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1、第九篇 结缔组织病和风湿性疾病第一章 类风湿关节炎【学习纲要要】1. 掌握握类风湿湿关节炎炎的典型型关节表表现及关关节外表表现。2. 掌握握类风湿湿关节炎炎的19987年年分类标标准。3. 理解解和掌握握类风湿湿关节炎炎的功能能障碍分分级和XX线分期期。4. 了解解类风湿湿因子和和抗角蛋蛋白抗体体谱的意意义。5. 掌握握类风湿湿关节炎炎的治疗疗目的和和原则，尤尤其是药药物治疗疗。【思考题】1.类风湿湿关节炎炎常见的的关节畸畸形有那那些，其其机制如如何？2. 类风风湿结节节的的特特征和病病理基础础是什么么？3.类风湿湿关节炎炎的功能能障碍如如何分级级?4. 类风风湿关节节炎X线线检查主主要部位位
2、是那里里？如何何分期？5. 类风风湿关节节炎的119877年分类类标准是是什么？6. 类风风湿因子子的临床床意义和和抗角蛋蛋白抗体体谱的内内容及意意义。7. RAA的治疗疗目的及及原则是是什么？8. RAA的药物物性治疗疗包括那那几类药药物？【多选题】A1型题（最最佳选择择题肯定定型）9女性，25岁。因双腕、掌指关节、近端指间关节疼肿痛诊为类风湿关节炎，你认为下列哪种是其关节病理特征性改变：A 灶性淋巴细细胞浸润润B 滑膜炎C 苏木紫小体体D 类风湿结节节E 洋葱皮样改改变10女性性，322岁。拟拟为类风风湿关节节炎，用用乳胶凝凝集法测测定下列列哪类风风湿因子子：A IgA型类类风湿因因子B
3、IgG型类类风湿因因子C IgM型类类风湿因因子D 类风湿因子子和IggA形成成免疫复复合物E C反应蛋白白11女性性，199岁，双双腕、掌掌指关节节近端指指间关节节肿痛33月余，诊诊断为类类风湿关关节炎，先先后用双双氯芬酸酸钠、布布洛芬等等非甾体体类抗炎炎药无效效，你认认为其目目前最佳佳治疗方方案是：A 首继续使用用非甾体体类抗炎炎药，半半年无效效再加用用慢作用用抗风湿湿药B 待关节畸形形后加用用慢作用用抗风湿湿药C 加用慢作用用抗风湿湿药（甲甲氨碟呤呤10mmg，每每周1次次）D 加用激素（泼泼尼松110mgg，每日日3次），以以控制炎炎症E 改用理疗和和中草药药治疗12男性性，400岁，
4、类类风湿关关节炎患患者，应应用非甾甾体类抗抗炎药，其其作用机机制是：A 抑制滑膜炎炎B 增强NK细细胞活性性C 抑制细胞胞D 抑制细胞胞E 抑制前列腺腺素合成成13女性性，477岁，双双手指近近端指间间关节和和掌指关关节对称称性肿痛痛已2个月，EESR：42mmm/hh，CRPP：1000mg/L，WBCC：8.2210 9/L，血血红蛋白白：1110g/L，RF（-），该该患者最最可能诊诊断是：A 强直性脊柱柱炎B 骨关节炎C 风湿热D 类风湿关节节炎E 系统性红斑斑狼疮14女，440岁，四四肢大小小关节肿肿痛122年，X线示双双手指关关节及腕腕关节有有多处骨骨质破环环，关节节检查仍仍有多个
5、个关节肿肿痛，脾脾肋下22cm触触及，质质中偏硬硬。查血血常规：Hb 86gg/L，WBC2.1109/L，血小板：63109/L，ESR：56mm/h，尿蛋白（-），10年来一直服用非甾体类消炎镇痛药。该患者最可能的诊断是：A 肝硬化脾亢亢B 类风湿综合合征C Feltyy综合征征D 系统性红斑斑狼疮E 药物性再障障15女，442岁，双双手指、腕腕关节肿肿痛100月，近近双膝关关节出现现肿痛，晨晨僵，EESR：1200mm/h，血血常规：WBCC：1210 9/L，Hb：9g/L，PLTT 455010 9/L，RF 1：3200（+），尿尿Rt（-），以以往仅用用过NSSAIDDS治疗疗，
6、该病病人应选选择何种种治疗：A 小剂量强的的松+MMTX+SASSP联合合治疗B 布洛芬+消消炎痛+扶他林林C 扶他林+SSASPP D 强的松E MTX+布布洛芬+扶他林林16. 女女性，660岁，RRA患者者，有十十二指肠肠溃疡病病史，NNSAIID类药药物首选选：A. 塞来来昔布B. 吲哚哚美辛C. 美洛洛昔康D. 双氯氯芬酸E. 萘普普生17女性性，555岁，患患类风湿湿关节炎炎已122年，双双膝，双双髋关节节严重的的屈曲畸畸形，四四肢肌肉肉萎缩，不不能行走走，整天天坐轮椅椅或卧床床，四肢肢关节无无肿胀，个个别关节节有疼痛痛，ESSR：10mmm/hh，血尿尿常规均均正常，该该病人的的
7、治疗应应选择：A 雷公藤多甙甙片B 非甾体类消消炎镇痛痛药C MTX+氯氯喹+SSASPPD 外科治疗，如如关节置置换等手手术治疗疗E 青霉胺+MMTX+激素18女，220岁，3个月来来四肢关关节肿胀胀，尢以以双手腕腕关节、掌掌指关节节、近端端指间关关节肿痛痛明显。如如考虑为为类风湿湿关节炎炎，应做做哪些检检查排除除其它的的结缔组组织病：A 血常规，尿尿常规B 双手X线片片C 抗核抗体谱谱检查D 类风湿因子子E 以上均是19若类类风湿关关节炎病病情处于于活动期期，四肢肢关节肿肿痛，导导致活动动受限，你你认为下下列哪一一组药物物是最佳佳治疗方方案：A 氯喹+柳氮氮磺胺吡吡啶+非甾体体类抗炎炎药B
8、 甲氨喋呤+柳氮磺磺胺吡啶啶+小剂量量强的松松C 氯喹+金诺诺芬+青霉胺胺+非甾体体类抗炎炎药D 柳氮磺胺吡吡啶+青霉胺胺+非甾体体类抗炎炎药E 金诺芬+青青霉胺+小剂量量强的松松20女，550岁，双双手指关关节肿疼疼半年，晨晨僵约11小时，血血沉500mm/h，X线示双双手指间间关节软软组织肿肿胀和关关节端骨骨质疏松松。此时时类风湿湿关节炎炎应定为为哪期：A 期B 早期C 期D 期E 期A2型题（最最佳选择择题否定定型）21女性性，200岁，类类风湿关关节炎患患者，其其临床特特征有下下列几项项，哪一一项不是是：A 近端指间关关节肿痛痛B 远端指间关关节肿痛痛C 掌指关节肿肿痛D 腕关节肿痛痛
9、E 四肢关节对对称性肿肿痛22. 下下列说法法哪项不不正确：A. 甲氨氨喋呤抑抑制细胞胞内二氢氢叶酸还还原酶，使使嘧啶合合成受抑抑，同时时具抗炎炎作用。B. 来氟氟米特主主要抑制制合成嘧嘧啶的二二氢乳清清酸脱氢氢酶，使使活化淋淋巴细胞胞的生长长受抑。C. 雷公公藤总苷苷主要抑抑制淋巴巴、单核核细胞并并有抗炎炎作用。D.硫唑嘌嘌呤主要要抑制细细胞的合合成和功功能。E. 塞来来昔布是是选择性性COXX-2抑抑制剂23男性性，422岁，类类风湿关关节炎患患者，其其关节外外表现，除除了哪一一项不是是：A 皮下类风湿湿结节B Feltyy综合征征C 结膜炎D 面部对称性性水肿性性红斑E 下肢皮肤溃溃疡2
10、4. 抗抗角蛋白白抗体包包括下列列抗体，哪哪项除外外：A. 抗核核周因子子抗体（AAPF）B. 抗角角蛋白抗抗体（AAKA）C. 抗核核糖核蛋蛋白P抗抗体（rrRNPP）D. 抗聚聚角蛋白白微丝蛋蛋白抗体体（AFFA）E. 抗环环瓜氨酸酸肽抗体体（抗CCCP）25男性性，333岁，反反复发作作全身多多关节疼疼痛1年年，主要要累及腕腕、掌指指、近端端指间关关节，伴伴晨僵，活活动后好好转，查查RF11：3220，拟拟诊类风风湿性关关节炎（RRA），以以下说法法不正确确的是：A RA发病和和免疫反反应有关关B 血清类风湿湿因子本本质是IIgM型抗抗体C 类风湿性结结节的本本质是血血管炎的的一种表表现
11、D 晨僵常被作作为观察察本病活活动的指指标之一一E RA最基本本的病理理变化是是滑膜炎炎26女性性，399岁。四四肢关节节红肿疼疼痛100年，表表现为反反复双手手近端指指间关节节、掌指指关节、腕腕关节，查查RF 5833mg/ddl，EESR 90mmm/hhr，曾曾予MTTX和非非甾体抗抗炎药联联合治疗疗，效果果欠佳，近近1月来来加用环环孢素。下下列说法法不正确确的是：A CsA主要要选择性性抑制TT淋巴细细胞功能能B CsA主要要选择性性抑制BB淋巴细细胞功能能C CsA不损损伤造血血系统D CsA的主主要毒副副作用为为肝肾损损害E 地尔硫卓抑抑制肝药药酶活性性，减少少CsAA代谢，提提高
12、其浓浓度，故故二者常常合用27女性性，233岁。双双手近端端指间关关节红肿肿疼痛半半年，伴伴活动障障碍、晨晨僵，活活动后好好转，晨晨僵持续续时间1小时时/天，疑疑诊为类类风湿性性关节炎炎。以下下各项检检查组合合中，除除哪项外外，出现现后即可可确诊类类风湿性性关节炎炎：A 对称性关节节肿痛大大于6周周，体检检发现肘肘关节伸伸侧皮下下结节B RF阳性，关关节滑液液检查示示白细胞胞增多C RF阳性，手手X线示示骨质疏疏松D 腕、掌指关关节红肿肿，RFF（+）E 手X线示近近端指间间关节间间隙狭窄窄，双肘肘、膝关关节红肿肿28女性性，455岁。反反复双手手近端指指间关节节红肿、疼疼痛2年年，并逐逐渐发
13、展展至掌指指关节、双双腕关节节，多为为对称性性发作，伴伴晨僵，活活动后好好转。查查ESRR 900mm/hr，RRF 1152kku/LL，诊断断为类风风湿性关关节炎，下下列关节节中受累累最少的的是：A 颈椎可动小小关节 B 髋关节 C 颞颌关节D 骶髂关节 E 膝关节29男性性，388岁。反反复双膝膝、双腕腕、近端端指间关关节、双双踝关节节肿痛半半年余，伴伴乏力、低低热、晨晨僵。查查RF 1066ku/L，EESR 69mmm/hhr，拟拟诊类风风湿性关关节炎，下下列较少少出现的的X线表表现为：A 关节端骨质质疏松B 关节间隙狭狭窄C 关节面穿凿凿样破坏坏D 软骨下骨质质硬化E 关节骨性强强
14、直30女性性，233岁。双双手腕关关节红肿肿、疼痛痛3个月月，伴低低热，全全身乏力力。当地地拟“风湿性性关节炎炎”，予PPG治疗疗效果欠欠佳，并并逐渐发发展至双双手掌指指关节、近近端指间间关节、双双膝关节节而就诊诊我院。查查血ESSR 668mmm/hrr，RFF 5883m/ddl，拟拟类风湿湿性关节节炎。在在治疗方方面，哪哪一种药药物不属属于慢作作用抗风风湿药：A 甲氨喋呤 B 柳氮磺胺吡吡啶 C 青霉胺D 环磷酰胺 E 布洛芬A4型题（病病历组最佳选选择题）题31334某女，400岁，低低热，双双手腕、掌掌指、近近指关节节肿痛，伴伴晨僵每每天2小小时以上上，病史史5年，加加重2月月。查体
15、体示双手手腕关节节、掌指指关节肿肿胀，双双手手指指尺侧偏偏斜，屈屈曲畸形形。31.你认认为最可可能的诊诊断是：A. 类风湿关节节炎B. 系统性红斑斑狼疮C. 强直性脊柱柱炎D. 风湿热E. 痛风性关节节炎32.如明明确诊断断，你认认为最有有意义检检查是：A. ASOB. 抗ds-DDNA抗抗体C. HLA-BB27D. 血尿酸E. RF33.治疗疗该病的的一线药药物是：A. 布洛芬B. 柳氮磺胺吡吡啶C. 强的松D. 雷公藤E. 环磷酰胺34.控制制病情发发展，缓缓解病情情治疗的的最佳药药物是：A强的松松B地塞米米松C柳氮磺磺胺吡啶啶D甲氨蝶蝶呤E. 环磷磷酰胺题35336女性，600岁，确确
16、诊RAA 300年，长长期服用用强的松松15mmg/dd，双手手手指尺尺侧偏斜斜，屈曲曲畸形，右右髋关节节疼痛伴伴活动障障碍，XXraay示双双手关节节间隙狭狭窄，关关节强直直伴半脱脱位，右右股骨头头密度不不均，见见骨质吸吸收破坏坏。35. 患患者X线线表现为为第几期期：A. I期期B. III期C. IIII期D. IVV期E. V期期36. 其其右髋关关节病变变的最可可能诊断断是：A. 骨质质疏松B. 类风风湿关节节炎侵犯犯至髋关关节C. 髋关关节结核核杆菌感感染D. 类风风湿关节节炎侵犯犯至髋关关节合并并骨质疏疏松E. 股骨骨头缺血血性坏死死B1型题（最最佳配伍伍题）题37440A. 甲
17、氨氨碟呤B. 雷公公藤制剂剂C. CssAD. 布洛洛芬E. 强的的松37. 女女性，228岁RRA患者者，未育育，经MMTX雷公藤藤布洛洛芬联合合治疗后后症状缓缓解，但但出现停停经，那那种药物物不宜继继续使用用：38. 女女性，665岁患患者，确确诊RAA20年年，现有有左侧股股骨头缺缺血性坏坏死，那那种药物物不宜继继续使用用：39. 男男性，558岁，RRA合并并高血压压、肾损损害，那那种药物物不宜使使用：40. 男男性，332岁，RRA史33年，近近一周出出现排黑黑便、贫贫血，那那种药物物不宜继继续使用用：【参考答案案】1. 主要要有尺侧侧偏斜、屈屈曲畸形形、天鹅鹅颈样畸畸形等。主主要是
18、因因为滑膜膜炎的绒绒毛破坏坏了软骨骨和软骨骨下的骨骨质结构构造成关关节纤维维性或骨骨性强直直，又因因关节周周围的肌肌腱、韧韧带受损损使关节节不能保保持在正正常位置置，出现现手指关关节的半半脱位，关关节周围围肌肉的的萎缩、痉痉挛则使使畸形更更为加重重。2. 类风风湿结节节是RAA较特异异的皮肤肤表现，多多位于关关节隆突突部及受受压部位位的皮下下，如前前臂伸面面、肘鹰鹰嘴突附附近、枕枕、跟腱腱等处，其大小小不一，结结节直径径由数毫毫米至数数厘米、质质硬、无无压痛、对对称性分分布，它的存存在表示示本病的的活动。类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状
19、，外被以肉芽组织，肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。3. 美国国风湿病病学院将将因RAA而影响响了生活活的程度度分为四四级：I级：能能照常进进行日常常生活和和各项工工作；II级：可进行行一般的的日常生生活和某某种职业业工作，但但参与其其它项目目活动受受限；IIII级：可可进行一一般的日日常生活活，但参参与某种种职业工工作或其其它项目目活动受受限；IV级：日常生生活的自自理和参参与工作作的能力力均受限限。4. 主要要是拍手手指及腕腕关节的的X线片片。X线线片中可可以见到到关节周周围软组组织的肿肿胀阴影影，关节节端的骨骨质疏松松（I期）；关节节间隙因因软骨的的破坏而而变得狭狭窄（III期）；关节
20、面面出现虫虫凿样破破坏性改改变（eerossionn）（IIII期）；晚期期则出现现关节半半脱位和和关节破破坏后的的纤维性性和骨性性强直（IV期）。5. 美国国风湿病病学院119877年分类类标准：晨僵持持续至少少1小时时（每天天），病病程至少少6周；有3个个或3个个以上的的关节肿肿，至少少6周；腕、掌掌指、近近指关节节肿至少少6周；对称性性关节肿肿至少66周；有皮下下结节；手X线线片改变变（至少少有骨质质疏松和和关节间间隙的狭狭窄）；血清类类风湿因因子含量量升高。有有上述77项中44项者即即可诊为为类风湿湿关节炎炎。6. 类风风湿因子子（RFF）是一一种自身身抗体，可可分为IIgM型、Igg
21、G型和和IgAA型。在在常规临临床工作作中测得得的为IIgM型型RF，它它见于约约70%的患者者血清，其其数量与与本病的的活动性性和严重重性呈比比例。RRF也出出现在系系统性红红斑狼疮疮、原发发性干燥燥综合征征、系统统性硬化化病、亚亚急性细细菌性心心内膜炎炎、慢性性肺结核核、寄生生虫病、恶恶性肿瘤瘤等其他他疾病，而且5%的正常人也可出现低度的RF。抗角蛋白抗体包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）。它们有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床症状不典型的患者。上述各抗体的敏感性虽不如RF但对RA的特异性较RF高
22、，达90%以上。7. 治疗疗RA的的目的是是：减轻关关节肿痛痛和关节节外的症症状；控制关关节炎的的发展，防防止和减减少关节节的破坏坏，保持持受累关关节的功功能；促进已已破坏的的关节骨骨的修复复。治疗疗原则是是早期诊诊断、早早期治疗疗，药物物的选择择和应用用的方案案要根据据患者的的病情活活动性、严严重性和和进展而而定。受受累关节节超过220个，起起病2年年内就出出现关节节骨破坏坏，RFF滴度持持续很高高，有关关节外症症状者应应尽早采采用联合合治疗方方案，包包括一种种以上的的DMAARD药药物的联联合应用用。较晚晚期有畸畸形并失失去功能能的关节节可考虑虑行关节节置换术术。8. 根据据药物性性能，治
23、治疗类风风湿关节节炎的药药物有非非甾体抗抗炎药（NNSAIID）、缓缓解病情情药（DDMARRD）、糖糖皮质激激素和诱诱导免疫疫耐受药药及米诺诺环素类类药。NNSAIID包括括非选择择性COOX抑制制剂和选选择性CCOX-2抑制制剂，后后者的胃胃肠道严严重不良良反应较较前者低低；DMMARDD包括甲甲氨喋呤呤（MTTX）（本本药抑制制细胞内内二氢叶叶酸还原原酶，使使嘌呤合合成受抑抑，同时时具抗炎炎作用）、柳柳氮磺吡吡啶、来来氟米特特、羟氯氯喹和氯氯喹、雷雷公藤总总苷、硫硫唑嘌呤呤、环孢孢素、金金制剂、青青霉胺和和肿瘤坏坏死因子子（TNNF）拮拮抗剂等等。9.B 110.CC 111.C 12.
24、E 113.DD 144.C 15.A 116.AA 177.D 18.E 119.BB 200.A 21.B 222.AA 233.D 24.C 225.BB 266.B 27.B 228.DD 299.D 30.E 331.AA 322.E 33.A 334.DD 355.D 366.E 37.B 338.EE 399.C 40.D 【多选题题题解】9 (BB) 类类风湿关关节炎的的基本病病理改变变是滑膜膜炎。10(CC)类风风湿因子子（RFF）是一一种自身身抗体，可可分为IIgM型型RF、IgGG型RF和IgAA型RF。临临床上用用乳胶凝凝集法测测得的为为IgMM型RF。11(CC)慢作
25、作用抗风风湿药起起效时间间长于非非甾体抗抗炎药，目目前认为为它们有有控制病病情进展展的可能能。故临临床诊断断明确RRA后应应尽早联联用非甾甾体抗炎炎药和慢慢作用抗抗风湿药药。12(EE)非甾甾体抗炎炎药，通通过抑制制环氧化化酶以减减少花生生四烯酸酸代谢为为前列腺腺素，达达到控制制关节肿肿痛的目目的。13(DD)强直直性脊柱柱炎多见见于青壮壮年男性性，以非非对称性性的下肢肢大关节节疼痛为为主，极极少累及及手关节节；骨关关节炎多多累及负负重关节节如膝、髋髋为主，手手指则以以远端指指关节出出现骨性性增生和和结节为为特点；风湿性性关节炎炎是风湿湿热的临临床表现现之一，多多见于青青少年，其其关节炎炎的特
26、点点是四肢肢大关节节游走性性肿痛；系统性性红斑狼狼疮的关关节病变变较类风风湿关节节炎的关关节炎症症为轻，而而以关节节外的系系统症状状较为突突出；类类风湿关关节炎的的关节肿肿痛多见见于腕、掌掌指、近近端指间间关节。14(CC)根据据病史、体体征、XX线检查查，患者者最可能能的是类类风湿关关节炎，当当伴有脾脾大、嗜嗜中性粒粒细胞减减少，或或同时伴伴有贫血血和血小小板减少少时，诊诊断为FFeltty综合合征。15(AA)患者者诊断为为类风湿湿关节炎炎。患者者用过NNSAIIDS治治疗，关关节炎症症状仍明明显，宜宜加用小小剂量强强的松以以控制症症状；为为控制病病情进展展以防关关节骨破破坏，应应尽早应应
27、用包括括一种或或一种以以上的慢慢作用抗抗风湿药药；不宜宜同时服服用两种种NSAAIDSS。16. (A)塞塞来昔布布是选择择性COOX-22抑制剂剂，其胃胃肠道严严重不良良反应较较其它NNSAIID低。17(DD)患者者属于比比较晚期期的类风风湿关节节炎，双双膝、双双髋关节节畸形且且已失去去功能，所所以应选选用外科科手术治治疗。18(EE)患者者为青年年女性，除除了做类类风湿因因子、双双手X线片以以协助诊诊断类风风湿关节节炎外，应应行血、尿尿常规，抗抗核抗体体谱检查查以排除除系统性性红斑狼狼疮。19(BB)患者者诊断为为类风湿湿关节炎炎。患者者用过NNSAIIDS治治疗，关关节炎症症状仍明明显
28、，宜宜加用小小剂量强强的松以以控制症症状；为为控制病病情进展展以防关关节骨破破坏，应应尽早应应用包括括一种或或一种以以上的慢慢作用抗抗风湿药药；不宜宜同时服服用两种种NSAAIDSS。20(AA)关节节X线检查查对本病病的诊断断，关节节病变的的分期、监监测病变变的演变变均很重重要，其其中以手手指及腕腕关节的的X线最有有价值。X线片中见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松，属于期。21(BB)类风风湿关节节炎最常常出现的的关节疼疼痛部位位是腕、掌掌指关节节、近端端指间关关节，且且多呈对对称性。而而远端指指间关节节疼痛多多见于骨骨性关节节炎。22.(AA)甲氨氨喋呤抑抑制细胞胞内二氢氢叶酸
29、还还原酶，使使嘌呤的的合成受受抑，而而不是嘧嘧啶。23(DD)皮下下类风湿湿结节、Felty综合征、结膜炎、下肢皮肤溃疡均是类风湿关节炎的关节外表现。24.(CC)抗角角蛋白抗抗体包括括抗核周周因子（AAPF）抗抗体、抗抗角蛋白白抗体（AAKA）、抗抗聚角蛋蛋白微丝丝蛋白抗抗体（AAFA）和和抗环瓜瓜氨酸肽肽抗体（抗抗CCPP）25(BB)类风风湿因子子是一种种抗体，可可分为IIgM型、IIgG型、IIgA型RRF，其其中IggM型RRF见于于70%患者血血清。26. (B)CCsA主要要选择性性抑制TT淋巴细细胞功能能,而不不是B细细胞。27(BB)关节节滑液检检查不能能做为诊诊断标准准之一
30、。28(DD)类风风湿关节节炎极少少累及骶骶髂关节节。29(DD)软骨骨下骨质质硬化多多见于骨骨关节炎炎，而非非RA。30(EE)布洛洛芬属于于非甾体体消炎镇镇痛药，而而非慢作作用药。31-344.(AA E A DD)该患患者有晨僵每每天大于于1小时时5年，有3个以上关节肿大于6周，腕关节、掌指、近指关节肿，大于6周，对称性关节肿，大于6周，故类风关条件已够，RF(+)对类风关诊断有极大意义，治疗首选非甾类抗炎药，但不能控制病情发展，目前具有控制病变发展可能，用于缓解病情的最佳治疗应加用MTX。35. (D)类类风湿关关节炎晚晚期出现现关节半半脱位和和关节破破坏后的的纤维性性和骨性性强直，X
31、X线表现现为IVV期。36.(EE)长期期服用激激素最常常导致股股骨头缺缺血性坏坏死。37.(BB)雷公公藤制剂剂的主要要副作用用为性腺腺抑制，对对未生育育的育龄龄期妇女女要慎用用。38.(EE)股骨骨头缺血血性坏死死是长期期使用糖糖皮质激激素的严严重副作作用，对对已出现现股骨头头坏死的的患者不不宜继续续使用。39.(CC)CssA的主主要副作作用为肾肾脏损害害，对高高血压肾肾损害的的患者不不宜使用用。40.(DD)非选选择性CCOX-2抑制制剂胃肠肠道副反反应明显显，对消消化道出出血的患患者必要要时宜选选用选择择性COOX-22抑制剂剂。第二章 系统性性红斑狼狼疮【学习纲要要】1.了解SSL
32、E的的发病机机制和免免疫学异异常。2.掌握狼狼疮肾炎炎的肾小小球病变变WHOO分型和和狼疮肾肾炎肾组组织急慢慢性活动动性指标标。3.掌握SSLE自自身抗体体谱及其其意义。4.掌握SSLE美美国风湿湿病学会会19882年的的分类标标准。5.了解及及掌握评评估疾病病的活动动性的SSLEDDAI标标准。6. 掌握握SLEE治疗中中激素及及免疫抑抑制剂的的用法。7. 掌握握SLEE治疗原原则及方方案8. 了解解妊娠与与SLEE的关系系【思考题】1.WHOO将狼疮疮肾炎的的肾小球球病变分分为哪六六型？2.狼疮肾肾炎肾组组织活动动性指标标和慢性性病变指指标分别别为？3.SLEE患者可可出现哪哪些自身身抗体
33、，其其意义分分别是什什么？4.美国风风湿病学学会19982年年的SLLE分类类标准包包括哪些些内容？5.SLEEDAII标准的的内容是是什么？6.激素冲冲击治疗疗的适应应症及用用法？7.CTXX冲击治治疗方案案及CTTX的主主要副作作用是什什么？8.如何选选择SLLE的治治疗方案案？9.SLEE合并急急进性肾肾炎的治治疗?10.狼疮疮性肾炎炎的定义义是什么么？【多选题】A1型题（最最佳选择择题肯定定型）11患者者，女，17岁，面部蝶形红斑1年，伴双手指关节，腕关节疼痛，经检查诊断为SLE。请问下列哪一种自身抗体是SLE的标记性抗体：A 抗Sm抗体体B 抗ds-DDNA抗抗体C 抗SS-AA抗体
34、D 抗磷脂抗体体E 抗RNP抗抗体12女，119岁，诊诊断为SSLE，抗抗ds-DNAA抗体1：3200（+），问问ds-DNAA抗体升升高常有有下列哪哪一脏器器受累：A 心B 肾C 脑D 肺E 血液13女，229岁，SLLE合并并妊娠，问问下列哪哪种药物物最安全全：A 地塞米松B 环磷酰胺C 强的松D 甲氨碟呤E 雷公藤多甙甙片14患者者女性，22岁，诊断为SLE，根据什么指标判断SLE活动度：A 活动性炎症症损害，如如皮疹、关关节炎、浆浆膜炎、肾肾炎等B 全身症状，如如发热C 抗双链DNNA抗体体效价升升高D C3，CHH50水水平下降降E 以上均是15女性性，300岁，SLLE伴肾肾损害
35、，行行肾活检检检查，代代表其狼狼疮性肾肾病变活活动性炎炎症的病病理改变变是：A 肾小球坏死死B 细胞性新月月体C 白细胞浸润润D 透明样血栓栓E 以上均是16男性性，266岁，SLLE病史史10年，行行肾活检检，示狼狼疮性肾肾病变处处于慢性性病变期期，代表表其慢性性病变的的病理改改变是：A 肾小球硬化化B 纤维性新月月体C 肾小管萎缩缩D 肾间质纤维维化E 以上均是17女性性，266岁，SLLE病史史1年，治治疗后处处于缓解解期，平平素要注注意诱发发SLEE活动的的因素有有：A 阳光照射B 感染C 分娩D 手术E 以上均是18男性性，277岁，SLLE病史史2年，检检查下列列哪一种种自身抗抗体
36、的水水平升高高与SLLE活动动相关：A 抗核杭体B 抗ds-DDNA抗抗体C 抗SS-AA抗体D 抗Sm抗体体E 抗RNP抗抗体19女，116岁，四四肢关节节痛6月，近近两月伴伴有口腔腔溃疡，检检查WBBC：2.3310 9/L，血血沉：446mmm/h，类类风湿因因子120（+），尿尿蛋白（+）。该该病人的的最可能能诊断是是：A 类风湿关节节炎B 系统性红斑斑狼疮C 白塞氏病D 类风湿关节节炎合并并急性肾肾炎E 风湿热合并并慢性肾肾炎20女，330岁，出出现蛋白白尿已33个月，224小时时尿蛋白白总量为为3.55g，常常有肘、肩肩、双手手指关节节疼痛病病史已22年，为为明确诊诊断，该该病人最
37、最需要作作哪一项项检查：A 抗核抗体谱谱检查B 肾功能检查查C 抗“O”检检查D 类风湿因子子E C反应蛋白白21女，336岁，SLLE病史史12年，蛋蛋白尿55年，长长期用激激素及免免疫抑制制剂治疗疗，蛋白白尿无明明显下降降，近33个月来来肌酐迅迅速上升升，已达达3500umool/LL，下一一步你将将采取何何种诊治治方案：A 抗核抗体谱谱检查B C3、CHH50检检查C 肾脏穿刺病病理检查查D 利尿等对症症处理E 中医中药治治疗22女，222岁，四四肢关节节痛伴偏偏头痛半半年，血血尿检查查正常，ANA1：1260（+），C3降低，该病人最可能的诊断是：A 类风湿关节节炎B 血管神经性性头痛
38、C 先天性低补补体血症症D 药物性狼疮疮E 系统性红斑斑狼疮23女，225岁，有有面部蝶蝶形红斑斑，双手手指关节节、腕关关节疼痛痛，实验验室检查查除血沉沉增快和和贫血（Hb5g）外，抗核抗体谱均阴性，你认为下列哪项检查有助于SLE的诊断：A 狼疮带试验验B C3、CHH50 C 尿常规D 网织红细胞胞、Cooombbs试验验E 以上都是24女，228岁，4年来反反复自然然流产或或死胎，2周前突发右下肢肿胀较右腿明显增粗，该患者应进一步检查：A 抗精子抗体体B 性激素检查查C 抗磷脂抗体体检查D 血小板聚集集试验E 以上都是25女，552岁，SLLE史21年，来来门诊复复查病情情，自觉觉症状好好
39、，无异异常症状状和体征征。ESSR 88 mmm/h，ANA 1160（+），抗SM（+），抗ds-DNA（-），C3 1.20ku/L，尿蛋白（-）血常规正常。医生对该患者的病情判断是：A 病情危重B 病情高度活活动C 病情中度活活动D 病情轻度活活动 E 病情稳定26女，226岁，2周来发发热，四四肢关节节酸痛，无无皮疹，胸胸透示两两侧少量量胸腔积积液，体体检：体体温：339C，心心率1220次/分，两两下肺叩叩诊浊音音，呼吸吸音降低低，肝脾脾未触及及，两手手掌指关关节及膝膝关节轻轻度肿胀胀，Hbb98gg/L，白白细胞22.810 9/L，血血小板55.210 9/L，224小时时尿蛋白
40、白1.5g。患者者最可能能的诊断断是：A 类风湿关节节炎B 系统性红斑斑狼疮C 结核性胸膜膜炎D 病毒感染E 再生障碍性性贫血27女，225岁，发发热，面面部皮疹疹、关节节痛1月，查查血常规规：Hbb98gg/L，WBCC2.0010 9/L，PLTT 244010 9/L，对对该患者者诊断最最为关键键的检查查是：A 类风湿因子子B 抗核抗体谱谱检查C 血沉D 骨髓检查E 血清免疫球球蛋白+补体28女，228岁，发发热、皮皮疹、双双下肢浮浮肿1月，ANNA 11：3220（+），dss-DNNA（+），244小时尿尿蛋白33.5/g，血血肌酐2210moll/L，肾肾活检显显示狼疮疮性肾炎炎W
41、HOO分型IIV型。治治疗方案案最好选选择：A 糖皮质激素素B 糖皮质激素素+环磷酰酰胺C 糖皮质激素素+甲氨氨碟呤D 糖皮质激素素+硫唑唑嘌呤E 糖皮质激素素+氯喹喹29女，229岁，发发热、面面部红斑斑、关节节肿痛11月，如如果诊断断为系统统性红斑斑狼疮，下下列哪一一种抗体体的阳性性率可能能最高：A 抗核抗体B 抗ds-DDNA抗抗体C 抗Sm抗体体D 抗RNP抗抗体E 抗SS-AA或抗SSS-B抗抗体30女，116岁，双双下肢浮浮肿，面面部皮疹疹1月，诊诊断为系系统性红红斑狼疮疮，问下下列哪一一种抗体体的特异异性最高高：A 抗核抗体B 抗着丝点抗抗体C 抗Sm抗体体D 抗RNP抗抗体E
42、抗SS-AA或抗SSS-B抗抗体31女，118岁，诊诊断为系系统性红红斑狼疮疮，出现现下列哪哪种情况况需要大大剂量激激素冲击击治疗：A 急进性狼疮疮肾炎B 严重中枢狼狼疮C 严重溶血性性贫血D 严重血小板板减少E 以上均是32女，220岁，诊诊为SLLE，其其病因可可能与下下列哪项项有关：A 遗传B 性激素C 环境因素：紫外线线、食物物等D 感染E 以上均是33女，339岁，反反复关节节痛2年，外外院曾诊诊断为风风湿性关关节炎，给给予阿司司匹林治治疗能缓缓解关节节痛。11年前面面部和下下肢浮肿肿，诊断断为慢性性肾炎肾肾病型，给给予肾上上腺皮质质激素、静静脉注射射白蛋白白及利尿尿治疗，症症状曾经
43、经好转。近近2月来出出现牙龈龈出血，皮皮肤紫癜癜和瘀班班，月经经量增多多来诊，查查Hb882g/L，WBCC3.1110 /L，血血小板223109 /LL，尿蛋蛋白（+），病病人最可可能的诊诊断是：A 风湿性关节节炎，慢慢性肾炎炎，血小小板减少少性紫癜癜及失血血性贫血血B 慢性肾炎，肾肾功能不不全及由由尿毒症症引起造造血系统统改变C 慢性肾炎合合并原发发性血小小板减少少性紫癜癜，继发发性贫血血D 系统性红斑斑狼疮E 慢性肾炎合合并再生生障碍性性贫血34女，331岁，近近3年来易易脱发，经经常反复复发作口口腔溃疡疡，2年来出出现雷诺诺现象。医医生在问问病史时时得知，夏夏天病人人受阳光光照射后后
44、面部皮皮肤患红红斑，疑疑诊系统统性红斑斑狼疮。再再加上下下列哪项项实验室室检查即即可确诊诊：A ESR增快快B 类风湿因子子（+）和高高球蛋白白血症C 抗SS-AA（+）和抗抗SSBB（+）D 全血细胞减减少E ANA（+）和抗抗ds-DNAA（+）35女，330岁，关关节痛22月，近近1周胸闷闷气促住住院。XX线检查查：心包包及胸腔腔有积液液。血常常规：HHb 883g/L，PLTT5010 /L，抗抗ds-DNAA抗体（+），ESSR1110mmm./hh。患者者首选治治疗：A 大量利尿剂剂B 口服氯喹C 口服泼尼松松每日660mgg D 口服硫唑嘌嘌呤E 非甾体类抗抗炎药A2型题（最最佳
45、选择择题否定定型）36女性性，300岁。面面部红斑斑伴月经经增多半半年就诊诊。化验验：血沉沉96mmm/hhr，HHb 900g/LL，血小小板477109/L，尿尿蛋白+，224hrr尿蛋白白定量22.455g，抗抗ds-DNAA1：1160（+），考考虑诊断断为SLLE。出出现下列列情况提提示预后后差，哪哪项除外外：A 反复癫痫样样发作 B 合并肺部感感染C 血压升高D 血肌酐2336mmool/LLE 心功能不全全伴心肌肌损害37女性性，266岁。全全身关节节疼痛伴伴发热、脱脱发、面面部红斑斑3个月月就诊，查查ESRR 688mm/hr，CCRP 342200mgg/l，疑疑诊SLLE。下下列哪项项检查对对确诊SSLE没没有意义义：A ANA 22.599阳性B 抗ds-DDNA11：800（+）C 抗RNP（+）D 梅毒血清试试验假阳阳性E 狼疮细胞（+）38女性性