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1、NO：食品经营营许可证申申请书经营者名称称（盖章或或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人人应当了解解相关的法法律、法规规，并确知知其享有的的权利和应应承担的义义务。2、申请人人应当如实实向许可机机关提交有有关材料和和反映真实实情况，并并对申请材材料的真实实性、有效效性、合法法性负责。3、提交的的申请材料料应当是原原件，如需需提交复印印件的，应应当在复印印件上注明明与原件一一致，并由由申请人或或者指定代代表（委托托代理人）签签字（盖章章）。4、提交的的申请材料料、证件复复印件应当当使用A44纸。5、填写申申请书应当当字迹工整整，使用钢钢笔或签字字笔（蓝色色或者黑色色）。6、在申请请许可过
2、程程中，申请请人应当认认真阅读申申请书的内内容。填报说明1. 经营者名称称应当与营营业执照上上标注的名名称一致。2. 社会信用代代码（身份份证号码）栏栏参照营业业执照填写写社会信用用代码，无无社会信用用代码的填填写营业执执照号码；无营业执执照的机关关、企、事事业单位、社社会团体以以及其他组组织机构，填填写组织机机构代码；个体经营营者填写相相关身份证证件号码。3. 本申请书内内所称法定定代表人（负负责人）包包括：企业法人人的法定代代表人；个人独资资企业的投投资人；分支机构构的负责人人；合伙企业业的执行事事务合伙人人（委派代代表）；个体工商商户业主；农民专业业合作社的的法定代表表人。4. 填写住所
3、、经经营场所时时要具体表表述所在位位置，明确确到门牌号号、房间号号，住所应应与营业执执照（或组组织机构证证、相关身身份证件）内内容一致。5. 申请人应选选择主体业业态和经营营项目，并并在中打。6. 本申请书内内所称食品品安全管理理人员是指指企业内部部专职或兼兼职的食品品质量安全全负责人。附申报资料料资料名称1. 食品经营营许可证申申请书；2. 营业执照或或者其他主主体资格证证明文件复复印件；3. 与食品经营营相适应的的主要设备备设施布局局、操作流流程等文件件； 4. 食品安全自自查、从业业人员健康康管理、进进货查验记记录、食品品安全事故故处置等保保证食品安安全的规章章制度；5. 利用自动售售货
4、设备从从事食品销销售的，申申请人还应应当提交自自动售货设设备的产品品合格证明明、具体放放置地点，经经营者名称称、住所、联联系方式、食食品经营许许可证的公公示方法等等材料；6. 申请销售散散装熟食制制品的，应应当提交与与挂钩生产产单位的合合作协议（合合同），提提交生产单单位的食食品生产许许可证复复印件；7. 在餐饮服务务中提供自自酿酒的经经营者，应应提供具有有资质的食食品安全第第三方机构构出具的对对成品安全全性的检验验合格报告告；8. 申请人委托托他人办理理食品经营营许可申请请的，代理理人应当提提交授权委委托书以及及代理人的的身份证明明文件。食品经营营许可证申申请表企业编码名称主体证明文文件（四
5、选一）法人登记证证：社团登记证证：营业执照：其他（证件件号，证件件名称）：住 所 省省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇镇/街道） 村（路路/弄） 门牌号码码所属辖区 省省(区/市) 市(区/州/盟)经营场所 省省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇镇/街道） 村（路路/弄） 门牌号码码主体业态餐饮服务务经营者单位食堂堂备注：1.是否含含网络经营营：是，否；如开开展网络经经营，请填填写：网站站地址 ，并上传传网站截图图；如开展展网络经营营，是否同同时具有实实体门店：是，否。2.中央厨厨房：有，无；3.集体用用餐配送单单位：是，否；4.利用自自动售货设设备从事食食品销售：是，否；5.学
6、校食食堂（大、中、专专 高、初、小小 幼托）6.单位食食堂7.其他8.餐饮服服务者（大型（10000以上），中型（1550-10000），小型1500以下）备注：连锁锁店、甜品品店、饮品品店、小吃吃店、快餐餐店经营项目1. 预包装食食品销售预包装食食品（含冷冷藏冷冻食食品）销售售预包装食食品（不含含冷藏冷冻冻食品）销销售2. 散装食品品销售散装食品品（含冷藏藏冷冻食品品）销售散装食品品（不含冷冷藏冷冻食食品）销售售3. 特殊食品品销售保健食品品销售婴幼儿配配方乳粉销销售其他婴幼幼儿配方食食品销售4. 其他类食食品销售 5. 热食类食食品制售6. 冷食类食食品制售7. 生食类食食品制售8. 糕点
7、类食食品制售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品制售 经营场所经营场所面面积经营场所经经度经营场所纬纬度申请副本数数（份）固定电话社会信用代代码（法定代表表人身份证证号）移动手机经济性质职工人数（人人）应体检人数数（人）邮政编码E-maiil保证申明申请人承诺诺，本申请请书中所填填内容及所所附资料均均真实、合合法、有效效，复印文文本均与原原件一致。如如有不实之之处，本人人（单位）愿愿负相应的的法律责任任，并承担担由此产生生的一切后后果。申请人签字字（盖章）： 委委托代理人人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人人（负责人人）情况登登记表姓 名性别民族职务户籍登记住住址证件类型证件号固定电话
8、移动电话任免单位法定代表人人（负责人人）签字： 年 月 日备注：食品品经营单位位法定代表表人（负责责人）应当当履行以下下承诺（声声明），并并签字加盖盖单位公章章。法定代表人人（负责人人）承诺（声声明）：本人向许可可机关郑重重声明：过过去五年内内，本人担担任直接负负责的主管管人员和食食品安全管管理人员所所在的食品品生产经营营单位，不不存在被吊吊销食品生生产经营（卫卫生、生产产、流通或或者餐饮服服务）许可可证的情形形。同时，本本单位将严严格遵守食食品安全法法的规定定。谨此承诺，本本表所填内内容不含虚虚假成份，现现亲笔签字字（盖章）确确认。签字（盖章章）：年 月 日（身份证件件复印件粘粘贴处）食品安
9、全专专业技术人人员、食品品安全管理理人员情况况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话食品安全专专业技术人人员食品安全管管理人员备 注食品经营单单位食品安安全管理人人员应当履履行以下承承诺（声明明），并签签字加盖单单位公章。食品安全管管理人员承承诺（声明明）：本人向许可可机关郑重重声明：过过去五年内内，本人担担任直接负负责的主管管人员和食食品安全管管理人员所所在的食品品经营单位位，不存在在被吊销食食品生产经经营（卫生生、生产、流流通或者餐餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本本表所填内内容不含虚虚假成份，现现亲笔签字字（盖章）确确认。 签签字（盖章章）： 年月月日从业人
10、员情情况登记表表序号姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号号工种发证单位食品安全设设施设备登登记表食品安全设设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证证：本申请请书中所填填内容及所所附资料均均真实、合合法。如有有不实之处处，本人（单单位）愿负负相应的法法律责任，并并承担由此此产生的一一切后果。申请人（签签名）： 法定定代表人（负负责人或业业主）（签签名）：年 月 日委托书兹委托（代表表或代理人人姓名）向向食品药品品监督管理理部门办理理（名名称） 的食食品经营许许可证申申请相关手手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意核核对申请材材料中的复复印件并签签署
11、核对意意见；2、 同同意不同意修修改自备材材料中的填填写错误；3、同同意不同意修修改有关表表格的填写写错误；4、同同意不同意领领取食品品经营许可可证和有有关文书；5、其他委委托事项及及权限（请请详细注明明）：委托的期限限：自年月日至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方式式：固定电电话移动电电话委托人签字字或加盖公公章：年月日备注：1、委委托人是指指申请人。申申请人是法法人和经济济组织的由由其盖章；申请人是是自然人的的由其本人人签字或盖盖章。2、委托事事项及权限限，由委托托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权权内容自行行填写。（委托代理人身份证明复印件粘贴处）NO：食品经营营
12、许可证变变更申请书书经营者名称称（盖章或或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人人应当了解解相关的法法律、法规规，并确知知其享有的的权利和应应承担的义义务。2、申请人人应当如实实向许可机机关提交有有关材料和和反映真实实情况，并并对申请材材料的真实实性、有效效性、合法法性负责。3、提交的的申请材料料、证件复复印件应当当是原件，如如需提交复复印件的，应应当在复印印件上注明明与原件一一致，并由由申请人或或者指定代代表（委托托代理人）签签字（盖章章）。4、提交的的申请材料料、证件复复印件应当当使用A44纸。5、填写申申请书应当当字迹工整整，使用钢钢笔或签字字笔（蓝色色或者黑色色）。6、在申请请许
13、可过程程中，申请请人应当认认真阅读申申请书的内内容。填报说明1 经营者名称称应当与营营业执照上上标注的名名称一致。2 按社会信用用代码（身身份证号码码）栏参照照营业执照照填写社会会信用代码码，无社会会信用代码码的填写营营业执照号号码；无营营业执照的的机关、企企、事业单单位、社会会团体以及及其他组织织机构，填填写组织机机构代码；个体经营营者填写相相关身份证证件号码。3 填填写住所所、经营场场所时要具具体表述所所在位置，明明确到门牌牌号、房间间号，住所所应与营业业执照（或或组织机构构证、相关关身份证件件）内容一一致。4 本申请书内内所称食品品安全管理理人员是指指企业内部部专职或兼兼职的食品品质量安
14、全全负责人。5 对于申请变变更的项目目，申请人人应在对应应中打，再按照照要求填选选变更内容容。6 经营场所发发生变化，应应当重新申申请食品经经营许可。7 变更的适用用范围：主主体业态、经经营项目及及其相应备备注变更，均均适用于变变更许可业业务；如其其他字段如如经营者名名称等内容容同时也变变更，也可可同时在此此业务中进进行变更。附申报资料料资料名称1. 食品经营营许可证变变更申请书书；2. 食品经营营许可证正正本、副本本；3. 与变更食品品经营许可可事项有关关的其他材材料；4. 申请人委托托他人办理理许可申请请手续的，委委托代理人人应当提交交委托书以以及委托代代理人的身身份证明；食品经营营许可证
15、变变更申请表表企业编码项 目原许可事项项申请变更为为名称住所经营场所主体业态餐饮服务务经营者单位食堂堂备注：1.是否含含网络经营营：是，否；如开开展网络经经营，网站地址 ；如开展网络络经营，是是否同时具具有实体门门店：是，否。2.中央厨厨房：有，无；3.集体用用餐配送单单位：是，否；4.利用自自动售货设设备从事食食品销售：是，否。5.学校食食堂（大、中、专专 高、初、小小 幼托）6.单位食食堂7.其他8.餐饮服服务者（大型（10000以上），中型（1550-10000），小型1500以下）备注：连锁锁店、甜品品店、饮品品店、小吃吃店、快餐餐店餐饮服务务经营者单位食堂堂备注：1. 是否含网络络经
16、营：是，否；如开开展网络经经营，请填填写：网站站地址 ，并上传传网站截图图；如开展网络络经营，是是否同时具具有实体门门店：是，否。2.中央厨厨房：有，无；3.集体用用餐配送单单位：是，否4.利用自自动售货设设备从事食食品销售：是，否。5.学校食食堂（大、中、专专 高、初、小小 幼托）6.单位食食堂7.其他8.餐饮服服务者（大型（10000以上），中型（1550-10000），小型1500以下）备注：连锁锁店、甜品品店、饮品品店、小吃吃店、快餐餐店经营项目1. 预包装食食品销售预包装食食品（含冷冷藏冷冻食食品）销售售预包装食食品（不含含冷藏冷冻冻食品）销销售2. 散装食品品销售散装食品品（含冷藏
17、藏冷冻食品品）销售散装食品品（不含冷冷藏冷冻食食品）销售售3. 特殊食品品销售保健食品品销售婴幼儿配配方乳粉销销售其他婴幼幼儿配方食食品销售4. 其他类食食品销售5. 热食类食食品制售6. 冷食类食食品制售7. 生食类食食品制售8. 糕点类食食品制售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品制售1. 预包装食食品销售预包装食食品（含冷冷藏冷冻食食品）销售售预包装食食品（不含含冷藏冷冻冻食品）销销售2. 散装食品品销售散装食品品（含冷藏藏冷冻食品品）销售散装食品品（不含冷冷藏冷冻食食品）销售售3. 特殊食品品销售保健食品品销售婴幼儿配配方乳粉销销售其他婴幼幼儿配方食食品销售4. 其他类食食品销售5
18、. 热食类食食品制售6. 冷食类食食品制售7. 生食类食食品制售8. 糕点类食食品制售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品制售其他信息许可证号社会信用代代码（法人身份份证号）主体证明文文件（四选一）法人登记证证：社团登记证证：营业执照：其他（证件件号，证件件名称）：许可证有效效期限起许可证有效效期限至经营场所经经度经营场所纬纬度经营场所面面积就餐座位数数固定电话移动手机职工人数应体检人数数E-maiil：邮政编码经济性质：申请副本数数量保证申明申请人承诺诺，本申请请书中所填填内容及所所附资料均均真实、合合法、有效效，复印文文本均与原原件一致。如如有不实之之处，本人人（单位）愿愿负相应的的法
19、律责任任，并承担担由此产生生的一切后后果。申请人签字字（盖章）： 指定代表表或委托代代理人签字字： 年 月 日 年 月 日77法定代表人人（负责人人）变更情情况登记表表项目原法定代表表人（负责责人）情况况申请变更法法定代表人人（负责人人）情况姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务任免单位联系电话法定代表人人（负责人人）签字： 年 月 日备注：食品品经营单位位法定代表表人（负责责人）应当当履行以下下承诺（声声明），并并签字加盖盖单位公章章。法定代表人人（负责人人）承诺（声声明）：本人向许可可机关郑重重声明：过过去五年内内，本人担担任主管人人员所在的的食品生产产经营单位位，不存在在被吊销食食
20、品生产经经营（卫生生、生产、流流通或者餐餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本本表所填内内容不含虚虚假成份，现现亲笔签字字（盖章）确确认。签字（盖章章）： 年 月 日（身份证件件复印件粘粘贴处）食品安全专专业技术人人员、管理理人员变更情况登登记表原食品安全全专业技术术人员、管管理人员情情况人员类型姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食食品安全专专业技术人人员、管理理人员情况况人员类型姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话食品安全设设施设备变变更情况登登记表原食品安全全设施设备备情况设备名称数量位置备注申请变更食食品安全
21、设设施设备情情况设备名称数量位置备注委托书兹委托（代表表或代理人人姓名）向向食品药品品监督管理理部门办理理（名名称） 的食食品经营许许可证申申请相关手手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意核核对申请材材料中的复复印件并签签署核对意意见；2、 同同意不同意修修改自备材材料中的填填写错误；3、同同意不同意修修改有关表表格的填写写错误；4、同同意不同意领领取食品品经营许可可证和有有关文书；5、其他委委托事项及及权限（请请详细注明明）：委托的期限限：自年月日至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方式式：固定电电话移动电电话委托人签字字或加盖公公章：年月日备注：1、委委托人是指指申请人。申申请人是
22、法法人和经济济组织的由由其盖章；申请人是是自然人的的由其本人人签字或盖盖章。2、委托事事项及权限限，由委托托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权权内容自行行填写。（指定代表表或委托代代理人身份份证明复印印件粘贴处处）NO：食品经营营许可证延延续申请申请者名称称（盖章或或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人人应当了解解相关的法法律、法规规，并确知知其享有的的权利和应应承担的义义务。2、申请人人应当如实实向许可机机关提交有有关材料和和反映真实实情况，并并对申请材材料的真实实性、有效效性、合法法性负责。3、提交的的申请材料料、证件复复印件应当当是原件，如如需提交复复印件的，应应
23、当在复印印件上注明明与原件一一致，并由由申请人或或者指定代代表（委托托代理人）签签字（盖章章）。4、提交的的申请材料料、证件复复印件应当当使用A44纸。5、填写申申请书应当当字迹工整整，使用钢钢笔或签字字笔（蓝色色或者黑色色）。6、在申请请许可过程程中，申请请人应当认认真阅读申申请书的内内容。填报说明1. 请在填写前前认真阅读读填写说明明，严格按按照要求填填写。2. 本申请书由由申请人填填写。可用用钢笔或签签字笔填写写或打印，字字迹清晰、工工整，不得得有涂改现现象。3. “原核准内内容”栏严格按按照原食品品经营许可可的内容填填写。4. 在对应分类类及备注栏栏勾选相应应的项目。5. 食品经营者者
24、基本信息息按实际情情况填写，布布局流程、设设施设备等等内容变化化情况如实实填报，如如有变化的的，另附变变化情况说说明材料。6. 如因内容过过多，表内内无法填写写，可后续续页。附申报资料料资料名称1. 食品经营营许可证延延续申请书书；2. 食品经营营许可证正正本、副本本；3. 与延续食品品经营许可可事项有关关的其他材材料食品经营营许可证延延续申请表表食品经营许许可延续申申请表企业编码名称住 所 省省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇镇/街道） 村（路路/弄） 门牌号码码经营场所 省省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇镇/街道） 村（路路/弄） 门牌号码码所属辖区 省省(区/市) 市(
25、区/州/盟)许可证号发证机关许可证有效效期起许可证有效效期至法定代表人人（负责人）移动手机食品安全管管理员固定电话食品安全专专业技术人员员职工人数布局流程、设设施设备等等内容有无无变化无 有（另另附变化情情况说明材材料）主体业态餐饮服务务经营者 单位食堂堂备注：1.是否含含网络经营营：是，否；如开开展网络经经营，请填填写：网站站地址 ，并上传传网站截图图；如开展展网络经营营，是否同同时具有实实体门店：是，否。2.中央厨厨房：有，无；3.集体用用餐配送单单位：是，否；4.利用自自动售货设设备从事食食品销售：是，否。5.学校食食堂（大、中、专专 高、初、小小 幼托）6.单位食食堂7.其他8.餐饮服
26、服务者（大型（10000以上），中型（1550-10000），小型1500以下）备注：连锁锁店、甜品品店、饮品品店、小吃吃店、快餐餐店经营项目1. 预包装食食品销售预包装食食品（含冷冷藏冷冻食食品）销售售预包装食食品（不含含冷藏冷冻冻食品）销销售2. 散装食品品销售散装食品品（含冷藏藏冷冻食品品）销售散装食品品（不含冷冷藏冷冻食食品）销售售3. 特殊食品品销售保健食品品销售婴幼儿配配方乳粉销销售其他婴幼幼儿配方食食品销售4. 其他类食食品销售 5. 热食类食食品制售6. 冷食类食食品制售7. 生食类食食品制售8. 糕点类食食品制售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品制售保证申明申请人承诺诺
27、，本申请请书中所填填内容及所所附资料均均真实、合合法、有效效，复印文文本均与原原件一致。如如有不实之之处，本人人（单位）愿愿负相应的的法律责任任，并承担担由此产生生的一切后后果。本申请只涉涉及延续许许可，除所所附变化情情况说明材材料里提及及的内容外外其他内容容未发生变变化。申请人签字字（盖章）： 指定代代表或委托托代理人签签字：年 月 日 年 月 日法定代表人人（负责人人）情况登登记表姓 名性别民族职务户籍登记住住址证件类型证件号固定电话移动电话任免单位法定代表人人（负责人人）签字： 年 月 日备注：食品品经营单位位法定代表表人（负责责人）应当当履行以下下承诺（声声明），并并签字加盖盖单位公章
28、章。法定代表人人（负责人人）承诺（声声明）：本人向许可可机关郑重重声明：过过去五年内内，本人担担任直接负负责的主管管人员和食食品安全管管理人员所所在的食品品生产经营营单位，不不存在被吊吊销食品生生产经营（卫卫生、生产产、流通或或者餐饮服服务）许可可证的情形形。同时，本本单位将严严格遵守食食品安全法法的规定定。谨此承诺，本本表所填内内容不含虚虚假成份，现现亲笔签字字（盖章）确确认。签字（盖章章）：年 月 日（身份证件件复印件粘粘贴处）备注：法定定代表人（负负责人）范范围请参照照填报说明明第3项。食品安全管管理人员情情况登记表表姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话备注食品经营单单位
29、食品安安全管理人人员应当履履行以下承承诺（声明明），并签签字加盖单单位公章。食品安全管管理人员承承诺（声明明）：本人向许可可机关郑重重声明：过过去五年内内，本人担担任直接负负责的主管管人员和食食品安全管管理人员所所在的食品品经营单位位，不存在在被吊销食食品生产经营营（卫生、生生产、流通通或者餐饮饮服务）许许可证的情情形。谨此承诺，本本表所填内内容不含虚虚假成份，现现亲笔签字字（盖章）确确认。 签字（盖盖章）： 年月日日从业人员情情况登记表表序号姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号号工种发证单位食品安全设设施设备登登记表食品安全设设施设备：序号设备名称数量位置备
30、注保证申明申请人保证证：本申请请书中所填填内容及所所附资料均均真实、合合法。如有有不实之处处，本人（单单位）愿负负相应的法法律责任，并并承担由此此产生的一一切后果。申请人（签签名）： 法定定代表人（负负责人或业业主）（签签名）：年 月 日委托书兹委托（代表表或代理人人姓名）向向食品药品品监督管理理部门办理理（名名称） 的食食品经营许许可证申申请相关手手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意核核对申请材材料中的复复印件并签签署核对意意见；2、 同同意不同意修修改自备材材料中的填填写错误；3、同同意不同意修修改有关表表格的填写写错误；4、同同意不同意领领取食品品经营许可可证和有有关文书；5、其他委
31、委托事项及及权限（请请详细注明明）：委托的期限限：自年月日至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方式式：固定电电话移动电电话委托人签字字或加盖公公章：年月日备注：1、委委托人是指指申请人。申申请人是法法人和经济济组织的由由其盖章；申请人是是自然人的的由其本人人签字或盖盖章。2、委托事事项及权限限，由委托托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权权内容自行行填写。（指定代表表或委托代代理人身份份证明复印印件粘贴处处）NO：食品经营营许可证补补正申请书书经营者名称称（盖章或或签字）：申请日期： 年 月 日 敬告1、申请人人应当了解解相关的法法律、法规规，并确知知其享有的的权利和应应承
32、担的义义务。2、申请人人应当如实实向许可机机关提交有有关材料和和反映真实实情况，并并对申请材材料的真实实性、有效效性、合法法性负责。3、提交的的申请材料料、证件复复印件应当当是原件，如如需提交复复印件的，应应当在复印印件上注明明与原件一一致，并由由申请人或或者委托代代理人签字字（盖章）。4、提交的的申请材料料、证件复复印件应当当使用A44纸。5、填写申申请书应当当字迹工整整，使用钢钢笔或签字字笔（蓝色色或者黑色色）。6、在申请请许可过程程中，申请请人应当认认真阅读申申请书的内内容。附申报资料料资料名称1. 食品经营营许可证补补证申请书书；2. 食品经营许许可证遗失失的，申请请人应当提提交在县级
33、级以上地方方食品药品品监督管理理部门网站站或者其他他县级以上上主要媒体体上刊登遗遗失公告的的材料；食食品经营许许可证损坏坏的，应当当提交损坏坏的食品经经营许可证证原件。食品经营营许可证补补证申请表表企业编号名称补证类型正本 副本许可证编号号发证日期许可证有效效期起许可证有效效期至固定电话移动电话公告报刊名名称公告日期申请补证原因保证申明申请人承诺诺，本申请请书中所填填内容及所所附资料均均真实、合合法、有效效，复印文文本均与原原件一致。如如有不实之之处，本人人（单位）愿愿负相应的的法律责任任，并承担担由此产生生的一切后后果。申请人签字字（盖章）： 指定定代表或委委托代理人人签字： 年年 月 日 年 月