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1、恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径目录恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径1总述2一、恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径标准住院流程2（一）适用对象2（二）诊断依据2（三）治疗方案的选择2（四）标准住院日3（五）进入路径标准3（六）中医证候学观察3（七）入院检查项目3（八）治疗方案4（九）随诊计划4（十）出院标准4（H-）有无变异及原因分析4分述5胃癌中医诊疗方案5肺癌中医诊疗方案10食管癌中医诊疗方案15乳腺癌中医诊疗方案18 肛门口缓慢插入至少30cm ,控制滴速为40滴/分,缓慢将中药滴入,并尽可能使中药在肠中保留时间延长 （大于1小时）。以上胃滴和肛滴治疗每日一次，14日为一疗程。贴敷疗法：如中药外
2、敷（皮硝）治疗腹胀及腹腔转移出现腹水，蟾乌巴布膏外用治疗癌性疼痛等。（七）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、电针、耳穴埋籽等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孙、丰隆、照海、足三里，内关、列缺、上皖、中月完、下皖、三阴交、阴陵 泉、血海、气海、关元、章门。根据病情选取穴位，提插补泻，也可配合电针加强刺激增强疗效。如顽固性 呃逆可针刺双侧内关、足三里，平补平泻。胃癌呕吐可针刺内关、足三里、公孙，平补平泻以降胃气止呕。耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐症状，取穴主要为：神门、交感、胃。操作方法：用胶布将王不留行籽或 磁珠贴于穴位上，每日按压3-5次，每次10-15下，每贴七日。（八）其他疗法根据病情需要选
3、择现代适宜技术，如超声胃镜评价疗效，内镜支架植入术、ERCP术或PTCD术缓解 胃肠道梗阻及胆道梗阻等，可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如射频肿瘤治疗仪等。（九）内科基础治疗主要包括出血、梗阻、倾倒综合征、疼痛等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南肿瘤分册（中华医学会编著，北京：人民卫生出版社，2005.11第1版）拟订。（十）护理包括基础护理，如体位选择、饮食、口腔护理；中医辨证护理；心理护理；并发症的预防与护理等。肺癌中医诊疗方案一、诊断（-）疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范第六分册原发性支气管肺癌。1 .病史和症状（1）对不明原因
4、的持续性呛咳，反复痰中带血时应予警惕，特别是在40岁以上的男性，但青年也不 能排除肺癌的可能性。（2）慢性咳嗽者，当咳嗽性质发生改变，肺部局限性炎症反复发作，也应警惕。3）对长期吸烟、慢性咳嗽，有家族肿瘤病史者，以及对某些有害物质长期接触史者，应列为重点定 期检查。（4）对诊断为肺结核者，经抗虏治疗无效或治疗后病灶好转而又出现新的病灶者，应进一步检查来排除肺癌。 5）对一些肺外表现如恶病质、内分泌改变表现的异位甲状腺素、高钙血症（鳞癌）,抗利尿素分泌失 常的低钠血症（小细胞癌），异位ACTH分泌为主的Cushing综合征（小细胞癌）。骨骼方面如杵状指（趾），增 生性关节病。神经肌肉方面可出现肌
5、无力综合征（小细胞癌）。周围神经炎病，多发性肌炎。皮肤方面可出现 皮肌炎、黑棘皮病、硬皮病等，出现以上情况时都应注意。2 .体征：全面细致检查，注意淋巴结肿大、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等。3 .影像学诊断：X线检查对肺癌诊断价值很大，其确诊率可达80%以上。中心型肺癌常以局限性肺气肿、肺不张、阻 塞，的市炎，肺门增宽、肺门块影为特征；周围型肺癌常见肺部单发结节、孤立性块影，肺炎型或粟粒型肺浸 润。支气管造影可明确支气管的狭窄、梗阻及充盈缺损情况。CT为70年代发展起来的诊断方法，CT的密 度分辨力高，可分辨出组织间0 . 5%的X线衰减密度，而普通X线片为2.8% ,其次CT的横断
6、面无影像 重叠，故能显示隐蔽部位的肿瘤，如胸膜下，肺周围、纵隔旁的病变。4 .病理学诊断无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断：(1)肺手术标本经病理、组织学证实者；(2)行开胸探杳、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发 支气管肺癌者；(3)颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺 或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。5 .细胞学诊断痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。 需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。6
7、.符合下列各项之一者，可以确立临床诊断：(1)X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内(2 - 3个月)逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者；(2 )节段性炎在短期内(一般为2 - 3个月)发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张 者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；(3 )上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者，如：邻近骨破坏、肺门或/和纵隔淋 巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹(排除结核和主动脉病变后)和颈部 交感神经节(排除手术创伤后I臂丛神经、膈神经侵
8、犯症等。肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检杳、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病 理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。(二)证候诊断1 .肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便;唐、舌质淡苔薄、边有齿痕、脉 沉细。2 .肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体 瘦小、苔薄、脉细数。3 .气滞血瘀证：咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀 血斑、苔薄、脉弦或涩。4 .痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆、舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。5 .气阴两虚证：咳
9、嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热、午后潮热、手足心热、有时心悸、 舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、脉细。二、治疗方案(-)辨证选择口服中药汤剂1 .肺脾气虚证治法：健脾补肺，益气化痰。推荐方药：六君子汤加减。生黄苣、党参、白术、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、生葭仁、川贝、杏仁等。2 .肺阴虚证治法：滋阴润肺，止咳化痰。推荐方药：麦味地黄汤加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉、五味子、盐知母、浙贝母、全瓜篓、夏 枯草等。3 .气滞血瘀证治法：行气活血，化瘀解毒。推荐方药：四物汤加减。当归尾、赤芍、仙鹤草、苏仁、夏枯草、元胡、贝母、莪术等。4 .痰热阻肺证治法：清热化痰，袪湿散结。推荐方药：二陈汤加
10、减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生苏仁、杏仁、瓜篓、黄苓、苇茎、金养麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。5 .气阴两虚证治法：益气养阴。推荐方药：沙参麦门冬汤加减。生黄黄、沙参、麦门冬、玉竹、百合、元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白 花蛇舌草等。6 .对症加减咳嗽：加杏仁、桔梗、贝母、紫施、款冬花、甘草、前胡等。咳血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭、三七等。胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、全蝎、螟蚣、白芷、川莒、穿山甲等。胸水：加拿苗子、茯苓、猪苓、泽泻、车前草、桂枝等。发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。7 .辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用23味具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇
11、舌草、白石英、半枝莲、 半边莲、鱼腥草、金养麦等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用康莱特软胶囊、平消胶囊、金水宝胶囊、复方斑螯胶囊等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、康艾注射液等。（四）外治法：根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏香治疗等外治法。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。（六）其他疗法根据病情需要选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等，也可根据病情酌情选用适当 的中医诊疗设备以提高疗效，如射频肿瘤治疗仪等。（七）内科
12、基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南肿瘤分册（中华医 学会编著，人民卫生出版社）拟定。（八）护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。食管癌中医诊疗方案一、诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范第一分册食管癌和贲门 癌。（-）诊断要点1、病史、症状和体征：来自食管癌高发区，有食管癌家族史，年龄在40岁以上。有咽喉部不适、咽 下不利、梗噎感、食管内异物感、胸骨后疼痛不适，或有典型的进行性吞咽困难。锁骨上淋巴结肿大及声音 嘶哑等。2、辅助检查1）X线钢餐检查：是诊断食管及责门部肿瘤的重要手
13、段之一，可为研究早期食道癌提供可靠资料，结 合细胞学和食管内镜检查，可以提高食道癌诊断的准确性。食道癌X线钢餐检查不但要确定病灶部位、长 度及梗阻程度，还需判断食管病灶有无外侵及外侵范围。2 ） CT检查：CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，但难以发现早期食道癌。将CT与X 线检查相结合，有助于食道癌的诊断和分期水平的提高。（3）食管脱落细胞学检查：食管脱落细胞学检查方法简便，操作方便、安全，病人痛苦小，准确率在90%以上，是食道癌大规模 普杳的重要方法。但对食道癌有出血及出血倾向者，或伴有食管静脉曲张者应禁忌作食管拉网细胞学检查； 对食道癌X片上见食管有深溃疡或合并高血压、心脏病及
14、晚期妊娠者，应慎行食管拉网脱落细胞检查；对 全身状况差，过于衰弱的患者应先改善患者一般状况后再作检查；合并上呼吸道及上消化道急性炎症者，应 先控制感染再行检查。结合X线钢餐检查可作为食道癌的诊断依据，使大多数患者免受食管镜检查痛苦。 但食管狭窄有梗阻时，不能使用此法，应进行食管镜检查。（4）食管镜检查：纤维食管镜已经广泛用于食道癌的诊断。食管镜检查可以直接观察肿瘤大小、形态和部位,为临床医生 提供治疗的依据，同时也可在病变部位作活检或镜刷检查。食管镜检杳与脱落细胞学检查相结合，是食道癌 理想的诊断方法。（二）证侯诊断1 .瘀毒内结：吞咽梗阻，胸背后或剑突部疼痛，泛吐粘痰，面色晦暗，形体消瘦，肌
15、肤甲错，舌质暗， 舌面上有瘀点或瘀斑，苔腻，脉沉涩。2 .阴津亏虚：吞咽梗塞而痛，饮水不下，食物难进，食后大部分吐出，夹有粘液，形体消瘦，肌肤枯 燥，胸背灼痛，口干咽燥，皖中灼热，五心烦热，或潮热盗汗，大便干结，舌红而干，或有裂纹脉弦细而数。3 .气虚阳微：吞咽梗阻，饮食不下，面色苍白，精神疲惫，形寒气短，泛吐涎沫，面浮足肿，腹胀， 舌体胖大，色淡白，脉细弱或沉细。二、治疗方案（-）辨证选择口服中药汤剂瘀毒内结治法：化痰软坚，活血化瘀。方药：启膈散合桃仁饮加减。沙参10g，麦冬10g，川贝母12g，郁金15g，丹参9g ,当归15g，桃仁6g，红花6g，急性子15g。 呕吐痰涎者，加莱髓子15
16、g ,生姜汁2ml ;气虚者,加党参、黄茜;血瘀甚者，可酌加水蛭、虻虫、土鳖虫 等。阴津亏虚治法：滋养阴液，清热散结。方药：以五汁安中饮或沙参麦门冬汤为主方。生姜汁、韭汁、牛乳、犁汁、藕汁各等量，频服。大便干 结如羊粪者，加当归15g ,黑芝麻5g ,生首乌9g ;胃火盛，饮食格拒不入者，加黄连、桅子、竹茹等。气虚阳微治法：温补脾肾，益气回阳。方药：补气运脾汤、十全大补汤为主加减。党参12g ,黄黄15g ,白术15g ,茯苓18g，陈皮15g , 半夏15g ,砂仁6g ,甘草6g,大枣5枚，生姜3片。呕吐痰涎，暧气不止者，加旋复花、代赭石、韭汁; 肢体浮肿，便清者加附子、肉桂。（二）辨证加
17、减胸膈满闷较重者，加全瓜篓、陈皮。口干咽燥甚者，加麦冬、玄参、天花粉、白蜜等。大便干结如羊粪者，加油当归、黑芝麻、生首乌。呕吐痰涎较甚者，加菜籽、生姜汁，伴暧气不止者，加旋复花、代赭石。气虚甚者，加大党参、黄黄用量。症状、舌脉反应血瘀甚者，酌加水蛭、虻虫、土鳖虫。(三)辨病用药、辨证选择口服中成药、辨证选择静脉滴注中药注射液、外治法、针灸治疗、其他疗法、内科基础治疗、护理参考胃癌、肺癌中医诊疗方案。乳腺癌中医诊疗方案一、诊断1 .疾病诊断：参照NCCN乳腺癌临床实践指南(2010中国版)，病理学诊断为必须条件。2 .病期诊断根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会(AJCC )第七版
18、癌症分期标准作出分期诊断。3 .证候诊断(1)气滞痰凝证乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。或口苦咽干，头晕目眩。舌象：舌苔薄白或薄黄。脉象：脉弦滑。分析：本型多见于进展期乳腺癌患者。辨证属肝郁不舒，气滞痰凝。(2)冲任失调证乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。或月经失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。舌象：苔少有龟裂，舌质红。脉象：细数无力分析：多见于进展期乳腺癌，辨证属肝肾阴虚，冲任失调。(3)毒热蕴结证乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽或伴有倦怠乏力，食少纳差等。或发热，心烦，口干，便秘。舌象：舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻。脉象：弦数或滑数分析：本型已属乳癌局部晚期，多见于
19、炎性乳腺癌，或胸壁多发卫星结节乳腺癌患者，局部分期多为 T4c或T4d ,病情进展呈现邪实或正虚邪实情况。(4)气血两虚证疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调，白细胞下降等。舌象：舌淡，苔薄白。脉象：脉沉细弱。分析：多见于化疗后患者以及晚期乳腺癌患者。(5)气阴两虚证乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰膝酸软，五心烦热。舌象：舌质干红，少苔或薄苔。脉象：脉细数或弦细。分析：多见于放疗后患者以及晚期乳腺癌患者。(6)瘀毒互结证肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处；或伴有乳 房肿物坚韧，若溃破则腐肉色败不鲜。舌象：舌淡或淡暗，苔
20、白脉象：脉细数或弦细。分析：此型患者多见于晚期肿瘤出现远处转移以及乳腺局部肿瘤进展迅速。、中医综合治疗方案其他恶性肿瘤21恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径表单22总述路径说明：本路径适用于西医诊断为各类恶性肿瘤，包括肺、食管、胃、肝、胰腺、十二指肠、乳腺、子宫、前列腺、脑等恶性肿瘤，不能手术或手术后辅助化疗、手术后转移复发再化疗、手术后化疗后复发患 者。放疗、危急重症患者、肿瘤晚期支持治疗者不入路径。一.恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为各类恶性肿瘤。（疾病编码：C00.001-C75.951 ）（二）诊断依据1 .疾病诊断具体内容见恶性肿瘤中医诊疗方案分述。2
21、.证候诊断具体内容见恶性肿瘤中医诊疗方案分述。（三）治疗方案的选择1 .诊断明确，第一诊断为恶性肿瘤。2 .患者接受中医治疗或同时适合化疗或放化疗后复查。(-)辨证选择口服中药汤剂1 .气滞痰凝证治法：舒肝理气，化痰散结。推荐方药：海藻玉壶汤加减。海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、连翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河 车、山慈菇、白芷等。2 .冲任失调证治法：调理冲任，滋补肝肾。推荐方药：逍遥散合左归饮加减。郁金，柴胡，当归，生地，白芍，牛膝，桔叶，竟丝子，枸杞子，生 山药，茯苓，夏枯草等。3 .毒热蕴结证治法：清热解毒、消肿溃坚。推荐方药：仙方活命饮加减。金银花、地丁、皂角刺、乳香、没药、浙贝、赤
22、芍、山慈菇、白芷、蒲 公英、玄参、夏枯草、龙葵、当归等。4 .气血两虚证治法：益气养血，健脾补肾。推荐方药：八珍汤加减。生黄茜、太子参、白术、茯苓、女贞子、枸杞子、山萸肉、熟地、白芍、鸡内 金、焦三仙、鸡血藤、阿胶等。5 .气阴两虚证治法：益气养阴，兼以解毒。推荐方药：沙参麦冬汤加减。北沙参、麦冬、玉竹、生黄黄、白术、花粉、女贞子、枸杞子、焦三仙、 夏枯草、花粉、浙贝母、猫爪草等。6 .瘀毒互结证治法：益气化瘀解毒。推荐方药：桃红四五汤加减。桃仁、红花、生黄茜、党参、鹿角霜、熟地、川苜、龙葵、半枝莲、全蝎、 土茯苓、白芍、元胡、水蛭等。7 .对症加减法自汗明显者加浮小麦；患侧上臂肿胀加络石藤、
23、桑枝、路路通；便秘者加制大黄，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒枣仁；呕吐加砂仁、半夏；白细胞减少及贫血加阿胶、紫河车；血小板减少加茜草、大枣，鹿角胶；免疫功能低下加仙灵脾；解毒抗癌加半枝莲、浙贝母、蜂房、山慈菇、木鳖子、夏枯草、龙葵等（根据病情可选择数味药物X（二）辨病用药、辨证选择口服中成药、辨证选择静脉滴注中药注射液、外治法、针灸治疗、其他疗法、 内科基础治疗、护理参考胃癌、肺癌中医诊疗方案。特色外治法：中药联合理疗治疗患侧上肢淋巴水肿。推荐方药：柴胡、郁金、路路通、当归、鸡血藤、络石藤、海风藤、车前子、水蛭、桂枝。水煎内服兼 外洗，每日一剂。按摩治疗：首先按摩淋巴水肿肢体附近的正常功能的淋巴管
24、以改善淋巴回流，然后反复按摩水肿肢体， 从远心端到近心端方向进行向心性按摩。其他恶性肿瘤十二指肠、子宫、前列腺、脑等其他恶性肿瘤的中医诊疗方案均可参照以上诊疗方案，用药及方法以辨证为前提。恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为恶性肿瘤（鼻咽、肺、食管、贲门、胃、肝、胰腺、胆囊、胆管、十二指肠、空回肠、乳腺、子宫、前列腺、肾、膀胱、脑、其他）（C00.001-C75.951）患者姓名：性别： 年龄：登记号：住院号：住院日期： 年 月 出院日期： 年 月 日标准住院日321d时间住院1日（入院日）住院2-20日住院2-21日（出院日）二询问病史、体格检查匚上级医师查房 上级医师查房
25、主要初步诊断和治疗方案 中药、抗肿瘤辅助与支持治疗视情况复查诊疗 开具检查检验单的调整 出院带药工作Z 病历书写、病情评估、医患沟根据情况确定并实施化疗方案 完成出院记录、病案首页等书写通必要的相关科室会诊 中医证候、体质判定床位医师完成病程记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 中医内科护理常规 中医内科护理常规 中医内科护理常规 一级或二级护理一级或二级护理一级或二级护理 饮食视基础病而定 饮食视基础病而定饮食视基础病而定里抗肿瘤辅助与支持治疗 抗肿瘤辅助与支持治疗抗肿瘤辅助与支持治疗占 中药治疗 中药治疗 中药治疗 既往内科基础用药中医特色治疗.（穴位贴敷、定向 中医特色治疗（穴位贴敷、定向
26、治疗、临时医嘱：治疗、针灸）针灸）医 三大常规、肝肾功能电解质血 化疗 既往内科基础病用药幅糖、凝血象、血型、输血系列既往内科基础病用药临时医嘱：嘱 肿瘤指标、淋巴细胞亚群临时医嘱： 视情况复查（三大常规、肝肾功能电解 心电图 化疗质、凝血象、心肌标志物） B 超、CT、MRK PET-CT 会诊 出院医嘱 中医辨证辨体对症处理 出院带药 入院介绍、入院宣教 预防坠床、摔倒、压疮护理 预防坠床、摔倒、压疮护理主要 入院评估 心理和生活护理 心理和生活护理护理 执行医嘱指导患者完成后续辅助检查 出院指导，协助患者办理出院手续工作 指导患者进行相关辅助检查 观察病情并及时向医师汇报 观察病情并及时
27、向医师汇报病情口无 口有，原因口无 口有，原因口无 口有，原因变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名结束。(四)标准住院日为21天。(五)进入路径标准.第一诊断必须符合恶性肿瘤疾病的患者。1 .患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，适宜或不愿接受肿瘤单纯西医治疗，适合并接受中医治 疗者。2 .患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入本路径。(六)中医证候学观察诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、粪常规;(2 )肝功能、肾功能、电解
28、质;(3 )肿瘤标志物；(4 )心电图;(5 )胸、腹、盆部影像学检查;(6)中医体质辨识。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。(A)治疗方案.辨证选择口服中药汤剂或中成药1 .选择中药注射液静脉滴注。2 .外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。3 .针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法。4 .其他疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等。5 .化疗：根据不同肿瘤选用不同化疗方案。6 .内科基础病治疗。7 .护理：辨证施护。(九)随诊计划住院建议：每隔21日2个月返院。8 诊
29、建议：每24周返院。(十)出院标准.腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。1 .病情稳定。2 .制定出个体化治疗方案，有远期目标和近期目标。(+)有无变异及原因分析.治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。1 .因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。分述胃癌中医诊疗方案一、诊断(-)疾病诊断诊断标准：参照卫生部胃癌诊疗规范(2011年版)和NCCN胃癌临床实践指南(中国版)2010 年第一版。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理 学检查结果是诊断胃癌的金标准。1 .临床症状胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无
30、症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、 乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。2 .体征早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转 移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。3 .辅助检查(1)内镜检查：胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检 查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结 转移状况，用于胃癌的术前分期。腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检杳。(2)病理学诊断：组
31、织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。(3 )实验室检查：血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。尿液、粪便常规、粪隐血试验。（4 ）影像检查：计算机断层扫描（CT ）;磁共振（MRI）检查；上消化道造影；胸部X线检 查；超声检查；PET-CT ;骨扫描。4 .原发病灶及部位的诊断根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。非根治术后及晚期病例未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理, 明确为胃癌。对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤，并应继续取病理以明确 诊断。5 .复发或转移病灶的诊断胃镜/超声内镜（EUS ）以及活检病
32、理学检查可以明确复发。以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/ 超声内镜（EUS I B超、消化道造影等，必要时行PET/CT ;浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。6 .腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断除了 Krukenberg1 s瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位，腹膜/网膜/肠系膜亦是胃癌常见 的转移。对于粟粒样或lcm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及MRI等影像学手段常无法及时发现，但患 者多可出现腹腔积液、肠梗阻等肿瘤相关症状，该部分患者的诊断目前尚无统一标准，推荐病理学检查结合 PET/CT等以助于明确诊断，包括：腹腔积液找脱落细胞；正电子发射断层成像（PET/CT ）;腹腔镜
33、探查; 手术探查，转移病灶的病理诊断。（-）证候诊断依据中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语证候部分GB/T1675L2-1997、中药新药临床研 究指导原则（郑筱萸，中国医药科技出版社，2002年中医诊断学（第五-七版胃癌协作分组共十 家单位提供的胃癌（晚期胃癌为主）辨证分型，综合形成8类基本证型的辨证标准（见下）；复合证型，以 基本证型为组合，如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。1 .脾气虚证：以食少、腹胀、便澹与气虚症状共见，舌淡苔白，脉缓弱为辨证要点。2 .胃阴虚证：以胃皖嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热症状共见，舌红少苔乏津，脉细数为辨证要点。3 .血虚证：以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及
34、全身虚弱，舌质淡，脉细无力为辨证要点。4 .脾肾阳虚证：以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力为辨 证要点。5 .热毒证：以胃院灼痛、消谷善饥等与实火症状共见，舌红苔黄，脉滑数为辨证要点。6 .痰湿证：以脾胃纳运功能障碍及痰湿内盛症状共见，苔腻为辨证要点。7 .血瘀证：以固定疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，脉多细涩，或结、代、 无脉为辨证要点。8 .肝胃不和证：以皖胁胀痛、暧气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或薄黄，脉弦为辨证要点。二、治疗方案(-)辨证选择口服中药汤剂9 类基本证型用药规范如下述；复合证型，以基本证型用药有机组合。1 .脾
35、气虚证治法：健脾益气。推荐方药：四君子汤化裁。党参、白术、茯苓、炙甘草等。2 .胃阴虚证治法：养阴生津。推荐方药：益胃汤化裁。沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖等。3 .血虚证治法：补血益气。推荐方药：四物汤化裁。当归、熟地、白芍、川苜等。4 .脾肾阳虚证治法：温补脾肾。推荐方药：附子理中汤合右归丸化裁。人参、干姜、附子、熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝 子、杜仲、当归、肉桂、炙甘草等。5 .热毒证治法：清热解毒。推荐方药：清胃散或泻心汤等化裁。红藤、藤梨根、龙葵、半枝莲、黄连、生地黄、牡丹皮、当归身等.痰湿证治法：化痰利湿。推荐方药：二陈汤化裁。半夏、橘红、白茯苓、炙甘草等。6 .血瘀证治法
36、：活血化瘀。推荐方药：膈下逐瘀汤化裁。五灵脂、当归、川莒、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、 红花、枳壳等。7 .肝胃不和证治法：疏肝和胃。推荐方药：柴胡疏肝散化裁。柴胡、枳壳、芍药、陈皮、香附、川苜、炙甘草等。（二）对症加减呃逆、呕吐：酌选旋复花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。厌食（食欲减退）：酌选焦山楂、焦六曲、莱版子、鸡内金等。反酸：酌选吴茱萸、黄连、喂瓦楞子、乌贼骨、殿螺丝壳等。腹泻：酌选石榴皮、秦皮、赤石脂、诃子等。便秘：酌选火麻仁、郁李仁、瓜篓子、肉放蓉、大黄等。贫血：酌选黄苗、当归、鸡血藤、大枣、阿胶等。出血：酌选三七粉、白芨粉、乌贼骨粉、大黄粉、仙鹤草、血
37、见愁、茜草等。胃院痛：酌选延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐长卿、枳壳、香椽、八月札等。黄疸：酌选茵陈、山桅、大黄、金钱草等。腹水、肢肿、尿少：酌选猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、车前子、冬瓜皮、防己等。发热：酌选银柴胡、白薇、生石膏、板蓝根、紫地丁、蒲公英等。（三）辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如山慈菇、天龙、夏枯草、蛇舌草、藤梨 根、野葡萄藤、半边莲、半枝莲、龙葵、蛇莓等。（四）辨证选择口服中成药根据病情选择应用平消胶囊、复方斑螯胶囊、复方红豆杉胶囊等中成药，医院院内制剂，酌情使用。（五）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康艾注射液、参甚扶正注射液、参麦注射液、
38、康莱特注射液、榄香解注射液、艾迪注 射液等，也可依据当地实际情况选择应用其常用中药注射液。（六）外治法根据病情选择中药导管滴入法、贴敷疗法等外治法。中药导管滴入法：适应于消化道不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中 药者，增加用药途径。用药：大黄、芒硝、枳壳、八月扎、大腹皮、红藤、天龙、槟榔等，按中医辨证用药、 随证加减。方法：中药浓煎至150ml后至4（TC放入输液瓶中，若行胃滴则患者留置胃管，取输液皮条将 输液瓶与胃管连接后，控制滴速为40滴/分，缓慢将中药滴入，并夹闭胃管尽可能使中药在体内保留时间 延长（大于1小时）。若行肛滴取输液皮条将输液瓶与十二指肠引流管连接后，患者侧卧取胸膝位，将该管自