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1、妇产科妇科肿瘤患者的护理常规一、子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器官最常见良性肿瘤，多见于30 50岁妇女。本病确切的发病因素尚不清楚，一般认为其发生 和生长与雌激素长期刺激有关。子宫肌瘤按肌瘤所在部位分为子宫体部肌瘤和子宫颈 部肌瘤。前者最为常见，约占95%。根据肌瘤生长过程中与 子宫肌壁的关系，可分为以下3类：肌壁间肌瘤：肌瘤位 于子宫肌层内，周围均为肌层包围，此外最常见的类型，占 总数的60%70%。浆膜下肌瘤。黏膜下肌瘤。（一）临床表现子宫肌瘤典型的临床表现为月经量过多，继发性贫血。 症状的出现与肌瘤的生长部位、大小、数目及有无并发症有 关，其中以肌瘤与子宫壁的关系更为重要。浆膜下肌瘤及肌
2、壁间小肌瘤常无明显月经改变；大的肌壁间肌瘤可致子宫腔 增大、内膜面积增加、子宫收缩不良或内膜增长时间过长等, 以致月经周期缩短、经期延长、经量增多、不规则流血。黏 膜下肌瘤常表现为月经量过多，经期延长等。（二）处理原则根据患者年龄、临床症状、肌瘤大小、数目、生长部位， 及对生育功能的要求等情况进行全面分析后选择处理方案。恶性肿瘤的发病率增加了 23倍，并有逐渐上升趋势，是 女性生殖器官三大恶性肿瘤之一。由于卵巢位于盆腔内，无 法直接窥视，而且早期无明显症状，又缺乏完善的早期发现 和诊断方法，晚期病例疗效又不佳，故其病死率高居妇科恶 性肿瘤之首。随着子宫颈癌和子宫内膜癌诊断和治疗的进展, 卵巢癌
3、已成为当前妇科肿瘤中对生命威胁最大的疾病。(一)卵巢肿瘤类型.卵巢上皮性肿瘤(1)浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25%。多为单 侧，圆球形，大小不等，表面光滑，囊内充满淡黄清澈浆液。 分为单纯性及乳头状两类，前者囊壁光滑，多为单房；后者 有乳头状物向囊内突起，常为多房性，偶尔向囊壁上生长。(2)浆液性囊腺癌是最常见的卵巢恶性肿瘤，约占40%50%。多为双侧，体积较大，半实质性，囊壁有乳头生 长，囊液混浊，有时呈血性。肿瘤生长速度快，预后差，5 年存活率仅20%30%。(3)黏液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤20%,是人体中 生长最大的一种肿瘤。多为单侧多房性，肿瘤表面光滑，灰 白色，囊液呈胶冻样
4、。瘤壁破裂，黏液性上皮种植在腹膜上 继续生长并分泌黏液，可形成腹膜黏液瘤，外观极像卵巢癌 转移。（4）黏液性囊腺癌：约占卵巢恶性肿瘤的10%,多为单 侧。瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，囊液混浊或为血性。 预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为40%50%。1 .卵巢生殖细胞肿瘤其好发于儿童及青少年。生殖细胞肿瘤中仅成熟畸胎瘤 为良性，其他类型均属恶性。（1）畸胎瘤：由多胚层组织构成，偶见含一个胚层成 分。肿瘤组织多数成熟，少数不成熟。肿瘤的恶性程度取决 于组织分化程度。成熟畸胎瘤：又称皮样囊肿，是最常见 的卵巢良性肿瘤。多为单侧、单房、中等大小，表面光滑,壁厚，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或
5、骨质。任何一 变率为2%4%,多发生于绝经后妇女。未成熟畸胎瘤：属 于恶性肿瘤。常为单侧实性瘤，多发生于青少年，体积较大， 其转移及复发率均高，5年存活率约20%。种组织成分均可恶变形成各种恶性肿瘤,成熟囊性畸胎瘤恶（2）无性细胞瘤：属中等恶性的实性肿瘤，主要发生 在青春期及生育期妇女。多为单侧，右侧多于左侧，中等大 小，包膜光滑。此肿瘤对放疗特别敏感，5年存活率可达90%。（3）内胚窦瘤：属高度恶性肿瘤，多见于儿童及青年。 多数为单侧，体积较大，易发生破裂。瘤细胞产生甲胎蛋白 （AFP）,故测定患者血清中的AFP浓度，可作为诊断和治 疗监护时的重要指标。内胚窦瘤生长迅速，易早期转移。既 往平
6、均生存时间仅1218个月，现经手术及联合化疗，预 后有所改善。2 .卵巢线索间质肿瘤（1）颗粒细胞瘤：是最常见的功能性卵巢肿瘤，属于 低度恶性肿瘤。肿瘤表面光滑，圆形或卵圆形，多为单侧性， 大小不一。肿瘤能分泌雌激素素，故有女性化作用，青春期 前的患者可出现假性早熟，生育年龄的患者可引起月经紊乱, 老年妇女可发生绝经后阴道流血。一般预后良好，5年存活 率达80%左右。（2）卵泡膜细胞瘤：属良性肿瘤，多为单侧，大小不 一，质硬，表面光滑。由于可分泌雌激素，故有女性化作用， 常与颗粒细胞瘤合并存在。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，可直 接浸润邻近组织，并发生远处转移，但预后较一般卵巢癌为 佳。（3）纤维瘤
7、：为常见的卵巢良性肿瘤，多见于中年妇 女。肿瘤多为单侧性，中等大小，表面光滑或结节状，切面 灰白色、实性、坚硬。偶见纤维瘤患者伴有腹水和胸水，称 梅格斯综合征。术切除肿瘤后，胸腹水自行消失。（4）支持细胞一间质细胞瘤：也称睾丸母细胞瘤，多 发生于40岁以下妇女，罕见，多为良性。肿瘤具有男性化 作用，10%30%呈恶性，5年存活率为70%90%。3 .卵巢转移性肿瘤卵巢是恶性肿瘤常见的转移部位，约10%的卵巢肿瘤是 由身体其他部位的肿瘤转移而来。转移癌常侵犯双侧卵巢, 仅10%侵犯单侧卵巢。库肯勃瘤是种特殊类型的转移性腺癌, 其原发部位是胃肠道。肿瘤为双侧性、中等大小，一般保持 卵巢原状，恶性程
8、度高，预后极差。（二）临床表现卵巢良性肿瘤发展缓慢，初期肿瘤较小，多无症状，腹 部无法扪及，较少影响月经，当肿瘤增至中等大小时，常感 腹胀，或扪及肿块。较大的肿瘤可以占满盆腔并出现压迫症 状，如尿频、便秘、气急、心悸等。卵巢恶性肿瘤患者早期多无自觉症状，出现症状时往往 病情已属晚期，由于肿瘤生长迅速，短期内可有腹胀，腹部 出现肿块及腹水。患者症状的轻重取决于肿瘤的大小、位置, 侵犯邻近的器官程度、有无并发症及其组织学类型。若肿瘤 向周围组织浸润，或压迫神经，则可引起腹痛、腰痛或下腹 疼痛；或压迫盆腔静脉，可出现浮肿，晚期患者呈明显消瘦、 贫血等恶病质现象。卵巢肿瘤常见的并发症有蒂扭转、破裂、感
9、染。1 .蒂扭转蒂扭转为妇科常见的急腹症。蒂扭转好发于瘤蒂长、活 动度大、中等大小、重心偏于一侧的肿瘤，如皮样囊肿，患 者体位突然改变或向同一方向连续转动。或因妊娠期或产褥 期子宫位置的改变均易促发蒂扭转，卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏 斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。急性扭转的典型症状 为突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心，呕吐甚至休克。盆腔 检查可触及张力较大的肿块，压痛以瘤蒂处最甚，并有肌紧 张。一经确诊，应立即手术。2 .破裂破裂有外伤性和自发性破裂两种。外伤性破裂可以由于 挤压、性交、穿刺、盆腔检查等所致。自发生性破裂则因肿 瘤生长过速所致，多数为恶性肿瘤浸润性生长穿破囊壁引起, 症状的轻重取决
10、于囊肿的性质及流入腹腔的囊液量，轻者仅 感轻度腹痛，重者有剧烈腹痛、恶心、呕吐，及休克和腹膜 炎等症状。凡疑有肿块破裂，应立即剖腹探查，切除肿瘤， 并彻底清洗腹腔。3 .感染感染较少见，多因肿瘤扭转或破裂后与肠管粘连引起， 也可来源于邻近器官感染的扩散，临床表现为急性腹膜炎征 象，可触及有压痛的肿块。患者宜适当控制感染后手术切除 肿瘤。短期内不能控制感染者，宜即刻手术。（三）处理原则怀疑卵巢瘤样病变者，如囊肿直径小于5cm,可进行随 访观察，原则上卵巢肿瘤一经确定，应及早手术治疗，术中 需区分卵巢肿瘤的良、恶性，必要时做冷冻切片组织学检查，以确定手术范围。恶性肿瘤还需辅以化疗、放疗等综合治疗
11、方案。卵巢肿瘤并发症属急腹症，一旦确诊应立即手术。（四）护理措施.提供支持，协助患者应对压力为护理对象提供表达的机会和环境。经常巡视患者，花 费时间（至少lOmin）陪伴患者，详细了解患者的疑虑和需 要。评估患者焦虑的程度及应对压力的惯用技巧，耐心讲解 病情并解答患者的提问。安排访问已康复的病友，分享感受, 增强治病信心。鼓励患者尽可能参与护理活动，接受患者破 坏性的应对压力方式，以维持其独立性和生活自控能力；鼓 励家属参与照顾患者的活动，为他们提供单独相处的时间及 场所，增进家庭成员间互动作用。1 .协助患者完成各种检查和治疗向护理对象介绍将经历的手术经过、可能施行的各种检 查，以取得主动配
12、合。协助医师完成各种诊断性检查。如为 需放腹水者，备好腹腔穿刺用物，协助医师完成操作过程。 在放腹水过程中严密观察患者的反应、生命体征变化及腹水 性质，并记录。一次放腹水3000mL左右，不宜过多，以免 腹压骤降发生虚脱，放腹水速度宜缓慢，抽毕后用腹带包扎 腹部。如发现不良反应，及时报告医师。努力使患者理解手 术是治疗卵巢瘤最主要的方法，解除其对手术的种种顾虑。 认真按腹部手术护理内容做好术前准备和术后护理，包括与 病理科联系快速切片组织学检查事项，以助术中识别肿瘤的 性质，确定手术范围；术前准备还应包括必要时扩大手术范 围的需要。巨大肿瘤患者，需准备沙袋，术后加压腹部，以 防腹压骤然下降出现
13、休克。同时为需化疗、放疗者，提供相 应的帮助。2 .做好随访工作卵巢非赘生性肿瘤直径5cm者，应督促其定期（36 个月）接受复查，并详细记录相关资料。手术后患者，根据 病理报告结果，做好随访，良性者术后1个月常规复查；恶 性肿瘤患者术后常需辅以化疗，但尚无统一的化疗方案，多 按组织类型定不同化疗方案，疗程的长短因个案情况而异, 晚期病例需用药1012个疗程。护士需督促、协助患者克 服实际困难，努力完成治疗计划，以提高疗效。3 .加强预防保健指导大力宣传卵巢癌的高危因素，鼓励摄取高蛋白、富含维 生素A的饮食，避免高胆固醇饮食，高危妇女口服避孕药有 利于预防卵巢癌的发生。30岁以上妇女，每年进行一
14、次妇科 检查。高危人群不论年龄大小最好每半年接受一次检查，以 排除卵巢肿瘤；如能配合应用辅助检查方法将提高阳性检出 率。卵巢实性肿瘤或肿瘤直径5cm者，应及时手术切除。诊 断不清或治疗无效的盆腔肿块者，宜及早行腹腔镜检查或剖 腹探查。凡乳腺癌、子宫内膜癌、胃肠癌等患者，术后随访 常规接受妇科检查。1 .保守治疗（1）肌瘤小，症状不明显或已近绝经期的妇女，可每3 6个月复查1次，加强定期随访，必要时再考虑进一步治疗。（2）肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或较 轻者，尤其近绝经期或全身情况不能胜任手术者，在排除子 宫内膜癌的情况下，可采用药物治疗。常用雄激素以对抗雌 激素，促使子宫内膜萎缩，
15、直接作用于平滑肌，使其收缩而 减少出血，如甲睾酮（甲基睾丸素）5哨，舌下含服，每天2 次，每月用药20日；或丙酸睾酮注射液25峭肌注，每5日 1次，每月总量不宜超过300哨，以免男性化；也可用抗雌 激素制剂三苯氧胺治疗月经明显增多者，每次10 mg,每日 口服2次，连服36个月，用药后月经量明显减少，肌瘤 也能缩小，但停药后又可逐渐增大。三苯氧胺的不良反应为 出现潮热、急躁、出汗、阴道干燥等更年期综合征症状。2 .手术治疗（1）年轻又希望生育的患者，术前排除子宫及宫颈的 癌前病变后可考虑经腹切除肌瘤，保留子宫。（2）肌瘤大于2. 5个月妊娠子宫大小，或临床症状明 显者，或经保守治疗效果不佳，又
16、无需保留生育功能的患者 可行子宫切除术，年龄50岁以下，卵巢外观正常者可考虑 保留。（三）护理.提供信息，增强信心详细评估护理对象所具备的有关子宫肌瘤的相关知识及错误概念，通过连续性护理活动与患者建立良好的护患关 系，讲解有关疾病知识，纠正其错误认识。为护理对象提供 表达内心情感和期望的机会，减轻其无助感。消除其不必要 的顾虑，增强康复的信心。1 .加强护理，促进康复出血多需住院治疗者，应严密观察并记录其生命体征的 变化情况。除协助医师完成血常规及凝血功能检查外，需测 血型、交叉配血以备急用。注意收集会阴垫，评估实际出血 量。按医嘱给予止血药和子宫收缩剂，必要时输血、补液、 抗感染或采用刮宫术
17、止血，维持患者的正常血压并纠正其贫 血状态。巨大肌瘤患者出现局部压迫，致使尿、便不畅时, 应予导尿或用缓泻剂软化大便，或番泻叶24g冲饮。需接 受手术治疗者，按腹部及阴道手术护理。肌瘤脱出阴道内者, 应保持局部清洁，防止感染。合并妊娠者多能自然分娩，不 必急于干预但要预防产后出血；若肌瘤阻碍胎先露下降，或 致产程异常发生难产时按医嘱做好剖宫产术准备及术后护 理。2 .鼓励患者参与决策过程根据患者的能力，提供相关疾病的治疗信息，允许并鼓 励患者参与决定自己的治疗和护理方案，帮助患者接受现实 的健康状况，充分利用既往解决问题的有效方法，由患者评 价自己的行为，认识自己的能力。3 .做好随访及出院指
18、导工作护士要努力使接受保守治疗方案者明确随访的时间、目 的及联系方式，按时接受随访指导，根据病情需要修正治疗 方案。向接受药物治疗者讲明药物名称、用药剂量、用药方 法、可能出现的不良反应及应对措施。选用雄激素治疗者, 每月总剂量应控制在300mg以内。应该使术后患者了解，术 后1个月返院检查的内容、具体时间、地点及联系人等。患 者的性生活、日常活动的恢复均需通过术后复查全面评估身 心状况后确定。要使患者了解，任何时候出现不适或异常症 状，均需及时就诊。二、子宫颈癌子宫颈癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一。子宫 颈的病因尚不清楚。国内外大量临床和流行病学资料表明， 早婚、早育、多产、宫颈慢性炎
19、症及有性乱史者，宫颈癌的 发病率明显增高。此外，宫颈癌的发病率还与经济状况、种 族和地理因素等有关。近年来还发现，通过性交而传播的某 些病毒，如人类乳头瘤病毒、人类巨细胞病毒等也可能与宫 颈癌的发病有关。（一）临床表现.症状早期患者一般无自觉症状，多是在普查中发现异常的子 宫颈刮片报告。接触性出血及白带增多常为宫颈癌的最早症 状。随病程进展逐渐出现典型的临床表现。(1)点滴样出血或因性交、阴道灌洗、妇科检查而引 起接触性出血，出血量多或出血时间久可致贫血。(2)恶臭的阴道排液使患者难以忍受。(3)晚期患者出现消瘦、发热等全身衰竭状况。1 .体征早期可见宫颈上皮瘤样病变和早期浸润癌，宫颈外观可
20、正常，或类似一般宫颈糜烂，触之易出血。随着病程的发展， 宫颈浸润常表现为4种类型。(1)外生型：又称菜花型，是最常见的一种。(2)内生型：癌组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大， 质硬，宫颈表面光滑或仅有表浅溃疡。(3)溃疡型：无论外生型或内生型病变进一步发展时， 癌组织坏死脱落，可形成凹陷性溃疡。严重者宫颈为空洞所 代替，形如火山口。(4)颈管型：癌灶发生在子宫颈外口内，隐蔽于宫颈 管，侵入宫颈及子宫下段供血层，并转移到盆壁的淋巴结。(二)护理一般认为，子宫颈癌在发生浸润之前几乎都可以全部治 愈，因此在全面评估基础上，力争早期发现、早期诊断、早 期治疗是提高患者5年存活率的关键。护理措施。（1）
21、协助护理对象接受各诊治方案。（2）鼓励摄入足够的营养。（3）指导患者保持个人卫生。（4）以最佳身心状态接受手术治疗。（5）促进术后康复。（6）提供预防保健知识。三、子宫内膜癌子宫内膜癌发生于子宫体的内膜层，以腺癌为主，又称 子宫体癌。该病是女性生殖器官常见的三大恶性肿瘤之一, 多见于老年妇女。随着妇女寿命的延长，在欧美某些国家, 子宫内膜癌的发生率已跃居女性生殖器官恶性肿瘤的第一 位，近年来在我国该病例的发生率也呈明显上升趋势。（一）常见病因子宫内膜癌的确切病因仍不清楚，可能与子宫内膜增生 时间过长有关，尤其是缺乏孕激素对抗而长期接受雌激素刺 激的情况下，可导致子宫内膜癌的发生。实验研究及临床
22、观 察结果提示，未婚、少育、未育或家族中有癌症史的妇女, 绝经延迟、肥胖、患高血压、糖尿病及其他心血管疾病的妇 女发生子宫内膜癌的机会增多。（二）临床表现其早期无明显症状。不规则阴道流血则为最常见的症状, 量不多，常断续不止，其中绝经后阴道出血为最典型的症状。 少数患者在病变早期有水样或血性白带增多，晚期合并感染 时则出现恶臭脓性或脓血性排液。晚期患者因癌组织扩散侵 犯周围组织或压迫神经出现下腹及腰微部疼痛，并向下肢及 足部放射。当宫颈管被癌组织堵塞致宫腔积脓时，可表现为 下腹部胀痛及痉挛性子宫收缩痛。（三）处理原则目前多主张尽早手术切除病灶，尤其是早期病例。按具 体情况在手术前或手术后进行放
23、疗、以提高疗效。凡不耐受 手术或晚期转移病例无法手术切除，或癌症复发者，则选用 单纯放疗、激素治疗或三者配合治疗的方案；也可采用抗肿 瘤化学药物治疗，如单药应用、联合化疗或与孕激素等合用 的方案。（四）护理子宫内膜癌是一种生长缓慢、发生转移也较晚的恶性肿 瘤。其中期病变局限于子宫内膜，由于肿瘤生长缓慢，有时 12年内病变仍局限于子宫腔内，早期病例的疗效好。护士 在全面评估的基础上，有责任加强对高危人群的指导管理， 力争及早发现，增加患者的生存机会护理措施。1 .普及防癌知识积极宣传定期进行防癌检查的重要性，中年妇女每年接 受一次妇科检查，加强子宫内膜癌高危因素人群的管理。例 如，严格掌握雌激素
24、的用药指征，加强用药人群的监护和随 访制度，重视更年期月经紊乱及绝经后出现不规则阴道流血 者的诊治。2 .提供疾病相关知识评估患者对疾病及有关诊治过程的认知程度，鼓励患者 及其家属说出有关疾病及治疗的疑虑。采用有效形式，向护 理对象介绍住院环境、诊断性检查、治疗过程、可能出现的 不适等，有助于缓解护理对象的焦虑状态。注意为患者提供 安静、舒适的睡眠环境，减少夜间不必要的治疗程序；指导 患者应用放松等技巧促进睡眠；必要时按医嘱使用镇静剂， 以保证患者夜间连续睡眠78小时。努力使护理对象确信 子宫内膜癌的病程发展缓慢，是女性生殖器官恶性肿瘤中预 后较好的一种，鼓励她主动配合治疗过程，增强治病信心。
25、3 .帮助患者配合治疗需要手术治疗者，严格按腹部及阴道手术护理进行术前 准备，并为其提供高质量的术后护理。术后67日阴道残 端羊肠线吸收或发生感染时可致残端出血，需密切观察并记 录出血情况，此期间患者应减少活动。常用各种人工合成的 孕激素制剂（醋酸甲孕酮、己酸孕酮、安宫黄体酮等）配合 治疗，通常用药剂量大，至少1012周才能评价疗效，因 此患者需要具备配合治疗的耐心。药物的不良反应为水钠潴 留、药物性肝炎等，但停药后即好转。三苯氧胺(TMX)或 称他莫昔芬，是一种非备体类抗雌激素药物，用以治疗内膜 癌，用药后的不良反应为类似更年期综合征的表现，轻度的 白细胞、血小板计数下降骨髓抑制表现，还可有
26、头晕、恶心、 呕吐、不规则少量阴道流血、闭经等。晚期病例及考虑化疗 者，按化疗患者护理内容提供护理活动。接受盆腔内放疗者, 事先灌肠并留置导尿管，以保证直肠、膀胱空虚状态，避免 放射性损伤。在腔内置入放射源期间，需保证患者绝对卧床, 但应学会在床上运动肢体的方法，以免出现长期卧床的并发 症。取出放射源后，鼓励渐进性下床活动及进行生活自理项 目，具体内容见放疗患者的护理。4 .做好出院指导患者出院2个月后，需返院鉴定恢复性生活及体力活动 的程度；术后半年再度随访，注意有无复发病灶，并根据患 者康复情况调整随访问期。子宫根治术后、药物或放疗后, 患者可能出现阴道分泌物减少、性交痛等症状，提供局部水 溶性润滑剂可促进性活动的舒适度。四、卵巢肿瘤卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，可发生于任何年龄。卵巢 肿瘤可以有各种不同的性质和形态，单一型或混合型、一侧 或双侧性、囊性或实质性、良性或恶性。近40年来，卵巢