恶性心律失常治疗经验.ppt

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1、恶性心律失常的治疗经验恶性心律失常的治疗经验中国医学科学院中国医学科学院阜外心血管病医院阜外心血管病医院朱俊朱俊随着我国心血管疾病，特别是冠心病发随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素已经成为影响民众健康的一个重要因素在在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公布，随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰思路已经逐渐清晰恶性室性心律失常恶性室性心律失常定义：定义：恶性室性心律失常即致命性

2、心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动。心室颤动。恶性心律失常的处理原则恶性心律失常的处理原则急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则病

3、人的评价：病人的评价：病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的的症症状状和和体体征征，这这些些症症状状和和体体征征是是否否由由心心律律失失常常所致所致若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不不稳稳定定的的证证据据：快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过150150次次/分。分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准备电转复准备电转复恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑

4、 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断进行鉴别诊断恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则房颤房颤/房扑房扑 评评价价：病病人人临临床床是是否否稳稳定定，心心功功能能是是否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否持续是否4848小时小时 治治疗疗：按按房房颤颤/房房扑扑的的处处理理程程序序治治疗疗，包包括括立立即即治治疗疗不不稳稳定定病病人人，控控制制室室率率，转转复，抗凝复，抗凝恶性心律失常的恶性心律失

5、常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则窄窄QRS心动过速：心动过速：尽尽量量明明确确诊诊断断：方方法法包包括括12导导心心电电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可可能能的的类类型型：包包括括异异位位性性房房速速，多多源性房速，室上速源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，

6、按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡

7、因胺、索他洛应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药

8、物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程

9、序静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 杨艳敏，朱俊，宋有城等.中国起搏与电生理杂志.2001，15：15合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患患者者5656例，冠心病、陈旧心肌梗死例，冠心病、陈旧心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例。左室射血分数例。左室射血分数38.08.7%38.08.7%（232348%48%）静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效结果：结果：第一个第一个24小时用药剂量小时用药剂量静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效疗效：疗效：静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应不良反

10、应病病 例例 病例：男，病例：男，40岁，体重岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。未成功。症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率示持续单形室速，频率220次次/分，立即电转复成功。分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。电转复。3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静

11、脉维持量情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘分，并反复推注胺碘酮共酮共9mg/kg。第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。病病 例例第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮

12、共用分。静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同天与利多卡因同用。用。口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率逐。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至渐减慢至140次次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。室速在发作后室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达天完全控制，期间共电转复达700次。次。以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid。患者于发病后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降

13、支单支个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。除术后服药至今，无室速发作。关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的

14、目标关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他

15、内环境的紊乱诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能

16、保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管

17、心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终

18、止。临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地

19、位有所下降可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗，特特别别是是伴伴有有心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全者。全者。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的

20、效效果果文文献献报报告告结果不一，总的来说不太好结果不一，总的来说不太好 主主要要疗疗效效体体现现在在增增强强电电复复律律的的效效果果和和预预防防发作上发作上电电除除颤颤无无效效的的情情况况下下使使用用胺胺碘碘酮酮增增强强除除颤颤效效果果的做法（的做法（300mg，一次静注）一次静注）口口服服明明确确有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者，静静脉脉胺碘酮可用于急性再负荷胺碘酮可用于急性再负荷 急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于没没有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早，短短阵阵室室速速。特特发发性性室室速速一一般般也也不不宜

21、宜首选胺碘酮。首选胺碘酮。不不论论那那种种心心律律失失常常，如如果果有有心心功功能能不不全全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。胺碘酮可以作为首选的药物治疗。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg，稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注。如如果果需需要要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂剂量量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要

22、根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可可能能需要更长的时间需要更长的时间在在治治疗疗过过程程中中出出现现已已控控制制的的室室速速又又复复发发的的情情况况，可可以以再再给一剂负荷量后将维持量增加给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一我们在临床实践中已经突破了这一限制，

23、第一天的平均剂量达到天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或压或QT延长等副作用延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。静脉胺碘酮。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因应应确确定定是是否否用用足足了了剂剂量量。如如果果无无明明确确的的副副作作用用，应应该该坚坚持持使使用用下下去去，只只有有达达到到了了一一定定的的量量后

24、后才才能能有效。有效。考虑联合用药，考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。联合使用利多卡因，美西律等。与与-阻阻滞滞剂剂联联合合：阿阿替替洛洛尔尔、美美托托洛洛尔尔。我我们们观观察察了了与与静静脉脉艾艾司司洛洛尔尔联联合合应应用用，取取得得一一定定疗疗效效急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系口服与静脉胺碘酮的关系胺胺碘碘酮酮的的药药代代动动力力学学特特点点，其其口口服服制制剂剂需需相相当当长长的的时时间才能达到稳态浓度。间才能达到稳态浓度。文文献献建建议议在在静静脉脉胺胺碘碘酮酮用用至至45天天时时开开始始口口服服，采采用用较较大大的的口口服服负负荷荷量量。但但可

25、可能能要要延延长长静静脉脉用用药药时时间间，或或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。目目前前没没有有公公认认的的静静脉脉与与口口服服交交接接的的方方法法，没没有有有有关关的的临床试验资料临床试验资料我我们们观观察察了了同同时时静静脉脉和和口口服服的的方方法法，在在静静脉脉应应用用看看到到疗疗效效苗苗头头时时立立即即口口服服，可可以以采采取取常常规规口口服服负负荷荷量量，以以后后酌酌情情减减量量。这这种种方方法法取取得得了了疗疗效效且且没没有有产产生生明明显显的的副作用。副作用。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静

26、脉应用胺碘酮的注意事项不不同同病病人人用用量量、反反应应均均不不同同，没没有有一一个个固固定定的的公公式可循，要因人而异式可循，要因人而异静静脉脉胺胺碘碘酮酮早早期期主主要要是是、类类作作用用，类类作作用用不不明明显显，短短时时间间内内使使用用不不会会造造成成QT延延长长，窦缓等现象窦缓等现象静静脉脉用用药药时时间间过过长长，也也会会出出现现口口服服给给药药的的效效应应，出现这些效应的时间不同病人相差很多出现这些效应的时间不同病人相差很多急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要

27、准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵胺胺碘碘酮酮溶溶液液为为酸酸性性，最最好好不不用用葡葡萄萄糖糖溶溶液液而而用用生生理理盐盐水水配置配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负负荷荷量量静静注注的的速速度度不不能能过过快快，否否则则极极易易造造成成低低血血压压，在在10分钟以上完成，也可在分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴每每日日记记录录静静脉脉、口口服服、当当日日总总药药量量和和总总累累计计剂剂量量。静静脉脉用用药药期期间间每每日日至至少少做做一一次次心心电电图图，记记录录心心率率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数胺碘酮用药记录表

28、胺碘酮用药记录表日期日期静脉剂量静脉剂量口服剂量口服剂量日总量日总量累计量累计量心率心率QTc备注备注10.1215002001700170076380VT10次次10.13900600150032007240010.147206001320452066400急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心律失常复发后的再负荷心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷能奏效的，应该进

29、行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小根据我们的经验，大约是起始负荷量的根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量恶性心律失常长期治疗的经验恶性心律失常长期治疗的经验有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要

30、的任务注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于

31、器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：

32、药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作预防或减少发作 ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱冠心病、既往心梗、左室功

33、能不全。电生理试验中诱发持续发持续VT,不能被不能被I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I，证据，证据级别级别A)心肌梗死后心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射个月左室射血分数小于等于血分数小于等于30%(IIa，证据级别，证据级别 B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查行电生理检查(IIb.证据级别证据级别 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。延长综合征或肥厚性

34、心肌病。(IIb，证据级别证据级别B)冠心病、既往冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在电生理试验、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别，证据级别B)ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，不可解释的晕厥或有不可

35、解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的伴有典型或不典型的RBBB和和ST抬高抬高(Brugada syndrome)(IIb，证据级别，证据级别C)晚期器质性心脏病晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因查不能确定原因(IIb，证据级别，证据级别C)Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional

36、AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Inc

37、luding resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%vs 19.6%(drug limb)p=0.04725%vs 30%(amiodarone)p=0.072Cardiac arres

38、t survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结结 论论:目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后首已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施

39、选的预防措施ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停停(I.证据级别证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证证据级别据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑可耐受或不优先考虑(I.证据级别证据级别B)无器质性心脏病的自

40、发持续室速，不服从其他无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗治疗(I.证据级别证据级别C)抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降a类类药药物物只只有有静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗，其他疗，其他a药物若无明确适应症不应使用。药物若无明确适应症不应使用。b类类美美西西律律仍仍在在使使用用。在在单单用用胺胺碘碘酮酮效效果果不不好时可考虑与美西律合用。好时可考虑与美西律合用。c类类药药我我国国现现常常用用者者为为普普罗罗帕帕酮酮。莫莫雷雷西西嗪嗪也也认认为为属属c类类。由由于于明明显显的

41、的负负性性肌肌力力作作用用，负负性性传传导导作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有有器器质质性性心心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗

42、效不理想者。呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没没有有直直接接比比较较的的材材料料证证实实哪哪一一种种有有特特殊殊的优越性。的优越性。其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的胺碘酮以外的类药物类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常。索他洛尔可以用于恶性心律失常。副副作作用用与与剂剂量量有有关关，随随剂剂量量增增加加扭扭转转性性室室速速的的发发生生率率上上升升。电电解解质质紊紊乱乱如如低低钾钾、低低镁镁可可加加重重索索他他洛洛尔尔的的毒毒性性作作用用，当当QTc0.55秒秒时时应

43、应考考虑虑减量或暂时停药减量或暂时停药Drenadarone为为胺胺碘碘酮酮去去掉掉碘碘原原子子的的化化合合物物，初初步步观观察察电电生生理理作作用用与与胺胺碘碘酮酮相相似似，尚尚需需进进一一步临床观察步临床观察口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验 口服维持的剂量口服维持的剂量大大剂剂量量维维持持（0.4/日日）是是不不可可取取的的。剂剂量量太太小小不不能能达达到到预预防防的的目目的的。因因顾顾虑虑副副作作用用而而盲盲目目减减量量，对对此此类类病病人并不合适人并不合适应应在在不不出出现现副副作作用用的的前前提提下下，采采用用能能够够有有效效的的剂剂量

44、量。恶恶性性室室性性心心律律失失常常需需要要的的维维持持量量较较房房颤颤和和其其他他心心律律失失常要大常要大要根据病人的情况，因人而异要根据病人的情况，因人而异在在临临床床实实践践中中，每每日日0.2或或0.3的的维维持持剂剂量量有有时时是是需需要要的的。我们有相当数量的病人一直用我们有相当数量的病人一直用0.3/日维持，仍然很安全日维持，仍然很安全口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验注意随访注意随访最好每月随访一次最好每月随访一次随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要

45、年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种小时动态心电图，了解有关心律的各种信息信息为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变口口服服用用药药后后心心电电图图会会出出现现QT延延长长，T波波切切迹迹，u波波明明显显，T波波振振幅幅下下降降以

46、以至至ST改改变变等等现现象象，这这是是药药物物效效应应的的表表现现虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不不宜宜以以QT间间期期的的值值来来决决定定是是否否减减量量或或停停药药，人人为为地地规规定定用用药后某个药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的间期停药的观点是没有根据的只只有有在在发发生生低低血血钾钾，或或与与其其他他延延长长QT的的药药物物协协同同时时，才有产生扭转性室速的可能才有产生扭转性室速的可能口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘，

47、可能出现甲状腺功能异常胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，轻度增高，反反T3（rT3）增高，而总）增高，而总T3正常。此种变化并不说明正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察切观察明显的化验改变伴有症状，只有停药明显的化验改变伴有症状，只有停药恶性心律失常无法

48、停药者，可在服用调节甲状腺功能恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮。药物的基础上，继续使用胺碘酮。口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验关于停药和换药关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。正作用。注意不要立即更换可明显延长注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如的药物（如索它洛尔）索它洛尔）谢谢！谢谢！