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1、温州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法第一章 总则第一条为为贯彻中中共中央 国务院关关于深化医医药卫生体体制改革的的意见（国国发2000966号），落落实国务务院关于医医药卫生体体制改革近近期重点实实施方案（2200920111年）（国国发20009112号），根据医医疗机构管管理条例、卫卫生部、民民政部等五五部委关关于巩固和和发展新型型农村合作作医疗制度度的意见（卫卫农卫发2009968号号）精神，加强强温州市新新型农村合合作医疗定定点医疗机机构（以下下简称定点点医疗机构构）的管理理，规范医医疗服务行行为，控制制医药费用用的不合理理增长，促促进新型农农村合作医医疗制度（以以下简称新新农合
2、）的的可持续发发展，结合合我市新型型农村合作作医疗实际际,制订本本办法。第二条 本办法所所称的定点点医疗机构构，是指坐坐落在温州州市内并经市、县县（市、区区）新农合合管理机构构审核，与与各县（市市、区）新农合管管理机构签签订服务协协议，履行行医疗服务务职责，执执行新农合合相关政策策，接受新新农合管理理机构、参参合农民及及社会广泛泛监督的合合法医疗机机构。第三条 市、县（市市、区）卫生行政政部门和新新农合管理理机构负责责定点医疗疗机构的审审核、管理理与监督，并并负责新农农合相关业业务的检查查与指导。第二章 定点医疗疗机构的认认定第四条 定点医疗疗机构认定的原则则是：方便便参保人员员就医并便便于管
3、理；兼顾专科科与综合、中中医与西医医，注重发发挥社区卫卫生服务机机构的作用用；促进医医疗卫生资资源的优化化配置，提提高医疗卫卫生资源的的利用效率率；有利于于合理控制制医疗服务务费用，提提高医疗服服务质量；实行“准入”与“退出”的动态管管理机制。第五条 门诊定点点医疗机构构仅限于政政府举办的的城乡基层医疗疗卫生服务务机构，其其它医疗机机构及县级级以上公立立医疗机构构暂不列入入，以后视视新型农村村合作医疗疗保障水平平的提高另另行认定。第六条 定点医疗疗机构基本本条件：（一）取得得医疗机机构执业许许可证及及相关专业业服务准入入的诊疗科目，专业技技术人员具具备相应的的执业资格格证件。（二）遵守守国家有
4、关关医疗服务务的法律、法法规和标准准，医疗服服务规章制制度健全，管管理规范。（三）严格格执行国家家、省、市市有关医疗疗服务和药药品价格政政策，优先先使用国国家基本药药物目录及第一批浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录（试行）内药品，制定控制医药费用的各项措施，定期检查，加强自我约束和管理。（四）应设设置新农合合管理科（室室），明确确一位主要要负责人管管理新农合合工作，并并配备专（兼兼）职管理理人员，做做好相关工工作。（五）具备备承担新农农合定点医医疗服务要要求的医院院管理信息息系统，并并能与新农农合管理信信息系统实实现数据对对接，对参参合患者的的医疗费用实行行即时结报报。（六）至申申报日开业业时
5、间满一一年。上个个申报周期期内受到行行政部门警警告以上处处罚次数2次。第七条 定点医医疗机构的的审核认定定程序：（一）医疗疗机构自愿愿提出申请请；（二）新农农合管理机机构组织有有关人员进进行考评；（三）经考考评合格的的医疗机构构，由新农农合管理机机构进行公公示并签订订服务协议议。第八条 凡具备本本办法第六六条规定的的基本条件件，且自愿愿承担新农农合服务工工作任务的的医疗机构构，均可提提出申请。省省、市级医医疗机构及及市区非政府府举办的医医疗机构向向市新农合管管理机构提提出申请，县级及以下医疗机构向本县（市、区）新农合管理机构提出申请。申请时需填写温州市新型农村合作医疗定点医疗机构申请书（样表见
6、附件1），并提供下列材料：（一）医医疗机构执执业许可证证正本原原件、副本本复印件及及有关证明明材料；（二）主要要业务科室室、诊疗项项目和大、中中型医疗设设备清单（乡镇级1万元以上，县级10万元以上，省市级20万元以上）；（三）上年年度的医院院财务年报报表和统计计年报表，数数据必须包包括医疗业业务总收入入、药品收收入占医疗疗业务收入入的比例、中中医药服务务费用及中中药饮片费费用占总药药品收入的的比例；门门诊人次与与次均费用用；入、出出住院人次次与例均费费用、平均均住院日；实施单病病种管理及及费用控制制情况等；（四）市、县（市市、区）新农合管管理机构规规定提供的的其他材料料。第九条 定点医疗疗机构
7、的审审核与认定：市及鹿城、瓯瓯海、龙湾湾三区新农合管管理机构共共同负责省、市级医疗机构构及市区非政府府举办医疗疗机构的资资格审核及认定，对对审查合格的的定点医疗疗机构进行行公布。各各县（市）新新农合管理理机构负责责本区域内定点医医疗机构的的资格审查查及认定。市新农合管理机构对各县（市、区）认定的县级及以下定点医疗机构实行备案制。定点医疗机构认定后应与各县（市、区）新农合管理机构签订“新农合医疗服务协议书”（附件2），明确服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付方式、优惠条件、医疗费用控制、医疗费用结算方式等内容，规定双方责任、权利及义务，并以适当形式公布定点医疗机构名单。第十条市市、县（市市
8、、区）新农合管管理机构自自受理定点点医疗机构构申请之日日起20个个工作日内内，应当组组织有关人人员进行资资料审查与与现场评估估。经审查查、评估符符合定点医医疗机构条条件的，由由新农合管管理机构行行文认定并并进行公示示。第十一条定点医疗疗机构协议议有效期为为1年。在在有效期满满前三个月月申请延续续服务的，按按本办法第第七条和第第八条相关关规定办理理。逾期不不办理或经经审查、考考核达不到要要求的，其其定点医疗疗机构资格格自动失效效。第三章 定点医疗疗机构的管管理第十二条定点医疗疗机构设立立新农合管管理科（室室），其主要职职责为：（一）依据据新农合有有关政策规规定，负责责对本单位位贯彻落实实情况进行
9、行管理和监监督；（二）负责责对就诊参参合农民患患者身份认认证及管理理；对参合合农民及其其家属进行行相关政策策的宣传、解解释和说明明，介绍医医院信息、报报销政策及及服务流程程；（三）负责责组织本单单位的医务务人员认真真学习新农农合制度政政策及相关关规定，做做到合理诊诊断、合理理检查、合合理治疗和和合理收费费；（四）设置置“新农合结结算窗口”，按规定定初审并垫垫付参合农农民的新农农合补偿费费用，建立立住院报销销台账，按按月汇总与与各县（市市、区）新农合管管理机构结结算，及时时、准确地地向市、县县（市、区区）新农合管管理机构报报送有关资资料及报表表；（五）开辟辟宣传栏，公公示新农合合的基本政政策、就
10、诊诊与报销程程序、基本本药品目录录、基本诊诊疗项目和和常用药品品价格，（六）实施施医院信息息管理系统统与新农合合信息管理理系统的数数据对接，实实现网上即即时结报。第十三条门诊管理理（一）参合合农民到开开展门诊统统筹报销的的定点医疗疗机构就医医时，医务务人员必须须检查核对对参合就诊诊人员的新新型农村合合作医疗卡卡和能证证明本人身身份的有关关证件，确确保人、证证、卡相符，杜杜绝冒名顶顶替。医务务人员有权权扣留冒名名就诊患者者的新型型农村合作作医疗卡，并由由所属县（市市、区）新农合管管理机构处处理；（二）处方方管理执行行卫生部下下发的处处方管理办办法。门门诊处方用用药实行限限量管理。单单人次门诊诊处
11、方用药药量急诊患患者不得超超过3日，普普通患者不不得超过77日，同类类药品不得得重复开方方；（三）开展展门诊统筹筹报销的定定点医疗机机构应建立立门诊补偿偿台账，做做到“门诊医疗疗补偿登记记表、合作作医疗卡、处处方、门诊诊补偿台账账与信息系系统自动产产生的门诊诊数据”相对应。第十四条住院管理理（一）严格格掌握出、入入院、治疗疗、手术指指征和标准准，不得接接受不符合合住院标准准的参合患患者，也不不得拒收符符合住院标标准的参合合患者。（二）严格格实行刷卡卡住院、实实时结报制制度。参合合患者入院时时须凭新新型农村合合作医疗卡卡刷卡住住院，除外伤等等规定应以以自费先住住院后到新新农合经办办机构结报报的情
12、况外外，其他患患者不得以以自费的方式式接收住院院，如患者者当时未带带新型农农村合作医医疗卡则则可在入院院后一周内内补办刷卡卡手续。定定点医疗机机构参合患患者住院刷卡率率必须达到到80%以以上。（三）严格格验证参合合患者身份，对对参合患者者的住院病病历及住院院患者一览表表上，应标标注“新农合”标识，便便于管理与与核对，杜杜绝冒名顶顶替、挂床床住院等违违规现象发发生。（四）严格格执行转诊诊制度，因因病情需转诊诊到市外医疗机构的参合患者者，应按照温州市市新型农村村合作医疗疗转诊制度度办理转诊诊手续。参参合患者在三级医疗疗机构住院院的年转院院率原则上上不得超过过0.5。 （五）参合合农民在专专科定点医
13、医疗机构就就诊，只限限于治疗本本专科疾病病及其并发发症，经诊诊断为非本本专科疾病病的，要告告知农民并并及时办理理出院或转转院手续。（六）实行行费用清单单制，方便便患者查询询及合作医医疗机构审审核。患者者出院时，应应出具医药药费用总清清单、出院院小结、收收费票据等等有关材料料，并告知知患者自付付金额和获获得的补偿偿金额情况况。第十五条 合理使用用药品（一）严格格执行国国家基本药药物目录、第一批浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录（试行）、温州市新型农村合作医疗药物目录和抗菌药物临床应用指导原则，选用安全有效、价格低廉的药物，做到用药与病情相符，用药量与治疗时间相符。（二）政府府举办的城城乡基层医医
14、疗卫生服服务机构只只使用国国家基本药药物目录及及第一批批浙江省基基层医疗卫卫生机构增增补药物目目录（试行行）内药药品。（三）因病病情需要使使用自费药药物的，应当告告知患者或其家家属，并经经其签字同同意后方可可施行，同同时在处方方上注明“自费”字样。第十六条 严格控制制医疗费用用（一）新农农合住院患患者例均费费用应不高高于同期全全院住院患患者的例均均水平。（二）三级级定点医疗疗机构药品品费用占住住院总医疗疗费用比例例应控制在在45%以以下，二级级医疗机构构应控制在在50%以以下。（三）控制制自费用药药比例，三三级定点医医疗机构自自费药品控控制在药品品使用总额额的20以内，二二级或县级级定点医疗疗
15、机构控制制在15以内，（四）严格格控制出院院带药量，一一般急性疾疾病出院带带药不得超超过7天用用量，慢性性疾病不得得超过155天用量。 （五）严格格掌握大型型设备检查查的指征，做做到检查治治疗与病情情相符合。因因病情需要要作自费或或部分报销销的大型仪仪器设备检检查的，应应当告知患患者或其家家属，并经经其签字同同意。对院院外检查、检检验结果的的认可，以以不影响疾疾病诊疗为为前提，确确保医疗质质量和医疗疗安全。第十七条 定点医医疗机构不不得将新农农合不予支支付费用的的诊疗项目目变通为可可报销项目目，更不允允许分解在在其他项目目中。第十八条 定点医疗疗机构及其其工作人员员应严格遵遵守医疗文文书书写管
16、管理等有关关规定，非非经亲自诊诊查，不得得出具医疗疗文书，也也不得出具具与自己执执业范围无无关或与执执业类别不不相符的医医疗文书，严严禁出具假假证明、假假病历、假假处方、假假票据。严严禁任何单单位和个人人利用工作作之便，通通过编造假假病历、出出具假票据据等任何方方式套取新新农合资金金。第十九条 定点医疗疗机构执行行新农合制制度的情况况纳入医院院目标管理理考核内容容，定期进进行检查，考考核，并与与奖惩挂钩钩。第四章定定点医疗机机构费用结结算第二十条 定点医疗疗机构要安排排专人负责责办理参合合患者医疗费费用审核与与结算，要要按照新农农合有关政政策规定为为参合患者者即时结报报，并按月月汇总报县县（市
17、、区区）新农合管管理机构，县（市、区）新农合管理机构应在一个月内予以审核拨付。第二十一条条 县（市、区区）新农合合管理机构构在定点医医疗机构申申报补偿费费用审核中中，对于不不符合新农农合政策的的补偿内容容，不予支支付，并书书面告知定定点医疗机机构理由。第二十二条条 定点医疗疗机构与县县（市、区区）经办机机构在即时时结报工作作中发生争争议，双方方协商难以以达成一致致意见时，由由市新农合合管理机构构根据核实实的情况或或组织专家会会审意见裁裁定。第五章定定点医疗机机构的监督督第二十三条条 市、县（市市、区）两两级新农合合管理机构构要组织有有关人员，加强强对定点医医疗机构的的监督检查查。检查实实行年度
18、检检查和不定定期抽查制制度，对医医疗费用控控制不合理理的定点医医疗机构要要进行重点点检查。第二十四条条定点医疗疗机构管理理实行准入入、退出机机制。市、县（市、区区）新农合合管理机构构制订具体体考核办法法与评分细细则，定点点医疗机构构进行年度度考核。年年度考核不合格格的限期整整改，在规规定时间内内未整改或或整改无效效的，取消消其定点资资格。第二十五条条实行社会会评议监督督制度，重重点对医疗疗服务满意意度、服务务效率、医医疗质量、执执行新农合合政策、遵遵守法律法法规等情况况进行监督督考评。第二十六条条市、县（市市、区）新新农合管理理机构及其其人员在监监督管理过过程中，有有权行使以以下权力：（一）向
19、定定点医疗机机构负责人人及当事人人询问与新新农合有关关的医疗服服务和费用用结算等情情况；（二）调阅阅、查询参参合患者的病历历（案）、处处方、医嘱嘱、收费清清单和收费费票据；（三）必要要时，要求求定点医疗疗机构暂时时封存参合合患者的有关关资料。第二十七条条新农合管管理机构遇遇到以下情情况，应开开展现场核核查：（一）接到到有关定点点医疗机构构乱检查，滥滥用药，增增加患者负担投投诉的；（二）在审审查参合患患者医药费费用时，发发现可报医医药费用比比例明显低低于同级定定点医疗机机构平均水水平的；（三）发现现涉嫌冒名名顶替、弄弄虚作假，套套取新农合合资金的；（四）其他他有必要进进行现场核核查的。第二十八条
20、条 各定点医医疗机构应应设立投诉诉举报电话话，主动接接受有关方方面的监督督检查与评评估。定期期接受审计计部门的审审计，发现现问题，及及时整改。第六章奖奖惩措施第二十九条条 对综合服服务能力强强、服务质质量高、收收费合理、服服务态度好好，为新农农合发展和和农民健康康保障作出出较大贡献献的定点医医疗机构和和管理人员员，由新农农合管理机机构给予表表彰与奖励励。第三十条 对有下列列情况之一一的定点医医疗机构及及其工作人人员，由市市、县（市市、区）卫卫生行政管管理部门、新新农合管理理机构视情情节轻重，采采取扣减违违规报销费费用、给予予书面告诫诫或通报批批评、暂停停或取消定定点医疗机机构资格等等措施进行行
21、处罚。情情节严重的的，依据医医疗机构管管理条例、中中华人民共共和国执业业医师法等等法律法规规对定点医医疗机构及及其工作人人员进行处处理。对违违规行为隐隐瞒不报、压压案不查、包包庇袒护的的责任人，依依据干部管管理权限进进行处理。构构成犯罪的的，移交司司法机关处处理。（一）违反反新农合用用药规定和和诊疗规定定的；（二）违反反浙江省省医疗服务务价格、浙江省医疗疗机构药品品价格政策策和规定乱收收费、自立立项目收费费、分解项项目收费增增加患者负担的的；（三）弄虚虚作假，空空挂床、编编造假病历历、出具假假证明、假假处方、假假票据，以以及采取其其他不正当当手段骗取取、套取合合作医疗基基金的；（五）违反反新农合政政策及有关关规定的其其它行为。第七章附附则第三十一条条 本办法自自发布之日日起施行。第三十二条条 本办法由由温州市新型型农村合作作医疗协调调领导小组组办公室负负责解释。附件：1.温州市新型型农村合作作医疗定点点医疗机构构申请表 2.温州市新型型农村合作作医疗定点点医疗机构构协议书8