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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.附表1职业健康检查与报告工作流程图了解用人单位基本情况和职业卫生现状接待用人单位或劳动者联系根据职业病危害因素类别确定体检项目，形成体检协议(确定体检时间、费用等) 向用人单位或劳动者提供职业健康检查表，由用人单位和劳动者本人填写好有关内容，签章确认。体检机构核查职业健康检查表内容完整性，组织实施体检（用人单位负责核实体检者身份，劳动者个人体检出示身份证）。主检医师作出体检结论，审核医师审核，制作职业健康检查报告书，报单位领导审批签发。用人单位、用人单位所在
2、地卫生行政部门各一份出具职业健康检查报告书，一式三份。向用人单位所在地卫生行政部门报告，告知用人单位和劳动者本人。出具体检报报告书 疑似职职业病、职职业禁忌忌症体检机构将体检协议、X光胸片（粉尘作业者）、职业健康检查报告书等归档，长期保存。a附表2合同（协议议）登记记编号职业健康检检查服务务合同（协协议）书书（样例例）委托方(甲甲方): 受托方(乙乙方): xxx职业健健康检查查机构 签 订 地地 点: 省 市（县县） 签 订 日日 期: 年 月 日日查 体 日日 期: 年 月 日至至 年 月 日 有 效 期 限: 年 月 日日至 年年 月 日- 5 -一、合同（协协议）的的签订：根据有关法法
3、律法规规的规定定，合同同（协议议）双方方就 （用用人单位位）劳动动者的职职业健康康检查服服务，经经协商一一致，签签订本合合同（协协议）。二、职业健健康检查查依据、范范围、内内容：根据职业业健康监监护管理理办法（卫卫生部令令第23号，20002年）、职职业健康康监护技技术规范范等法法律法规规和标准准规范的的要求，对对委托方方（客户户单位）接接触职业业病危害害因素的的劳动者者进行职职业健康康检查。具具体检查查项目详详见附件件职业业健康检检查项目目和费用用。三、甲方向向乙方提提交有关关技术文文件资料料及时间间：合同（协议议）签字字生效后后，甲方方必须在在 天内按按乙方要要求提供供开展职职业健康康检查
4、所所必须的的资料。四、乙方向向甲方交交付职业业健康检检查报告告的份数数、地点点及时间间：乙方于 年 月 日前前向甲方方提供所所有受检检人员个个人的职职业健康康检查表表，并并提供职职业健康康检查报报告书 份 ,以 方式在 （地点） 交付。五、费用及及其支付付方式：1. 本项项目费用用：以山东省省医疗服服务价格格标准为为依据，双双方协商商确定职职业健康康检查收收费按实实际发生生费用支支付，总总计为 元元。2. 支付付方式：六、双方责责任：1、甲方责责任：（1）甲方方必须按按合同（协协议）第第三条规规定的时时间向乙乙方提供供开展职职业健康康检查所所必须的的资料，填填写职职业健康康检查表表中受受检人的
5、的基础信信息资料料，对资资料的完完整性、真真实性、有有效性、正正确性负负责。甲甲方不得得要求乙乙方违反反国家有有关标准准进行职职业健康康检查。甲方提交的的技术文文件资料料超过规规定期限限的，乙乙方交付付职业健健康检查查报告的的时间可可按本合合同（协协议）第第四条规规定的交交付时间间顺延。（2）甲方方必须按按合同（协协议）规规定支付付定金。未未收到定定金，乙乙方有权权推迟职职业健康康检查开开始时间间，且交交付职业业健康检检查报告告的时间间顺延。（3）合同同（协议议）签订订开始履履行后，甲甲方要求求终止或或解除合合同（协协议），乙乙方不退退回甲方方已交付付的定金金。（4）甲方方应确定定1名联系系人
6、（或或小组）配配合乙方方工作；确定1名可以以代替法法定代表表人签字字的人员员负责双双方来往往文件、资资料的签签字确认认工作。联系人： 联系电电话： 。签字人： 联系电电话： 。2、乙方责责任：（1）合同同签字生生效后，乙乙方依据据甲方提提供的体体检人员员数量,发放统统一规格格的职职业健康康检查表表，并并按照卫卫生部制制定的职职业健康康检查项项目和周周期、职职业健康康监护技技术规范范的具具体要求求，开展展规范的的职业健健康检查查，并按按本合同同第四条条规定的的时间、地点及份数向甲甲方交付付职业健健康检查查报告，并并对职业业健康检检查结果果及其报报告的质质量负责责。（2）合同同（协议议）生效效后，
7、乙乙方要求求终止或或解除合合同（协协议），乙乙方应双双倍返还还甲方已已支付的的定金。（3）乙方方应确定定1名联系系人（或或小组）保保持与甲甲方的联联系；确确定1名可以以代替法法定代表表人签字字的人员员负责双双方来往往文件、资资料的签签字确认认工作。联系人： 联联系电话话： 签字人： 联联系电话话： 七、违约责责任：1甲方不不接受或或逾期接接受职业业健康检检查的，除除按定金金条款承承担责任任外，已已支付的的费用不不得追回回，未支支付的费费用应予予以支付付。2乙方未未按期完完成职业业健康检检查并提提交职业业健康检检查报告告，应减减收职业业健康检检查费用用。额度度由双方方协商另另签协议议。3任何一一
8、方违约约造成对对方经济济损失的的，均应应赔偿经经济损失失。八、合同（协协议）争争议的解解决方式式：本合同在履履行过程程中发生生的争议议，双方方当事人人应及时时协商解解决，也也可由当当地主管管部门调调解。协协商调解解不成时时，任何何一方均均有权向向人民法法院起诉诉。九、保密条条款：甲方向乙方方提供的的所有资资料以及及甲方人人员职业业健康检检查结果果，除受受检者本本人外，乙乙方不得得向第三三方泄露露。十、其他需需说明的的条款：1、甲方要要乙方承承担本合合同（协协议）以以外的工工作服务务，需另另行签订订协议并并支付费费用。2、由于不不可抗力力因素导导致合同同（协议议）无法法履行时时，双方方应及时时协
9、商解解决。3、本合同同（协议议）双方方签字盖盖章即生生效，一一式贰份份，双方方各执壹壹份。4、双方认认可的传传真、电电报等均均可作为为合同（协协议）的的组成部部分，与与本合同同（协议议）具有有同等的的法律效效力。5、未尽事事宜经双双方协商商一致，签签订补充充协议，补补充协议议与合同同（协议议）具有有同等的的效力。6、本合同同（协议议）应加加盖双方方单位公公章并有有法定代代表人或或其委托托代理人人签字方方为有效效。特殊殊情况下下，只有有单位法法定代表表人或其其委托代代理人签签字而未未加盖公公章的合合同，只只要在合合同（协协议）每每页上均均有签字字，视为为有效。委托方（盖盖章）： 受托方方（盖章章
10、）： xxxx职 xxx有限限公司 业健健康检查查机构法定代表人人（签名名）： 法定代代表人（签签名）： 委托代理人人（签名名）： 委托代代理人（签签名）： 年年 月 日 年 月 日附表3-11姓名单位单位电话工号编号填表日期类别： 上岗前前（）在岗期间（）离岗时（）离岗后 （ ）职 业 健健 康 检 查 表山东省卫生生厅印制制个人基本资资料：姓 名： 性性 别： 出生日日期： 年年 月 日出生地： 民 族： 个人联联系电话话： 居民身份证证号码：家庭地址： 邮政政编码：接触的（或或拟接触触的）职职业病危危害因素素： 总工龄： 接害工工龄： 职业史（由由受检者者本人填填写）起止日期工作单位车间
11、工种有害因素防护措施受检者签名名：急慢性职业业病史病名： 诊断日日期： 诊断单位： 是否痊痊愈： 受检人签名名： 用人单单位签章章：年 月月 日 年 月 日 一、既往病病史 二、月月经及生生育史：初潮 岁岁，经期 天，周期 天，停停经年龄龄 岁现有子女 人，流流产 次次，早产产 次，死死产 次次，异常常胎 次，先先天畸形形 次。三、吸烟史史：从不吸吸烟 偶尔吸吸烟 以往曾曾经吸烟烟，现已已戒除 经常吸吸烟，经经常吸包天、共共年四、饮酒史史：从不饮饮酒 偶尔饮 以往经经常饮，现现已戒除除 现在经经常饮，ml日、饮酒种类 、共年五、家族史史： 受检者者签名： 年 月 日 （基本本情况有有无变化化）
12、 受检者者签名： 年 月 日 （基本本情况有有无变化化） 受检者者签名：年 月月 日六、症状项目年 年年项目年 年年1、头痛35、胸闷闷2、头晕(昏)36气短3、眩晕37、胸痛痛4、失眠38、咳嗽嗽5、嗜睡39、咳痰痰6、多梦40、咯血血7、记忆力力减退41、哮喘喘8、疲乏无无力42、心悸悸9、易激动动43、心前前区不适适10、低热热44、食欲欲减退11、盗汗汗45、腹痛痛12、多汗汗46、腹胀胀13、全身身酸痛47、腹泻泻14、视物物模糊48、便秘秘15、视力力下降49、肝区区疼痛16、咽干干50、皮下下出血17、咽痛痛51、皮肤肤瘙痒18、羞明明52、皮疹疹19、流泪泪53、脱发发20、嗅
13、觉觉减退54、关节节痛21、鼻塞塞55、肌肉肉抽搐22、鼻干干56、下肢肢沉重感感23、流鼻鼻血57、动作作不灵活活24、耳鸣鸣58、四肢肢麻木25、耳聋聋59、四肢肢多汗26、消瘦瘦60、四肢肢发凉27、口渴渴61、饮水水呛咳28、流涎涎62、尿频频29、牙痛痛63、尿急急30、牙齿齿松动64、尿血血31、牙龈龈肿胀65、浮肿肿32、牙龈龈出血66、月经经异常33、口腔腔溃疡67、性欲欲减退34、口腔腔异味68、医师签名：*症状程度度：偶有有以“”，较轻轻以“+”，中等等以“+”，明显显以“+”，无以“-”表示七、体征项目检查结果备注年年年一般状况一般状况脉率次/分次/分次/分血压mmHgm
14、mHgmmHg医师签名五 官视力裸视力L RL RL R矫正L RL R L R 外眼晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉医师签名内 科胸廓心脏肺腹部其他医师签字项目检查结果备注年年年外科甲状腺浅表淋巴结结其他医师签字神经内科肌萎缩肌力肌张力三颤共济运动浅感觉深感觉腱反射病理反射自主神经医师签字皮 肤其他电测听HZdB50010002000300040006000年左耳初步印象医师签字右耳年左耳初步印象医师签字右耳年左耳初步印象医师签字右耳八、化验及及其它检检查血常规检查结果 年年 年 年白细胞 1099/L中性粒 %淋巴细胞 %红细胞 122/L血红蛋白 g/L血小板 1099/L尿常规尿比重尿蛋
15、白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTGGTTP、ALLBTBIL乙肝五项肾功能BUNCr尿：2-微球蛋蛋白血糖胸部X线检检查心电图B超（肝、胆胆、脾、肾肾）脑电图神经肌电图图尿：铅砷镉镉铬汞血：铅汞全血或红细细胞胆碱碱酯酶活活性肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVCC %医师签名九、化验及及其它检检查报告告粘贴处处：十、检查结结论及处处理意见见检查结论：处理意见：主检医师签签名： 体检机机构（盖盖章）年 月 日 年年 月 日检查结论：处理意见：主检医师签签名： 体检机机构（盖盖章）年 月 日 年年 月 日检查结论：处理意见：主检医师签签名： 体检机机构（盖盖章）年 月 日 年年 月 日附表
16、3-22放射工作人人员职业业健康检检查表（第 次查体体）一放射工工作职业业史项目/检查查日期年 月 日 项目/检查查日期 年 月 日 工种眼科检查晶体裂裂隙灯前囊下放射源种类类后囊下强度赤道累积受照剂剂量（Sv）晶体正/切切面异常受照情情况 其其他所见见机体反应三实验室室检查二健康检检查项目/检查查日期年 月 日项目/检查查日期年 月 日血液白细胞 1009/L内科体温 中性脉率 次/分淋巴血压 kPPa单核心红细胞110122/L肺血红蛋白 gg/L肝血小板 1009/L脾肝功能 SGGPT其他HBsAgg外科淋巴结 TTTT 甲状腺尿常规脊柱四肢特殊检查染色体畸变变率 %微核细胞率率 %I
17、gGIgAIgM其他皮肤指甲指纹全身皮肤其他检查结论:主检医师签签名：眼科裸眼视力矫正视力辨色力外眼卫生监督机机构意见见： （公章章） 年 月 日角膜玻璃体眼底附表4职业健康检检查复查查通知书书 年 月 日经经我机构构职业健健康检查查，你单单位（名名称）： 劳动动者（姓姓名） 发现有有 的异常常，尚不能做出出明确检检查结论论，请该该劳动者者（姓名名）于 月 日前来来我机构构复查 （项目目），以以明确本本次检查查结论。注：复查时时应 （应遵遵守的注注意事项项） 职业健健康检查查机构 （盖章章） 年 月 日1、签收人人： 用人单单位、劳劳动者或或代理人人（签名名）： 身份证号号：_ 。 年 月 日
18、2、邮寄送送达： 寄件人人：（签签名）_ 备注：一式式三份，一一份劳动动者，一一份用人人单位，一一份体检检机构存存档附表5-11疑似职业病病告知书书用人单位（名名称）： ， 车间 劳动者者（姓名名） 年 月 日经经我机构构职业健健康检查查，检查查结论为为可疑职职业病，你你单位应应在 年 月 日前前依法申申请职业业病诊断断。诊断断结果以以诊断机机构的诊诊断结论论为准。劳动者也可可依法要要求用人人单位申申请职业业病诊断断，或自自行申请请职业病病诊断。可受理职业业病诊断断申请的的机构：用人单单位所在在地或者者劳动者者居住地地依法取取得职业业病诊断断资质的的医疗卫卫生机构构。特此告知。 职业健健康检查
19、查机构 （盖章章） 年 月 日1、签收人人： 用人单单位、劳劳动者或或代理人人（签名名）：_ 身份证证号： 。 年 月 日2、邮寄送送达：- 寄件人：（签签名）备注：一式式三份，一一份劳动动者，一一份用人人单位，一一份体检检机构存存档附表5-22职业禁忌症症告知书书用人单位（名名称）： ， 车间 劳动者者（姓名名） 年 月 日经经我机构构职业健健康检查查，检查查结论为为职业禁禁忌症 ，你单单位应按按相关法法律法规规的要求求对该劳劳动者进进行妥善善安置。 特特此告知知。 职业健康康检查机机构 （盖章章） 年 月 日1、签收人人： 用人单单位、劳劳动者或或代理人人（签名名）：_ 身份证证号： 。
20、年 月 日2、邮寄送送达：- 寄件人：（签签名）备注：一式式三份，一一份劳动动者，一一份用人人单位，一一份体检检机构存存档附表5-33 编号号： 可疑职业病病（职业业禁忌症症）报告告表患 者姓名： 性别： 出出生年月月：住址： 联系电电话：用人单位用人单位名名称： 负责人人：地址： 联系电电话：发病情况 可疑职业业病（职职业禁忌忌症）名名称： 发病时间间： 首诊（或或体检）时时间：医学处理若劳动者疑疑患急性性职业病病，应记记录电话话报告及及转诊情情况：电话报告卫卫生行政政部门名名称： 联系电电话：电话报告时时间： 年 月 日 时 分 报告人人（签名名）：转诊医院名名称： 联系电电话：转诊日期：
21、 年 月 日 经办医医师（签签名）：报告单位（盖盖章）： 报告人：报告日日期：_年_月 _日卫生行政部部门签收收人： _年_月 _日备注：一式式二份，一一份报卫卫生行政政部门，一一份报告告单位存存档。附表6职业健康检检查报告告编制规规范一.查体时时间：二.查体地地点：三.查体人人数：*人四.职业病病危害因因素：*五.检查类类别：*六.查体项项目：*七.职业健健康监护护依据1中华华人民共共和国职职业病防防治法2职业业健康监监护管理理办法（卫卫生部23号令）3职业业病危害害因素分分类目录录（卫卫生部卫卫法监发发2000263号）4职业业健康监监护技术术规范（GBZ188-2007）5.工作作场所有
22、有害因素素接触限限值6.工业业企业职职工听力力保护规规范7.相关职职业病诊诊断标准准：GBZ499-20007 职业性性噪声聋聋诊断标标准GBZ700-20002 尘肺诊诊断标准准GBZ3 -20006 职业业性慢性性锰中毒毒诊断标标准GBZ277-20002 职业业性溶剂剂汽油中中毒诊断断标准GBZ188-20002 职业业性皮肤肤病诊断标标准总则则GBZ355-20002 职业业性白内内障诊断断标准八.本次职职业健康康检查的的目的本次职业健健康检查查为在岗岗期间检检查，其其主要目目的是早早期发现现可疑职职业病及及劳动者者的其他他健康异异常改变变；及时时发现有有职业禁禁忌的劳劳动者；评价健健
23、康变化化与职业业病危害害的关系系。1. *作业检检查目标标疾病(1) 职职业病：*(2) 职职业禁忌忌证：*2.*作作业检查查目标疾疾病 1）职业病病：*2）职业禁禁忌证：*3.*作业检检查目标标疾病(1) 职职业病：*(2)职业业禁忌证证：*4 九.用人单单位职业业卫生概概况*十.职业病病危害因因素分布布：十一.作业业场所职职业病危危害因素素检测结结果十二.职业业病危害害因素对对健康的的影响十三.结果果与评价价本次职业健健康检查查共检查查接触*职业病病危害因因素作业业人员*人，其其中接触触*人，接接触*人，接接触*人，本本次检查查检出可可疑职业业病*人，职职业禁忌忌证*人（或或未检出出可疑的的职业病病和职业业禁忌证证）。1、*作作业：具具体情况况2、*作作业：具具体情况况3、4、 综综上所述述，（对对该单位位职业健健康状况况作出初初步评价价，指出出存在的的问题和和解决的的建议）（本次职业业健康检检查结果果及处理理意见详详见附表表） 主检医师：报告编制： 报告日日期： 年 月 日审核人： 审核日日期： 年 月 日签发人： 签发日日期： 年 月 日 承检单单位（公公章） 附表1：本本次检查查检出可可疑的职职业病，建建议提交交详细职职业史到到有资质质的职业业病诊断断机构明明确诊断断编号姓名性别年龄或出生年月工种接害工龄职业病危害害因素检查结果