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1、护理安全警示教育案例理安全警示教育案例 护理部 2016年1月 安全是一种责任安全是一种责任作作为一名一名护理工作者，病人的安全就是我理工作者，病人的安全就是我们自自身的安全，面身的安全，面对当今医患当今医患纠纷的的热浪中，我浪中，我们就在浪尖上！就在浪尖上！“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。如履薄冰。”我们在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。案例l案例1：l 一位一位6262岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的
2、床位发亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的生了变化，错误将其他患者备用的A A型血液输给了本来是型血液输给了本来是B B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭，结果该患者因急性肾功能衰竭1616天之后死亡。天之后死亡。l案例案例2 2：lM M玉和玉和N N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者差。护士将患者M M玉的电脑治疗单误打成玉的电脑治疗单误打成N N玉，并将治疗单玉，并将治
3、疗单贴在贴在N N玉输液患者的输液瓶上，正准备给玉输液患者的输液瓶上，正准备给N N玉配药时因其他玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某护士未严格查对，按照错误的治患者呼叫拔针而离开。某护士未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将疗单加药后，将M M玉的药输给了玉的药输给了N N玉。约玉。约1010分钟左右患者发分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（M M玉用药为阿奇霉素，玉用药为阿奇霉素，N N玉用药为林可霉素，患者无不良玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）反应。）l案例案例3：患者，男性，患者，男性，4545岁，因腰痛、腰背部活动功能受岁，
4、因腰痛、腰背部活动功能受限限3d3d入院。入院后第入院。入院后第3 3天，主班护士于天，主班护士于1111：0000将将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。后经查实，发现药是邻床患者的。以上以上3 3组组查对制度不严查对制度不严案例分析案例分析 根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因
5、主要是现的原因主要是查对制度执行查对制度执行不好。不认真执行各种不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。核对，而造成差错。案例案例4:4:患者男性，患者男性，3131岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生
6、在检验申请单上没注明上没注明“急查急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。专家点评：专家点评：（1 1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2 2
7、）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱医嘱错误与护士无关错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。否则将承担连带责任。病例5患者患者A A，女性，女性，7474岁，因急性上消化道出血、失血性休岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由克在家神志不清，由“120”120”接急诊室抢救。在抢救过接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml200ml，给予胃肠减压引，给予胃肠减压引出出600ml600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞
8、悬液，血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的了另一位低血糖休克的B B患者，也抽了血常规标本未及患者，也抽了血常规标本未及时送检。护士匆忙之中取错标本将时送检。护士匆忙之中取错标本将B B患者的标本给患者的标本给A A患者患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A A患者患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生重抽血检验避免了一起差
9、错事件的发生。专家意见及点评：专家意见及点评：此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在的问题：此案例存在的问题：护士护士未严格履行查对制度，未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。匆匆送走了标本。l案例案例6 6：l 20082008年年9 9月月3 3日起，西
10、安交大医学院第一附院新生儿日起，西安交大医学院第一附院新生儿科科9 9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中床症状，其中8 8名新生儿名新生儿9 9月月5 5日日1515日间发生弥漫性血日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，管内凝血相继死亡，1 1名新生儿经医院治疗好转。卫生名新生儿经医院治疗好转。卫生部于部于9 9月月2323日接到关于该事件的举报信息后，立即组织日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查实地调查。专家调查分析结论：专家调查
11、分析结论：新生儿科新生儿科建筑布局和工作流程不合理建筑布局和工作流程不合理，人流与物人流与物流相互交叉流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行医务人员没有规范地进行手卫生手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌
12、、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。件。案案例例7 7：有一位护士，认真的要命。有一个医生下临时医：有一位护士，认真的要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰嘱：西地兰0.40.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿医生看了半天不知道咋回事儿护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。的医嘱。医生不以为然：你给写上医生不以为然：你给写上mgmg不就行
13、了么，反正你也不会不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。真的按这个剂量给病人打针的。护士说：那不是我的职责护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确医嘱。我的职责是执行正确医嘱。案例案例8.8.医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DCDC”，结果恰恰就是在
14、这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。没作处置。结果结果按护士做了处置处理按护士做了处置处理因为护士盖章了。因为护士盖章了。从中应该吸取的经验和教训：明确不执行的医嘱及时请从中应该吸取的经验和教训：明确不执行的医嘱及时请医生医生“DCDC 发生在我们身边的事案例案例1.20151.2015年年1 1月月2727日，一位保胎病人，在我院住院期间日，一位保胎病人，在我院住院期间在病房走廊摔倒。投诉上报。在病房走廊摔倒。投诉上报。2.20152.2015
15、年年3 3月月2727日我院住院新生儿静脉留置针拔管后日我院住院新生儿静脉留置针拔管后出血较多。投诉上报。出血较多。投诉上报。3.20153.2015年年1212月份我院在为一位产后出血病人进行抢月份我院在为一位产后出血病人进行抢救过程中，助产士将医嘱复方氯化钠执行救过程中，助产士将医嘱复方氯化钠执行10%10%的葡萄的葡萄糖，该患者是糖尿病患者。糖，该患者是糖尿病患者。4.20124.2012年我院年我院32013201床顾客，新生儿因黄疸高进行蓝床顾客，新生儿因黄疸高进行蓝光治疗，在治疗期间眼罩脱落，家属发现后进行投光治疗，在治疗期间眼罩脱落，家属发现后进行投诉。诉。住院患者自行外出的事件
16、案例住院患者自行外出的事件案例案例简介：案例简介：责任护士于责任护士于1111点巡视病房未见病人及家属，以为家点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，属带病人外出活动了，1212点家属到护士站汇报说，点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼走出，走出，13:3013:30分病人家里打来电话，说病人回家了。分病人家里打来电话，说病人回家了。l事件分析事件分析：此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为此案例属于间接护理风险，由于
17、患者的违医行为所致。所致。（1 1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。活及治疗在病房进行，一般不得外出。（2 2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤如摔跤)医务人员不能控制。医务人员不能控制。（3 3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。切须知，包括不能外出。（4 4）科室制定该类事件的应
18、急预案并进行演练。）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。根据国务院发布的根据国务院发布的根据国务院发布的根据国务院发布的医疗事故处理办法医疗事故处理办法医疗事故处理办法医疗事故处理办法实施细则实施细则实施细则实施细则 医疗事故医疗事故医疗事故医疗事故:是指是指是指是指办法办法办法办法中规定的在诊疗护理工作中，中规定的在诊疗护理工作中，中规定的在诊疗护理工作中，中规定的在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的事故
19、。废、组织器官损伤导致功能障碍的事故。废、组织器官损伤导致功能障碍的事故。废、组织器官损伤导致功能障碍的事故。医疗事故的分类医疗事故的分类医疗事故的分类医疗事故的分类 医疗事故分为责任事故和技术事故。医疗事故分为责任事故和技术事故。医疗事故分为责任事故和技术事故。医疗事故分为责任事故和技术事故。责任事故责任事故责任事故责任事故是指医务人员因违反规章制度，诊疗是指医务人员因违反规章制度，诊疗是指医务人员因违反规章制度，诊疗是指医务人员因违反规章制度，诊疗 护护护护理常规等失职行为所致的事故。理常规等失职行为所致的事故。理常规等失职行为所致的事故。理常规等失职行为所致的事故。技术事故技术事故是指医
20、务人员在诊疗护理过程中因技术过是指医务人员在诊疗护理过程中因技术过失为主要原因所致的事故。技术过失是指虽按技术失为主要原因所致的事故。技术过失是指虽按技术操作规程进行诊疗护理，但由于水平有限而造成的操作规程进行诊疗护理，但由于水平有限而造成的过失。过失。有下列行为之一，造成严重后果的，为责任事故1 1.擅离职守擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机；治和抢救时机；2 2.诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病
21、人时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理；师接到下级医师报告后不及时处理；3 3.手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的；麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中体内的；麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化；不认真观察病情变化；4 4.因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物，或违反药物配伍禁忌，或不按规定做药物过敏用药物，或违反药物配伍禁忌，或不按规定做药物过敏试验；试验；有下列行为之一，造成严重后果的，为责任事故1 1.擅离职守擅离职守或对急、危重病人借故推
22、诿拖延，贻误诊或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机；治和抢救时机；2 2.诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理；师接到下级医师报告后不及时处理；3 3.手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的；麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中体内的；麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化；不认真观察病情变化；4 4.因不遵守操作规程、不查对而
23、造成错发、错配、错因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物，或违反药物配伍禁忌，或不按规定做药物过敏用药物，或违反药物配伍禁忌，或不按规定做药物过敏试验；试验；有下列行为之一，造成严重后果的，为责任事故5.护理中不按规定交接班，不遵守医嘱，不严格执护理中不按规定交接班，不遵守医嘱，不严格执行查对等制度，违反操作规程；行查对等制度，违反操作规程；6 6.不认真执行隔离消毒制度和无菌技术操作规程，不认真执行隔离消毒制度和无菌技术操作规程，供应的器械、敷料、药品不符合消毒要求；供应的器械、敷料、药品不符合消毒要求；7 7.检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，检验病理放射等技术诊查中，
24、丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果及违反拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程延误治疗；规章制度与操作规程延误治疗；8 8.不按医疗原则，滥用毒麻限剧药品，不见病人乱不按医疗原则，滥用毒麻限剧药品，不见病人乱开药、开错药；开药、开错药；9 9.中医人员不懂西医知识擅用西药西医疗法或西医中医人员不懂西医知识擅用西药西医疗法或西医人员不懂中医知识擅用中药中医疗法。人员不懂中医知识擅用中药中医疗法。引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件违反操作规程责任心不强不遵守规章制度技术水平低护士安全行为准则护士安全行为准则 “十不查
25、对、十不执行十不查对、十不执行 护士安全行为准则护士安全行为准则 护士交接班护士交接班“十不交、十不接十不交、十不接”护士安全行为准则护士安全行为准则 护理人员上岗护理人员上岗“十时、十防止十时、十防止 护士安全行为准则护士安全行为准则各项查对时各项查对时防止主观臆断防止主观臆断行交接班时行交接班时防止工作脱节防止工作脱节单独值班时单独值班时防止精神倦怠防止精神倦怠假日值班时假日值班时防止思想涣散防止思想涣散业务生疏时业务生疏时防止随意蛮干防止随意蛮干多人值班时多人值班时防止相互依赖防止相互依赖工作清闲时工作清闲时防止大意散漫防止大意散漫临床带教时临床带教时防止放任自流防止放任自流人员变更时人
26、员变更时防止情绪波动防止情绪波动工作繁忙时工作繁忙时防止草率慌乱防止草率慌乱 护士安全行为准则小细节、大事件小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡一个错误可能造成病人损伤甚至死亡。护理工作理工作环环相扣相扣护理安全人人有理安全人人有责工作中留心每一件事工作中留心每一件事认真真对待每一待每一项工作工作你就会你就会胜任任护理工作理工作避免不良事件的避免不良事件的发生生