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1、 目 录 一、首诊负负责制度 . 2二、三级医医师查房制制度 . 33三、疑难、危危重病例讨讨论制度 . 6四、会诊制制度 . 6五、危重患患者抢救制制度 . 99六、手术分分级管理制制度 . 12七、术前讨讨论制度 . 118八、手术安安全核查制制度 . 20九、查对制制度 . 22十、死亡病病例讨论制制度 . 31十一、病历历书写基本本规范与管管理制度 . 31十二、值班班与交接班班制度 . 331十三、新医医疗技术准准入制度 . 33十四、临床床用血审核核制度 . 339十五、分级级护理制度度 . 41十六、危急急值报告制制度 . 44十七、抗菌菌药物分级级管理制度度 . 53信息安全管
2、管理制度 . 53 一一、首诊负负责制度一、第一次次接诊的医医师或科室室为首诊医医师和首诊诊科室，首首诊医师对对患者的检检查、诊断断、治疗、抢抢救、转院院和转科等等工作负责责，并认真真书写医疗疗文书。二、首诊医医师必须详详细询问病病史，进行行体格检查查、必要的的辅助检查查和处理，并并认真记录录病历。对对诊断明确确的患者应应积极治疗疗或提出处处理意见；对危重或或诊断尚未未明确的患患者应在对对症治疗的的同时，应应及时请上上级医师或或有关科室室医师会诊诊。三、首诊医医师下班前前，应将患患者移交接接班医师，把把患者的病病情及需注注意的事项项交待清楚楚，并认真真做好交接接班记录。四、对急、危危、重患者者
3、，首诊医医师应采取取积极措施施负责实施施抢救。如如为非所属属专业疾病病或多科疾疾病，应组组织相关科科室会诊或或报告医务务科组织会会诊。危重重症患者如如需检查和和住院者，首首诊医师应应陪同或安安排医务人人员陪同护护送。五、被邀会会诊的科室室医师须按按时会诊，执执行医院会会诊制度。会会诊意见必必须向邀请请科室医师师书面交待待。六、两个科科室的医师师会诊意见见不一致时时，须分别别请示本科科上级医师师，直至本本科主任。若若双方仍不不能达成一一致意见，由由首诊医师师负责处理理并上报医医务科或总总值班协调调解决，不不得推诿。七、复合伤伤或涉及多多科室的危危重患者抢抢救，在未未明确由那那一科室主主管之前，除
4、除首诊科室室负责诊治治外，所有有的有关科科室须执行行危重患者者抢救制度度，协同抢抢救，不得得推诿，不不得擅自离离去。各科科室分别进进行相应的的处理并及及时做病历历记录。八、首诊医医师对需要要紧急抢救救的患者，须须先抢救，同同时由患者者陪同人员员办理挂号号和交费等等手续，不不得以强调调挂号、交交费等手续续未完成而而延误抢救救时机。九、首诊医医师抢救急急、危、重重症患者，在在患者病情情稳定之前前不宜转院院，因医院院病床、设设备和技术术条件所限限，须由副副主任及以以上专业技技术任职资资格的医师师或科主任任或副主任任亲自察看看病情，决决定是否可可以转院，对对需要转院院而病情允允许转院的的患者，须须由责
5、任医医师协同急急诊科联系系120指指挥中心，并并按1200患者转运运有关规定定，进行转转院，并对对病情记录录、途中注注意事项、护护送等均须须作好交代代和妥善安安排。十、急诊科科严格限制制以“共管”形式管理理跨科、跨跨专业患者者，预检分分诊时应根根据患者的的主诉与病病情程度分分清主次，由由一科为主主管理患者者，其他科科室以会诊诊的形式协协助诊治。若若无法分清清主次，则则首诊科室室全面负责责，其他相相关科室会会诊。十一、对符符合转重症症医学科继继续治疗条条件的，首首诊医师需需及时联系系重症医学学科，并办办理相关转转科事宜。十二、凡在在接诊、诊诊治、抢救救患者或转转院过程中中未执行上上述规定、推推诿
6、患者者者，要追究究首诊医师师、当事人人和各相关关科室的责责任。 二、三级级医师查房房制度一、科主任任、主任医医师（含副副主任医师师）每周查房112次。应应有主治医医师、住院院医师或进进修医师、实实习医师和和有关人员员参加，重重点是审查查和决定急急、重、疑疑难患者及及新入院患患者的诊断断及治疗计计划；决定定重大手术术及特殊检检查及治疗疗；决定邀邀请院外会会诊；抽查查医嘱、病病厉的书写写质量；结结合临床病病例考核住住院医师、实实习医师对对“三基”掌握情况况，进行必必要的示教教工作；分分析病例，讲讲解有关重重点疾病的的新进展，听听取医师、护护士对医疗疗、护理的的意见。二、主治医医师每日查房一一次，应
7、有有住院医师师或进修医医师、实习习医师参加加。对所管管患者分组组进行系统统查房，内内容包括：系统了解解主管住院院患者的病病情变化，进进行全面体体格检查，检检查医嘱执执行情况及及治疗效果果，特别要要对新入院院、手术前前后、危重重、诊断未未明确、治治疗效果不不佳的患者者进行重点点检查；听听取指导住住院医师及及其他主治治医师对诊诊断、治疗疗的分析及及计划；决决定一般手手术和必要要的检查及及治疗；决决定出院、转转科、会诊诊；有计划划的检查住住院医师病病历书写质质量及医嘱嘱，纠正其其中的错误误和不准确确的记录；听取患者者对医护人人员的意见见。三、住院医医师查房每日上上、下午至至少各一次次。系统巡巡视危重
8、、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后患者，检检查所管患患者的全面面情况；随随时观察病病情变化并并及时处理理，随时记记录，必要要时请上级级医师检查查患者；主主动向上级级医师汇报报经治患者者的病情、诊诊断、治疗疗等；检查查化验报告告单，分析析检查结果果，提出进进一步的检检查和治疗疗意见；检检查当日医医嘱执行情情况；开写写次晨特别别检查医嘱嘱和给予的的临时医嘱嘱；了解患患者饮食情情况，征求求患者对治治疗、护理理、生活等等方面的意意见。四、对于危危重患者，住住院医师应应随时观察察病情变化化并及时处处理，必要要时及时请请主治医师师、科主任任、主任医医师临时检检查患者。五、上级医医师查房时时，下级医医师
9、要作好好准备工作作，如病历历、影像学资料等各各项检查、检检验报告及及所需的检检查器材。经经治住院医医师要报告告简要病历历、当前情情况并提出出需要解决决的问题。主主任或主治治医师可根根据情况做做必要的检检查和病情情分析，并并做出明确确的指示。每每次查房后后应及时详详细将查房房情况、患患者的生命命体征和主主要阳性体体征及其变变化，以及及有鉴别意意义的阴性性体征和分分析及下步步处理意见见，记录于于病程记录录之内，并并请上级医医师签名。六、节假日日查房：节节假日期间间病房应安安排值班人人员。各医医疗组每天天至少保证证一名住院院医师或以以上职称人人员查房，值值班住院医医师每天要要进行病房房巡视，注注意观
10、察危危重患者的的病情变化化，及时与与上级医师师保持联系系。七、查房时时，各级人人员应合理理站位，查查房医师在在患者右侧侧，以便体体检；主管管医师（主主治或住院院医师、进进修生、实实习生）站站在查房医医师对面，医医嘱记录者者位于查房房医师的外外侧，其他他人员围床床而立。各各级医师应应呈直立站站位，不得得乱倚乱靠靠。八、查房时时应严肃认认真，全部部参加人员员应关闭手手机或调为为静音，任任何人不得得相互私语语或做小动动作，保证证查房的严严肃性，以以保证查房房的质量。出出入病房应应根据年资资或职称依依次而入而而出，以保保证查房秩秩序。院领导以及及职能部门门负责人，应应有计划有有目的地定定期参加各各科的
11、查房房，检查了了解对患者者治疗情况况和各方面面存在的问问题，及时时研究解决决，做好查查房及改进进反馈记录录。三、疑难、危危重病例讨讨论制度一、疑难、危危重病例讨讨论适用于于以下情况况：入院11周以上诊诊断不明或或者疗效较较差的病例例；住院期期间相关检检查有重要要发现可能能导致诊疗疗方案的重重大改变；病情复杂杂疑难或者者本院本地地区首次发发现的罕见见疾病；病病情危重病病例或者需需要多科协协作抢救病病例以及科科室认为必必须讨论的的其他病例例。二、讨论应应由各医疗疗组提出或或者科主任任指定，科科主任或医医疗组长主主持，本科科（组）医医师、护士士长以及责责任护士参参加，必要要时邀请相相关科室专专家参加
12、，特特殊情况也也可邀请职职能部门人人员、医院院领导参加加或者由医医院组织全全院性讨论论。三、讨论前前由经管住住院医师将将相关医疗疗资料收集集完备，必必要时提前前将病例资资料整理提提交给参加加讨论人员员；讨论时时由经管医医师简明介介绍病史、病病情及诊疗疗经过；主主治医师、副副主任医师师应详细分分析病情，提提出开展本本次讨论的的目的及关关键的难点点疑点等问问题；参加加讨论的人人员针对该该案例充分分发表意见见和建议；最后由主主持人进行行总结，并并确定进一一步诊疗方方案。讨论论由经管医医师负责记记录和登记记。四、讨论情情况应指定定专人详实实记录在病病历（必须须由讨论主主持者审阅阅、修改并并签名）和和疑
13、难危危重病例讨讨论登记本本内。四、会诊制制度一、临床科科室邀请外外院专家会会诊的有关关规定1、遇本院院不能解决决的疑难病病例或由于于本院无相相应学科不不能解决诊治，或者者患者及其其家属要求求院外会诊诊的，可邀邀请院外专专家会诊。2、由经治治科室向患患者说明会会诊费用等等情况，征征得患者（或或其家属）同同意并签字字后，非手手术患者到到医务科填填写海阳阳市人民医医院邀请专专家会诊申申请单，手手术患者填填写特殊殊手术报告告审批表，由由科主任签签字后，报报医务科审审批备案。3、由医务务科或科室室自行与有有关医院联联系会诊，会会诊由申请请科主任主主持，并安安排好陪同同会诊人员员，主管医医师报告病病史和做
14、好好会诊记录录工作。必必要时，分分管院长和和医务科主主任参加。二、院内会会诊的有关关规定1、非急症症院内会诊诊，由申请请科室填写写“院内会诊诊申请单”；并将申申请单送达达被请科室室，并做好好交接登记记手续。2、被请求求会诊的科科室，在接接到“院内会诊诊申请单”后，由科科主任244小时安排排高年资医医师及以上上职称的医医师到申请请科室完成成会诊。3、组织院院内大会诊诊时，申请请会诊科室室必须提前前一天向医医务科递交交院内大大会诊申请请表（紧紧急会诊除除外）并明明确会诊主主持人（主主持人须副副高及以上上医师或科科主任）。医医务科根据据申请确定定会诊专家家后，将会会诊专家名名单反馈给给申请科室室，申
15、请科科室须提前前将院内内大会诊申申请表送送达各受邀邀请专家，以以便受邀专专家了解病病情。组织织会诊科室室须提前做做好会诊准准备；受邀邀会诊专家家须按时到到达会诊地地点，认真真负责地完完成会诊工工作。4、急诊会会诊时，应应在“会诊申请请单”上注明“急诊”，必要时时电话通知知。被请求求会诊的科科室，必须须在10分分钟内派专专业人员到到达申请科科室实施会会诊。特殊殊情况下可可由值班医医师先行处处理，根据据实际情况况请示上级级医师指导导或由上级级医师随后后到达现场场处理。5、在实施施会诊过程程中，申请请科室主管管医师应主主动介绍会会诊患者情情况 ，并并全程陪同同会诊。会会诊医师应应及时出具具可行性会会
16、诊意见，并并填写“会诊记录录单”。若会诊诊医师在会会诊患者的的诊断和处处理方面有有困难时，应应主动请本本专业上级级医生指导导会诊。因因同一原因因请同一科科室医师会会诊，前次次会诊医师师未能为其其解决问题题的，原则则上被邀科科室应另选选派更高水水平的医师师前往会诊诊。6、在急诊诊会诊过程程中，若发发现需其他他专业人员员会诊，由由首诊科室室主管医生生负责继续续请会诊，首首批到达的的会诊人员员与其他人人员共同组组织会诊。7、会诊过过程中，若若患者出现现病情危重重或意外时时，会诊人人员必须配配合首诊科科室进行抢抢救。三、本院医医师受邀外外出会诊的的有关规定定1、必须严严格遵守卫卫生部医医师外出会会诊管
17、理暂暂行规定。2、外出会会诊医师应应当向医务务科提供请请求会诊医医院加盖公公章的书面面会诊邀请请函或由请请求会诊医医院直接向向医务科提提供加盖公公章的书面面会诊邀请请函。紧急急会诊时应应当由请求求会诊医院院直接与医医务科电话话联系，经经医务科（必必要时请示示分管院长长）批准后后，可以先先行会诊，但但必须事后后补办书面面手续。3、医务科科接到会诊诊邀请后，在在不影响本本单位正常常业务工作作和保证医医疗安全的的前提下，安安排医师外外出会诊。会会诊影响本本单位正常常业务工作作但存在特特殊需要的的情况下，应应当经院长长批准。不不能派出会会诊医师时时，由医务务科及时告告知邀请医医院。4、会诊医医师应由具
18、具有相应资资质的主治治及以上职职称的医师师担任，外外出手术的的医师实施施的手术不不能超出手手术分级管管理制度的的规定。会诊医师应应当详细了了解患者的的病情，亲亲自诊查患患者，完成成相应的会会诊工作。5、医师在在会诊过程程中发现难难以胜任会会诊工作，应应当及时、如如实告知邀邀请医疗机机构，并终终止会诊。6、医师在在会诊过程程中发现邀邀请医疗机机构的技术术力量、设设备、设施施条件不适适宜收治该该患者，或或者难以保保障会诊质质量和安全全的，应当当建议将该该患者转往往其他具备备收治条件件的医疗机机构诊治。7、医师在在外出会诊诊过程中应应当严格执执行有关的的卫生管理理法律、法法规、规章章和诊疗规规范、常
19、规规，发生医医疗事故争争议时，由由邀请医疗疗机构按照照有关法律律法规进行行处理。8、外出医医师会诊结结束返回本本单位后，应应当立即向向所在科室室负责人汇汇报有关会会诊情况，并并在2个工工作日内向向医务科汇汇报有关会会诊情况。医医务科应当当建立医师师外出会诊诊管理档案案，并将医医师外出会会诊情况与与其年度考考核相结合合。9、会诊费费用按照3300-4400元/例次收取取，会诊费费归会诊医医师。10、医师师未经许可可私自赴外外院会（坐坐）诊者，不不论是否在在岗，一律律按每次计计旷工一天天论处，一一经查实，将将记入医师师考核档案案，经教育育仍不改正正者，依法法给予行政政处分或者者纪律处分分。私自外外
20、出会诊发发生的任何何医疗纠纷纷、差错、事事故以及交交通事故、人人身伤害等等，由个人人负责。五、危重患患者抢救制制度1、重危患患者的抢救救工作，一一般由科主主任、正（副副）主任医医师负责组组织并主持持抢救工作作。科主任任或正（副副）主任医医师不在时时，由职称称最高的医师师主持抢救救工作，但但必须及时时通知科主主任或正（副副）主任医医师或本科科听班人员员。护士长长做好护理理人员分工工，各负其其责，如护护士长不在在班，领班班护士负责责组织抢救救，不得延延误，必要要时报请护护士长参加加抢救。特特殊患者或或需跨科协协同抢救的的患者应及及时报请医医务科、护护理部和分分管副院长长，以便组组织有关科科室共同进
21、进行抢救工工作。2、医护人人员发现患患者病情危危重，第一一发现人立立即采取急急救措施，如如心脏按压压、人工呼呼吸、建立立输液通道道、吸痰、输输氧等，同同时通知其其他医护人人员到场协协助抢救，必必须全力以以赴，分秒秒必争，不不得以任何何借口推迟迟抢救。3、参加危危重患者抢抢救的医护护人员必须须明确分工工，紧密合合作，各司司其责，要要服从分配配，严守岗岗位，严肃肃工作纪律律，不得擅擅自离职，抢抢救患者过过程中要无无条件服从从抢救工作作主持者的的嘱示，但但对抢救患患者有益的的建议，可可提请主持持者认定后后用于抢救救患者，不不得以口头头医嘱形式式直接执行行。各种用用药处置要要准确、最最大程度提提高抢救
22、成成功几率。4、参加抢抢救工作的的护理人员员应在护士士长领导下下，执行主主持抢救工工作者的医医嘱，并严严密观察病病情变化，随随时将医嘱嘱执行情况况和病情变变化报告主主持抢救者者。执行医医生口头医医嘱时，必必须重述一一次确认无无误后，方方可执行，并并由专人记记录。5、危重患患者的各项项记录必须须指定专人人记录，记记录要做到到严肃、认认真、细致致、准确、及及时、全面面，时间应应精确到分分钟。涉及及到法律纠纠纷的，要要报告有关关部门。6、要保证证抢救药品品及器材的的供应以保保证抢救工工作的顺利利进行,抢抢救器材及及药品必须须齐全完备备,要定人人保管,定定位放置,定量储存存,用后随随时补充。值值班人员
23、必必须熟练掌掌握各种器器械、仪器器性能及使使用方法。抢抢救物品一般般不外借,以保证使使用。7、在抢救救患者的同同时，由抢抢救工作主主持者或指指定人员，向向家属告知知患者的病病情危重情情况，取得得家属的理理解与配合合，未签署署病危通知知书的及时时与患者代代理人或近近亲属签署署。8、抢救工工作期间，药药房、检验验、放射或或其他特检检科室，应应满足临床床抢救工作作的需要，不不得以任何何借口加用用拒绝或推推迟，后勤勤管理处应应保证水、电电、气等供供应。9、特殊情情况如高级级干部、港港、澳、台台胞，或已已产生纠纷纷的病例，可可由医务科科到场协调调，必要时时设立科室室或院抢救救小组，选选派专人负负责治疗或
24、或护理，或或根据实际际情况及时时组织科室室间或院间间会诊，共共同制定抢抢救方案。10、重症症医学科每每日须留有有床位，以以备急、重重症患者入入院治疗，抢抢救时使用用。11、严格格执行交班班制度和查查对制度，日日夜应有专专人负责，对对病情变化化、病情抢抢救经过及及各种用药药要详细交交待，所用用药品的空空瓶经二人人核对、记记录后方可可弃去。各各种抢救药药品、器械械用后应及及时清理、消消毒、补充充、物归原原处，以备备再用。房房间进行终终末消毒。12、抢救救结束后，在在规定的时时间内，除除做好抢救救记录、登登记和消毒毒外，将抢抢救实施办办法、措施施及患者的的病情变化化详细书写写在病历中中，各项处处置按
25、实际际执行时间间补充医嘱嘱。六、手术分分级管理制制度为了确保手手术安全和和质量，加加强各级医医师的手术术操作管理理，根据医医疗机构管管理条例、中中华人民共共和国执业业医师法和和我院的质质量管理体体系文件，参参照相关制制度，制定定本规定。一、手术分分级依据各种手手术的技术术难度、复复杂性和风风险度，将将手术分为为四级：(一)一级级手术：技技术难度较较低、手术术过程简单单、风险度度较小的各各种手术。(二)二级级手术：技技术难度一一般、手术术过程不复复杂、风险险度中等的的各种手术术。(三)三级级手术：技技术难度较较大、手术术过程较复复杂、风险险度较大的的各种手术术。(四)四级级手术：技技术难度大大、
26、手术过过程复杂、风风险度大的的各种手术术。三级（含三三级）以上上手术必须须进行术前前讨论。二、手术医医师分级依据其卫生生技术资格格、受聘技技术职务及及从事相应应技术岗位位工作的年年限等，规规定手术医医师的分级级。所有手手术医师均均应依法取取得执业医医师资格并并且注册执执业地点为为我院。(一)住院院医师1、低年资资住院医师师：从事住住院医师岗岗位工作33年以内，或或获得硕士士学位、并并从事住院院医师岗位位工作2年年以内者。2、高年资资住院医师师：从事住住院医师岗岗位工作满满3年，或或获得硕士学位、并并从事住院院医师岗位位工作满22年者。(二)主治治医师1、低年资资主治医师师：从事主主治医师岗岗位
27、工作33年以内，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作22年以内者者。2、高年资资主治医师师：从事主主治医师岗岗位工作满满3年，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作满满2年者。(三)副主主任医师：1、低年资资副主任医医师：从事事副主任医医师岗位工工作3年以以内者。2、高年资资副主任医医师：从事事副主任医医师岗位工工作满3年年者。(四)主任任医师：受受聘主任医医师岗位工工作者。三、各级医医师手术权权限(一)低年年资住院医医师：在上上级医师指指导下，可可主持一级级手术。(二)高年年资住院医医师：在熟熟练掌握一一级手术的的基础上，在在上级医师师临场指导导下可逐步步开展二级级
28、手术。(三)低年年资主治医医师：可主主持二级手手术，在上上级医师临临场指导下下，逐步开开展三级手手术。(四)高年年资主治医医师：可主主持三级手手术。(五)低年年资副主任任医师：可可主持三级级手术，在在上级医师师临场指导导下，逐步步开展四级级手术。(六)高年年资副主任任医师：可可主持四级级手术，在在上级医师师临场指导导下或根据据实际情况况可主持新新技术、新新项目手术术及科研项项目手术。(七)主任任医师：可可主持四级级手术以及及新技术、新新项目手术术或经主管管部门批准准的高风险险科研项目目手术。四、手术审审批权限手术审批权权限是指对对拟施行的的不同级别别手术以及及不同情况况、不同类类别手术的的审批
29、权限限，审批含含签发手术术通知单。(一)常规规手术1、四级手手术：由高高年资副主主任医师及及以上医师师报批手术术通知单，科科主任审批批。2、三级手手术：由副副主任医师师及以上医医师报批手手术通知单单，科主任任审批。3、二级手手术：由高高年资主治治医师及以以上医师报报批手术通通知单，科科主任审批批。4、一级手手术：由低低年资主治治医师及以以上医师报报批手术通通知单，科科主任或副副主任医师师及以上医医师审批。（二）急症症手术1、一级急急症手术由由高年资住住院医师及及以上医师师或科主任任（含副主主任）审批批。二级急急症手术由由副主任医医师及以上上医师或科科主任（含含副主任）审审批。三级级及以上急急症
30、手术由由高年资副副主任医师师及以上医医师或科主主任审批。2、预期手手术的级别别在值班医医生手术权权限级别内内时，可通通知并施行行手术。若若属高风险险手术或预预期手术超超出自己手手术权限级级别时，应应紧急报规规定的上级级医师审批批，需要时时逐级上报报。原则上上应由具备备实施手术术的相应级级别的医师师主持手术术。但在需需紧急抢救救生命的情情况下，在在上级医生生暂时不能能到场主持持或指导手手术期间，任任何级别的的值班医生生在不违背背上级医生生口头指示示的前提下下，有权、也也必须按具具体情况主主持其认为为合理的抢抢救手术，不不得延误抢抢救时机。急急诊手术中中如发现需需施行的手手术超出自自己的手术术权限
31、时，应应立即口头头上报请示示，以保证证手术质量量和安全。3、符合特特殊手术范范畴的参照照特殊手术术的审批规规定执行。（三）特殊殊手术1、年龄过过75周岁岁患者手术术、疑难手手术、复杂杂手术、新新开展手术术、新技术术新项目手手术、重大大手术、破破坏性手术术(如截肢肢、重要器器官切除及及致残性手手术) 、麻麻醉或手术术风险较大大的手术、VVIP患者者手术、请请院外专家家来院主持持、指导、会会诊、协助助的手术、需需多科室联联合攻关的的手术、存存在医疗纠纠纷隐患或或纠纷的手手术均须经经科内讨论论，填写特特殊手术报报告审批单单，家属属、科主任任签署意见见后，报医医务科审批批，由医务务科备案，必必要时报分
32、分管副院长长或院长审审批，以上上手术为急急症时，须须报告科主主任，并由由科主任主主持或指导导手术，如如科主任无无法参加，由由科主任指指定科副主主任或高年年资副主任任医师及以以上的医师师主持或指指导手术。2、高风险险的新技术术、新项目目、科研手手术须提交交医院学术术委员会审审议通过后后实施，其其他审批程程序同上。对对重大的涉涉及生命安安全和社会会环境的手手术项目还还需按规定定上报卫生生行政主管管部门。（四）外出出会诊手术术本院医师受受邀请到下下级医院指指导手术，必必须按有关关规定办理理相关审批批手续。外外出手术医医生所主持持的手术不不得超出其其按本规范范规定的相相应手术级级别。五、实施手手术的其
33、他他规定（一）二级级及以上手手术必须有有本院两名名以上医师师参加，一一级手术必必须有本院院一名医师师参加，执执业医师证证执业地点点不是海阳阳市人民医医院或无执执业医师资资格的医师师，未经医医院批准不不得主持手手术。（二）各级级医师不得得独立主持持自己完成成有难度的的手术及超超出自己手术权限级级别的手术术。（三）所有有手术均须须书写术前前小结，术术前小结中中要有手术术者查看患患者的记录录；三级及及以上手术术（急症手手术除外）须须组织术前前讨论并记记录，参加加手术的医医师必须参参加讨论。六、医务科科负责监督督检查，发发现违反以以上规定者者，有权停停止手术并并按有关规规定处理。七、各专业业手术分级级
34、表由各专专业科室负负责制定，并并报医务科科审批后统统一下发。八、以往制制度与本制制度不一致致的规定以以本规定为为准。附：特殊手手术报告审审批单 需报告审批批的手术范范围：1、该手术术的实施对对医院、科科室的医疗疗技术水平平在国内或或省内产生生一定的影影响力。如如新技术、新新方法的首首例应用、罕罕见病例、器器官移植等等。2、请院外外专家来院院主持、指指导、会诊诊、协作的的手术，或或需要院内内多科室联联合攻关的的手术。被手术者系系外宾、华华侨、港、澳澳、台同胞胞的；4、重要的的保健干部部或社会知知名人士，本本院院级领领导、主任任医师等的的手术。5、年龄过过75周岁岁的患者手手术。6、新开展展、疑难
35、、复复杂、重大大的手术病病例。7、破坏性性手术(如如截肢、重重要器官切切除及致残残性手术)病例 。8、麻醉或或手术风险险较大的手手术。9、需多科科室联合攻攻关的手术术。10、存在在医疗纠纷纷隐患或纠纠纷的手术术。11、同一一患者非计计划再次手手术的；12、因其其他缘由科科主任认为为需要报告告审批的手手术。 七、术前讨讨论制度1、凡重大大、疑难、新新开展、诊诊断未确定定的探查手手术及二级级以上择期期手术，均均需进行术术前讨论。二二级以上急急诊手术无无条件进行行常规术前前讨论时，应应由主管医医师召集至至少一名三三年以上的的主治医师师参加讨论论，由职称称最高者担担任主持人人，讨论结结果向科主主任汇报
36、。2、二级手手术的术前前讨论在医医疗组内进进行，由医医疗组长主主持，参加加人员为医医疗组成员员，必要时时通知护士士长、责任任护士参加加。3、三级以以上手术、新新开展手术术、重大手手术、疑难难手术、外外请专家进进行的手术术、诊断未未确定的探探查手术的的术前讨论论由科主任任主持，全全科医师、护护士长、责责任护士参参加。主持持人根据需需要确定其其他应参加加讨论的人人员如麻醉醉医师、相相关专业人人员、管理理人员等。4、讨论前前，主管医医师应做好好充分的准准备，包括括病历、影影像学资料料、各种辅辅助检查报报告及查房房用具等，同同时将病情情提前通知知参加讨论论的人员，疑疑难病例应应提前一天天请相关专专业会
37、诊。5、术前讨讨论内容包包括但不限限于：术前前病情评估估的重点范范围、手术术风险评估估、术前准准备情况、术术前诊断、手手术指征、拟拟施手术及及拟施麻醉醉方案、手手术风险与与利弊、手手术中后可可能发生的的问题及对对策、是否否需分次完完成手术、手手术后观察察注意事项项及护理要要求、手术术后治疗措措施、手术术后可能发发生的并发发症及防治治措施、参参加手术和和麻醉的人人员等。6、主管医医师在术前前讨论会上上，应首先先就上述内内容筒明扼扼要地提出出初步意见见，然后逐逐一讨论研研究。参加加讨论人员员应认真检检查患者，详详细分析病病情及辅诊诊资料，提提出各自意意见。7、主持人人应在最后后就讨论情情况进行总总
38、结，决定定手术方式式、麻醉方方式、手术术者和参加加手术人员员以及其他他事项，指指定相关人人员积极做做好术前准准备工作。如如为重大手手术，应安安排专人提提前填写特特殊手术报报告审批表表报医务务科审查批批准。8、术前讨讨论结束后后，主管医医师应根据据手术风风险评估制制度认真真填写“手术风险险评估表”。9、非急诊诊手术的术术前讨论应应在手术前前三天内完完成。术前前讨论结束束后天内实实施手术的的，手术医医师应在手手术前一日日对患者病病情进行重重新评估，将将评估结果果报科主任任，由科主主任确定是是否重新进进行术前讨讨论。术前前讨论结束束五天后仍仍未实施手手术者，在在实施手术术前必须重重新进行术术前讨论。
39、10、二级级手术的术术前讨论意意见应由主主管医师归归纳记录到到术前小结结中，手术术者负责审审签。三级级以上手术术、新开展展手术、重重大手术、疑疑难手术、诊诊断未确定定的探查手手术的术前前讨论应由由专人记录录在病例讨讨论记录本本中，讨论论结束时记记录人签字字、主持人人审签。主主管医师根根据讨论内内容填写术术前讨论记记录，经主主持人审签签后列入病病历之中。新新入院急诊诊手术患者的术术前讨论意意见应由主主管医师归归纳记录到到术前小结结中。11、术前前讨论程序序(一)患者者主管医师师（实习医医师或住院院医师）汇汇报病历内内容。(二)患者者主管住院院医师提出出手术指征征，汇报术术前准备情情况。(三)医疗
40、疗组主治医医师或组长长报告医疗疗组意见，包包括术式选选择、麻醉醉选择，简简要手术步步骤、术中中注意事项项及术后处处理。(四)全科科讨论(五)主持持人总结。(六)患者者主管医师师根据讨论论内容填写写术前讨论论记录，由由主持人审审签。 八、手术安安全核查制制度为加强我院院手术安全全管理，保保障医疗质质量，根据据卫生部部办公厅关关于印发手术安全全核查制度度的通知知的规定定，制定本本制度。一、手术安安全核查是是由具有执执业资质的的手术医师师（手术主主持者或第第一助手）、麻麻醉医师和和手术室护护士（巡回回护士）三三方（以下下简称三方方），分别别在麻醉实实施前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，共同同
41、对患者身身份和手术术部位等内内容进行核核查的工作作。二、本制度度适用于各各级各类手手术，其他他有创操作作可参照执执行。三、手术患患者均应配配戴标示有有患者身份份识别信息息的标识以以便核查。四、手术安安全核查由由手术医师师或麻醉医医师主持，三三方共同执执行并逐项项填写手手术安全核核查表。五、实施手手术安全核核查的内容容及流程。（一）麻醉醉实施前：由手术医医师主持三三方核查并并负责填写写表格内容容，同时，应应再次邀请请患者主动动提供身份份信息、指指认手术部部位。三方方按手术术安全核查查表依次次核对患者者身份（姓姓名、性别别、年龄、病病案号）、手手术方式、知知情同意情情况、手术术部位与标标识、麻醉醉
42、安全检查查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准准备、静脉脉通道建立立情况、患患者过敏史史、抗菌药药物皮试结结果、术前前备血情况况、假体、体体内植入物物、影像学学资料等内内容。（二）手术术开始前：由麻醉医医师主持核核查并负责责填写表格格内容。三三方共同核核查患者身身份（姓名名、性别、年年龄）、手手术方式、手手术部位与与标识，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护士执执行并向手手术医师和和麻醉医师师报告。（三）患者者离开手术术室前：由由手术医师师主持、巡巡回护士负负责填写表表格内容。三三方共同核核查患者身身份（姓名名、性别、年年龄）、实实际手术方方式，术中中用药、输输血的核查查，清点手手术用物，确确认手术标标本，检查查皮肤完整整性、动静静脉通路、引引流管，确确认患者去去向等内容容。（四）三方方确认后分分别在手手术安全核核查表（见见附件）上上签名。六、手术安安全核查必必须按照上上述步骤依依次进行，每每一步核查查无误后方方可进行下下一步操作作，不得提提前填写表表格。七、术中用用