《三甲医院医疗风险防范及应急处理预案(DOC53页)26290.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三甲医院医疗风险防范及应急处理预案(DOC53页)26290.doc（39页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.医疗风险防范及应急处理预案为维护患者者和医务人人员的合法法权益，保保障医疗安安全，最大大限度地减减少医疗差差错事故，根根据国务院院颁布的医医疗事故处处理条例、医医疗机构管管理条例等等法规，规规定“医疗风险险防范及应应急处理预预案”。一、 防范预案1、各临床床、医技及及相关科室室要围绕“以病人为为中心，以以质量为核核心”的宗旨，完完善医疗质质量保障工工作，落实实各项规章章制度。2、各种抢抢救设备要要处于良好好状态，保保证随时投投人使用。根根据资源共共享、特殊殊
2、急救设备备共享的原原则，医务务科有权根根据临床急急救需要进进行调配。3、从维护护全局出发发，科室之之间、医护护之间、临临床医技之之间、门诊诊与急诊之之间、门、急急诊与病房房之间应相相互配合；严禁在患患者面前诽诽谤他人和和他科，抬抬高自己等等不符合医医疗道德的的行为。4、任何情情况下，进进修及实习习医师均不不得独立参参加各种会会议。5、加强对对下列重点点患者的关关注与沟通通（1）低收收入阶段的的患者；（2）孤寡寡老人或虽虽有子女，但但家庭不睦睦者；（3）在与与医务人员员接触中已已有不满情情绪者；（4）预计计手术等治治疗效果不不佳者；（5）本人人对治疗期期望值过高高者；（6）对交交代病情中中表示难
3、以以理解者；（7）有发发生征兆或或已发生院院内感染者者；（8）病情情复杂，各各种信息表表明可能产产生纠纷者者；（9）住院院预交金不不足者；（10）已已经产生医医疗欠费者者；（11）需需使用贵重重自费药品品或材料者者；（12）由由于交通事事故有可能能推卸责任任者；（13）患患者选医师师诊疗者；（14）特特殊身份的的患者；6、对于已已经出现的的医患纠纷纷苗条，科科室主任必必须亲自过过问和决定定下一步诊诊治措施。安安排专人接接待患者及及家属，其其它人员不不得随意解解释病情。7、各项检检查必须具具有严格的的针对性，合合理安排各各项检查的的程序及顺顺序。8、合理使使用药物，注注意药物配配伍禁忌和和药物不
4、良良反应，特特别关注老老年人和儿儿童的用药药安全，严严格掌握药药物的适应应症，严禁禁滥用抗生生素。9、重视院院内感染的的预防和控控制工作，充充分发挥院院、科感染染监控人员员的作用，对对于已经发发生的院内内感染及时时登记报告告，不得隐隐瞒，服从从专业人员员的技术指指导。10、输血血时必须进进行HIV、HCV、HBsAAg及梅毒血血清抗体等等检查。输输血后的血血袋交由医医院输血科科专人统一一保管，按按规定销毁毁。11、各医医技科室在在做有创检检查时，必必须配备抢抢救设备，保保证随时可可用；在接接到急诊检检查申请后后必须尽快快安排。急急诊化验必必须在接到到标本后30分钟内出出具结果（个个别检查项项目
5、除外）。药剂科保证证药品的正正常进货渠渠道及质量量，保证抢抢救药品及及时到位。12、病历历书写。严严格按照医医疗事故处处理条例、中中华人民共共和国执业业医师法、病病历书写基基本规范的的要求进行行书写，严严禁涂改、粘粘贴、刮擦擦、伪造、隐隐匿和销毁毁病历。住院病历：（1）首页页的填写必必须按照国国家规定及及病历书书写基本规规范（试试行）要求求进行填写写。各住院院科室主治治医师必须须及时检查查进修医师师、住院医医师病历质质量。（2）科主主任对病历历终末书写写质量负责责，上级医医师对运行行各环节病病历书写和和管理质量量负责。（3）住院院病历必须须在24小时内完完成。（4）主治治医师查房房对病危者者必
6、须在入入院当天完完成，病重重者次日完完成，一般般病人首次次查房不得得超过48小时，并并在病历中中体现查房房意见。（5）诊断断不清、治治疗不顺的的疑难危重重病例，或或有教学价价值的病例例，必须及及时请科主主任或具有有副高级以以上职称的的医师查房房，并在病病历中体现现。（6）住院院病历的其其它内容参参照病历历书写基本本规范（试试行）执行行。（7）主治治医师对于于终末病历历的签字必必须在患者者出院的同同时完成。（8）科主主任的终末末病历签字字必须在患患者出院1周之内完完成。（9）死亡亡病历讨论论必须在1周之内完完成。（10）手手术记录必必须在手术术后24小时之内内完成，第第一术者必必须亲自书书写或审
7、阅阅手术记录录并签字。（11）抢抢救记录如如未能及时时书写完善善，须在抢抢救结束后后6小时内据据实补记并并加以注明明。（12）各各种检验报报告、影像像、病理报报告及各种种签字单等等资料必须须妥善保存存，不得遗遗失。借阅阅时必须登登记备案，及及时返还。（13）杜杜绝患者及及亲属未经经许可，随随意接触病病历现象。（14）禁禁止病房医医师私自借借出和复印印病历。（15）保保管好住院院病历，防防止丢失。（16）各各科室必须须认真对待待医务科签签发的不合合格病历通通知书，3天内对病病历进行完完善，填写写整改意见见答复表，以以书面形式式上交医务务科。门诊病历：（1）必须须包含主诉诉、病史、体体检、诊断断、
8、处理等等内容。（2）处方方必须符合合相关规定定。（3）门诊诊病历交由由患者保管管；急诊和和认为有必必要的患者者书写急诊诊病历，一一份交患者者，一份教教科室统一一交信息科科保存。（4）门诊诊医护人员员不得私自自扣留患者者病历，以以防丢失。13、收治治病人（1）收治治患者落实实急诊优先先、专病专专治原则。禁禁止科室之之间盲目枪枪收患者造造成延误诊诊断治疗和和医疗纠纷纷。（2）对于于慢性病和和危重患者者，各科必必须以病情情和患者利利益为出发发点，不得得以种种借借口拒收患患者。（3）凡具具备空床的的专业或病病区不得以以任何借口口拒绝接受受他科借床床患者。（4）患者者在办理住住院手续时时，签署住住院知情
9、同同意书和和委托书，负负责代理患患者履行在在院期间的的知情权及及选择权。14、三级级查房及会会诊（1）三级级查房制度度是保证医医疗安全，防防范医疗风风险的重要要措施，各各级医师必必须严格执执行。（2）对于于普通患者者，住院医医师每日查查房2次，主治治医师每日日查房1次，主任任（副主任任医师）每每周查房12次。（3）对于于重点（危危重）患者者，必须及及时查房和和巡视。（4）对于于危重患者者和病情复复杂的病例例，以及具具有潜在医医疗纠纷的的患者，必必须及时报报告医务科科，组织院院内会诊，必必要时请院院外专家会会诊。（5）收治治14岁以下患患者术前必必要时请儿儿科会诊。（6）急会会诊必须在在10分钟
10、内到到位。15、术前前讨论（1）住院院期间的大大、中手术术病例必须须经过术前前讨论（急急诊、抢救救手术病例例除外），病病历中要有有详细的记记录，术者者必须参加加。（2）禁止止以术前讨讨论代替三三级查房。16、患者者的知情同同意内容如如下（1）疾病病的诊断、拟拟实施的检检查、治疗疗措施、预预后、难以以避免的治治疗矛盾，门门诊治疗中中药物的毒毒副作用；住院患者者的主管医医师、主治治医师及相相应的科主主任（主任任医师或副副主任医师师）。（2）检查查、治疗措措施有可能能产生的不不良后果以以及为矫正正不良后果果可能采取取的进一步步措施，住住院治疗中中必用药物物的毒副作作用。（3）手术术中需留置置体内材料
11、料。（4）医疗疗费用中自自付费用情情况。（5）手术术、麻醉及及其它侵袭袭性操作的的实施情况况。（6）手术术过程中发发现与术前前诊断不一一致病灶。（7）术中中需切除术术前曾向患患者交代的的器官组织织时。（8）危重重患者因特特殊检查进进行搬动有有可能造成成危险时。（9）输血血及特殊检检查等。（10）其其它需患者者或家属了了解的内容容。上述第310条均应有有文字记载载以及患者者或授权人人签字。二、应急预预案1、一旦发发生医疗差差错事故，需需立即通知知上级医师师和科主任任，同时报报告院医政政管理人员员，白天为为院医务科科，夜间为为院总值班班人员，不不得隐瞒。并并积极采取取补救措施施，避免或或减轻对患患
12、者身体健健康的进一一步损害，尽尽可能挽救救患者生命命。由护理理因素导致致的差错事事故，除按按上述程序序上报外，同同时按照护护理体系逐逐步级上报报。2、由医务务科组织科科室负责人人查找原因因。3、由医务务科组织多多科会诊，参参加会诊人人员为当班班最高级别别医师。4、科室主主任与医务务科共同决决定接待病病人家属的的人员，指指定专人进进行病情解解释。确定定经治医师师和科室负负责人为差差错、事故故或纠纷第第一责任人人，其它任任何医务人人员不得擅擅自参与处处理。5、医务科科结合情况况，决定是是否封存医医疗事故处处理条例中中所规定的的病历内容容。6、疑似输输液、输血血、注射、药药物引起的的不良后果果，在职
13、能能部门人员员、患者或或家属共同同在场的情情况下，立立即对实物物进行封存存，实物由由医院保管管。7、如患者者死亡且死死因不明或或医患双方方对死因有有疑义的情情况下，应应动员家属属进行尸检检，并在病病历中记录录。8、如患者者需转科治治疗，各科科室必须通通力协作。9、当事科科室须在24小时内就就事实经过过写出书面面报告，同同时提出初初步处理意意见，上报报医务科。10、任何何科室和个个人不得私私自减免患患者住院费费用。本预案由医医务科负责责解释。各各科室根据据本预案制制度适合本本科室的医医疗风险防防范及应急急预案。医疗风险管管理应急预预案医疗风险指指卫生技术术人员在从从事医疗活活动的过程程中存在的的
14、对患方或或医方造成成伤害的危危险因素。对对患方是指指存在于整整个医疗服服务过程中中，可能会会导致损害害或伤残事事件的不确确定性，以以及可能发发生的一切切不安全事事情。对医医院是指在在医疗服务务过程中发发生医疗失失误或过失失导诊的不不安全事件件的风险。因因其。因其其存在不确确定性且与与医疗质量量有密切联联系，故医医院制定本本应急预案案以最大限限度规避风风险，构建建和谐医患患关系。一、 医疗管理方方面1、因医院院内部对各各专业的人人力、技术术、设备配配置等不同同，客观上上会造成对对某些疾病病诊治水平平的差异，故故医院界定定有关专业业疾病收治治范围进行行专业准入入规范，各各临床科室室均须严格格按照收
15、治治范围诊疗疗患者。2、对科室室手术级别别和人员资资质进行规规范，并由由医院统一一按照规化化分配名额额，各临床床科室要严严格执行手手术分级制制度，并落落实手术准准入制度。特特别在ICU、门急诊诊等关键科科室的人力力和设备配配置也要按按照医院部部署开展诊诊疗工作，避避免出现漏漏洞或制度度缺陷3、医院统统一医疗、护护理流程，制制定各项诊诊疗操作规规范，强化化环化控制制。4、保障医医疗信息通通畅，强化化问题逐级级上报机制制，杜绝出出现医疗问问题后隐瞒瞒不报现象象，加强不不良事件防防范力度，规规避同一问问题重犯的的风险。二、医务人人员能力和和道德培养养医务人员是是医疗活动动的主体，是是降低医疗疗风险的
16、基基本要素，提提高医务人人员的综合合素质，规规范的医疗疗行为以及及强化全员员参与意识识，对于降降低医疗风风险和提高高医疗质量量有举足轻轻重的意义义。医院要定期期组织医务务人员业务务培训和医医德教育，通通过分析讨讨论，批评评教育和学学习培训，以以及必要副副按章处罚罚来提高全全院职工风风险防范和和持续质量量改进的意意识和能力力。三、设施问问题1、抢救设设备必需定定期检查、维维护并务必必有记录，使使其永远处处于备用正正常运行状状态。一旦旦抢救病人人过程中设设备出现故故障，尤其其是呼吸机机、麻醉机机、喉镜、吸吸痰器等等等，容易导导诊严重后后果。对于于电源插座座之类都应应列入定期期检查和维维护项目之之中
17、。2、实验设设备故障导导致检查报报告有误。错错误报告可可能会引导导临床医师师判断失误误。四、医疗风风险防范管管理的监控控程序深刻地认识识那些可能能影响组织织目标实现现的医疗风风险以及现现有医疗风风险控制措措施的充分分性和有效效性，为确确定最合适适的医疗风风险应对方方法奠定基基础。医疗疗风险评估估的结果可可作为组织织决策过程程的输入。1、 医疗风险识识别医疗风险识识别是发现现、认可并并记录医疗疗风险的过过程。目的的是确定可可能影响系系统或组织织目标得以以实现的事事件或情况况。一旦医医疗风险得得以识别，组组织应对现现有的控制制措施（人人员、过程程和系统等等）进行识识别。医疗疗风险识别别过程包括括识
18、别那些些可能对目目标产生重重大影响的的医疗风险险源、影响响范围、事事件及其原原因和潜在在的后果组组织因素也也应被纳入入医疗风险险识别的过过程中。2、 医疗风险分分析医疗风险分分析是确定定医疗风险险是否需要要处理以及及最适当的的处理策略略和方法。医医疗风险分分析要考虑虑导致医疗疗风险的原原因和医疗疗风险源、医医疗风险后后果及其发发生的可能能性，识别别影响后果果和可能性性的因素，还还要考虑现现有的医疗疗风险和控控制措施及及其有效性性。然后结结合医疗风风险发生的的可能性及及后果来确确定医疗风风险水平。一一个医疗风风险事件可可能产生多多个后果，从从而可能影影响多重目目标，医疗疗风险分析析通常涉及及对医
19、疗风风险事件潜潜在后果及及相关概率率的估计，以以便确定医医疗风险等等级。3、 后果分析后果分析可可确定医疗疗风险影响响的性质和和类型。某某个事件可可能会产生生一系列不不同严重程程度的影响响，也可能能影响到一一系列目标标和不同利利益相关者者。在明确确环境信息息时，就应应当确定所所需要分析析的后果和和类型和受受影响的利利益相关者者。后果分分析可以有有包括从结结果的简单单描述到制制定详细的的数量模型型等多种形形式。应包包括：考虑虑现有的后后果控制措措施，并关关注可能影影响后果的的相关因素素；将医疗疗风险后果果与最初目目标联系起起来；对马马上出现的的后果和那那些经过一一段时间后后可能出现现的后果两两种
20、情况要要同等重视视；不能忽忽视次要后后果，例如如那些影响响附属系统统、活动、设设备或组织织的次要后后果。4、 定性及敏感感性因素在医疗风险险分析过程程中经常会会涉及到相相当多的不不确定性因因素。认识识这些不确确定性因素素对于有效效地理解并并说明医疗疗风险分析析结果是必必要的。应应尽可能充充分阐述医医疗风险分分析的完整整性及准确确度。如有有可能，应应识别不确确定性因素素的起因。敏敏感的参数数及其敏感感度应予以以说明。五、医疗风风险发生后后监控和管管理流程1、首先确确认发生的的事实。2、重点发发现体制上上、流程上上、制度上上的缺陷或或漏洞。3、投入人人、财、物物力解决问问题以及采采取有针对对性的培
21、训训。4、修订完完善医疗缺缺陷防范管管理条例并并坚持落实实规范和标标准。5、制定质质量检查标标准项目并并选项检查查。管理人员的的工作职责责是设计管管理程序、监监测管理过过程、收集集分析资料料、持续质质量改进。六、监督和和检查作为医疗风风险管理过过程的组成成部分，应应定期对医医疗风险与与控制进行行监督和检检查，以确确认医疗风风险评估的的结果符合合实际经验验，医疗风风险评估技技术被正确确使用，医医疗风险应应对有效。医疗风险预预警预案为最大限度度地挽救患患者生命，减减少不必要要的医疗风风险，提高高医疗质量量，结合我我院实际，特特制定阜新新市新邱区区第二人民民医院医疗疗风险预警警预案。一、 抢救及特殊
22、殊事件报告告与处理各科室进行行重大抢救救活动及特特殊病例的的抢救治疗疗时，应及及时向医务务科和主管管院长报告告。1、需要报报告和重大大抢救活动动及特殊事事件病例（1）意外外事故（意意外事故病病人是指工工伤、中毒毒、交通事事故、灾害害或其它伤伤害所致的的病人）致致6人以上的的事件需抢抢救的。（2）知名名人士、外外籍、境外外人士的抢抢救。（3）涉及及有医疗纠纠纷或严重重并发症患患者的医疗疗抢救。（4）本院院职工的住住院抢救。（5）其它它特殊及危危重病例的的医疗及抢抢救。2、报告内内容（1）意外外事故发生生的时间、地地点、伤亡亡人数及分分类，伤亡亡人员姓名名、性别、年年龄、致伤伤原因、伤伤情、预后后
23、、采取的的抢救措施施等。（2）特殊殊病例患者者姓名、性性别、年龄龄、诊断、抢抢救措施、目目前情况、预预后等。3、程序及及时限（1）报告告程序及时时限。参加抢救的的医务人员员应立即向向科室领导导及院医务务科报告，节节假日、夜夜间直接向向院总值班班报告，应应急情况下下以口头、电电话报告。（2）科室室领导、医医务科、院院总值班接接到报告后后立即向院院主管领导导报告，同同时做好组组织指挥工工作。二、应急救救护对组成成与联系方方法队长：副队长：成员：应急救护队队队员所在在的科室成成立专门的的工作组，开开展相应的的事件处理理工作，其其职责：办公室：负负责协调全全院工作。医务科：负负责医疗会会诊救治工工作。
24、护理部：负负责临床护护理工作。总务科：负负责后勤保保障工作。保卫科：负负责安全保保障工作。药剂科：负负责药品及及一次性用用品保障工工作。设备科：负负责设备保保障工作。第一救护小小队：任务：负责责交通肇事事、厂矿伤伤亡事故、水水、火灾、地地震、大型型活动意外外伤害等发发生时的救救护工作。第二救护小小队：任务：负责责传染病流流行、农药药中毒大批批发生等的的救护工作作。三、工程程程序1、医务科科、总值班班接到报告告后，立即即组织集合合人员，向向相关救护护小队发出出指令，提提出要求，指指定集合地地点、时间间。保障数数量、车型型、车载设设备及时间间地点。2、医务科科、总值班班接到特殊殊病例抢救救报告后，
25、立立即组织相相关专家进进行抢救及及处理。全院每一位位职工在遇遇有抢救及及特殊事件件时，要无无条件地服服从应急抢抢救队，医医务科、护护理部的调调动极大限限度地满足足抢救需要要。防范非医疗疗因素引起起意外伤害害事件应急急预案为加强我院院医疗安全全管理，防防止非医疗疗因素引起起患者意外外伤害事件件的发生，保保障患者在在我院治疗疗期间人身身安全不受受意外伤害害，特制定定本预案。一、导诊护护士对年老老体弱患者者一定要全全程导诊，行行动不便者者上楼时可可使用电梯梯。二、雨天或或雪天要在在门诊大厅厅设置提示示牌，防止止患者或家家属滑倒。三、清扫工工每日要按按时打扫卫卫生，保证证每日上班班前地面不不湿滑。四、
26、门卫及及保卫科要要经常巡逻逻，发现可可疑人员或或突发事件件及时调查查处理。五、值班护护士、责任任护士对住住院患者按按护理级别别给予相应应的护理措措施，对无无家属患者者要特别住住意护理，防防止坠床等等。六、对慢性性病、肿瘤瘤或情绪不不稳定者给给予心理护护理，并采采取保护措措施，防止止在住院期期间采取触触电、跳楼楼、服过量量药等自杀杀行为。七、各有关关科室要协协调好患者者之间关系系，防止相相互发生打打架或其它它伤害事件件。八、器械科科对各部电电梯定期检检修和维护护，防止电电梯工作中中停车，对对各类医疗疗器械定期期检修和维维护，以免免在工作时时意外漏电电伤人。九、因故停停电时医院院办公室要要提前一天
27、天通知有关关科室做好好相应准备备。医疗技术损损害处置预预案为使一旦发发生的医疗疗技术损害害得到迅速速、有序、妥妥善的处理理，最大限限度降低损损害程度，保保护患者生生命健康，减减轻医患双双方损失，防防止严重后后果发生，制制定本预案案。一、立即消消除致害因因素。技术术损害一旦旦发生，首首先发现者者应当立即即设法终止止致害因素素；当致害害因素的识识别和判定定有困难时时，应当立立即呼叫上上级医护人人员指导处处理，不可可迟疑拖延延。二、迅速采采取补救措措施。密切切注意患者者生命体征征和病情变变化，千方方百计采取取有效补救救措施，降降低技术损损害后果，保保护患者生生命健康。三、尽快报报告有关领领导。技术术
28、损害一旦旦发生，都都必须立即即如实报告告。首先报报告上级医医师（或护护师）和科科主任（或或护士长），情情节严重应应当同时报报告医务科科（或护理理部）、主主管院领导导或者总值值班，重大大技术损害害必须同时时报告院长长，任何人人不得隐瞒瞒或瞒报。四、组织会会诊协同抢抢救。损害害较轻、不不致造成严严重后果者者，当事科科室要酌情情组织科内内会诊，妥妥善处理；对于情节节严重的技技术损害，应应当根据需需要邀请内内相关专科科会诊，共共同抢救（科科主任主持持），必要要时由医务务科邀请上上级医院专专家会诊指指导（医务务科或主管管院长主持持）。五、迅速收收集并妥善善保管有关关原始证据据，包括实实物、标本本、手术切
29、切除组织器器官、剩余余药品、材材料、试剂剂、摄像和和录音资料料、各种原原始记录等等。六、妥善沟沟通，稳定定患方情绪绪，争取患患方配合，防防止干扰抢抢救和发生生冲突。七、如患者者已经死亡亡、必要时时应在规定定时限内向向其亲属正正式提出并并送达书面面尸检建议议，并力争争得到患方方书面答复复。八、全面检检查、总结结教训，找找出技术损损害发生的的原因，制制定改进措措施，修订订制度及时时完善相关关记录。九、如属医医疗过失，应应当区分直直接责任和和间接责任任，依照法法律法规和和相关规章章制度对责责任者做出出合理处理理。十、相应做做好医疗事事故技术鉴鉴定或应诉诉准备。十一、因技技术损害构构成医疗事事故者，按
30、按照医疗疗事故处理理条例规规定程序进进行处理。患患方以不正正当手段过过度维权、聚聚众滋事、扰扰乱医疗秩秩序时，在在耐心劝导导和向当地地卫生行政政部门、公公安部门报报警的同时时，组织力力量维护医医疗秩序，保保护医院设设施。十二、当发发现技术损损害与技术术或药品器器材本身缺缺陷有关，或或同类损害害重复出现现或反复出出现时，暂暂停使用该该项技术或或有关药品品器材，并并对其认真真地进行研研讨和重新新评估，必必要时报告告当地卫生生行政部门门。防范、处理理医疗事故故预案按照医疗疗事故处理理条例的的要求，为为了预防医医疗事故的的发生和及及时处理医医疗事故，减减轻医疗事事故的损害害，特制定定防范、处处理医疗事
31、事故的预案案。一、医疗事事故的概念念：医疗事事故是指医医疗机构及及其医务人人员在医疗疗活动中，违违反医疗卫卫生管理法法律、行政政发规、部部门规章和和诊疗护理理规范、常常规，过失失造成患者者损害的事事故。二、医疗事事故重在预预防，医院院设有医疗疗安全管理理委员会，由由院长、业业务副院长长、医疗护护理职能部部门的领导导及临床、医医技科室的的主任、护护士长组成成。院长为为主任、副副主任由副副院长承担担并具体负负责医疗管管理工作。医医疗安全管管理委员会会的职能是是制定修改改医疗安全全方面的制制度、计划划及实施方方案；对实实施方案组组织实施与与总结；分分析与评价价医院医疗疗安全管理理效果；审审查科室制制
32、定的对本本方案的实实施细则；对科室医医疗安全管管理工作进进行检查指指导；领导导处理医疗疗纠纷及医医疗事故、医医疗安全管管理委员会会下设医疗疗服务质量量监控部门门的职责是是：制定医医疗机构医医疗质量监监控工作计计划和工作作制度，建建立医疗质质量监控指指标体系和和科学的评评价方法，研研究提高医医疗服务质质量，加强强日常监控控的工作方方法；加强强医疗服务务质量日常常监控，定定期或不定定期组织检检查、考核核和评价，判判断指标完完成情况，提提出改进措措施；监督督医院和医医务人员各各项医疗卫卫生管理法法律、法规规、规章、诊诊疗护理规规范、常规规的执行情情况，对医医院和各科科室提出合合理化建议议，促进医医疗
33、质量的的提高；接接待对医疗疗服务的投投诉；提供供有关医疗疗事故处理理程序等有有关知识的的咨询服务务；负责医医疗事故或或医疗事故故争议的处处理工作等等。各科室室要设有医医疗安全管管理小组。由由科主任担担任组长，其其职责是：制定科室室医疗安全全管理方案案和计划，定定期或不定定期对科室室医疗安全全工作进行行检查，至至少每两个个月召开一一次安全工工作会议，总总结上一阶阶段的工作作经验和教教训，提出出下一阶段段的整改意意见和措施施。三、院、科科两级领导导要经常对对职工进行行医疗卫生生管理法律律、行政法法规、部门门规章和诊诊疗护理规规范、常规规的培训和和医疗服务务职业道德德教育。医医院将定期期或不定期期的
34、开展普普法宣传教教育和医疗疗卫生管理理法律法规规的宣传教教育工作。各各科室要利利用每周五五下午的政政治学习时时间组织医医务人员学学习中华华人民共和和国宪法、中中华人民共共和国食品品卫生法、中中华人民共共和国药品品管理法、中中华人民共共和国传染染病防治法法、中中华人民共共和国红十十字会法、中中华人民共共和国母婴婴保健法、中中华人民共共和国献血血法、中中华人民共共和国执业业医师法、中中华人民共共和国职业业病防治法法、中中华人民共共和国刑法法、中中华人民共共和国法通通则、中中华人民共共和国婚姻姻法等医医疗卫生法法律，以及及医疗机机构管理条条例、血血液制品管管理条例、中中华人民共共和国传染染病防治实实
35、施办法等等行政法规规和医疗疗机构管理理条例实施施细则、全全国医院工工作条例、医医院工作制制度、医医院工作制制度、医医院工作人人员职责、医医师执业注注册暂行办办法、医医疗机构临临床用血管管理办法、中中华人民共共和国护士士管理办法法、病病历书写基基本规范、医医疗机构病病历管理规规定、消消毒管理办办法等部部门规章，医医院要加强强“三基”培训，尤尤其要加强强诊疗护理理常规的培培训，要将将“三基”训练测试试成绩与个个人的量化化考核成绩绩挂钩，并并将作为职职称晋升的的重要一项项。各科室室要利用每每周四下午午的业务学学习时间有有计划，按按步骤的组组织学习诊诊疗护理规规范、常规规，要有专专人负责，有有记录，达
36、达到制度化化。四、全院职职工要落实实好规章制制度、要严严格遵守岗岗位责任制制，对本岗岗位职责要要能倒背如如流，并能能自觉遵守守。医务人人员特别应应当严格执执行病人从从门诊就诊诊入院到出出院各关键键性医疗环环节的规章章制度。如如：首诊负负责制度、查查房制度、会会诊制度、转转科、转院院制度、值值班制度、交交接班制度度、查对制制度、消毒毒隔离制度度、急诊抢抢救制度、危危重病人抢抢救报告制制度、手术术分级管理理制度、医医疗文件制制度教育，院院及科室监监督各项制制度的执行行。对不遵遵守和不执执行制度的的科室及医医护人员要要进行强化化教育。五、严格执执行各项诊诊疗常规和和技术规范范。对各项项规范和常常规不
37、仅要要学习，而而且要用于于工作中，院院、科要对对医护人员员执行诊疗疗常规和技技术规范进进行考核与与监督，并并将其作为为量化考核核的一项重重要内容，与与职称晋升升挂钩。六、科室领领导要做好好重点病人人的管理。重重点病人系系指新入院院病人、急急诊病人、危危重病人、疑疑难病人、意意外事故病病人、特殊殊病人等。1、新入院院病人是指指入院未经经主治医师师或副主任任医师以上上医师检查查确认或未未进一步确确定治疗方方案的病人人。新入院院病人能否否及时诊断断、治疗直直接影响病病人的转归归。此类病病人易误诊诊、漏诊、误误治、易形形成医疗纠纠纷。各级级医师必须须及时对新新入院病人人进行检查查、会诊、密密切观察。2
38、、急诊病病人是指病病情较急的的病人，需需要做紧急急处理，应应在尽短的的时间内明明确主要疾疾病诊断，采采取有效的的治疗措施施。急诊病病人必须抓抓一个“急”字，加强强对这类病病人的会诊诊和观察，缩缩短诊断时时间，各科科室密切配配合，治疗疗措施要迅迅速及时。3、危重病病人是指随随时都可能能出现生命命危险的重重症病人，尽尽管这类病病人在医院院为数不多多，但必须须集中技术术力量，组组织抢救，加加强护理。危危重病人抢抢救成功率率是判定医医院医疗质质量的重要要依据之一一，也是易易出现医疗疗纠纷和医医疗事故的的病人。4、疑难病病人是指凡凡经主治医医师或主任任医师反复复研究仍不不能明确诊诊断或缺乏乏有效的治治疗
39、方案的的病人。这这类病人必必须积极组组织会诊，必必要时可请请院外专家家会诊；要要充分发杨杨技术民主主，集思广广益，重点点攻关，不不断提高技技术水平，尽尽快解决诊诊断治疗上上的难题。5、意外事事故病人是是指工伤、中中毒、交通通事故、灾灾害或其它它伤害所致致的病人，此此类病人突突发或成批批入院，病病人、家属属、单位焦焦虑，求治治心切，医医院领导，医医疗职能部部门的领导导，按医院院制定的收收治大批病病人住院的的应急方案案将病人迅迅速检诊并并安排住院院，必须迅迅速组织医医疗技术力力量，现场场指挥，才才能有较好好的医疗效效果。各级级医护人员员必须服从从调度，听听从指挥，忙忙而不乱对对病人进行行抢救。此此
40、类病人易易误诊和漏漏诊。医务务人员要认认真仔细检检查每个病病人进行抢抢救。此类类病人易误误诊和漏诊诊。医务人人员要认真真仔细检查查每个病人人及时处理理，严防事事故差错。6、特殊病病人是指高高级干部及及家属、社社会上有影影响的人物物、卫生系系统职工、本本院职工及及家属、本本院职工介介绍来的病病人等。这这类病人对对诊疗服务务要求高，对对治疗效果果的期望值值高，易形形成事故与与纠纷，对对这类病人人院领导、科科室领导及及医护人员员必须高度度重视，以以良好的服服务，高超超的诊疗技技术尽最大大努力满足足其要求。七、院、科科二级领导导必须抓好好易出现医医疗事故和和医疗纠纷纷的重要部部位的医疗疗管理。如如：以
41、手术术治疗为主主的科室，手手术室、产产房、婴儿儿室、供应应室、麻醉醉科、血站站、急诊科科、药剂科科、监护室室、抢救室室、注射室室等科室。八、做好易易出现医疗疗差错医疗疗事故的时时间内的医医疗管理工工作。节假假日，中午午、夜间涉涉及全院性性的会议，如如研讨会、职职代会期间间等，各级级医护人员员，必须严严格执行首首诊负责制制、值班制制度、总值值班制度、急急诊抢救制制度、严格格执行岗位位责任制。重重要节假日日前院科二二级领导要要对职工进进行安全教教育，科室室要安排好好医疗工作作，重点科科室重点部部位要做好好各种应急急准备，合合理的安排排人员，院院、科领导导要组织检检查落实。九、医护人人员工作期期间精
42、神不不集中（如如婚恋不顺顺利、亲人人生病或亡亡故、夫妻妻吵架、精精神创伤、心心理障碍等等），过于于疲劳，工工作期间饮饮酒过量等等均出现医医疗差错或或事故，应应及时做好好思想政治治工作，解解决思想问问题，合理理安排工作作岗位。十、医务人人员要认真真履行告知知义务，经经治医生或或上级医师师要将患者者的病情、医医疗措施、医医疗风险等等如实告知知患者，及及时解答其其咨询，让让患者明白白自己的病病情，明白白自己做何何种检查，明明白如何选选择看病医医生；明白白可能出现现的医疗风风险和影响响自己病情情转归应注注意的事项项。让患者者知道看病病时就遵守守医院诊疗疗秩序和规规章制度；制度看病病时应尊重重医护人员员
43、诊疗权，知知道自己进进行特殊检检查和手术术应该履行行的签字手手续；对按按照有关规规定需取得得患者书面面同意方可可进行的医医疗活动（如如特殊检查查、特殊治治疗、手术术、实验性性临床医疗疗等），应应当由患者者本人签署署同意书，患患者委托其其亲属代签签同意书的的，由患者者本人和代代签字者签签字授权委委托书。患患者不具备备完全民事事行为能力力时，应当当由其法定定代理人签签字；患者者因病无法法签字时，应应当由其近近亲属签字字，没有近近亲属的，由由其关系人人签字；为为抢救患者者，在法定定代理人或或近亲属、关关系人无法法及时签字字的情况下下，可由医医院院长、副副院长或被被授权的负负责人签字字。因实施施保护性
44、医医疗措施不不宜向患者者说明情况况的，应当当将有关情情况通知患患者近亲属属，由患者者近亲属签签署同意书书，并及时时记录，患患者无近亲亲属的或者者患者近亲亲属无法签签署同意书书的，由患患者的法定定代理人或或者关系人人签署同意意书，医务务人员还应应告知患者者发生医疗疗纠纷应当当依法解决决的相关程程序。十一、医务务人员要加加强对医疗疗文件的管管理。患者者住院期间间的病历白白班由其责责任护士和和经治医师师负责，夜夜班由夜班班护士负责责保管，如如发生丢失失则由上述述人员负一一切责任（经经济责任、刑刑事责任等等）。十二、医疗疗事故报告告制度。全全院的每一一位职工在在医疗活动动中发生或或者发现医医疗事故，可
45、可能引起医医疗事故的的医疗过失失行为或者者发生医疗疗事故争议议的，应当当立即向所所在科室科科主任（护护士长）报报告。科主主任及时向向医务科（护护理部）报报告，医务务科（护理理部）接到到报告后，立立即进行调调查、核实实，并向业业务副院长长报告，业业务副院长长根据医务务科（护理理部）的报报告，提出出初步处理理意见，并并向患者通通报、解释释，医院对对发生的医医疗事故向向市卫生局局报告。发发生下列情情况，医院院将于12小时内向向市卫生局局报告：1、导致患患者死亡或或者可能为为二级以上上的医疗事事故；2、导致3人以上人人身损害后后果；3、国务院院卫生行政政部门和省省、自治区区、直辖市市人民政府府卫生行政
46、政部门规定定的其它情情形。上述述事故的报报告制度，并并不影响科科室对医疗疗纠纷的处处理。医疗疗纠纷一经经发生，科科主任或护护士长应积积极了解情情况，尽量量使医疗纠纠纷在科室室自行解决决。如科室室解决不了了，由科主主任或护士士长主动向向医务科（护护理部）说说明情况，并并由当事的的医务人员员写出医疗疗纠纷发生生过程的书书面材料上上报医务科科（护理部部）。凡由由院方出面面解决 的医疗纠纠纷属院级级医疗纠纷纷。十三、科室室发生或发发现医疗事事故后，科科主任（护护士长）要要积极采取取措施，组组织抢救治治疗，医院院要组织相相关专家进进行会诊，必必要时请院院外专家会会诊，抢救救，最大限限度的防止止损失扩大大
47、。十四、发生生或发现医医疗事故后后，科室及及医院要积积极组织人人员进行事事故调查，每每一名医务务人员均有有责任为调调查无条件件地提供材材料，要围围绕问题组组织讨论，找找出问题发发生的原因因，提出改改进措施。十五、发生生医疗事故故争议，需需鉴定时，如如为医院提提出的鉴定定，则由当当事人的科科室出具提提请医疗事事故争议处处理的申请请书，发生生医疗事故故争议后，医医学会受理理了鉴定的的申请，则则当事的科科室应当自自收到医学学会的通知知之日起7日内提交交有关医疗疗事故技术术鉴定的材材料，书面面陈述及答答辩。十六、对发发生医疗纠纠纷或医疗疗事故的处处理。1、对发生生院级医疗疗纠纷的，每每次扣科室室当月医
48、疗疗质量管理理分2-5分（未立立案审查）。2、院级医医疗纠纷责责任在医护护人员方面面，除按情情节轻重处处理当事人人外，每次次扣科室当当月质量管管理分6-10分（立案案审核）。3、科室一一年内发生生两次以上上（包括两两次）院级级纠纷，年年终取消参参加先进科科室评选资资格。4、凡医疗疗纠纷或医医疗事故、处处理结果如如需给患者者一次性经经济赔偿时时，对发生生医疗事故故的科室按按发生医疗疗事故的总总额对科室室及责任人人给予处罚罚，其具体体处罚的数数额应按医医疗事故技技术鉴定书书所标明医医疗过失行行为在医疗疗事故损害害后果中的的责任程度度来划分比比例。如为为完全责任任，则处罚罚科室赔偿偿总额为30%（主要责责任者：次次要责任者者：3：2）；如为为主要责任任，则处罚罚科室赔偿偿总额的25%，处罚个个人赔偿总总额的25