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1、诊断学课程学习指导(专科)一、诊断的的概念诊断是指根根据疾病的的临床表现现，实验室室检查及器器械检查等等所得到的的资料，经经过综合、分分析、推理理、判断，提提出符合疾疾病本质的的结论。诊断学是研研究诊断疾疾病的基本本理论、基基本技能和和临床思维维方法的一一门学科。二、诊断学学的基本内内容常见症状与与问诊 症状状诊断学 体格检查查 体征征 检体体诊断学 实实验室检查查 各种器器械检查症状：是指指在疾病状状态下机体体生理功能能发生异常常改变时病病人感到不不适或痛苦苦的主观感感受。体征：是医医生通过体体格检查能能客观观察察到的异常常改变。 一、定义义 问问诊又称询询问病史，是是医生通过过对病人或或有
2、关人员员的系统询询问了解疾疾病的历史史和现状而而获取临床床资料的一一种诊断方方法。问诊诊也称为症症状诊断。二、问诊的的重要性三、问诊的的方法和技技巧限四、问诊的的内容 （一）一一般项目 （二）主主诉主诉是指病病人感受最最明显、最最痛苦的主主要症状或或体征及持持续时间。主主诉也是病病人来就诊诊的主要原原因。（三）现病病史 内容容：起病情情况 主要症症状的特点点 病情的的发展与演演变 伴随症症状 诊疗经过 一一般情况（四）既往往史 包括：病病人既往的的健康状况况和过去曾曾经患过的的疾病、急急慢性传染染病、外伤伤手术史、药药物食物过过敏史、预预防接种史史。（五）个人人史 1、社社会经历22、职业及及
3、工作条件件3、习惯惯与嗜好44、冶游史史 5、吸毒史史（六）婚姻姻史 未婚或或已婚、结结婚年龄、对对方健康情情况。（七）月经经生育史（mmensttruall hiistorry，chhildbbeariing histtory） 行经经期（天） 初初潮年龄 末次次月经时间间（LMPP） 月经周周期（天） 或绝经经年龄 （八八）家族史史 主要询问问病人的父父母、兄弟弟姐妹及子子女的健康康情况。一、概述发热定义：正常人的的体温在体体温调节中中枢（位于于下丘脑）的的有效控制制下，保持持相对恒定的的正常范围围以内，当当某个人的的体温因各各种原因超超过正常范范围即称为为发热。体温测量方方法及正常常体温
4、范围围： 口测测法（舌下下）：366.337.22腋测法（腋腋窝）：33637 肛测法法（直肠）：36.5537.77二、病因及及分类 感染性发发热：由各各种病原体体感染引起起，为常见见病因，占占5060%。非感染性发发热：非病病原体物质质引起的发发热属于非非感染性发发热。 无菌性性坏死物质质的吸收 变态反应应 内分泌泌型与代谢谢障碍皮肤肤散热减少少 体温调调节中枢功功能失调植植物神经功功能紊乱三、临床表表现（一）临床床分度 以以口腔温度度为标准，按按发热体温温的高低分分为：低热：377338中等度热热：38139高热：399141 超高高热：441（二）发热热的临床过过程（1）体温温上升期（
5、22）高热期期（3）体体温下降期期（三） 热热型及临床床意义 稽留留热：体温温持续在33940以上达数数天或数周周，24小小时内体温温波动不超超过1。 见于于：大叶性性肺炎、伤伤寒、斑疹疹伤寒、恙恙虫病弛张热：体体温在399以上，波波动范围大大，24小小时内体温温波动范围围超过2但体温最低低时仍高于于正常水平平见于：风风湿热、败败血症、重重症肺结核核、支气管管肺炎间歇热：高高热期与无无热期交替替出现，体体温波动幅幅度大，可可达几度，间间歇期（体体正常）可持持续数小时时或数天，反反复发作。见于三日疟、间日疟、急性肾盂肾炎等。不规则热：发热持续续时间不定定，变化无无规律性。见见于：结核核病、胸膜膜
6、炎、心内内膜炎等 其它：回回归热、波波状热。四、诊断1、起病急急缓、发热热高低、热热型及热程程2、职业、居居住地区、既既往史、传传染病接触触史及预防防接种史。3、了解伴伴随症状、体体征及实验验室检查 一、概述述：疼痛是由于于机体组织织受损伤刺刺激引起机机体产生的的痛苦感觉觉，是临床床上最常见见的症状之之一。 二、临床特特点 1、疼疼痛部位 疼痛部部位往往是是病变所在在部位 牵牵涉痛放射射部位牵涉痛（又又称放射痛痛）：是指指内脏器官官或深部组组织的病变变引起的疼疼痛出现在在远离该器器官的某一一部位的体体表。2、疼痛发发作特点、强度及持续时间3、疼痛的性质与程度4、诱发与与缓解疼痛痛的因素 5、伴
7、随随症状三、临床常常见的疼痛痛有头痛、胸胸痛及腹痛痛一、概述：水肿当人体组织织间隙有过过多的液体体积聚，使使组织肿胀胀即称为水水肿。 全身身性水肿：液体在体体内组织间间隙呈弥漫漫性分布，液液体积聚在在体腔内称称为积水（积液）如如胸腔积液液、腹腔积积液、心包包积液等 局局部性水肿肿：液体积积聚于局部部组织间隙隙 凹凹陷性水肿肿：全身性性水肿常为为凹陷性水水肿非凹陷陷性水肿：甲减粘液性水水肿二、发病机机理引起水肿的的主要因素素有：1、钠、水水潴留如继继发性醛固固酮增多症症2、Cap小AA端静水压压如右心衰衰3、Capp通透性如急慢肾肾炎、过敏敏等4、血浆胶胶体渗透压压如肝硬化化、肾病综综合征（大大
8、量蛋白丢丢失） 55、淋巴液液回流受阻阻如丝虫病病三、临床表表现 （一）全全身性水肿肿的病因与与特点 1、心源性水肿：主要是右心衰的表现特点（1）水水肿首先出出现在身体体的下垂部部位，逐渐渐向上漫延延至全身，呈呈上行性。（非非卧床者为为下肢、踝踝部，长期期卧床者则则为骶部）严严重者可有有胸腹水。 （2）伴有右心衰的其它表现eg：机理：主要要是capp静水压升升高所致。病因：引起起右心衰的的心脏病如如肺心病、心心包炎、先先心病、心心肌病、心心肌炎等。 2、肾肾源性水肿肿特点（1）水水肿首先从从眼睑、颜颜面开始，向向下发展至至全身，呈呈下行性。（2）常伴伴有尿的改改变、高血血压、肾功功能异常，以以
9、肾病综合合征为严重重，可有胸胸腹水。机理：caap通透性性增高、血血浆胶体渗渗透压下降降病因：急慢慢性肾炎、肾肾病综合征征心源性水肿肿与肾源性性水肿的的的鉴别肾原性水肿肿心原性水肿肿开始部位发展快慢水肿性质伴随症状从眼睑、颜颜面开始，向向下发展至至全身，呈呈下行性发展迅速软而移动性性大伴有肾病其其它表现如如高血压、蛋蛋白尿、血血尿、管型型、眼底改改变等从足部开始始，向上漫漫延至全身身，呈上行行性发展较缓慢慢比较坚实、移移动性较小小伴有右心衰衰其它表现现如心脏增增大、杂音音、肝肿大大、颈静脉脉怒张 3、肝源源性水肿：见于肝硬硬化失代偿偿期 特点（11）主要表表现为腹水水，在腹水水出现前常常有轻变
10、的的下肢踝部部水肿，逐逐渐向上漫漫延，而头头面部及上上肢常无水水肿 （2）伴伴有肝硬化化失代偿期期的两大临临床症侯群群 机理：门脉高压压症、血浆浆胶体渗透透压下降 4、其其它： 营营养不良性性水肿、粘粘液性水肿肿、药物性性水肿、特特发水肿 （二）局局部性水肿肿：局部炎炎症、局部部静脉回流流受阻（肢肢体V血栓栓形成、上上下腔V阻阻塞综合征征）、淋巴巴回流受阻阻、神经血血管性水肿肿四、诊断 1、水肿肿出现的时时间、急缓缓、部位、全全身性或局局部性、凹凹陷性或非非凹陷性、是是否对称。2、有无心心、肾、肝肝、内分泌泌及过敏性性疾病史和和相关症状状。 3、水肿肿与药物、饮饮食、月经经及妊娠的的关系 一、
11、概述述呼吸困难定定义：是指指病人主观观上感到空空气不足或或呼吸急促促，客观上上表现为呼呼吸用力，并并有呼吸频率、深深度、节律律发生异常常。严重者者出现端坐坐呼吸、鼻鼻翼扇动、紫紫绀等。其其是呼吸功能能不全和心心功能不全全的一个重重要症状。二、病因和和临床表现现 1、肺源源性呼吸困困难呼吸道狭窄窄或梗阻：喉、气管管、支气管管的炎症、水水肿、痉挛挛、TU和和异物等所所致的狭窄窄或梗阻 肺部疾患患：肺炎、肺肺淤血、肺肺气肿、肺肺不张、肺肺梗塞、广广泛性肺纤纤维化、严严重肺结核核。 胸廓廓和胸腔疾疾病：胸廓廓畸形、大大量胸腔积积液、积气气、严重胸胸膜增厚粘粘连。 （1）吸吸气性呼吸吸困难：由由喉、气管
12、管、大支气气管的狭窄窄或梗阻所所致。特点：吸气气显著困难难，伴有干干咳及干性性啰音。高高度狭窄出出现严重呼呼吸困难时时表现出“三凹征”（2）呼气气性呼吸困困难：由于于肺T弹性性及细小支支气管痉挛挛狭窄而致致。见于：喘息息型慢支炎炎、哮喘、肺肺气肿。 特特点：呼气气费力、缓缓慢，呼气气时间延长长，伴有呼呼气性哮鸣鸣音。（3）混合合性呼吸困困难：广泛肺部病病变致呼吸吸面积引起换气气功能障碍碍。见于：肺气肿并并感染，大大量胸腔积积液、积气气，急性肺肺水肿、重重症肺炎、严严重肺TBB、ARDDS。 特点：吸吸气及呼气气均费力，呼呼吸浅而快快，呼吸音音减弱或消消失。（二）心源源性呼吸困困难 属于混合合性
13、呼吸困困难 由左心、右右心或全心心功能不全全引起，而而以左心衰衰引起的呼呼吸困难较较为严重，同同时呼吸困困难又是左左心功能不不全的最早早期症状。 表现特特点：表现现为劳力性性呼吸困难难，即在劳劳动（活动动）时发生生或加重，休休息后缓解或减轻轻，仰卧位位时加重，坐坐位时减轻轻，严重时时出现端坐坐呼吸，呈呈混合性呼呼吸困难。严重左心功功能不全时时出现喘息息、咳嗽、咯咯粉红色泡泡沫痰、紫紫绀，双肺肺布满湿性性啰音和哮哮鸣音，HHR心原性性哮喘。夜间阵发性性呼吸困难难 急性性左心衰 （急性左左心衰时常常出现阵发发性呼吸困困难，多在在夜间发生生）见于：高心病、冠冠心病、风风心病、心心肌炎和心心肌病（三）
14、中毒毒性呼吸困困难：代谢谢性酸中毒毒（深大呼呼吸）：尿尿毒症、酮酮症 药物中中毒：吗啡啡、巴比妥妥类药物、有有机磷农药药中毒。 （四）血血源性呼吸吸困难：重重度贫血、高高铁血红蛋蛋白血症及及CO中毒毒。（五）神经经精神性呼呼吸困难：CNS疾疾病、癔病病四、诊断1、临床特特点：2、伴随症症状和体征征：发作性性呼吸困难难伴哮鸣音音哮喘、喘喘息型慢支支炎 伴咳咳嗽、咳痰痰支气管管肺疾病伴伴胸痛肺炎、胸胸膜伴NS症状状、体征颅内病病变 33、胸部XX线、CTT和支气管管镜检查4、实验室室检查：血血糖、尿糖糖、血气分分析等一、概述紫绀亦称发发绀，是指指血液中还还原Hb（脱脱氧Hb），使皮肤、粘膜呈青紫色
15、的现象。二、常见病病因与临床床表现（一）血液液中还原HHb1、中心性性紫绀：由由于心肺疾疾病所致动动脉血氧饱饱和度不足足引起。特点：为全全身性紫绀绀，除四肢肢及颜面外外还累及粘粘膜和躯干干的皮肤。肺性紫绀：见于各种种严重RSS疾病。心性紫绀：见于紫绀绀型先心病病（法洛氏氏四联征）。2、周围性性紫绀：由由于周围循循环血流障障碍所致。特点：常出出现于肢体体的下垂部部位和末梢梢部位如颜颜面、耳垂垂、肢端，并并有皮肤发发冷，若局局部皮肤按按摩和加温温紫绀消退退与中心心性紫绀鉴鉴别。原因：静脉脉瘀血，组组织耗氧量量，见于右右心衰。动脉缺氧：见于严重重休克、脉脉管炎等3、混合性性紫绀见于心功能能不全（肺肺
16、瘀血，血血液在肺内内氧合不足足）以及周周围血流缓缓慢，（二）血液液中含有异异常Hb1、 药物或化学学物品中毒毒所致的高高铁Hb血血症（达330g/LL），特点：急骤骤出现，暂暂时性，病病情危重。见于：亚硝酸盐、苯胺、磺胺类药物中毒。2、先天性性高铁Hbb血症：自自幼即有紫紫绀而无心心肺疾病或或异常Hbb的原因。2、 硫化Hb血血症（三）伴随随症状一、概述 咯咯血是指喉喉、气管、支支气管或肺肺组织的出出血经口腔腔排出的过过程。是一一种临床常常见症状，多多数由呼吸吸系统、循循环系统疾疾病所致。二、病因及及机理1、支气管管疾病：支支扩、肺癌癌、支气管管内膜结核核、 慢支支炎。2、肺部疾疾病：肺结结核
17、、肺炎炎、肺脓肿肿，其中肺结结核是我国国成人最常常见的咯血血原因。3、循环系系统疾病：二尖瓣狭狭窄 44、其它：血液病等等。三、临床特特点 1、年龄龄：青壮年年肺TBB、支扩、二二尖瓣狭窄窄 40岁以上上、有长期期吸烟史，220支/日日、20年年肺癌2、咯血量量：小量咯咯血：1100mll/24hh、痰中带带血：肺癌癌：持续数数周或数月月痰中带血血。中等量咯血血：1000500mml/244h 见于肺结结核大量咯血：5000ml/224h 伴伴失血性休休克、窒息息。见于：肺TTB空洞、支支扩、慢性性肺脓肿 3、咯咯血的颜色色和性状 鲜红色肺TBB空洞、支支扩、肺脓脓肿、支气气管内膜TTB、出血
18、血性疾病 铁锈色血血痰大叶性性肺炎和肺肺吸虫病 砖红色胶胶冻样血痰痰克雷白白氏杆菌性性肺炎 暗红色二尖瓣瓣狭窄致肺肺瘀血 4、伴随随症状 一、概述述呕血与黑便便是上消化化道出血的的典型表现现。上消化化道出血是是指十二指指肠悬韧带带（屈氏韧韧带）以上上的胃肠道道出血及胰胰腺、胆道道的出血。胃胃空肠吻合合术后的空空肠出血亦亦属于上消消化道出血血。二、病因1、消化性性溃疡 2、肝硬化化 食管管胃底静脉脉曲张破裂裂出血 门门脉高压性性胃病3、急性胃胃粘膜损伤伤（应激性性病变） 应激性病变变是指在应应激状态下下，上消化化道粘膜发发生急性损损害，出现现糜烂、溃溃疡和大量量出血，病病死率高达达3050%。诱
19、因：严重重创伤和大大手术、颅颅脑疾病、烧烧伤、严重重感染、多多器官衰竭竭、药物及及酒精等。 4、胃癌 胃癌引引起出血非非常多见，但但大多数为为持续性小小量出血，OOB TTest持持续（+），故贫血严重重，到晚期期或溃疡型型胃癌也可可引起大量量出血。5、食管贲贲门粘膜撕撕裂综合征征（又称MMalloory-WWeisss综合征）食管贲门粘粘膜撕裂综综合征的发发生往往由由于剧烈呕呕吐、咳嗽嗽等因素造造成胃内压压和腹内压压骤然增高高产生食管管下段及贲贲门粘膜撕撕裂而发生生出血。 6、其它它：胆道出出血：急性性出血性胆胆管炎、胆胆石症 急性重症胰胰腺炎全身性疾病病：白血病病、TIPP、DICC、血友
20、病病、尿毒症症。三、呕血血、黑便的的临床特点点 1、先兆：恶心、呕呕吐、上腹腹痛呕血、黑黑便，急性性大出血可可表现为暗暗红色血便便。 22、呕出血血液的颜色色、性状取取决于出血血量及胃内内贮存时间间的长短。3、不同部部位出血的的特点 4、上消化化道出血向向下排出时时经过肠道道细菌作用用Hb的铁铁转变为硫硫化铁而呈呈黑便，为为柏油样、粘粘稠而发亮亮，但有的的病例由于于突然大量量出血肠蠕动暗红色血血便。咯血与呕血血的鉴别咯血呕血病史出血前症状状出血方式血液颜色血内混有物物酸碱反应黑便出血后痰的的性状肺TB、支支扩、肺癌癌、心脏病病喉部骚痒感感、胸闷、咳咳嗽咯出鲜红泡沫痰碱性无（咽下血血液时可有有）
21、痰中带血PU、肝硬硬化、急性性胃粘膜病病变上腹疼痛或或不适、恶恶心、呕吐吐呕出棕黑色、暗暗红色、有有时为鲜红红色食物残渣、胃胃液酸性有，可持续续数日无痰三、诊断 1、有有呕血和黑黑便 2、有引引起出血的的病因如PPU、肝硬硬化、胃癌癌及应激状状态等。3、胃镜检检查是诊断断上消化道道出血的金金标准。 一、概述述黄疸定义：是指指由于血清清中胆红素素（BILL）浓度超超过正常范范围，致使使皮肤、巩巩膜、粘膜膜及某些体体液发黄的的现象。TBILL正常值：2217ummol/LL显性黄疸：TBIL超超过正常值值2倍即34 uumol时时黄疸肉眼眼可见称为为显性黄疸疸。隐性黄疸：TBIL 17 umoll
22、/L，34 uumol/L时则肉肉眼看不出出黄疸即不不能发现皮皮肤巩膜黄黄染称为隐隐性黄疸或或亚临床黄黄疸。 黄疸明明显的部位位为CT丰丰富的部位位如巩膜、舌舌系带等二、胆红素素代谢三、黄疸的的病因及分分类1、溶血性性黄疸RBBC破坏，IBIL形形成，超过肝肝细胞的摄摄取、结合合及排泄能能力 2、肝细细胞性黄疸疸 肝细细胞受损，肝肝细胞功能能不全，BBIL代谢谢异常导致致DBIL和和IBIL3、阻塞性性黄疸 肝内胆汁汁淤积 肝外外胆汁淤积积四、实验室室检查（一）血清清胆红素及及尿二胆 血清BIIL 尿尿BIL 尿尿胆原 溶血性性黄疸 II-BILL （-） （+） 肝细胞性性黄疸 I-BBIL
23、 （+） （+） DD-BILL 阻塞性性黄疸 DD-BILL （+） （-） （二）其其它检查 溶血性黄黄疸：RBBC及Hbb Reet 骨髓髓红细胞系系列增生活活跃 肝细细胞性黄疸疸：不同程程度的肝功功能损害 阻塞塞性黄疸：AKP 总胆固固醇体表标志 骨性性标志 体表垂直直标志即人人为划线 自然陷陷窝及解剖剖学区域胸骨角（ Sterrnal annaglee ）又称称Louiis 角，是是胸骨柄与与胸骨体交交接处向前前隆起的骨骨性标志。第七颈椎棘棘突：为背背部颈胸椎椎交界处较较明显的骨骨性突起。肩肩胛下角：为肩胛骨骨的最下部部。 二、胸廓廓1、正常成成人胸廓：呈椭圆型型，两侧基基本对称 2
24、、扁扁平胸：前前后径，呈扁平平状 见见于：瘦长长体型或慢慢性消耗性性疾病如肺肺TB。 3、桶桶状胸：前前后径，呈圆桶桶状 见见于：矮胖胖体型或肺肺气肿。4、佝偻病病胸：鸡胸胸、漏斗胸胸、佝偻病病串珠。 5、胸胸廓一侧或或局部隆起起或凹陷 三、乳房（一）呼吸吸运动正常呼吸运运动：两侧侧对称，均均等 呼吸过程：吸气主动运动动呼气被动运运动 呼吸的形形式：胸式式呼吸 腹式呼呼吸意义：1、当当胸部有病病变时，腹腹式呼吸代代偿性增强强。2、正常人人呼吸运动动两侧对称称、均等。呼吸运动减减弱或消失失：见于肺肺炎、肺气气肿、胸腔腔积液积胸、胸膜膜增厚粘连连。一侧病变可可引起对侧侧呼吸运动动增强3、呼吸困困难
25、：（二）呼吸吸频率 正常人平平静时呼吸吸频率：116-200次/分，新新生儿约440次/分分，随年龄龄增长而减减少。 RR:P=1:4 一一般体温升升高1，呼吸大大约增加44次/分 频率： 24次次/分呼吸过速速 122次/分呼吸过过缓（三）深大大呼吸（KKussmmaul呼呼吸 库库斯莫尔呼呼吸） 见于：严严重代谢性性酸中毒eeg 尿毒毒症、糖尿尿病酮症酸酸中毒。（四）呼吸吸节律 正常人呼呼吸节律规规整，受RRCNS的的调节，故故当CNSS病变时则则出现呼吸吸节律的改改变。 潮式呼吸吸（CheeyneStokks呼吸，又又称陈施式呼吸吸） 间停呼吸（BBiot呼呼吸，又称称毕欧式呼呼吸）以上
26、两种异异常呼吸均均是病情危危重的表现现提示呼呼吸中枢严严重受抑制制。临床上上以潮式呼呼吸较为多多见，而间间停呼吸提提示病情更更为严重，常常在呼吸完完全停止前前发生。见见于中枢系系统疾病EEg：脑炎炎、脑膜炎炎、颅内压压、安眠药药中毒、糖糖尿病酮症症酸中毒和和海洛因吸吸食过量中中毒等。 （一）呼吸吸运动（胸胸廓扩张度度）（二）语音音震颤（又又称触觉语语颤，简称称语颤）定义：被检检查者发出出声音时产产生声波沿沿气管、支支气管及肺肺泡，传导导到胸壁 引起振动动并可用手手触及称为为触觉语颤颤方法： 影响触触觉语颤强强弱的因素素：语颤的强弱弱与发音强强弱、音调调高低、胸胸壁厚薄、支支气管是否否通畅等密密
27、切相关。故故正常人语语颤的强弱弱与性别、年年龄、体型型、部位等等有关。 意义：根根据触觉语语颤强弱的的变化，可可以判断胸胸内病变的的性质 增增强：肺实实变：肺炎炎肺梗塞 肺内空空洞，接近近胸壁并与与支气管相相通见于肺TBB空洞、肺肺脓肿。 减减弱或消失失：大量胸胸腔积液/积气，胸胸膜增厚粘粘连，支气气管阻塞，肺肺泡内含气气量过多，肺肺气肿。（三）胸膜膜摩擦感 见于 急性纤纤维素性胸胸膜炎、肺肺炎、肺梗梗塞 胸膜TTu或转移移Car 尿毒症症（一）正常常肺部叩诊诊音：清音音，与实质质性脏器重重叠部分呈呈浊音（二）肺部部定界叩诊诊 肺上界（肺肺尖的宽度度） 肺前界：正常肺前前界相当于于心脏的绝绝对
28、浊音界界 肺下界：正常呼吸吸时两侧肺肺下界大致致相同 锁骨中线线第六肋间间隙 腋中线第第八肋间隙隙 肩胛下线线第十肋间间隙 意义：病病理情况下下：上移：肺气肿 下移移：肺萎缩缩、腹水、肝肝肿大、腹腹腔Tu肺下缘的移移动范围：6-8ccm。（一）正常常呼吸音1、肺泡呼呼吸音 听诊诊特点： 呼气时时明显，音音调较高，时时相较长，吸吸气时减弱弱，音调较较低，时相相较短 类似上上齿咬下唇唇吸气时发发出的“夫”音 部位：正常人大大部分肺野野均可闻及及肺泡呼吸吸音 2、支气气管呼吸音音 听听诊特点： 呼气时时明显，声声调较高，时时相长 声音很很像将舌抬抬高后再呼呼气时而发发出的“哈”音 部位：喉、胸肾肾上
29、窝、背背部第6、77颈椎及第第1、2胸胸椎两侧3、支气管管肺泡呼吸吸音 听听诊特点： 具有上上述两种呼呼吸音之特特点 部位：胸骨角两两侧及肩胛胛间区第33、4胸椎椎水平（二）异常常呼吸音1、异常肺肺泡呼吸音音 a、肺泡泡呼吸音减减弱或消失失 见见于胸腔积积液、肺气气肿、气胸胸、胸膜增增厚、支气气管阻塞、重重症肌无力力等 b、肺泡泡呼吸音增增强：见于于发热、代代酸等 c、呼气气延长：肺肺气肿 d、呼吸吸音粗糙：见于支气气管炎及肺肺炎早期。 2、异常支支气管呼吸吸音 定义义：在正常常呼吸音的的部位听到到支气管呼呼吸音称为为异常支气气管呼吸音音 见于于：肺实变变：大叶性性肺炎的实实变期、肺肺梗塞 肺
30、肺内大空洞洞及压迫性性肺不张（三）啰音音：啰音为正正常呼吸音音以为的附附加音。1、干性罗罗音 产生生机理： 分类：鼾音： 哨哨笛音（哮哮鸣音）： 听诊特特点： 持续时时间较长，呼呼气及吸气气时均可闻闻及，但呼呼气时明显显，吸气时时减弱 具有多多变性、咳咳嗽后可减减少或消失失 意义：见于喘息息型慢支炎炎、支气管管哮喘、心心原性 哮哮喘双侧 局部持持续存在且且部位固定定的哮鸣音音是肺癌的的特征，也也可见于支支气管内膜膜结核。2、湿性啰啰音（水泡泡音） 产生机机理： 分类类：粗湿罗罗音（大水水泡音） 中湿罗音音（中水泡泡音）小湿罗音（小小水泡音） 听诊诊特点：常出现于于吸气时，尤尤以吸气末末更清楚部
31、位较固固定，可变变性小咳嗽后可可减轻或消消失 意义：双双肺布满（大大、中、小小）水泡音音：见于急急性左心衰衰而致的肺肺水肿，严严重支气管管肺炎双肺底有中中小、水泡泡音：见于于支气管肺肺炎、肺淤淤血、肺梗梗塞局部：提示示该局部肺肺脏有炎症症存在，肺肺TB、肺肺炎、支气气管扩张症症等 （四）胸膜膜摩擦音（一）心前前区隆起见于：某些些先心病儿儿童时期即即患风心病病，伴右心心室显著增增大时挤压压胸廓所致致。（二）心尖尖搏动 1、正常常心尖搏动动：位于左左侧第五肋肋间隙锁骨骨中线内侧侧0.51.0cm处处，直径22.02.5cm。 2、心尖尖搏动移位位： 生理因因素：体形形、年龄、体体位 病理因因素：左
32、心心室增大向左下下移位 右心室增增大向左移移位 胸胸部疾病左右移移侧 腹腹部疾病：大量腹水水向左上上移位（一）心前前区搏动 抬举样样搏动：见见于左心室室肥大（二）震颤颤：用手掌掌置于心前前区感觉到到的一种细细小震动感感称震颤，又又称猫喘意义：震颤颤是器质性性心血管疾疾病的特征征性体征之之一。见于于：瓣膜狭狭窄及某些些先心病。按震颤出现现的时期分分为：收缩缩期震颤 舒张期震震颤连续性性震颤（三）心包包摩擦感（一）心脏脏浊音界1、正常成成人心浊音音界相对浊音界界反映心心脏的实际际大小，故故正常心脏脏浊音界以以相对浊音音界表示。 2、心浊浊音界的改改变及其临临床意义（1）心脏脏病变 左心室增增大：使
33、心心界向左下下增大，心心腰加深，心心界似靴形形故称靴形形心。见于：主闭闭、高心病病，故又称称主A型心心。 左心房及及肺A扩大大：使胸骨骨左缘第22、3肋间间心浊音增增大心腰部部充满或膨膨出，心界界如梨子，称称梨形心。见于：二狭狭，故又称称二尖瓣型型心。 双心室室增大：向向两侧扩大大，且左界界向左下扩扩大，称普普大型心。见于：扩心心病、克山山病、心衰衰。 心包积积液：向两两侧扩大，坐坐位时心浊浊音界呈三三角烧瓶形形心，可随随体位改变变而变化是是心包积液液的特征。 右心室室增大：显显著增大时时，心界向向左右两侧侧扩大，由由于同时有有心脏顺钟钟向转位，因因此向左增增大显著，但但不向下增增大。见于：肺
34、心心病。（2）心脏脏移位（一）心脏脏瓣膜听诊诊区：传统的有55个听诊区区：二尖瓣听听诊区 肺A瓣听听诊区主A瓣听诊诊区 主A瓣膜膜第二听诊诊区三尖瓣听诊诊区（二）听诊诊内容 1、心率率（HR）：正常人HHR范围660100次次/分，大大多数为77080次次/分。 1000次/分，心心动过速 600次/分，心心动过缓2、心律：指心脏跳跳动的节律律，正常成成人心律规规整。听诊能发现现的心律失失常最常见见的是早搏搏及房颤过早搏动（期期前收缩）是指在规律心跳基础上突然提前出现一次心跳，其后有较长间歇。 见于：洋地黄中中毒及各种种器质性心心脏病亦可可见于正常常人（偶发发）心房纤颤（房房颤）： 听诊诊特点
35、：快快慢不等、强强弱不等、脉脉搏短绌。见见于：二狭狭、冠心病病、甲亢等等。3、心音：正常人心脏脏搏动时可可听到两个个性质不同同的心音交交替出现，分分别称为第第一心音（SS1）和第第二心音（SS2）。正正确区别SS1和S22是心脏听听诊最重要要的一环。心音产生机机制 S11：主要是是由于心室室开始收缩缩时，二尖尖瓣和三尖尖瓣突然关关闭，瓣叶叶突然紧张张引起振动动所产生瓣膜起起源学说。故故其出现标标志着心室室收缩的开开始。 S22：主要是是由于心室室开始舒张张时，主AA瓣和肺AA瓣突然关关闭和血流流在主A和和肺A内突突然减速，引引起的瓣膜膜、振动所所产生。其其出现标志志着心室舒舒张的开始始。 心音
36、的的改变及其其临床意义义心音强度改改变：增强强、减弱、强强弱不等心音性质改改变：“钟摆律”提示病病情严重见见于：重症症心肌炎、大大面积心梗梗 心音分裂：S1分裂裂 见于于右束支传传导阻滞S2分裂 生理性性分裂：见见于健康儿儿童和青少少年病理性分裂裂：通常分裂 最常见见，见于完完全性右束束支传导阻阻滞、肺AA瓣狭窄、二二狭、二闭闭、室缺。固定分裂 反常分分裂 额外心心音：在SS1、S22之外出现现额外的附附加音，大大多数为三三音律。 收缩期期三音律 舒张期期三音律 奔马律律 开瓣瓣拍击音4、心脏杂杂音特点：是心心音以外的的异常声音音，持续时时间较长，性性质特异，可可与心音分分开或连续续，甚至掩掩
37、盖心音。由由于心脏杂杂音的不同同特性，对对某些心脏脏病的诊断断有重要的的意义。产生机制：（1）血血流加速 （2）瓣膜膜关闭不全全 见见于：二闭闭、主闭（3）瓣膜膜口狭窄 见于：二二狭、主狭狭 （4）异常常血流通道道 见于：室室缺、房缺缺、A导管管未闭（5）心脏脏异物或异异常结构如如心室内赘赘生物、乳乳头肌或腱腱索断裂的的残端漂浮浮，干扰血血流产生湍湍流层而形形成杂音。见于心内膜炎、风湿性心瓣膜病等。心脏杂音的的听诊要点点（1）部位位：杂音的的最响部位位与病变部部位相关，其其次与血流流方向也有有关。（2）时期期（心动周周期中的时时期）：不不同时期的的杂音反映映不同的病病变性质。根根据杂音出出现的
38、时期期不同分为为：收缩期期杂音：器器质性和功功能性杂音音舒张期杂音音、连续性性杂音及双双期杂音均均为器质性性杂音连续性杂音音：杂音连连续出现在在收缩期和和舒张期。双期杂音：收缩期与与舒张期均均出现杂音音， 收缩期功能能性和器质质性杂音的的鉴别要点点 鉴鉴别点 功能能性杂音 器器质性杂音音 年龄 儿儿童、青少少年多见 不定 部位 肺肺A瓣区和和心尖区 不定 性质 柔和和、吹风样样 粗糙糙、吹风样样、常呈高高调 持续续时间 短短促 较长、常常为全收缩缩收缩 强强度 一般为33/6级以以下 常在在3/6级级以上 震震颤 无 3/66级以上可可伴有震颤颤 传导 局限 沿血血流方向传传导、较远远而广 心
39、脏脏大小 正正常 有心房或或心室增大大 （3）性性质：杂音音性质是指指由于杂音音的不同频频率而表现现出音色和和音调的不不同。心脏脏不同病变变产生的杂杂音性质不不同，临床床上常以生生活中的类类似声音来来形容。 按按音调高低低 柔柔和：常为为功能性杂杂音粗糙：器质性杂杂音 （4）强强度与形态态：收缩期期杂音的强强度可分为为6级（LLemicce 6级级分级法）杂音形态是是指在心动动周期中杂杂音强度的的变化规律律，用心音音图记录，构构成一定的的形态，常常见的杂音音形态有种种：递增型型、递减型型、递增递递减型、连连续型、一一贯型。（5）传导导：杂音沿沿着产生杂杂音的血流流方向传导导，亦可向向周围组织织
40、扩散，一一定的杂音音向一定部部位传导，所所以，根据据杂音最响响部位及其其传导方向向，可判断断杂音来源源及其病理理性质。（6）与呼呼吸、运动动、体位的的关系5、心包摩摩擦音产生机制：同胸膜摩摩擦音 听诊诊特点：性性质粗糙呈呈搔抓样，音音调高，与与心跳一致致。鉴别：与呼呼吸无关，屏屏住呼吸时时其仍然存存在，若胸胸膜摩擦音音则消失。 意义义：见于心心包炎（TTB性、风风湿性、化化脓性）、尿尿毒症、急急性心梗、SSLE。血 管 检 查一、脉搏 脉脉率（P）660100次次/分，平平均约722次/分，女女性稍快。 注意是否否与HR一一致，正常常人P与HHR相等，房房颤时PHR脉搏短短绌。 脉律律：正常人人脉律规整整，脉搏的的节律可反反映心脏搏搏动的节律律。二、血压1、测量方方法2、血压标标准正常成人血血压标准的的制