《急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读.ppt（33页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、急性冠脉综合征指南中急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读心电图规范化解读 方丕华方丕华方丕华方丕华中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学中国协和医科大学中国协和医科大学心血管病研究所心血管病研究所心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院 心律失常诊治中心心律失常诊治中心心律失常诊治中心心律失常诊治中心 教授教授教授教授 功能检测中心功能检测中心功能检测中心功能检测中心 主任主任主任主任一、急性冠状动脉综合征的概念一、急性冠状动脉综合征的概念急性冠状动脉综合征分类：急性冠状动脉综合征分类：急
2、性冠状动脉综合征分类：急性冠状动脉综合征分类：1.1.STST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征:STST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的AMIAMI2.2.STST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征1)1)不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛2)2)非非非非STST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的AMIAMI急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：因易损或高危斑块破因易损或高危斑块破因易损或高危
3、斑块破因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血裂引起的一组心肌缺血裂引起的一组心肌缺血裂引起的一组心肌缺血的临床综合征的临床综合征的临床综合征的临床综合征ACC/AHA 2007二、急性冠状动脉综合征的相关指南二、急性冠状动脉综合征的相关指南1.1.ACC/AHAACC/AHA处理不稳定心绞痛和非处理不稳定心绞痛和非处理不稳定心绞痛和非处理不稳定心绞痛和非STST段抬高段抬高段抬高段抬高型心肌梗死指南（型心肌梗死指南（型心肌梗死指南（型心肌梗死指南（20002000年第年第年第年第1 1版，版，版，版，20022002年第年第年第年第2 2版，版，版，版，20072007年年年年再修改再修改再修
4、改再修改,158158页页页页）2.2.ACC/AHAACC/AHA处理处理处理处理STST段抬高型心肌梗死指南段抬高型心肌梗死指南段抬高型心肌梗死指南段抬高型心肌梗死指南（19991999年第年第年第年第1 1版，版，版，版，20042004年年年年修改，修改，修改，修改，211211页页页页）3.3.ESCESC处理处理处理处理STST段抬高的急性心肌梗死指南段抬高的急性心肌梗死指南段抬高的急性心肌梗死指南段抬高的急性心肌梗死指南（20032003年年年年,39,39页页页页）4.4.ESCESC诊断和处理非诊断和处理非诊断和处理非诊断和处理非STST段抬高型急性冠脉综合段抬高型急性冠脉综
5、合段抬高型急性冠脉综合段抬高型急性冠脉综合症指南（症指南（症指南（症指南（20072007年年年年,63,63页）页）页）页）20042004年，年，年，年，211211页页页页2007 2007 年，年，年，年，158158页页页页20032003年年年年,39,39页页页页20072007年年年年,63,63页页页页共共471页页！三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准AMIAMIAMIAMI定义定义定义定义:2003 2003 2003 2003年，年，年，年，ESC ESC ESC ESC 指南认为对急性心肌梗死可从临床、指南认为对急性心肌梗死可从临床、指南认为对急性心肌梗死可从临床、
6、指南认为对急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义.心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。诊断进展性心肌梗死的诊断进展性心肌梗死的诊断进展性心肌梗死的诊断进展性心肌梗死的 ECG ECG ECG ECG标准为：标准为：标准为：标准为：当出现相应的临床症状时有下列心电图改变：当出现相应的临床症状时有下列心电图改变
7、：当出现相应的临床症状时有下列心电图改变：当出现相应的临床症状时有下列心电图改变：1.1.1.1.STSTSTST段在段在段在段在J J J J点抬高点抬高点抬高点抬高0.2 0.2 0.2 0.2 mV(VmV(VmV(VmV(V1 1 1 1 V V V V3 3 3 3)或者或者或者或者0.1 0.1 0.1 0.1 mV mV mV mV（在其在其在其在其他导联）或者他导联）或者他导联）或者他导联）或者2.2.2.2.STSTSTST段压低或段压低或段压低或段压低或T T T T波波波波异常异常异常异常临床确诊心肌梗死的临床确诊心肌梗死的临床确诊心肌梗死的临床确诊心肌梗死的 ECGEC
8、GECGECG标准为：标准为：标准为：标准为：V V V V1 1 1 1 V V V V3 3 3 3导联出现导联出现导联出现导联出现Q Q Q Q波波波波或者或者或者或者Q Q Q Q波波波波0.030.030.030.03s(,s(,s(,s(,aVLaVLaVLaVL,aVFaVFaVFaVF,V,V,V,V4 4 4 4,V V V V或或或或V V V V6 6 6 6）ESC 2003 STEMI 指南指南四、心电图在四、心电图在 ACS分类中的作用分类中的作用STST抬高抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综
9、合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征非非STST抬高抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征STST抬高的抬高的MIMI不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌酶正常心肌酶异常非非STST抬高的抬高的MIMIECGACC/AHA 2007 NSTEMI五、心电图在五、心电图在ACS诊断中的作用诊断中的作用1.ECG 是诊断是诊断ACS的一线诊断工具的一线诊断工具2.患者到达急诊室后患者到达急诊室后10分钟内应完成分钟内应完成ECG检查检查3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查ACC/AHA 2007 NST
10、EMI六、心电图在六、心电图在ACS治疗中的作用治疗中的作用时间就是心肌！时间就是生命！时间就是心肌！时间就是生命！七、心电图在七、心电图在ACS预后评估中的作用预后评估中的作用 ST ST 段压低的导联数和段压低的导联数和ST ST 段压低的程度可以提示段压低的程度可以提示 缺血的严重程度，并与预后相关。缺血的严重程度，并与预后相关。在在2 2个或以上导联出现个或以上导联出现STST段压低段压低0.5 0.5 mm(0.05 mm(0.05 mV),mV),伴有临床症状时，提示伴有临床症状时，提示 NSTE-ACSNSTE-ACS ST ST段压低段压低1 1 mm(0.1 mV),1mm(
11、0.1 mV),1年的死亡和年的死亡和MIMI发生发生率为率为11%11%ST ST段压低段压低22mm(0.2 mV),1mm(0.2 mV),1年的死亡率升高年的死亡率升高6 6倍倍ESC 2007 NSTE ACS指南指南死亡率随着死亡率随着死亡率随着死亡率随着STST段抬高的导联数的增加而增加。段抬高的导联数的增加而增加。段抬高的导联数的增加而增加。段抬高的导联数的增加而增加。初始初始初始初始1212导导导导ECGECG上预测死亡的重要因素包括左束上预测死亡的重要因素包括左束上预测死亡的重要因素包括左束上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（支阻滞（支阻滞（支阻滞（LBBBLBBB）和前壁
12、心肌梗死。）和前壁心肌梗死。）和前壁心肌梗死。）和前壁心肌梗死。2007 ACC/AHA STEMI 指南指南八、八、ACC/AHA处理处理ST段抬高型心肌梗死指南段抬高型心肌梗死指南（ECG ECG 作用和相关规定）作用和相关规定）作用和相关规定）作用和相关规定）(一一)院前处理院前处理 将心电图在院前处理中的作用定为将心电图在院前处理中的作用定为aa类：类：2 2所有参与高级生命支持（所有参与高级生命支持（ACLSACLS）的救助的）的救助的人员都应该对怀疑有人员都应该对怀疑有STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）患者常规行）患者常规行1212导导ECGECG检查
13、。检查。3 3如果存在如果存在STEMISTEMI的证据，院前救助人员就的证据，院前救助人员就应逐条核对有关再灌注应逐条核对有关再灌注“清单清单”，并将，并将ECGECG和和“清单清单”的结果传送给预定的医疗控制的结果传送给预定的医疗控制中心和中心和/或收治医院。或收治医院。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南(一一一一)院前处理院前处理院前处理院前处理在院前给予溶栓治疗中，将在院前给予溶栓治疗中，将ECGECG的作用定为的作用定为:aa类类急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗：急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗：（1 1）救护车上有医生或者（）救护车上有医生或者（2 2）组织精良
14、）组织精良的急救中心（的急救中心（EMSEMS）配有能够在现场传输）配有能够在现场传输1212导导ECGECG的全职救护人员，而且救护人员进行的全职救护人员，而且救护人员进行过初步的和不断的过初步的和不断的心电图知识心电图知识和和STEMISTEMI治疗治疗的培训，能在线下达医嘱和有的培训，能在线下达医嘱和有STEMISTEMI处理方处理方面有经验的指导者。面有经验的指导者。2007 ACC/AHA STEMI 指南指南(二二)在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理 将将将将ECGECG在急诊科的作用定为在急诊科的作用定为在急诊科的作用定为在急诊科的作用定为类：类：类：类：1 1所所
15、所所有有有有胸胸胸胸部部部部不不不不适适适适患患患患者者者者（或或或或类类类类似似似似心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛患患患患者者者者）或或或或有有有有STEMISTEMI其其其其他他他他症症症症状状状状的的的的患患患患者者者者在在在在到到到到达达达达急急急急诊诊诊诊科科科科后后后后的的的的1010分分分分钟钟钟钟之之之之内内内内必必必必须须须须行行行行1212导导导导ECGECG检测，并呈送给有经验的急诊科医生。检测，并呈送给有经验的急诊科医生。检测，并呈送给有经验的急诊科医生。检测，并呈送给有经验的急诊科医生。2 2如如如如果果果果初初初初始始始始心心心心电电电电图图图图不不不不能能能能诊诊诊诊断
16、断断断STEMISTEMI，但但但但患患患患者者者者仍仍仍仍有有有有症症症症状状状状，而而而而且且且且临临临临床床床床上上上上高高高高度度度度怀怀怀怀疑疑疑疑为为为为STEMISTEMI时时时时，应应应应每每每每隔隔隔隔5 51010分分分分钟钟钟钟做做做做一一一一次次次次心心心心电电电电图图图图，或或或或采采采采用用用用连连连连续续续续1212导导导导心心心心电电电电图图图图监监监监测测测测STST段段段段变变变变化化化化，以便检测到进展中的以便检测到进展中的以便检测到进展中的以便检测到进展中的STST抬高。抬高。抬高。抬高。3 3对对对对于于于于下下下下壁壁壁壁STEMISTEMI患患患患
17、者者者者，应应应应获获获获取取取取右右右右胸胸胸胸导导导导联联联联的的的的心心心心电电电电图图图图，以以以以便发现提示右心室梗死的便发现提示右心室梗死的便发现提示右心室梗死的便发现提示右心室梗死的STST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南12导导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心在急诊科是整个治疗决策过程的核心！局限于局限于局限于局限于V V V V1 1 1 1至至至至V V V V4 4 4 4导联的导联的导联的导联的STSTSTST段明显下移，伴随右胸导联的高段明显下移，伴随右胸导联的高段明显下移，伴随右胸导联的高段明显下移，伴随右胸导联的
18、高R R R R波和波和波和波和直立的直立的直立的直立的T T T T波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况下，后壁导联（下，后壁导联（下，后壁导联（下，后壁导联（V V V V7 7 7 7或或或或V V V V8 8 8 8）及二维超声心动图非常有助于诊断）及二维超声心动图非常有助于诊断）及二维超声心动图非常有助于诊断）及二维超声心动图非常有助于诊断对于新出现的对于新出现的对于新出现的对于新出现的LBBBLBBBLBBBLBBB伴有典型缺血病史的患者，应
19、采用下列伴有典型缺血病史的患者，应采用下列伴有典型缺血病史的患者，应采用下列伴有典型缺血病史的患者，应采用下列3 3 3 3种种种种ECGECGECGECG标准之一诊断为心肌梗死：标准之一诊断为心肌梗死：标准之一诊断为心肌梗死：标准之一诊断为心肌梗死：在在在在QRSQRSQRSQRS正向波的导联上正向波的导联上正向波的导联上正向波的导联上STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV；V1V1V1V1V3V3V3V3导联上导联上导联上导联上STSTSTST下移下移下移下移0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV；在在在在QRSQRSQRSQRS呈负向波的导联上
20、，呈负向波的导联上，呈负向波的导联上，呈负向波的导联上，STSTSTST段段段段0.5mV0.5mV0.5mV0.5mV。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南由于由于STEMI患者可能突然出现致命的室性心律失常，患者可能突然出现致命的室性心律失常，所有患者到达急诊科后都要行心电图监测所有患者到达急诊科后都要行心电图监测！(二二二二)在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理 将将ECG评评估估再再灌灌注注治治疗疗效效果果的的作作用用定定为为：a类类1开开始始溶溶栓栓治治疗疗后后的的60180分分钟钟之之间间应应该该监监测测ST段段
21、抬抬高高，心心律律和和临临床床症症状状等等情情况况。提提示示再再灌灌注注的的无无创创检检查查结结果果包包括括：症症状状减减轻轻保保持持或或恢恢复复血血液液动动力力学学和和心心电电的的稳稳定定性性及及开开始始治治疗疗的的6090分分钟钟内内ST段抬高幅度降低至少段抬高幅度降低至少50%。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南(二二二二)在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理 (三三)住院期间的处理住院期间的处理心电图监测是心电图监测是心电图监测是心电图监测是CCUCCU工作人员的一项重要的任务工作人员的一项重要的任务工作人员的一项
22、重要的任务工作人员的一项重要的任务。他们。他们。他们。他们必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右室梗死。室梗死。室梗死。室梗死。精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于精确
23、而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于改善改善改善改善STST段监测的临床价值是很重要的段监测的临床价值是很重要的段监测的临床价值是很重要的段监测的临床价值是很重要的护士应该监测缺血的护士应该监测缺血的护士应该监测缺血的护士应该监测缺血的STST段变化段变化段变化段变化，特别是在早晨常规护，特别是在早晨常规护，特别是在早晨常规护，特别是在早晨常规护理时。因为有证据显示，患者在理时。因为有证据显示，患者在理时。因为有证据显示，患者在理时。因为有证据显示，患者在6 6 AM AM AM AM和中午之间更易和中午之间更易和中午之间更易和中午之间更易于出现缺血事件。于出现缺血事件。于出现缺血事件。
24、于出现缺血事件。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南(三三三三)住院期间的处理住院期间的处理住院期间的处理住院期间的处理因为因为ST段的变化在同一患者可能因不同的段的变化在同一患者可能因不同的缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以有关有关ST段监测的共识是应行段监测的共识是应行12导联监测。导联监测。包括包括STEMI在内的急性冠脉综合症患者最在内的急性冠脉综合症患者最应优先监测应优先监测ST段。指南建议对这类患者最段。指南建议对这类患者最少监测少监测24小时，直到没有不良事件后小时，直到没有不良事件后12到到24小时为止。小时为止。2004 A
25、CC/AHA STEMI 指南指南将将将将ECGECG技术估测梗死面积大小的作用定为：技术估测梗死面积大小的作用定为：技术估测梗死面积大小的作用定为：技术估测梗死面积大小的作用定为：类类类类所所所所有有有有STEMISTEMI患患患患者者者者都都都都要要要要进进进进行行行行ECGECG随随随随访访访访2424小小小小时时时时，而而而而且且且且在在在在出出出出院院院院时时时时要要要要评评评评估估估估再再再再灌灌灌灌注注注注是是是是否否否否成成成成功功功功和和和和/或或或或梗梗梗梗死死死死的的的的范范范范围围围围，评评评评估方法部分是通过有无新的估方法部分是通过有无新的估方法部分是通过有无新的估方
26、法部分是通过有无新的QQ波来确定。波来确定。波来确定。波来确定。基基基基础础础础心心心心电电电电图图图图上上上上STST段段段段移移移移位位位位的的的的范范范范围围围围为为为为测测测测量量量量心心心心肌肌肌肌受受受受损损损损的的的的数数数数量量量量提提提提供供供供了了了了一一一一个个个个半半半半定定定定量量量量的的的的方方方方法法法法，可可可可以以以以估估估估测测测测以以以以后后后后心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死面面面面积积积积的的的的大大大大小小小小。采采采采用用用用QRSQRS计计计计分分分分系系系系统统统统（基基基基于于于于QRSQRS波波波波的的的的每每每每个个个个波波波波的的的的间
27、间间间期期期期和和和和幅幅幅幅度度度度），通通通通过过过过1212导导导导ECGECG计计计计算算算算出出出出来来来来的的的的点点点点数数数数可可可可以以以以估估估估测测测测心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死的的的的面面面面积积积积大大大大小小小小。如如如如此此此此算算算算出出出出来来来来的的的的每每每每1 1个个个个点点点点代代代代表表表表大大大大约约约约3%3%的的的的左左左左室室室室心心心心肌肌肌肌，这这这这个个个个方方方方法法法法的的的的实实实实用用用用性性性性已已已已在在在在确确确确诊诊诊诊为为为为心心心心急急急急梗梗梗梗死死死死患患患患者者者者的的的的尸尸尸尸检检检检研研研研究究究究
28、中中中中得得得得到到到到证证证证实。实。实。实。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南(三三三三)住院期间的处理住院期间的处理住院期间的处理住院期间的处理将将ECG诊断右心室梗死的作用定为：诊断右心室梗死的作用定为：类类 所所有有下下壁壁STEMI和和血血液液动动力力学学恶恶化化的的患患者者都都应应该该描描 记记V4R导导联联的的心心电电图图，看看有有无无ST段段抬抬高高，同同时时行行超超声声心心动动图图检检查查，以以便便确定有无右室梗死。确定有无右室梗死。在在V1导导联联和和右右前前胸胸导导联联V4R上上ST段段抬抬高高1mm，是是右右室室缺缺血血患患者者最最有有诊诊断断价价值值的的
29、ECG表现。表现。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南(三三三三)住院期间的处理住院期间的处理住院期间的处理住院期间的处理将运动试验的作用分别定为将运动试验的作用分别定为将运动试验的作用分别定为将运动试验的作用分别定为、b b和和和和类类类类类类类类1 1STEMISTEMI患患患患者者者者，如如如如没没没没有有有有预预预预选选选选做做做做心心心心导导导导管管管管治治治治疗疗疗疗，而而而而且且且且没没没没有有有有高高高高危危危危的的的的特特特特征征征征，那那那那么么么么在在在在住住住住院院院院期期期期间间间间或或或或出出出出院院院院后后后后早早早早期期期期要要要要行行行行运运运运 动
30、动动动试试试试验验验验，以以以以便便便便评评评评估估估估有有有有无无无无可可可可诱诱诱诱发发发发的的的的心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血和和和和其其其其程度。程度。程度。程度。2 2当当当当患患患患者者者者基基基基线线线线异异异异常常常常影影影影响响响响ECGECG诊诊诊诊断断断断时时时时，应应应应在在在在行行行行标标标标准准准准运运运运动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查。动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查。动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查。动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查。b b类类类类STEMISTEMI患患患患者者者者可可可可以以以以在在在在出出出出院
31、院院院前前前前行行行行运运运运动动动动试试试试验验验验，以以以以制制制制定定定定出出出出院院院院后后后后的的的的运运运运动动动动处处处处方方方方或或或或者者者者评评评评估估估估以以以以前前前前经经经经冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影诊诊诊诊断断断断的的的的冠冠冠冠状状状状动脉病变的功能状态。动脉病变的功能状态。动脉病变的功能状态。动脉病变的功能状态。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南(三三三三)住院期间的处理住院期间的处理住院期间的处理住院期间的处理类类类类1 1未未未未进进进进行行行行成成成成功功功功的的的的再再再再灌灌灌灌注注注注治治治治疗疗疗疗的的的的患患患患者者者者在在在在
32、STEMISTEMI的的的的2 2天天天天 内，不应行运动试验。内，不应行运动试验。内，不应行运动试验。内，不应行运动试验。2 2下下下下列列列列患患患患者者者者不不不不应应应应行行行行运运运运动动动动试试试试验验验验，不不不不稳稳稳稳定定定定的的的的梗梗梗梗死死死死后后后后心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，失失失失代代代代偿偿偿偿的的的的CHFCHF，致致致致命命命命的的的的心心心心律律律律失失失失常常常常，限限限限制制制制运运运运动动动动能能能能力力力力的的的的非非非非心心心心脏脏脏脏原原原原因因因因，及及及及有有有有其其其其他他他他行行行行运运运运动动动动试试试试验验验验的的的的绝绝绝绝对对对对
33、禁忌证的患者。禁忌证的患者。禁忌证的患者。禁忌证的患者。3 3运运运运动动动动试试试试验验验验不不不不应应应应做做做做为为为为已已已已被被被被预预预预选选选选做做做做心心心心脏脏脏脏导导导导管管管管手手手手术术术术的的的的 STEMISTEMI患者而行危险性分层。患者而行危险性分层。患者而行危险性分层。患者而行危险性分层。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南(三三三三)住院期间的处理住院期间的处理住院期间的处理住院期间的处理九、ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2007）（ECG ECG 作用和相关规定）作用和相关规定）(一一)初始评估和处理初始评估和处理将
34、将将将ECGECG的作用定为：的作用定为：的作用定为：的作用定为：a a类类类类3 3所所所所有有有有院院院院前前前前的的的的急急急急诊诊诊诊医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务（EMSEMS）人人人人员员员员对对对对怀怀怀怀疑疑疑疑为为为为ACSACS的的的的胸胸胸胸痛痛痛痛患患患患者者者者都都都都应应应应行行行行1212导导导导ECGECG检检检检查查查查，建建建建议议议议最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。4 4如如如如果果果果1212导导导导ECGECG显显显
35、显示示示示急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤或或或或缺缺缺缺血血血血，高高高高级级级级生生生生命命命命支支支支持持持持（ACLSACLS）人人人人员员员员就就就就应应应应将将将将ECGECG传传传传送送送送给给给给预预预预定的医疗控制机构和收治医院。定的医疗控制机构和收治医院。定的医疗控制机构和收治医院。定的医疗控制机构和收治医院。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南(一一一一)初始评估和处理初始评估和处理初始评估和处理初始评估和处理早期危险分层中，将心电图的作用分别定为早期危险分层中，将心电图的作用分别定为早期危险分层中，将心电图的作用分别定为早期危险分层中，
36、将心电图的作用分别定为、a a类类类类类类类类3 3所所所所有有有有胸胸胸胸部部部部不不不不适适适适（或或或或类类类类似似似似心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛）或或或或有有有有疑疑疑疑似似似似ACSACS的的的的其其其其他他他他症症症症状状状状的的的的患患患患者者者者，在在在在到到到到达达达达急急急急诊诊诊诊科科科科后后后后应应应应尽尽尽尽快快快快行行行行1212导导导导ECGECG检检检检查查查查，并并并并送送送送给给给给有有有有经经经经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在验的急诊医生诊断评估，时间应争取在验的急诊医生诊断评估，时间应争取在验的急诊医生诊断评估，时间应争取在1010分钟内完成。分钟内完
37、成。分钟内完成。分钟内完成。4 4如如如如果果果果初初初初始始始始ECGECG不不不不能能能能明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断，但但但但患患患患者者者者的的的的症症症症状状状状仍仍仍仍持持持持续续续续存存存存在在在在，而而而而且且且且高高高高度度度度怀怀怀怀疑疑疑疑为为为为ACSACS时时时时，应应应应每每每每间间间间隔隔隔隔15301530分分分分钟钟钟钟做做做做一一一一次次次次心心心心电电电电图图图图，以以以以便发现潜在的进展中的便发现潜在的进展中的便发现潜在的进展中的便发现潜在的进展中的STST段抬高或下移。段抬高或下移。段抬高或下移。段抬高或下移。a a类：类：类：类：3 3如如如如果
38、果果果初初初初始始始始心心心心电电电电图图图图不不不不能能能能明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断，应应应应该该该该加加加加做做做做V V7 7-V-V9 9导导导导联联联联，以以以以便便便便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。4 4如如如如果果果果初初初初始始始始心心心心电电电电图图图图是是是是非非非非诊诊诊诊断断断断性性性性的的的的，可可可可以以以以采采采采用用用用连连连连续续续续1212导导导导心心心心电电电电图图图图监监监监测代替间断测代替间断测代替间断测代替间断1212导心电图检查。导心电图检查。
39、导心电图检查。导心电图检查。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南1212导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中心地估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中心地估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中心地估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中心地位。位。位。位。在至少在至少在至少在至少2 2个相邻导联上个相邻导联上个相邻导联上个相邻导联上STST段抬高段抬高段抬高段抬高0.1mV0.1mV的患者中，的患者中，的患者中，的患者
40、中，90%90%以上的患者通过一系列的心肌酶测定而最终以上的患者通过一系列的心肌酶测定而最终以上的患者通过一系列的心肌酶测定而最终以上的患者通过一系列的心肌酶测定而最终确诊为心肌梗死。这样的患者应首先考虑为急性确诊为心肌梗死。这样的患者应首先考虑为急性确诊为心肌梗死。这样的患者应首先考虑为急性确诊为心肌梗死。这样的患者应首先考虑为急性再灌注治疗的人选。再灌注治疗的人选。再灌注治疗的人选。再灌注治疗的人选。STST段下移的患者刚开始时考虑为不稳定心绞痛或段下移的患者刚开始时考虑为不稳定心绞痛或段下移的患者刚开始时考虑为不稳定心绞痛或段下移的患者刚开始时考虑为不稳定心绞痛或非非非非STST段抬高性
41、心肌梗死，鉴别这二者最终依赖于段抬高性心肌梗死，鉴别这二者最终依赖于段抬高性心肌梗死，鉴别这二者最终依赖于段抬高性心肌梗死，鉴别这二者最终依赖于检测血液中心肌坏死的生物学标志物。检测血液中心肌坏死的生物学标志物。检测血液中心肌坏死的生物学标志物。检测血液中心肌坏死的生物学标志物。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南(一一一一)初始评估和处理初始评估和处理初始评估和处理初始评估和处理非非非非 特特特特 异异异异 性性性性 STST段段段段 和和和和 T T波波波波 变变变变 化化化化 通通通通 常常常常 被被被被 定定定定 义义义义 为为为为 STST段段段段 偏偏偏偏 移移移
42、移0.5mm0.5mm（0.05 0.05 mVmV）或或或或T T波波波波倒倒倒倒置置置置2mm2mm（0.2mV 0.2mV）对对对对诊诊诊诊断断断断帮帮帮帮助助助助不大。不大。不大。不大。导导导导联联联联上上上上孤孤孤孤立立立立的的的的QQ波波波波可可可可能能能能是是是是正正正正常常常常的的的的心心心心电电电电图图图图，特特特特别别别别是是是是在在在在下下下下壁壁壁壁任任任任何何何何导联上都没有复极异常时。导联上都没有复极异常时。导联上都没有复极异常时。导联上都没有复极异常时。胸胸胸胸痛痛痛痛患患患患者者者者如如如如心心心心电电电电图图图图完完完完全全全全正正正正常常常常也也也也不不不不
43、能能能能排排排排除除除除ACSACS可可可可能能能能性性性性，因因因因为为为为1%6%1%6%的的的的 这这这这 类类类类 患患患患 者者者者 最最最最 终终终终 被被被被 证证证证 明明明明 患患患患 有有有有 心心心心 肌肌肌肌 梗梗梗梗 死死死死（定定定定 义义义义 为为为为NSTEMNSTEM），而且至少有），而且至少有），而且至少有），而且至少有4%4%的患者被证明是不稳定心绞痛。的患者被证明是不稳定心绞痛。的患者被证明是不稳定心绞痛。的患者被证明是不稳定心绞痛。STST段段段段和和和和T T波波波波变变变变化化化化时时时时必必必必须须须须考考考考虑虑虑虑其其其其他他他他可可可可能能
44、能能的的的的常常常常见见见见原原原原因因因因，如如如如STST段段段段抬抬抬抬高高高高常常常常见见见见于于于于左左左左室室室室室室室室壁壁壁壁瘤瘤瘤瘤，心心心心包包包包炎炎炎炎、心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎，变变变变异异异异性性性性的的的的心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，过过过过早早早早复复复复极极极极，左左左左室室室室心心心心尖尖尖尖球球球球囊囊囊囊综综综综合合合合症症症症（TakotsnboTakotsnbo心心心心肌肌肌肌病病病病）和和和和W-P-W-P-WW综综综综合合合合症症症症等等等等；而而而而深深深深倒倒倒倒T T波波波波见见见见于于于于中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统疾疾
45、疾疾病病病病和和和和用用用用三三三三环环环环类类类类抗抗抗抗抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者。抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者。抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者。抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南(一一一一)初始评估和处理初始评估和处理初始评估和处理初始评估和处理参参参参考考考考心心心心电电电电图图图图上上上上正正正正后后后后壁壁壁壁心心心心急急急急梗梗梗梗死死死死，根根根根据据据据心心心心脏脏脏脏磁磁磁磁共共共共振振振振（CMRCMR）成成成成像像像像技技技技术术术术定定定定位位位位的的的的结结结结果果果果，提提提提出出出出了了了了新新新新的的的的定定定
46、定位位位位诊断术语。诊断术语。诊断术语。诊断术语。CMRCMR研研研研究究究究提提提提示示示示，V1V1和和和和 V2V2导导导导联联联联异异异异常常常常增增增增高高高高的的的的R R波波波波（等等等等同同同同于于于于QQ波波波波）说说说说明明明明心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死位位位位于于于于LVLV侧侧侧侧壁壁壁壁，而而而而I I和和和和aVLaVL（但但但但不不不不包包包包括括括括V V6 6）上上上上的的的的异异异异常常常常QQ波波波波表表表表示示示示中中中中前前前前壁心肌梗死。壁心肌梗死。壁心肌梗死。壁心肌梗死。因因因因而而而而，心心心心电电电电图图图图上上上上的的的的“后后后后壁壁
47、壁壁”和和和和“高高高高侧侧侧侧壁壁壁壁心心心心梗梗梗梗”在在在在解解解解剖剖剖剖上上上上应应应应分分分分别别别别是是是是“侧侧侧侧壁壁壁壁心心心心梗梗梗梗”和和和和“中中中中前前前前壁壁壁壁心心心心梗梗梗梗”。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南(一一一一)初始评估和处理初始评估和处理初始评估和处理初始评估和处理(二二)早期住院处理早期住院处理2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南出出出出院院院院前前前前危危危危险险险险分分分分层层层层中中中中，将将将将运运运运动动动动心心心心电电电电图图图图试试试试验验验验的的的的作作作作用用用用定定定定为为为为：类类类类
48、3 3选选选选择择择择负负负负荷荷荷荷试试试试验验验验应应应应根根根根据据据据静静静静息息息息时时时时ECGECG、运运运运动动动动能能能能力力力力、当当当当地地地地专专专专家家家家和和和和技技技技术术术术配配配配备备备备情情情情况况况况。平平平平板板板板运运运运动动动动试试试试验验验验对对对对于于于于能能能能够够够够运运运运动动动动的的的的患患患患者者者者有有有有用用用用的的的的，这这这这些些些些患患患患者者者者应应应应没没没没有有有有基基基基础础础础STST段段段段异异异异常常常常，束束束束支支支支沮沮沮沮滞滞滞滞，LVLV肥肥肥肥厚厚厚厚，心心心心室室室室间间间间传传传传导导导导异异异异
49、常常常常，起起起起博博博博心律，预激和地高辛效应等。心律，预激和地高辛效应等。心律，预激和地高辛效应等。心律，预激和地高辛效应等。由由由由于于于于简简简简单单单单、价价价价廉廉廉廉，操操操操作作作作方方方方法法法法和和和和试试试试验验验验意意意意义义义义的的的的解解解解释释释释广广广广为为为为人人人人知知知知，标标标标准准准准低低低低水水水水平平平平的的的的运运运运动动动动ECGECG负负负负荷荷荷荷试试试试仍仍仍仍然然然然是是是是那那那那些些些些能能能能够够够够运运运运动动动动，而而而而且且且且静静静静息息息息时时时时ECG ECG 的的的的STST段段段段偏偏偏偏移移移移能能能能够够够够判
50、判判判断的患者最合适的试验。断的患者最合适的试验。断的患者最合适的试验。断的患者最合适的试验。(三三)特殊人群特殊人群 一般一般一般一般ECGECG负荷试验对女性的预测价值比男性差，负荷试验对女性的预测价值比男性差，负荷试验对女性的预测价值比男性差，负荷试验对女性的预测价值比男性差，主要是因为女性患主要是因为女性患主要是因为女性患主要是因为女性患CADCAD的可能性要比男性低。的可能性要比男性低。的可能性要比男性低。的可能性要比男性低。与与与与以以以以往往往往没没没没有有有有CABGCABG术术术术的的的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患患患患者者者者相相相相比比比比，CABGCABG术