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1、急性脑血管疾病急性脑血管疾病(一一)一、概述一、概述l急性脑血管疾病急性脑血管疾病（AVCD)AVCD)是由各种病因引起的是由各种病因引起的脑部血管疾病的总称。脑部血管疾病的总称。l由于起病突然，又称由于起病突然，又称脑卒中脑卒中(Stroke)(Stroke)、脑中风、脑中风、脑血管意外。脑血管意外。l与癌症、心血管病为目前最常见的死亡原因。与癌症、心血管病为目前最常见的死亡原因。l发病率和死亡率逐年上升，发病率和死亡率逐年上升，50%-70%的存活的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。带来沉重的负担。依据神经功能缺失持续时间
2、24h-脑卒中依据病情严重程度 小卒中(minor stroke)大卒中(major stroke)静息性卒中(silent stroke)二、脑血管疾病分类二、脑血管疾病分类性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血 TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞二、脑血管疾病分类二、脑血管疾病分类脑出血脑出血蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血学习要点学习要点1.急性脑血管病的定义、分类。急性脑血管病的定义、分类。2.急性脑血管病急诊诊断及处理。急性脑血管病急诊诊断及处理。3.脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、治疗及出血的临床表
3、现、诊断、治疗及抢救措施。抢救措施。脑梗死脑梗死 解剖结构解剖结构:颈动脉颈动脉系统系统椎基底椎基底动脉系统动脉系统颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉半球前半球前35椎动脉椎动脉椎基底动脉椎基底动脉小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉半球后半球后25、脑、脑干和小脑干和小脑 两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通基底动基底动脉环脉环 每侧VA均穿行于第6第1颈椎横突孔所构成的骨性隧道中。颈内动脉供应大脑半球前颈内动脉供应大脑半球前3 35 5部分部分基底动脉供应
4、大脑半球后基底动脉供应大脑半球后2 25 5部分部分脑底动脉环（脑底动脉环（williswillis环）环）脑血液循环调节特点脑血液循环调节特点l1.脑部血液供应非常丰富：脑部血液供应非常丰富：脑重量占体重的脑重量占体重的23%，每分钟血流量占每分心搏出量的每分钟血流量占每分心搏出量的20%，约为，约为7501000ml/min；l2.代谢极为旺盛：代谢极为旺盛：耗氧量占全身的耗氧量占全身的2030%；l3.能量来源：能量来源：主要依靠葡萄糖的有氧代谢，无储备；主要依靠葡萄糖的有氧代谢，无储备；l4.脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感：脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感：脑血流量减脑血流量减少少5
5、0%以上，血管完全闭塞超过以上，血管完全闭塞超过5分钟，可导致缺血分钟，可导致缺血性坏死。性坏死。脑血管病的病因脑血管病的病因l脑血管的病因较多。常见有：脑血管的病因较多。常见有：1 1颅内血管的病变颅内血管的病变l动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。l各种动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体）。各种动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体）。l血管先天异常（动脉瘤、血管畸形）。血管先天异常（动脉瘤、血管畸形）。l外伤。外伤。l中毒、肿瘤等。中毒、肿瘤等。2 2颅外血液循环障碍颅外血液循环障碍l血压过高或过低。血压过高或过低。l各种心脏疾患，心功能不全。各种心脏疾患，心功能不全。l颈部大血管病变。颈部大血管病变。l血
6、液成分改变（红细胞增多、血小板减少、血液成分改变（红细胞增多、血小板减少、血凝障碍）。血凝障碍）。l血粘度增高。血粘度增高。3 3诱因精神紧张，情绪激动，过度疲劳，用诱因精神紧张，情绪激动，过度疲劳，用力过猛，用力排便，气候变化等均为常见诱发力过猛，用力排便，气候变化等均为常见诱发因素。因素。脑卒中危险因素n 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率不可干预危险因素l 年龄l 性别l 种族l 家族遗传性可干预危险因素l 吸烟、酗酒l 其他不良生活方式l 高血压l 心脏病l 糖尿病l 血脂异常l 颈动脉狭窄不良生活方式不良生活方式增加脑卒中风险增加脑卒中风险吸烟、酗酒吸烟、酗酒缺乏运动缺乏运动太
7、油！太油！太咸！太咸！不健康饮食不健康饮食脑卒中发病率脑卒中发病率 脑脑 出出 血血intracerebral hemorrhage，ICH概概 述述n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人n脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，n高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，n死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病 因n高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化：最常见：最常见n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n
8、脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、血液病等血液病等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制n nA:A:A:A:皮层出血皮层出血皮层出血皮层出血n nB:B:B:B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位基底节区出血，为最常见高血压的出血部位基底节区出血，为最常见高血压的出血部位基底节区出血，为最常见高血压的出血部位n nC:C:C:C:基底动脉
9、环出血基底动脉环出血基底动脉环出血基底动脉环出血n nD:D:D:D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了n nE:E:E:E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命小脑出血，需要及时手术，否则危及生命小脑出血，需要及时手术，否则危及生命小脑出血，需要及时手术，否则危及生命 二、病理二、病理 急性期：脑内形成大小不等的血肿，出血急性期：脑内形成大小不等的血肿，出血直接破坏脑组织、血肿挤压周围结构，脑组织直接破坏脑组织、血肿挤压周围结构，脑组织水肿、颅内压增高、脑疝形成。水肿、颅内压
10、增高、脑疝形成。急性期后：周围组织水肿逐渐消退，血急性期后：周围组织水肿逐渐消退，血肿内血块溶解，并被吞噬细胞清除，小出血灶肿内血块溶解，并被吞噬细胞清除，小出血灶形成胶质瘢痕，大者形成中风囊，内含含铁血形成胶质瘢痕，大者形成中风囊，内含含铁血黄素的黄色液体。黄素的黄色液体。三、临床表现三、临床表现l50岁以上伴有高血压的患者，冬春季发病较多。岁以上伴有高血压的患者，冬春季发病较多。l活动和情绪激动时，多无预兆，少数可有头痛、活动和情绪激动时，多无预兆，少数可有头痛、头晕、肢体麻木或说话不清等前驱症状。头晕、肢体麻木或说话不清等前驱症状。l出血后临床表现轻重与以下因素有关出血后临床表现轻重与以
11、下因素有关:l出血的动脉出血的动脉;血肿扩展的方向；血肿扩展的方向；脑实质脑实质破坏的程度破坏的程度;有否破入脑室有否破入脑室;出血量。出血量。l临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰，重临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰，重者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转人意识模糊或昏迷可转人意识模糊或昏迷病例病例l58岁男性，在家中观看足球比赛的电视直播，岁男性，在家中观看足球比赛的电视直播，看到自己钟爱的球队输球后，突然晕倒，急诊看到自己钟爱的球队输球后，突然晕倒，急诊入院，昏迷入院，昏迷2天后，意识才恢复。天后，意识才恢复。l体格检查体格检查:右侧上
12、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢右侧上下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，伸舌时舌尖偏向右侧。右侧眼裂以下面肌进，伸舌时舌尖偏向右侧。右侧眼裂以下面肌瘫痪。右半身的位置觉、振动觉和两点辨别性瘫痪。右半身的位置觉、振动觉和两点辨别性触觉消失，右侧上下肢及躯干的痛温觉障碍。触觉消失，右侧上下肢及躯干的痛温觉障碍。瞳孔对光反射正常，但两眼右侧半视野缺失。瞳孔对光反射正常，但两眼右侧半视野缺失。l诊断诊断:左侧内囊出血左侧内囊出血 问题：问题：l什么是内囊？什么是内囊？l内囊的位置及组成？内囊的位置及组成？l内囊的血液供应是由哪条动脉及其分支提供的内囊的血液供应是由哪条动脉及其分支提供的？l为何会出现右侧上下肢痉挛性
13、瘫瘓、右半身的为何会出现右侧上下肢痉挛性瘫瘓、右半身的感觉消失？感觉消失？l 为何会出现伸舌时舌尖偏向右侧、右侧眼裂为何会出现伸舌时舌尖偏向右侧、右侧眼裂以下面肌瘫瘓？以下面肌瘫瘓？l为何会出现两眼右侧半视野缺失？为何会出现两眼右侧半视野缺失？脑出血的好发部位脑出血的好发部位（1）血管：）血管：脑动脉深穿支脑动脉深穿支最常见：大脑中动脉深穿支最常见：大脑中动脉深穿支豆纹动脉豆纹动脉其次：丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支等其次：丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支等壳核和丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)和内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维(1)基底节区出血壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见壳
14、核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧三偏：对侧偏瘫三偏：对侧偏瘫 对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍 对侧同向偏盲对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语出血灶在优势半球，可伴有失语(2)脑桥出血n 小量出血 交叉性瘫痪和共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶对侧凝视n 严重出血出现四肢瘫痪、两侧瞳孔可呈针尖样和中枢性高热等三大特征性体征伴去大脑强直+占脑出血的3%5%+脑室内脉络丛动脉和室管膜下动脉破裂出血(3)原发性脑室出血n 小量脑室出血(多数)头痛、呕吐、脑膜刺激征、血性CSF 无意识障碍和局灶神经体征 酷似SAH，可完
15、全恢复，预后好n 大量脑室出血 起病急骤，迅速陷入昏迷，频繁呕吐 四肢弛缓性瘫和去脑强直发作 针尖样瞳孔，眼球分离斜视和浮动 病情危笃，迅速死亡(4)小脑出血 小量出血：一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼震 大量出血：1224h陷入昏迷和脑干受压征象 周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、瞳孔小而光反应存在、肢体瘫和病理反射 晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，枕大孔疝死亡n皮层下出血皮层下出血占脑出血占脑出血占脑出血占脑出血10%10%10%10%常见头疼或癫痫症状与出血部位有关常见头疼或癫痫症状与出血部位有关常见头疼或癫痫症状与出血部位有关常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识障碍或脑疝严
16、重可有意识障碍或脑疝严重可有意识障碍或脑疝严重可有意识障碍或脑疝辅助检查n头部头部 CTCT ：-首选首选n发病后立即出现发病后立即出现圆形和卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚圆形和卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚,n可显示血肿的部位、大可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位及破小、临近水肿带、有否移位及破入脑室入脑室n血肿吸收血肿吸收低密度和囊性变低密度和囊性变n常规检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等：血尿常规、血糖、肾功等n腰穿腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性多呈血性n血管造影血管造影：寻找出血原因：寻找出血原因五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断n
17、1.诊断对于典型脑出血诊断并不困难。n(1)50岁以上髙血压患者，在活动或情绪激动时突然发病。n(2)迅速出现头痛、呕吐、意识障碍等颅高压表现。n(3)出现偏瘫、失语等神经功能缺失的定位体征。n(4)CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性。五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断n2.鉴别诊断脑出血有时需要与以下情况进行鉴别。n脑梗死由于脑出血和脑梗死在治疗原则上完全不同，因此对两者的鉴别十分重要。应用CT检査可直接明确有无脑出血（表7-1)。n蛛网膜下腔出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍。有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性，一般鉴别不难（表7-1)。出
18、血性脑卒中鉴别简表 脑出血 蛛网膜下腔出血 好发年龄 5060岁 中青年 主要病因 高血压脑动脉硬化 脑动脉瘤或血管畸形 起病方式 急（min/h）急骤（min）起病时血压 明显增高 增高或正常 好发部位 脑内穿通动脉 脑底动脉环附近血管 全脑症状 持续/较重 明显 局灶性脑损害 有 无 脑膜刺激征 可有 明显 头CT 脑内高密度灶 蛛网膜下腔高密度灶 治疗n急性期治疗原则急性期治疗原则:防止再出血防止再出血 控制脑水肿控制脑水肿 维持生命维持生命 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n恢复期治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复：促进神经机能恢复急性期急救与治疗急性期急救与治
19、疗n现场急救处理n保持呼吸道通畅，监护生命体征n内科治疗n原则：维持生命体征、止血和防止再出血，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。n手术治疗内科治疗1.1.一般处理：卧床、维持生命体征、保持水一般处理：卧床、维持生命体征、保持水电解质平衡和营养支持，保持功能位，防电解质平衡和营养支持，保持功能位，防止肢体畸形和褥疮。止肢体畸形和褥疮。2.2.特殊治疗：特殊治疗：控制血压控制血压 ：维持在：维持在160/100mmHg160/100mmHg附近附近控制脑水肿：控制脑水肿：20%20%甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖 静滴静滴止血治疗：除有出血倾向和并发消化道出止血治疗：除有出血倾向和并发消
20、化道出血外，否则不常规使用。血外，否则不常规使用。低温及脑保护剂。低温及脑保护剂。急诊手术急诊手术n急诊手术治疗的指征尚无统一标准。n以出血量来选择治疗：n壳核出血:30mln丘脑出血:14mln小脑出血:15mln应行手术治疗。4.防治并发症防治并发症l消化道出血多发生在脑出血后消化道出血多发生在脑出血后24 h内，特别是内，特别是4 h内多发，以呕血为主。基本治疗原则是降低颅内压、内多发，以呕血为主。基本治疗原则是降低颅内压、控制脑水肿，同时给予止血药、胃黏膜保护剂及制酸控制脑水肿，同时给予止血药、胃黏膜保护剂及制酸剂治疗。对出血严重者，有条件的可内镜下止血。剂治疗。对出血严重者，有条件的可内镜下止血。l重症患者可预防性使用抗生素。严重的肺部感染应重症患者可预防性使用抗生素。严重的肺部感染应积极地采取气管切开和排痰措施，保证呼吸道的通畅。积极地采取气管切开和排痰措施，保证呼吸道的通畅。l患者出现尿潴留，患者出现尿潴留，常并发泌尿道感染，应给予留置常并发泌尿道感染，应给予留置导尿，每日定时膀胱冲洗。导尿，每日定时膀胱冲洗。l每小时翻身一次，预防压疮。每小时翻身一次，预防压疮。作业作业n急性脑血管病的鉴别诊断？THANK WATCH