诊断学实习指导41333.docx

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1、诊断学实习指导【正常和异异常一般检检查及头颈颈部检查】实习一 正正常一般检检查及头颈颈部检查目的要求：学习及掌握握般检查 头颈部检检查的方法法及认识正正常现象。 教学内容及及方法：请一个学生生作被检查查者，由老老师作示范范性检查，一一边检查，一一边讲解检检查的方法法及正常现现象。检查查时，医生生位于被检检查者右侧侧，面对被被检查、充充分暴露检检查部分，尽尽量利用自自然光线，检检查时注意意力要集中中，观察要要仔细、准准确，内容容如下： 一、一般检检查：( 一 ) 一般特特点：年龄龄、性别、身身高 ( 注一 ) 、体重重 ( 注注二 ) 、体温 ( 注三三 ) 。 ( 二 ) 一般状状态：体温温、

2、呼吸、脉脉博、血压压。 1. 面容容及表情。 2. 发育育及营养状状态：主要要观察皮下下脂肪之多多少，肌肉肉发达情况况及第二性性征发育情情况。 3. 体位位。 4. 意识识状态、神神志是否清清楚，查体体是否合作作。 ( 三 ) 皮肤和和粘膜：弹弹性、湿度度、皮肤颜颜色、毛发发分布、指指甲情况及及浮肿。 ( 四 ) 淋巴结结：检查枕枕后、耳后后、颌下、颏颏下、颈部部、锁骨上上、腋窝、滑滑车上、腹腹股沟等处处的淋巴结结是否可以以扪得，注注意其大小小、硬度、压压痛、活动动度。 二、头部检检查：( 一 ) 头颅：大小 ( 注四 ) ：形形状及有无无不自主运运动或局限限性凹陷。 ( 二 ) 眼：眉眉毛有

3、无脱脱落、眼睑睑有无浮肿肿、睑裂大大小、睫毛毛情况，眼眼球突度、结结合膜颜色色 ( 注注五 ) 、巩膜颜颜色 ( 注六 ) 。角膜膜透明度、瞳瞳孔大小、形形状及对称称性。对光光反射 ( 注七 ) 、调调节反射 ( 注八八 ) ，聚聚后反射 ( 辐辏辏 )( 注九 ) 、晶体体透明度 ( 裂隙隙灯下观察察 ) 及及眼底 ( 检眼镜镜观察 ) 。 ( 三 ) 耳：耳耳廓形状、外外耳道有无无分泌物及及乳突有无无压痛。 ( 四 ) 鼻：外外形，分泌泌物、鼻前前庭情况，通通气是否良良好及鼻副副窦有无压压痛。 ( 五 ) 口：呼呼吸气味、唇唇颜色及湿湿度、牙齿齿外观及排排列情况、齿齿龈颜色、舌舌质颜色、舌

4、舌苔、乳头头情况、颊颊粘膜的颜颜色、光滑滑程度、腮腮腺导管开开口情况、扁扁桃体之大大小 ( 见书 ) 、颜色色、分泌物物咽部情况况。 三、颈部：软硬度 ( 注十四四 ) ，气气管位置 ( 注十十五 ) ，甲状腺腺检查法 ( 注十十六 ) ，颈动脉脉搏动，颈颈静脉怒张张。 ( 附注 ) ：检检查法： 注一、身高高：测量身身高时必须须绝对直立立，后背要要有三点 ( 足跟跟、臀部、肩肩胛骨 ) 贴靠测测量柱，头头应保持一一定的姿势势，即外耳耳道上缘与与外眼角在在同一水平平，然后将将身长计的的规尺恰落落到头顶。观观察身长计计上的刻度度。 注二、体重重：正常成成人体重(kg)= 身长 (cm) 1000

5、 10% 注三、体温温：体温的的测量： ( 一 ) 测量法法 1. 腋窝窝测量法取一体体温计，于于测量体温温前用手甩甩之。使水水银面下降降到最低度度，然后将将体温计的的末端 ( 水银球球部 ) 紧密地挟挟于腋窝内内， 5 分钟以后后取出，观观察表上水水银柱上升升的度数，正正常为 336 337 。 注意点： 测体温时时患者应保保持安静，最最好卧床。 腋窝的皮皮肤应干燥燥。 体温计附附近勿置热热水袋。 病人处于于重危状态态而不能合合作时，最最好由直肠肠测量。 2. 口腔腔测量法：测量前半半小时内勿勿饮水及进进食，将体体温计置于于病人舌下下、闭唇，保保持 3 分钟后取取出观察，但但此法不适适用于小

6、儿儿，意识不不清及张口口呼吸者、寒寒战、抽风风及口腔内内有炎症者者亦不适用用。正常口口温较腋温温高 0.2 (366.3 37.2 ) 。 3. 肛门门测量法：将温度计计 ( 肛肛表 ) 水银球部部 ( 圆圆形 ) 涂油后，轻轻轻插入肛肛门约 33 4 厘厘米深，以以手持住， 3 分钟钟后取出观观察，正常常肛温较腋腋温高 00.5 (366.5 37.7 ) 。 ( 二 ) 热型 ( 稽留留热、驰张张热，间歇歇热、波状状热、不规规则热 ) 。 注四、头围围：以软尺尺测量自眉眉间绕到颅颅后通过枕枕骨粗隆的的周径。正正常成年人人头围为 53 厘厘米或以上上。 注五、结合合膜检查法法：检查下下睑结膜

7、时时，拇指按按下睑边缘缘向下，同同时令病人人向上看，则则下睑结膜膜即可露出出，检查上上睑结膜时时，拇指食食指捏住上上睑皮肤，令令病人往下下看。同时时迅速将上上睑结膜翻翻转，上睑睑结膜即可可露出，检检查完毕令令病人向上上看，轻提提上睑皮肤肤眼睑即复复位。 注六、巩膜膜检查法：拇指按上上睑外分、令令患者向下下内看，或或按下睑患患者向上看看，以观察察各部巩膜膜颜色，最最好在自然然光线下进进行检查。 注七、对光光反射：瞳瞳孔正常直直径 34 毫米米。 检查法在较暗处处令患者眼眼向前看，手手电光线自自侧方迅速速向内移。射射至瞳孔部部位，观察察其大小的的改变，亦亦可利用自自然光，令令病人双眼眼平视前方方，

8、检查者者以双手掩掩其双眼，约约三分钟后后，分别迅迅速移开左左右手，同同时观察瞳瞳孔变化，正正常光线强强时，瞳孔孔缩小，光光线弱时瞳瞳孔扩大。 注八、调节节反射： 检查法在光线稍稍弱的情况况下，使患患者凝视检检查者的食食指约半分分钟，自远远至近 ( 由 11 米 开开始至 335 厘米米止 ) 移动该指指，观察瞳瞳孔的改变变，正常时时由大缩小小。 注九、集合合反射 ( 辐辏反反射 ) 检查法检查者的的食指，放放患者双目目中间前方方距离约 1 米 处，指间间与眼球同同高，令患患者凝视检检查的指尖尖、自远至至近，逐渐渐缓慢移动动，观察双双目内聚情情况，是否否对称。 注十、鼻旁旁窦压痛 鼻旁窦检查查顺

9、序为额额窦、筛窦窦、上颁窦窦。检查者者用双手拇拇指分别按按压两侧鼻鼻旁窦，其其余四指置置于两侧固固定头部。具具体方法：额窦；检检查者双手手置于两侧侧颞部，双双手拇指分分别置于病病人左右眼眼眶上方稍稍内，用力力向后按压压。不须再再从眼眶下下方向上按按压。筛窦；检检查者双方方置于颞部部耳廓部，双双手拇指分分别置于病病人鼻根部部与眼内角角处向内后后方按压。上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。 注十一、滑滑车上淋巴巴结检查 滑车上淋巴巴结是指位位于肱骨滑滑车以上肱肱二头肌与与肱三头 肌沟肱动、静静下段周围围的一组淋淋巴结。正正常人一般般触不到；在某些疾疾病时则可可肿

10、大。检检查右侧滑滑车上淋巴巴结时，检检查者右手手握住病人人右手腕，抬抬至胸前，左左手掌向上上，小指抵抵在肱骨内内上髁 (epittrochhlearr) ，无无名指、中中指、食指指并拢在肱肱二头肌与与肱三头肌肌沟中纵行行、横行滑滑动触摸，以以发现肿大大之滑车上上淋巴结。检检查左侧时时，左手握握病人右手手腕，右手手触摸，方方法同检查查右侧。注十二、腋腋窝淋巴结结检查 腋窝淋巴结结分为 55 组，即即腋窝顶部部淋巴部、腋腋窝前壁 ( 胸肌肌 ) 淋淋巴结、腋腋窝内侧壁壁 ( 中中央 ) 淋巴结、腋腋窝后壁 ( 肩胛胛下 ) 淋巴结和和腋窝外侧侧壁 ( 上臂内侧侧 ) 淋淋巴结。检检查应逐一一检查，

11、不不要遗漏。检检查方法是是：病人采采取坐位或或仰卧位，医医生面对病病人。一般般先检查左左侧，后查查右侧。以以右手查左左腋，左手手查右腋。检检查左腋时时，检查者者左手握住住病人左腕腕向外上屈屈肘外展抬抬高约 445 ，右手指指拼拢，掌掌面贴近胸胸壁向上逐逐渐达腋窝窝顶部。滑滑动触诊，然然后依次触触诊腋窝后后、内、前前壁，再翻翻掌向外，将将病人外展展之上臂下下垂，触诊诊腋窝外侧侧壁。检查查腋窝前壁壁时，应在在胸大肌深深面仔细触触摸。检查查腋窝后壁壁时，应在在腋窝后壁壁肌群深面面触摸。触触诊各组淋淋巴结应注注意其大小小、数目、硬硬度、压痛痛、活动度度、与皮肤肤有无粘连连等。 注十三、扁扁桃体大小小以

12、、度表示。 工度：不超超过咽腭弓弓。 度：超过过咽后柱。 度：接近近中线。 注十四、颈颈软硬度： 使患者仰卧卧，不要枕枕头，颈部部勿用力，检检查者用一一手置患者者颈前胸上上部，另一一手置于头头后枕部轻轻轻高举及及左右转动动患者颈部部，观察有有无抵抗。 注十五、气气管位置，将将右手中指指放在胸骨骨上端切迹迹中央颈窝窝内，食指指及环指在在左右胸锁锁关节上，然然后慢慢用用中指接触触气管、观观察是否移移位，或用用手指接触触气管与两两侧胸锁乳乳突肌之间间，观察哪哪侧较小，气气管即系向向该侧移位位。 注十六、甲甲状腺：用用手接触甲甲状腺部位位 ( 第第二、三气气管环左右右侧 ) 。令病人人作吞咽动动作，它

13、们们将随吞咽咽运动移动动。注意其其大小、硬硬度。触诊诊甲状腺侧侧叶时，有有两种方法法，若站于于受检者后后面检查右右叶的方法法：左手食食指、中指指在甲状腺腺软骨或气气管左侧将将其推向右右侧，拇指指置于颈后后；右手拇拇指置于右右侧胸锁乳乳突肌后缘缘向前内轻轻推同时右右手食指、中中指在右侧侧胸锁乳突突肌前缘滑滑动触诊右右叶前缘，配配合吞咽检检查甲状腺腺有无肿大大、变硬、压压痛、结节节等。同样样方法检查查左叶。若若站于受检检者前面检检查，受检检者头偏向向检查侧以以松驰皮肤肤和肌肉，如如检查右叶叶则右手拇拇指从甲状状软骨左侧侧，向对侧侧 ( 受受检者右侧侧 ) 轻轻推，其余余四指置于于颈后；左左手四指置

14、置于右胸锁锁乳突肌后后缘向前内内轻推，同同时左手拇拇指在右胸胸锁乳突肌肌前缘触诊诊右叶，配配合吞咽检检查有无肿肿大、变硬硬、压痛、结结节等。同同样方法检检查左叶。注注意有无震震颤、杂音音。 注十七、皮皮肤弹性检检查皮肤弹性检检查应以何何处皮肤为为准，各书书记载不一一。经过研研究和比较较，认为应应以上臂内内侧皮肤为为准。这是是因为上臂臂内侧皮下下脂肪比较较恒定，受受其它因素素影响较小小。检查方方法是：检检查者以左左手握住病病人右腕，将将其上臂轻轻度外展，右右手拇指与与食指捏起起病人上臂臂内侧肘上上 3 4cm 处皮肤，片片刻后松手手，观察皮皮肤皱折平平复的情况况。正常人人松手：后后皮肤皱折折迅速

15、平复复，称为皮皮肤弹性良良好；如皱皱折平复缓缓慢，则称称为皮肤弹弹性减弱。实习二 异异常一般检检查及头颈颈部位检查查目的要求： 认识一般检检查及头颈颈部检查的的异常体征征和其临床床意义，了了解常见的的热型。 学习内容及及方法： 1. 带领领学生进病病房观察各各头颈部异异常体征，到到床旁由教教师指出体体征，同学学观察及体体会，由学学生说明其其特征，教教师加以补补充及纠正正，每看 1 2 个个体征后，由由教师讲解解临床意义义。 2. 每 3 5 个个学生分一一个病人进进行问诊，检检查一般情情况和头颈颈部，并每每人写出病病历报告。 一、一般检检查 ( 一 ) 病人一一般特点：年龄与外外貌是否相相符，

16、外貌貌与性别是是否相符。 ( 二 ) 病人一一般状态； 1. 面容容：急、慢慢性病容、甲甲亢面容、二二尖瓣面容容、贫血面面容、满月月面容等。 2. 发育育营养是否否正常：发发育状况包包括第二性性征的发育育是否正常常，发育过过程或发育育过早、营营养状况是是指皮下脂脂肪肌肉发发育状况。营营养不良者者皮下脂肪肪少，皮肤肤粘膜弹性性差。肌肉肉松驰，指指甲粗糙无无光泽。 3. 体位位；自动体体位，被动动体位和强强迫体位。 ( 三 ) 皮肤和和粘膜：皮皮下脂肪的的分布和多多少，有无无浮肿，弹弹性湿度改改变、颜色色改变 ( 苍白、青青紫、黄疽疽、色素沉沉着 ) 、皮疹 ( 出血血点、紫癜癜、淤斑 ) 、蜘蜘

17、蛛痣、瘢瘢痕、溃疡疡及指甲变变形变脆、皮皮肤或粘膜膜下出血。 ( 四 ) 淋巴结结：注意颌颌下、颈部部、锁骨上上、腋窝、滑滑车和腹股股沟等浅表表淋巴结是是否长大，注注意其大小小、数目、硬硬度、压痛痛、活动度度及局部有有无红肿、疤疤痕、瘘管管。 二、头部： 头颅：大小小、形状、有有无畸形、局局限性凹陷陷及不自主主运动。 眼：眉毛有有无脱落或或特别浓密密，眼睑浮浮肿，结合合膜充血，巩巩膜黄染，眼眼球突出，眼眼球震颤、眼眼球活动度度、瞳孔大大小、形状状、对光反反射是否正正常。 耳：外耳道道有无疖肿肿、出血及及分泌物、乳乳突有无压压痛，听力力。 鼻：鼻外形形，有无鼻鼻翼掮动及及鼻副窦压压痛。 口：口唇

18、苍苍白、紫绀绀、疱疹、干干裂、口腔腔粘膜色素素沉着、溃溃疡、齿龈龈红肿、溢溢脓、有无无龋齿、义义齿、缺齿齿、残根其其部位可用用图表示右右 + 左左。舌苔异异常、咽部部有无充血血、扁桃大大小。 三、颈部： 1. 颈强强直；注意意检查方法法。 2. 颈动动脉及异常常搏动及颈颈静脉怒张张，检查方方法及临床床意义。 3. 甲状状腺肿大： 度：望诊诊不长大，扪扪之比正常常稍大。 度：望诊诊轻度长大大，扪诊比比正常长大大。 度：望诊诊明显长大大，超过胸胸锁乳突肌肌前沿。 注意有无震震颤及血管管鸣。 4. 气管管偏移：气气管移位的的原因及临临床意义。【病房实习习注意点及及问诊示教教】病房实习注注意事项一、做

19、好实实习前的准准备： 每次实习前前应先预习习“实习指导导”中有关部部分，明确确实习的目目的和要求求，检查中中要多思考考，做到理理论和实际际密切结合合。 二、保持病病室安静： 进病房前应应将工作服服、白帽、口口罩穿戴整整齐、并保保持清洁、进进入病房时时要保持安安静、走路路及动作应应轻、勿大大声谈笑。 三、注意保保护区疗制制度： 树立社会主主义医疗思思想，接触触人时态度度要亲切和和蔼、体贴贴关怀、检检查时勿暴暴露太久，以以免缺乏或或受凉，检检查动作宜宜轻，勿随随便对病人人解答病情情或在床旁旁讨论病情情，以免引引起病人不不必要的思思想负担和和误会。 四、注意病病室的整洁洁： 询问检查病病人时，勿勿坐

20、在病人人床上，书书本、笔记记本、检查查用具、病病历牌勿放放在病床上上，所用棉棉签、纸张张勿随便丢丢放于床旁旁或地上，应应放在治疗疗室内指定定的地方。 五、爱护检检查用具： 检查用具特特别是血压压计，应按按照操作规规程小心使使用，以免免破坏或失失落零件，如如有损坏时时应及时报报告教师，用用毕应整理理归回原处处。 六、预防为为主： 检查完毕应应洗手，避避免交叉感感染。问 诊 示示 教 目的要求 1. 了解解住院病人人病历的内内容及编排排顺序。 2. 学习习问诊的方方法。 实习内容及及方法 (一) 由由教师介绍绍住院病历历的内容及及编排顺序序、包括体体温表、长长期及临时时处方单、完完整病历、病病程志

21、、化化验单、透透视或 XX 光照片片报告、心心电图报告告、会诊记记录单、门门诊病历。 (二) 示示教问诊法法，采取病病史注意事事项： 1. 对病病人应亲切切、和蔼。 2. 耐心心、细心地地听取病人人陈述，适适当地加以以启发诱导导。 3. 必须须客观，防防止以人为为主，片面面、主观、切切勿用暗示示性的语言言询问病人人。 4. 对病病人所陈述述的内容、应应去粗取精精、去伪存存真加以科科 - 学学的整理与与分析，准准确而详细细地记录。 按照问诊内内容进行问问诊，并将将收集的资资料和病历历记录示例例中的病史史部分写出出报告。【问诊】病史采集 目的要求： 1. 初步步掌握问诊诊的方法。 2 ，熟悉悉病史

22、的内内容，并学学习记录。 实习内容及及方法： 选择简单病病例询问病病史，包括括主诉、现现在史、既既往史、个个人 史、家庭史史等、附问问诊内容及及要求： 姓名 性别别 年龄 职业 民民族 籍贯 婚否否 住址 工作单位位 病历叙述者者 可靠否否 病历采采集时间； 病历记录时时间： 一、主诉：在所患疾疾病的过程程中、病人人的主要症症状或体征征及持续的的时间、主主诉应简明明扼要，能能反应出该该病人的主主要病情经经过。 二、现病史史：1. 起病病的情况与与患病时间间； 2. 主要要症状的特特点； 3. 病因因与诱因； 4. 病情情的发展与与演变； 5. 伴随随症状； 6. 诊治治经过； 7. 患病病后一

23、般情情况。 三、既往史史： ( 系指过去去所患过的的，而目前前并不存在在的疾病 ) 。 ( 一 ) 过去一一般健康状状况； ( 二 ) 传染病病史，如患患过哪几种种传染病，并并询问当时时患病经过过治疗情况况；”( 三 ) 外伤或或手术史，发发生的时间间及经过； ( 四 ) 过敏史史：病人对对各种药物物或物质过过敏，当时时有何症状状； ( 五 ) 预防接接种史； ( 六 ) 系统疾疾病回忆：应按发病病的年月顺顺序，记录录主要病情情经过，当当时的诊断断及治疗效效果，以及及并发症和和后遗症。 ( 下列纲纲要可作为为在询问既既往史时系系统回顾的的问诊提纲纲，在熟练练以后，可可根据不同同的病情灵灵活运用

24、 ) 。 1. 头颅颅五官：头头痛、头昏昏。 眼：视力、是是否戴眼镜镜、曾患何何种眼疾患患。 耳：有无耳耳聋、耳鸣鸣、耳流脓脓、疼痛。 鼻：有无流流脓涕、鼻鼻阻、鼻血血、鼻炎。 牙：曾否痛痛过有无脱脱落。 咽喉：是否否常有喉痛痛、声嘶。 2. 呼吸吸系统：有有无咳嗽、吐吐痰、咯血血、胸痛、呼呼吸困难。 3. 循环环系统：有有无心悸、心心前区痛、水水肿。 4. 消化化系统：有有无吞咽困困难、恶心心、呕血、呕呕吐腹痛、腹腹泻、便秘秘、黄疽、柏柏油色大便便、便血。 . 5. 泌尿尿生殖系统统：有无尿尿频、尿痛痛、血尿、脓脓尿、夜尿尿及尿量异异常情况、外外生殖器有有无溃烂、生生疮，女病病人询问白白带及

25、其量量、颜色、臭臭味、曾否否有过阴道道流血。 6. 内分分泌系统与与代谢：有有无颈粗、多多汗、怕热热，食亢、烦烦渴、多尿尿等病史。 7. 造血血系统：有有无头昏、乏乏力、面色色苍白、皮皮下出血、鼻鼻衄史。 8. 肌肉肉骨骼及关关节系统：有无疼痛痛、肿胀、发发红、瘘管管、动作受受限制。 9. 神经经系统：有有无失眠、眩眩晕、记忆忆力减弱等等。 ( 六 ) 曾接受受过何种预预防接种、接接种后有何何反应。 四、个人史史 ( 一 ) 一般生生活史：出出生时间、地地点、居留留地有否变变动，如有有变动在各各处停留时时间，家庭庭情况，文文化程度。 ( 二 ) 劳动和和日常生活活、职业、服服务年限、改改变职业

26、情情况、劳动动环境条件件、住宅条条件、营养养饮食习惯惯、工作和和休息的规规律性、个个人卫生习习惯、嗜好好、吸烟或或饮酒的种种类和量及及时间的久久短等。 ( 三 ) 婚姻史史：结婚年年龄、性功功能有无异异常、爱人人健康状态态。如爱人人已死亡，则则问明其死死因及时间间。 ( 四 ) 月经及及生育史：女病人应应询问月经经初潮时间间、月经及及每次月经经持续时间间，有无痛痛经，末次次月经来潮潮时间，是是否结婚、何何时结婚、妊妊娠及分娩娩次数、自自然分娩、人人工流产 ( 第几几胎、几月月 ) 、小小产 ( 第几胎、几几月 ) 、早产或或死产，哺哺乳方式、计计划生育的的情况 ( 包括避避孕或绝育育的方法 )

27、 ，如如已绝经，询询问更年期期伴随的症症状。 五、家族史史： 应询问病人人的双亲、兄兄弟姐妹、子子女及有密密切接触的的其他亲属属的健康情情况，有无无与本人所所患相似或或相关之疾疾病，患病病时年龄，如如已因病而而死亡，询询问死亡时时年龄。【病历记录录示范及摘摘要】病历记录示示范门诊号数 住院号数： 4333197 X 线片号号 病室 内一一 床号 姓名 刘巧巧英 性别别 女 年年龄 388 岁 职业 技术术员 婚配配 ( 已已婚、未婚婚 ) 种种族 汉 籍贯 湖北北武汉 通通汛处 成成都无线电电一厂 入院日期： 19886 年 3 月 28 日日 上午 1.0 时 病历记录日日期： 11986

28、年 3 月 288 日 上上午 111 时 病历申述者者：患者本本人，可靠靠程度：可可靠 主诉：反复复尿频、尿尿急、尿痛痛 6 年年，复发 12 天天。 现病史：人人院前 66 年病员员出现咽痛痛、畏寒、高高热、体温温 39 40 伴恶心心、呕吐、全全身痛，在在当地医院院就诊，诊诊断“急性扁桃桃体炎”，经青霉霉素肌注 ( 量不不详 )44 天体温温降至正常常，症状完完全缓解。半半月后出现现尿痛、尿尿频、 ( 次数不不详 ) 尿急伴左左侧腰痛，不不放射，再再次畏寒、高高烧、体温温 40 ，伴肉肉眼血尿，尿尿末时明显显。在当地地医院治疗疗，口服“呋喃坦丁丁、磺胺”及庆大霉霉素肌注， 2 天后后出现

29、呕吐吐而停药，除除多饮水外外，未予特特殊处理，几几天后体温温降至正常常，症状逐逐渐缓解，血血尿消失。在在此期间查查小便常规规：红细胞胞、白细胞胞增多，脓脓细胞可见见，蛋白阳阳性，未查查血压及肾肾功、尿培培养。无面面部及双下下肢浮肿。此此后病员尿尿频、尿急急，尿痛及及左侧腰痛痛反复发作作，每年 3 4 次次，持续 1 2 周周，均伴肉肉眼血尿，发发作时尿常常规：镜下下可见大量量白细胞、红红细胞、脓脓细胞、蛋蛋白阳性。口口服呋喃丁丁或肌注庆庆大霉素症症状可完全全缓解。入入院前 112 天再再次出现尿尿痛、尿频频、尿急、双双侧腰痛、尿尿 5 6 次次 / 日日，每次量量 50 1000ml ，无无肉

30、眼血尿尿，病员未未就诊，一一周后畏寒寒、寒颤、高高热、体温温 39 ，全身身肌肉及关关节疼痛，在在单位服用用“阿斯匹林林、扑尔敏敏”，肌注“安痛定”无效，来来我院就诊诊，门诊检检查： TT 40 ，尿常常规：蛋白白 ( ) 、 WBC 卅、 RRBC0 2 个个 /HPP ，脓细细胞 (+) 、诊诊断“慢性肾盂盂肾炎急性性发作”收住观察察室，经用用呋喃坦丁丁 0.11tid 、苏打 lgtiid 、扑扑炎痛 00.5tiid 、庆庆大霉素 8 万 u(v)gtt22 天，体体温降至 37.55 ，症状状减轻，收收入院继续续治疗。 自发病以来来无水肿史史，未测过过血压，未未作尿培养养。 食欲下降

31、，大大便正常。 既往史： 10+ 岁时曾患患“右上肺结结核”，经 IINH 、链链霉素抗痨痨治疗 22 年 ( 链霉素素肌注“半年” ) 、胸胸片示病灶灶已“钙化”。 19985 年年 1 月月“阑尾炎”行阑尾摘摘除术。无无外伤史。 系统回顾：头颅五官官 呼吸系统：无咳嗽、吐吐痰、咯血血、胸痛及及呼吸困难难史。 循环系统：半年前曾曾有心前区区疼痛，含含化硝酸甘甘油 5 分钟后缓缓解， 33 个月前前再次发作作心前区疼疼痛，放射射至左肩部部，含化硝硝酸甘油 2 分钟钟后缓解。 消化系统：无胃酸，打打嗝、恶心心、呕吐及及黑便史。 泌尿生殖系系统： 66 年前无无尿频、尿尿急、血尿尿、腰痛及及浮肿史

32、。 内分泌系统统与代谢：无多汗、多多饮、怕热热等症状。 造血系统：无皮下出出血、鼻衄衄史。 骨骼关节：无关节疼疼痛、肿胀胀、发长及及动作受限限。 神经系统：无头痛、头头晕、失眠眠史、无癫癫痫发作史史。 个人史：原原籍湖北武武汉，一岁岁时到重庆庆， 133 岁来成成都工作，无无烟酒嗜好好。 婚姻史：结结婚已 111 年，爱爱人身体健健康，夫妻妻关系和睦睦。 月经及生育育史：无痛痛经、量中中等。孕 2 产 1 。 家族史：父父母健在，家家中无类似似病患者，一一子一女体体健，无遗遗传病史。 病 历 摘摘 要患者刘 XXX 女 38 岁岁，已婚，技技术员，因因反复尿频频、尿急、尿尿痛 6 年，间或或有

33、肉眼血血尿，发热热后左腰痛痛、曾在院院外多次查查小便发现现“白细胞、红红细胞及脓脓细胞”，每次发发作持续 12 周，经口口服“呋喃坦丁丁”及肌注“庆大霉素素”症状缓解解，于入院院前 122 天，上上述症状再再现伴畏寒寒发热而人人院。 查体：一般般情况尚好好。 T ： 377, 4 ，双肺肺呼吸音清清晰，未闻闻及干湿罗罗音，心率率 80 次 / 分，律齐齐、心界不不大，无杂杂音，肝脾脾未扪及，双双上输尿管管点及肋腰腰点有压痛痛，双下肢肢无水肿。 化验： RRBC3.86 10 12 /L Hbb ： 110.5 克 /1100 毫毫升， WWBCl22.5 10 9 /LL ，中性性 80% ，

34、尿常常规：蛋白白 (+) ，沉渣渣镜检： WBC 卅， RRBC2-3/ 高高倍镜，脓脓细胞 (+) 。 诊断：慢性性肾盂肾炎炎急性发作作 签名： XXXX【病房体格格检查】体 格 检检 查T 37.4 ，P800 次 / 分，RR20 次次 / 分分，BP990/600mmHgg 一般情况 发育正常，营营养良好，体体型瘦长，呈呈慢性病容容，神志清清楚，查体体合作，步步人病室。 皮肤、粘膜膜：全身皮皮肤膜未见见淤斑、淤淤点。未见见出血点及及皮疹，温温度及干湿湿度正常。 淋巴结：全全身浅表淋淋巴结未扪扪及肿大。 头部： 头形如常、头头发色黑，有有光泽，分分布均匀，头头部无疽瘢瘢。 眼：眼睑无无水

35、肿，结结合膜无充充血及未见见出血点，巩巩膜未见黄黄染，角膜膜透明，瞳瞳孔等大等等园，对光光反射存在在，辐辏反反射存在。 耳：听力正正常：外耳耳道无溢脓脓，双侧乳乳突无压痛痛。 鼻：双鼻孔孔无阻塞，中中膈无偏移移，无流涕涕，鼻附窦窦无压痛。 口腔：唇无无发绀，牙牙齿排列整整剂，无义义齿，牙龈龈无红肿溢溢脓，有较较厚黄腻舌舌苔，喉部部无充血，扁扁桃体未见见肿大，声声音无嘶哑哑。 颈部： 软、两侧对对称，未见见颈静脉怒怒张及颈动动脉搏动，气气管居中，甲甲状腺未扪扪及肿大。 胸部： 胸廓对称，胸胸式呼吸为为主，频率率不快，节节律规整，乳乳房扁平，松松驰、无硬硬结。 肺脏： 望诊：双侧侧呼吸动度度相等。

36、 触诊：双侧侧呼吸动度度一致，浯浯音震颤双双侧无明显显增强或减减弱，无胸胸膜摩擦感感。 叩诊：呈清清音，肺下下缘位于右右侧锁骨中中线上第 6 肋间间，腋中线线上第 88 肋间，肩肩胛线上第第 10 肋间，移移动度 44cm 。 听诊：双肺肺呼吸音清清晰、节律律整齐，未未闻及干湿湿罗音及胸胸膜摩擦音音。 心脏： 望诊：心前前区无隆起起，心尖搏搏动位于左左锁骨中线线第 5 肋间，范范围 2ccm ，不不弥散。 扪诊：心尖尖搏动位置置同上，未未扪及震颤颤。 叩诊：心界界大小正常常，如下图图所示： 左 (cmm)肋间左（cm）122325-7左锁骨中线线距前正中中线 8.5cm 听诊：心率率 80 次

37、 / 分，节律律整齐，心心音正常、心心尖区可闻闻及 2/6 级吹吹风性收缩缩期杂音，余余各瓣膜区区未闻及病病理性杂音音，未闻及及心包摩擦擦音。 腹部： 望诊：平坦坦，未见腹腹壁静脉怒怒张，未见见肠型及蠕蠕动波。 扪诊；腹软软、肝、脾脾未扪及，双双侧上输尿尿管点及肋肋腰点有压压痛。 叩诊：肝浊浊音上界位位于右第五五肋间，移移动性浊音音阴性。 听诊：肠鸣鸣存在， 5 次 / 分，未未闻及高调调肠鸣。 肛门及外生生殖器:无脱肛及痔痔核，无疤疤痕及溃疡疡。 脊柱及四肢肢： 无畸形、关关节运动自自如，无杵杵状指 ( 趾 ) ，双下下肢无水肿肿。 神经系统： 深浅感觉正正常，生理理反射存在在，未引出出病理

38、反射射，脑膜刺刺激征阴性性。 实验室及器器械检查结结果 血象：红细细胞 3.86 10112/L ，血红蛋蛋白 100.5 克克 /1000 毫升升。 白细胞： 12.44 1099/L ，中中性分叶核核 80% ，中性性带状核 10% 。 尿常规：深深黄色、微微浊、酸性性比重 11.0188 ，蛋白白 (+) 、尿糖糖 (-) 。 尿沉渣： WBC 卅， RRBC2 8 个个 / 高高，脓细胞胞 (+) 。【病案讨论论】41 岁，女女性，主诉诉：高热 3 天，尿尿频、尿急急 1 天天。查体： T 339.5 贫血貌貌，双肾区区叩痛。 实验室检查查： 白细细胞增多、菌菌尿 尿菌落计数数： 10

39、06 个 /ml ，尿细菌菌培养，讨论问题： 一、白细胞胞增多和贫贫血 1. 分析析血常规结结果，有何何临床意义义 ? 2. 结合合血生化，分分析贫血的的原因 ? 3. 铁代代谢与总铁铁结合力、血血清铁的关关系 ? 二、尿路感感染和尿蛋蛋白 1. 分析析尿常规结结果，分析析其临床意意义 ? 2. 如何何解释尿蛋蛋白 (+) 和和白细胞管管型 ? 3. 尿路路感染的易易患因素有有哪些 ? 三、细菌尿尿 1. 如何何分析尿细细菌检查结结果 ? 2. 尿细细菌培养采采样、送检检中需要注注意的问题题 ? 3. 尿细细菌培养、鉴鉴定的方法法 ? 4. 尿外外观混浊，除除脓尿外，还还有哪些可可能原因 ?

40、胸腔、浆膜膜腔积液检检查 ( 一 ) 李明，男男， 466 岁 主诉：左胸胸痛 3+ 月，气气短 2 周 X 光片：左侧胸腔腔中量积液液 抽胸水 5500ccc ，外观观血性 ( 洗肉水水样 ) 常规：细胞胞计数 1150 1066/L ， RBC 14500 1066/L 分类：中性性 8% ，单核 70% ，间皮 22% ，雷乏他他 ( 十十 ) 生化：蛋白白 20gg /L ，糖 66.0mmmol 儿儿，氯化物物 1188mmoll/L ， CEA330 g/LL ， LLDH7556u ( 二 ) 赵宁，男男， 233 岁 主诉：腹胀胀、腹痛 3+ 月月，伴低热热 2 周周 入院时查

41、体体发现：移移浊 (+) ，腹腹水征。 B 超：中中量腹水， SR 885mm /h 诊断性腹穿穿：抽腹水水 50ccc ，微微混浊，草草黄色 常规： WWBClll00 10 6 /LL 中性 20% RBC2550 10 6 /LL 单核 80% 雷乏他 (+) 生化：糖 4.655mmoll/L, 蛋白 660g /L, 氯氯化物 998mmool/L 抗 PPDD 抗体 (+) ， CCEA 110 g/LL 细胞学：未未查见肿瘤瘤细胞 脑脊液检查查 ( 一 ) 李继明明，男， 34 岁岁反复头痛 3+ 月月，加重 1 月。半半年前因胸胸痛、低热热，诊为“结核性胸胸膜炎”，正进行行抗结

42、核治治疗。 查体：脑膜膜刺激征 (+) CSF 检检查：人院院时，外观观淡黄、清清亮，压力力 2200mmH 2 P 常规 (RRT) ： WBCC 1500 10 6 /LL ，多核核 0.111 ，单单核 0.89RBBC3500 10 6 /LL 生化：蛋白白 0.772g /L ，氯氯化物 1116.33mmoll/L ，糖糖 1 ， 9mmool/L ，庞氏试试验 (+) 抗 PPDD 抗体 (+) ，墨墨汁染色查查见多量新新型隐球菌菌，给予氟氟康唑、 5 氟胞嘧啶啶近一月，复复查 CSSF ，结结果如下： CSF ： (111.15) RT ： WBCll0 1066/L ，中中性

43、 0.23 ，单单核 0.59 ， R 133C 600 1066/L 生化：蛋白白 0.559Z/LL ，氯化化物 1225nunnol/LL ，糖 4.4nnanoll/L 抗 PPDD 抗体 (+) ，墨汁染染色：查见见多量新型型隐球菌。庞庞氏试验 (+) 。 住 院 病病 历书写写姓名：王 XX 性性别：男 年龄： 221 岁 种族：汉汉 婚姻：未 职业：农农民 籍贯：湖北北黄陂 住住址： XXX XXX 入院日期： 93 年 122 月 118 日 记录日期： 93 年 122 月 118 日 病史申述者者：患者本本人 可靠程度：可靠 病史 主 诉：反反复发作心心慌、气急急、浮肿三三

44、年，再发发加重一周周。 现病史：患患者于三年年前 (990 年 11 月月 ) 在在一次挑土土上堤劳动动时突然感感到心慌、气气急、头昏昏，停止劳劳动数小时时后仍不能能平静，伴伴有咳嗽、咳咳痰，痰为为白色粘液液状，量不不多，其中中约有数口口带有暗红红色血液；无发热、胸胸痛、浮肿肿等其他症症状，未经经特殊治疗疗，在家休休息约一周周后逐渐缓缓解。距第第一次发病病约三月后后，因“受凉感冒冒”再次出现现心慌、气气急、咳嗽嗽等症状，并并逐渐出现现下肢浮肿肿，不能平平卧 ( 需高枕半半卧 ) ，尿少色色黄，但无无尿频、尿尿急、尿痛痛等症状，伴伴食欲不振振、恶心、但但未呕吐，在在当地医院院诊断为“风湿性心心脏

45、病”，嘱低盐盐，并给口口服药物 ( 药名名及剂量不不详 ) ，治疗持持续两周病病情逐渐好好转。此后后三年间，上上述情况反反复发作 67 次，每次次起病均与与受凉或劳劳累有关，病病状轻重不不一。每次次持续时间间 122 周不等等。发作轻轻时可经休休息自行缓缓解。一周周前，因长长途步行 (15 里 ) 劳累后再再次发病，上上述症状更更加剧。气气急严重，完完全不能平平卧。终日日端坐，浮浮肿从双下下肢延及臀臀部；同时时感上腹胀胀痛，食欲欲不振、恶恶心呕吐，呕呕吐物为少少量食物内内容及黄色色苦水；尿尿量明显减减少，每日日仅 12 次。本本次发病后后曾用“青霉素”、“双氢克尿尿塞”等治疗五五天无效。因因病情日趋趋严重，故故前来求治治。最近两两周内未用用过洋地黄黄类药物。 自起病至今今三年来，无无长期发热热、多汗、咽咽痛、皮肤肤红斑及游游定性大关关节肿痛史史。但渐感感精神不济济，劳动负负荷能力日日趋下降。既既往史：平平素健康状状况一般。传传染病史：幼年患过过“麻疹”： 588 年曾患患“痢疾”，每日腹腹泻十余次次，大便带带红白胶冻冻，有里急急后重。经经治疗六天天而愈。 未患过伤寒寒、白喉、疟疟疾、病毒毒性肝炎、结结核病等。 预防接种史史：幼时种种过牛痘，从从未接受过过其他预防防性注