；而且
13、不少县以 下的基层卫生院也开展了外科工作。提高方面：新的外科领域如心血 管外科、显微外科技术以及器官移植（心移植、肾移植、肝移植等） 正在蓬勃开展，并取得了可喜的成绩。另外，重要的外科仪器器械如 体外循环机、人工肾、心脏起搏器、纤维光束内窥镜、人造血管、人 工心脏瓣膜、人工骨关节以及微血管器械、震波碎石装置等，都能自 行设计生产。由于各地贯彻了中医政策，中西医结合在外科领域里也取得了不 少成绩。中西医结合治疗一些外科急腹症，如急性胰腺炎、胆管结石 以及粘连性肠梗阻等，获得了较好疗效。中西医结合治疗骨折应用动 静结合原则，采用小夹板局部外固定，既缩短了骨折愈合时间，又恢 复了肢体功能。其他如内痔
14、、肛屡和血栓闭塞性脉管炎等应用中西医 结合方法，均取得了较单纯西医治疗为好的效果。这些中西医结合的 成就，深受我国广大人民欢迎，在国际上也受到重视。建国以来，广大的外科工作者遵循为人民服务的方向，对严重危 害人民健康的疾病和创伤，千方百计地进行抢救，做出了优异成绩。 自1958年成功地抢救了一例大面积深度烧伤工人之后，大面积烧伤 的抢救治疗水平不断提高，又有不少例田度烧伤面积超过90%的治 愈报道，进入了国际先进行列。1963年，首次成功地为一工人接活 了已断离6小时的右前臂后，全国各地陆续接活了断指、断掌、断肢 已达数千例。离断时间长达36小时的肢体、截断三节的上肢的再植、 同体异肢的移植等
15、均获得成功，在国际上也属于领先地位。多年来， 我国外科工作者在长江两岸从旧社会遗留下来的血吸虫病流行地区， 在农村简易的手术室中，给几万名晚期血吸虫病人进行了巨脾切除术, 使他们恢复了健康，重新走上生产岗位。肿瘤的防治工作也迅速开展, 对食管癌、肝癌、胃癌、乳癌等进行了数十万至数百万人口的普查, 不但使这些癌肿得到早期发现，还在高发地区调查了这些癌肿与各种 环境因素的关系，提出了许多新的研究课题。必须认识到，世界上的每一项专业都经历了古今中外许许多多人 的研究和探讨，积累了十分丰富的资料。外科学也是一样，历史上所 有为解除病人疾苦而刻苦钻研的外科工作者,对外科学的充实和提高 都作出了有益的贡献，都是值得我们继承和学习的。