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1、序号项目内容页码1总则22医保管理制制度3-73医保办工作作制度、职职责8-94基本医疗保保险管理规规定10-1115基本医疗保保险就医管管理规定126计算机系统统管理员职职责137门诊刷卡工工作人员职职责148病历管理制制度15-1889处方管理制制度1910门诊特殊病病管理制度度2011医保特殊病病门诊就医医管理规定定2112医保病人身身份核对制制度2213医保联席工工作制度23-25514医疗保险病病历、处方方审核制度度2615医疗保险结结算制度27-28816医疗保险政政策宣传及及培训制度度2917医保病人就就诊流程30-31118医保卫生材材料审批管管理制度3219财务管理制制度33
2、20医保工件定定期总结分分析制度3421医何信息反反馈制度35-366总 则根据昭通市市人力资源源和社会保保障局文件件：昭人社社通200171110号、昭昭人社通2017711号号文件及22017年年昭通市医医疗保险定定点医疗机机构服务协协议书要要求，结合合我院实际际，特制定定本制度。本本制度通过过院务会、股股东大会研研究一致通通过，并在在全院职工工大会上宣宣读学习，现现下发全院院各科室，由由各科室主主任组织本本科室人员员再次进行行学习，并并自二一七年七七月一日起起遵照执行行。医保管理制制度根据昭通市市人力资源源和社会保保障局文件件：昭人社社通200171110号及及昭人社通通20117111
3、号文件精精神，结合合我院实际际，特制定定医院医疗疗保险工作作的有关规规定。 一、认认真核对病病人身份。参参保人员就就诊时，应应核对医疗疗保险卡或或医疗证（住住院患者应应核对户口口簿或身份份证）。遇遇就诊患者者与参保身身份不符合合时，首诊诊医生应告告知患者不不能以医保保卡、证上上的身份进进行开药、诊诊疗，严格格把关，遏遏制冒用或或借用医保保身份开药药、诊疗等等违规行为为；对车祸祸、打架斗斗殴、酗酒酒、工伤、自自杀、自残残、整容、镶镶牙、非病病理流产等等类病人不不能享受医医保、合作作医疗政策策待遇的，对对不能确认认外伤性质质、原因的的不得使用用医疗保险险卡、证直直接办理门门诊或住院院减免，门门急、
4、诊医医生如实记记录病史，严严禁弄虚作作假。违者者除自行承承担所减免免金额外，另另处所减免免金额5倍倍扣款。 二、履履行告知义义务。对住住院病人告告知其在规规定时间（224小时）内内提供医疗疗卡、证（交交给住院收收费室或急急诊收费室室）和相关关证件交给给所在病区区。 三、严格执执行云南南省基本医医疗保险药药品目录和和医疗服务务项目目录录，不能能超医疗保保险限定支支付范围用用药、诊疗疗，对提供供自费的药药品、诊疗疗项目和医医疗服务设设施须事先先征得参保保人员同意意，并与患患者签订自自费项目知知情同意书书，否则则，由此造造成病人的的投诉等，由由相关责任任人自行承承担患者自自费费用。 四、严格按按照处
5、方方管理办法法有关规规定执行。每每张处方不不得超过55种药品（西西药和中成成药可分别别开具处方方），门诊诊每次配药药量，一般般疾病不超超过七日量量，慢性疾疾病不超过过半月量。住住院病人必必须在口服服药物吃完完后方可开开第二瓶药药，否则医医保做超量量处理。严严格掌握用用药适应症症，住院患患者出院时时需巩固治治疗带药，参参照上述执执行。 五、严格按按规定审批批。医疗保保险限制药药品，在符符合医保限限制规定的的条件下，同同时须经过过医院业务务院长审批批同意方可可进医保使使用。否则则，所产生生的相关费费用由当事事者承担。六、病病历书写须须规范、客客观、真实实、准确、及及时、完整整记录参保保病人的门门诊
6、登记及及住院病历历，各种意意外伤病人人，在门、急急诊病历和和住院病程程录中必须须如实的记记录意外伤伤害发生的的时间、地地点和原因因。违者，每每例处罚1100.000元。 七、合理用用药、合理理检查、合合理治疗，维维护参保病病人利益。医医院医保目目录内药品品备药率西西药必须达达到80%、中成药药必须达到到60%。（控控制自费药药使用）。住住院病人需需要重复检检查的必须须有原因分分析记录；全院药占占比（中药药饮片除外外）控制在在50%以以内（含550%），检检查占比控控制在200%以内（含含20%），物物理治疗占占比控制在在5%以内内（含5%）；每超超过1%处处罚10000.000元（三项项指标累
7、计计相加，由由门诊和住住院医生共共同分滩）。八、严格掌掌握医疗保保险病人的的入、出院院标准。严严禁分解门门诊处方开开药、人为为分解住院院人次；禁禁止挂床住住院或把门门诊治疗、检检查的病人人作住院处处理,住院院病历内容容必须规范范完整，如如发现住院院医嘱中只只有药物医医嘱或只有有检查、检检验医嘱的的情况引起起医保的拒拒付款，全全额由科室室、诊疗组组和相关责责任医生承承担，另处处所发生金金额2倍扣扣款；住院院患者平均均住院天数数不得少余余4天（以以每位主管管医生当月月出院总人人数平均计计算），每每少0.55天处罚5500.000元。 九、严格按按照规定收收费、计费费，杜绝乱乱收费、多多收费等现现象
8、。各科科主任、护护士长高度度重视，做做到及时计计费，杜绝绝重复收费费和出院当当天补记材材料费（如如导管、肠肠内营养管管）或出院院一次汇总总计费、累累计计费（如如氧气费等等），各种种费用记帐帐必须与病病历医嘱相相符合。由由于乱收费费、多收费费、重复收收费产生的的医保拒付付款全额由由科室、诊诊疗组和相相关责任医医生、护士士负责。 十、全体医医生通过各各种渠道充充分了解医医疗保险的的相关政策策，提高医医务人员对对医保政策策的知晓率率，医院医医保办定期期对医保工工作进行检检查公示，对对最新医保保政策、文文件等及时时组织进行行院内组织织学习并记记录存入医医保专册档档案，对查查处情况每每月汇总并并记录存入
9、入专册档案案，每少一一次处2000.000元扣款。 十一、医保保办对医保保管理中心心所提供的的终端软件件，要妥善善维护，确确保畅通；医保新政政策出台，按按要求及时时下载和修修改程序，及及时上传下下载，确保保医保数据据安全完整整，为参保保病人提供供全天候持持卡、证就就医服务；违者，每每次处罚2200.000元。 十二、数据据维护。医医保办要结结合医保管管理中心要要求，定期期或不定期期维护医院院系统数据据，确保收收费项目准准确无误，信信息真实、完完整、准确确、及时，禁禁止将自费费诊疗项目目纳入减免免报销范畴畴，禁止非非系统管理理员触碰医医院系统数数据库；违违者每次处处罚2000.00元元。十三、配
10、合合管理。医医保办要积积极配合经经办机构的的稽查，及及时提供真真实的医疗疗档案及有有关资料，对对患者投诉诉及时处理理，对上级级要求整改改问题及时时按要求完完成，提供供书面整改改材料并存存入医保专专册；违者者每次处罚罚200.00元。十四、严格格执行22017年年昭通市医医疗保险定定点医疗机机构服务协协议书要要求，对违违反要求者者，每次处处200.00元扣扣款。十五、门门诊管理。控制全院门诊月平均处方值不得超过45.00元（按处方医生个人处方每月平均计算，超过45.00元者，处超过总金额5倍扣款）、门诊每日处方重复率不得超过20%（按处方医生个人处方总数计算，每超1%处200.00元扣款）、门诊
11、每日每人最高处方数不得超过2张（每超一张处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方值不超过100.00元（超过100.00元者，处该张处方全部全额扣款）；严格把控全院门诊收住院患者住院指征，无住院指征收治住院者，每例处200.00元扣款。十六、住院院费用控制制。住院患患者日均费费用控制在在320.00元以以内，住院院患者次均均费用控制制在22550.000元以内，超超过部分全全部由住院院医生按比比例分担，按按季度计算算。医保办工作作制度1、认真贯贯彻执行国国家、劳动动保障部门门颁布的城城镇职工医医疗保险各各项配套政政策和管理理办法。2、不断提提高基本医医疗保险管管理服务水水平，努力力为广大参
12、参保患者提提供优质高高效的服务务。3、在分管管院长领导导下，认真真遵守医医疗定点机机构服务协协议书的的各项规定定，严格按按照协议要要求开展医医保管理工工作。4、严格按按照医疗疗保险定点点机构计算算机局域网网运行管理理制度规规范工作行行为，熟练练掌握操作作规程，认认真履行岗岗位职责。5、坚持数数据备份制制度，保证证网络安全全通畅。6、准确做做好医保数数据对帐汇汇总工作，月月终按照上上传总额结结回费用。医保办工作作职责1、认真贯贯彻执行医医疗保险法法律法规和和政策，建建立健全医医保工作的的规章制度度。2、努力学学习、宣传传医保政策策规定，提提高业务素素质。积极极主动的支支持、配合合和协调医医保部门
13、的的各项工作作，并结合合实际运行行情况提出出意见和建建议。3、负责全全院医保管管理工作。协协调好医保保管理中心心，参保职职工、医院院等多方面面的关系，为为医保患者者营造一个个通畅的绿绿色就医通通道。4、根据有有关医保文文件精神，严严格掌握医医保病种范范围和用药药范围，确确保参保人人员享受基基本的医疗疗保证和优优质的医疗疗服务。5、规范医医疗行为，确确保医疗安安全，保证证工作序的的运行。6、设专人人负责计算算机医保局局域网的管管理和维护护，保证计计算机硬件件、软件和和系统的正正常运行。基本医疗保保险管理规规定1、做到就就诊患者身身份证件与与参保人员员本人相符符，病与症症相符，所所患疾病与与所使用
14、的的药品、诊诊疗项目相相符，药品品与需要的的数量相符符，使用的的药品数量量、诊疗项项目与费用用相符。2、办理门门诊收费时时，如发现现所持证件件与身份不不符，应扣扣留卡、证证，并及时时通知医保保办。3、应进行行非医保支支付病种的的识别，发发现因斗殴殴、酗酒、违违法犯罪、自自杀、自残残患者和因因工负伤、生生育、交通通事故等患患者使用医医保卡、证证就诊应及及时通知医医保办。4、严格执执行医保管管理中心制制定的医保保特定病种种门诊的管管理规定，依依据诊断标标准客观做做出诊断，不不得随意降降低标准或或弄虚作假假。正确使使用特定病病种门诊病病历处方，认认真做好记记录。5、凡向参参保人员提提供超出医医保范围
15、以以外的用药药、治疗、，应应征得参保保人员或其其家属同意意，未经参参保人员同同意和签定定知情同意意书的，由由此造成的的损失和纠纠纷由医护护方当事人人负责。6 、医保保目录内的的同类药品品由若干选选择时，在在质量标准准相同的情情况下，应应选择疗效效好、价格格较低的品品种。7 、严格格执行医疗疗质量终结结检查制度度。8 、认真真做好医保保目录通用用名的维护护工作。新新购药品应应及时调整整医保类型型并上传至至医保管理理中心。9 、按时时与银行日日终对账，向向医保中心心上传结算算数据，及及时结回统统筹基金应应支付的住住院费用，做做到申报及及时、数据据准确。10、做好好医保网络络系统运行行正常，数数据安
16、全。基本医疗保保险就医管管理规定1、对前来来就医的患患者，接诊诊医生要询询问是不是是参保病人人，如果是是参保病人人要核对持持卡、证人人和就医者者是不是为为同一人，严严格拒绝持持他人的医医疗卡、证证就医，并并对来人进进行耐心的的解释。2、要主动动向病人介介绍参保用用药和自费费药品范围围，尽可能能最大限度度的使用老老药、常用用药和甲类类药。3、坚持使使用参保用用药和非参参保用药分分处方开方方的原则，坚坚决杜绝大大处方、人人情方、不不规则用药药处方和不不见病人就就开处方等等违规行为为。4、对处方方用药有怀怀疑的病人人，请他在在医疗保险险用药范围围的明细表表中进行查查询，让病病人做到明明明白白看看病，
17、明明明白白治疗疗，明明白白白用药，明明明白白消消费。5、对门诊诊持职工工医疗保险险特定病种种门诊病历历处方本的的病人，严严格按审批批得病种对对症用药，认认真掌握药药品的适应应症、用药药范围和用用药原则，坚坚持执行低低水平、广广覆盖、保保障基本医医疗需求的的原则。6、对进行行和使用非非医保范围围的医疗服服务，要征征的医保病病人的统一一，以避免免医保病人人个人承担担的费用增增加。计算机系统统管理员职职责1、熟悉并并管理全院院医保网络络系统和通通迅线路的的分布，熟熟练掌握全全院医保计计算机设备备的运行状状态。能排排除一般故故障。对重重大系统故故障要及时时联系有关关部门尽快快解决，并并如实记录录。 2
18、、负责医医保系统软软件的日常常维护，定定期对主机机系统资源源和数据库库资源的维维护和管理理，并对病病毒做好预预防措施。 3、认真真学习医保保各项规定定，熟练使使用应用程程序，经常常对目录库库进行必要要的检查及及维护。 4、对新增增及有疑问问的药品和和诊疗项目目，及时作作上传处理理，由医保保管理中心心统一进行行控制。 5、定期向向医保管理理中心上传传药品和诊诊疗项目库库，以便进进行核对。 6、负责责对医保工工作人员进进行指导和和安全培训训，确保系系统安全运运行。 门诊刷卡工工作人员职职责（医保管理理部分） 1、认认真核实医医保病人的的IC卡，正正确输入病病人基本信信息。 2、严禁私私自涂改医医保
19、比例、药药品目录、医医疗项目、费费用金额等等，对医保保病人的医医疗费用应应在认真仔仔细审核的的基础上严严格按照医医保规定进进行录入及及结算。 3、负责核核查医保病病人的真实实性。 4、工作期期间不允许许其他非操操作人员进进行违规操操作。保证证系统正常常运行，规规范、正确确的进行计计算机操作作。 5、当日工工作完成后后，应及时时汇总医保保与非医保保收费金额额，并将收收费及时交交出纳。病历管理制制度一、 病员住院期期间，其住住院病历由由所在病区区负责整理理、统一保保管。病区区应将收到到的住院病病员的检查查报告等结结果于244小时内归归入住院病病历。病员员出院后的的住院病历历由病案室室负责保管管，年
20、限不不少于300年。二、 急诊留观病病历和住院院病历分别别编号保存存。入院病病历、入院院记录及所所有主观病病历应标注注连续的页页码。三、 科室必须严严格保管病病历，严禁禁病员翻阅阅病历。严严禁隐匿、销销毁、抢夺夺、窃取病病历。 四、病历在在科室、医医保中心、住住院处（医医保办）和和病案室的的流通过程程中，应严严格签收制制度。五、住院病病历、急诊诊留观病历历因医疗活活动或复印印、复制等等需要带离离病区时，应应由科室指指定专人负负责携带和和保管。六、病历借借阅：1、除涉及及病员实施施医疗活动动的医务人人员及医教教部相关人人员外，其其它任何机机构和个人人不得擅自自借阅病员员的住院病病历。2、本院正正
21、式医务人人员（含有有处方权的的研究生）一一次借阅不不得超过220份；合合同医生、进进修生须经经上级医生生同意后方方可借阅，一一次不得超超过2份。借借阅病历应应尽快归还还，借阅最最长时限不不超过5天天。3、借阅者者须持正式式印章前往往病案室借借阅，不得得他人代借借、转借。4、借阅者者应爱护病病案，确保保病案的完完整。丢失失病案者将将视情给予予经济和行行政处罚。5、本院医医师调离，转转业或其他他原因离开开本院，归归还全部所所借病案后后方能办理理离院手续续。八、病历复复印（在医医务人员按按规定时限限完成病历历后予以提提供）：1、对下列列人员和机机构复印或或复制病历历资料的申申请应当受受理：（1）病员
22、员本人或其其代理人。（2）死亡亡病员近亲亲属或其代代理人。（3）保险险机构。2、 受理申请时时，申请人人按照要求求应提供有有关证明材材料：（1）申请请人为病员员本人的，应应当提供其其有效身份份证明。（2）申请请人为病员员代理人的的，应当提提供病员及及其代理人人的有效身身份证明及及代理关系系的法定证证明材料（3）申请请人为死亡亡病员近亲亲属的，应应当提供病病员死亡证证明及其近近亲属的有有效身份证证明及近亲亲属的法定定证明材料料。（4）申请请人为死亡亡病员近亲亲属代理人人的，应当当提供病员员死亡证明明、近亲属属及其代理理人的有效效身份证明明、近亲属属关系的法法定证明材材料、代理理关系的法法定证明材
23、材料。（5）申请请人为保险险机构的，应应当提供保保险合同复复印件，承承办人员的的有效身份份证明，病病员本人或或者其代理理人同意的的法定证明明材料；病病员死亡的的，应当提提供近亲属属或者其代代理人同意意的法定证证明材料。合合同或者法法律另有规规定的除外外。3、公安、司司法机关因因办理案件件，需要查查阅、复印印或者复制制病历资料料的，由公公安、司法法机关向医医教部出具具采集证明明的法定证证明及执行行公务人员员的有效身身份证明后后方可给予予协助办理理。4、可以为为申请人复复印或者复复制的病历历资料包括括：住院病病历的入院院记录、体体温单、医医嘱单、化化验单（检检验报告）、医医学影像检检查资料、特特殊
24、检查（治治疗）同意意书、手术术同意书、手手术及麻醉醉记录单、病病理报告、护护理记录、出出院记录。九、发生医医疗问题争争议时，由由医教部医医疗科专职职助理员在在病员或其其有关人员员在场的情情况下封存存病历。封封存的病历历由病案室室负责保管管。封存的的病历可以以是复印件件。处方管理制制度、凡医保保使用的药药品处方须须经有资质质的医师审审批后方可可配发。、手工处处方必须用用钢笔或中中性笔书写写，项目填填写完整，字字迹清晰，并并有医师签签名。如需需更改，医医师必须在在更改处签签名。、不符合合规定或有有配伍禁忌忌处方，药药剂人员有有权退回处处方。、每张处处方限三日日量且不能能超过五种种药品，慢慢性病可开
25、开七日量，并并实行处方方限额管理理。、毒、麻麻、限剧药药品处方必必须使用专专用处方笺笺，其用量量不得超过过规定的常常用量。、处方当当日有效，若若超过期限限须经医师重重开处方方方可调配。、 处方应每天天装订成册册并统计张张数、金额额等，按月月装箱保存存。8、一般处处方保存一一年备查，麻麻醉药品处处方保存三三年备查，毒毒性及精神神药品处方方保存二年年备查。门诊特殊病病管理制度度 1、门诊诊就诊时，到到医保结算算窗口经核核实属三种种特殊病之之一且手续续齐全，按按要求结算算。需自费费的部分个个人现金交交付，需统统筹支付部部分先记帐帐，后由诊诊疗单位与与所属区、县县结算。2、 放、化疗和和肾移植术术后服
26、抗排排异药严格格按照云南南省医保规规定的用药药范围执行行，范围以以外的药品品及其他检检查、治疗疗等按照普普通门诊就就诊，一律律个人现金金支付。 3、需血液液透析的医医保患者，透透析室先检检查特殊病病审批手续续是否齐全全，且手续续齐全先透透析一个月月结算一次次，费用按按每人次4470元计计收统筹支支付，其余余费用门诊诊个人现金金支付。医保特殊病病门诊就医医管理规定定1、必须持持有基本本医疗保险险特殊疾病病医疗证和和处方，其其医疗费用用方可纳入入特殊病管管理。2、医保特特殊疾病按按规定疾病病。3、特殊病病人必须到到指定科室室就诊。4、特殊病病只能使用用与疾病相相关的医保保范围的药药物。处方方量严格
27、控控制在300天以内的的药物剂量量。5、违反规规定造成费费用纠纷者者，追究当当事人责任任。医保病人身身份核对制制度1、临床科科室收治参参保病人必必须核对病病人身份，防防止冒名顶顶替。2、核对被被保险人的的资料后将将病人的IIC卡及身身份证明文文件的复印印件附在病病历中。3、被保险险人出院后后其IC卡卡及身份证证明文件的的复印件应应附在病历历中归档。4、长时间间住院参保保病人阶段段结算重新新入院，被被保险人的的IC卡及及身份证明明文件的复复印件可重重新复印附附在运行病病历中。医保管理联联席工作制制度1、病案室室、统计室室工作制度度 （l）做好好病历保存存工作，不不得丢失。 （2）负责责给每位就就
28、诊的医疗疗保险者病病历归档，并并在病历档档案上编号号，便于管管理和查找找。 （3）对检检查医疗保保险病历提提供借阅支支持。 （4）提供供相应统计计数据。 2、门诊部部工作制度度 （l）负责责登记好每每位医疗保保险的门诊诊、住院患患者就医信信息。 （2）出诊诊医师必须须按照处处方管理办办法进行行诊疗，在在门诊病历历上如实记记录医疗保保险、患者者每次就诊诊的诊疗项项目，要求求门诊病历历与处方相相符合。 （3）门诊诊医师严格格执行医疗疗保险的各各项规章制制度，不得得出现作假假情况。 （4）做好好医疗保险险的宣传及及解释工作作。 3、结算人人员工作制制度 （1）临床床各个科室室结算人员员必须对患患者的
29、住院院费用与医医嘱进行认认真核对，在在患者出院院当日进行行准确结算算。 （2）医保保办及住院院处相关结结算人员审审核无误后后方可与患患者结算住住院费用。 （3）住院院处指定相相关结算人人员定期向向上级医保保部门报送送结算信息息及纸介，并并负责查找找未结算人人员名单，使使上级医保保中心及时时划拨已发发生的住院院费用。4、药械科科工作制度度 （l）按照照处方管管理办法进进行管理。（2）认真真核对医疗疗保险处方方，分别保保存。 （3）药品品单价费用用超百元或或每张处方方超 5000 元需需到医保办办审核，盖盖章批准方方可领药。此此处方要单单独存放以以备检查用用。 （4）为检检查提供相相应处方。 5、
30、医务科科工作制度度 （l）负责责医疗保险险患者的医医疗质量。 （2）定期期组织对门门诊及住院院病历进行行合理用药药、合理检检查、合理理治疗的检检查工作。（3）配合合医疗保险险政策，做做好宣传和和解释工作作。 （4）负责责医疗保险险的医疗纠纠纷的处理理工作。 （5）做好好单病种诊诊断治疗、病病历书写、费费用限制等等管理工作作与检查工工作。 6、计算机机室工作制制度 （l）负责责医疗保险险网络的维维护工作。（2）负责责医疗保险险软件的建建设，包括括预算、联联系、软件件的开发。 （3）负责责全院网络络的建设工工作。 （4）负责责计算机的的培训、维维修工作，保保证医疗保保险工作的的顺利实施施。 医疗保
31、险病病历、处方方审核制度度1、医保住住院患者均均需由主管管医师、主主治医师按按医保管理理规定，审审核无误后后办理出院院。 2、出院后后的所有病病历均由医医保办再次次审核，违违纪者按院院内医疗保保险处罚标标准进行处处罚。 3、医保办办定期到病病房检查医医疗保险患患者的诊疗疗情况。 4、每月对对医疗保险险处方进行行抽查，按按处方管管理办法及及医保管管理处罚标标准进行行管理。医疗保险结结算制度（一）门诊诊的费用结结算1、门诊医医疗费用结结算统一采采用IC卡卡或现金支支付方式结结算。由被被保险人每每次到门诊诊就医时，出出示本人IIC卡直接接与定点医医疗机构结结算或直接接支付现金金结算。2、属于特特殊病
32、种的的门诊结算算，收费员员应核对被被保险人的的特定病种种医疗卡，把把相关的诊诊疗数据通通过大医保保结算系统统上传到社社保结算中中心，根据据返回的信信息结算。（二）住院院的费用结结算1、被保险险人入院时时，住院收收费处应核核实被保险险人的ICC卡及相关关身份证明明文件，在在规定的时时间内为被被保险人办办理住院登登记手续，并并将资料及及时上传社社保局。因因特殊原因因，未能及及时上传资资料的，应应在获得有有关资料的的同时，报报社保局备备案后，按按规定的程程序办理登登记手续。2、被保险险人出院时时，通过医医保结算系系统，将相相关的结算算数据上传传至医保结结算中心进进行结算，收收取被保险险人住院费费用总
33、额中中被保险人人应自付的的部分，被被保险人或或其家属在在社会保险险住院结算算单上签字字作实。其其余属于基基金支付的的部分由社社会局与定定点医院机机构结算。3、每月的的被保险人人住院结算算情况、收收费明细资资料和有关关的住院资资料应按时时送报社会会保险经办办机构审核核。4、在被保保险人办理理住院登记记及结算时时，有任何何疑问，收收费员应文文明用语，耐耐心解答，多多向被保险险人宣传新新的医疗保保险政策。医疗保险政政策宣传及及培训制度度1、政策宣宣传制度 （1）宣传传内容主要要是医保证证策及由政政策配套的的实施措施施等。 （2）宣传传形式包括括以下几方方面：每年年进行2次次全院性质质医保专题题解答活
34、动动；在住院院部及门诊诊部显要位位置设立医医保宣传栏栏，定期更更换内容；定期整理理医保政策策解答，装装订成册进进行发放，向向患者发放放医保住院院须知；通通过院内导导报及网络络进行宣传传；请上级级医保中心心人员进行行来院讲座座、由医护护人员向患患者进行宣宣传及医保保办开通咨咨询热线等等。 2、培训制制度 （1）对新新来的工作作人员及进进修医生均均进行岗前前培训、考考试，合格格上岗。 （2）每月月一次对医医保专管员员进行培训训。（3）参加加上级医保保中心组织织的各种培培训活动。医保病人就就诊流程(门诊)（一）、病病人持有效效证件（医医疗证、IIC卡）前前往定点医医疗机构门门诊；（二）、医医生查验证
35、证件；（三）、医医生诊疗，开开具处方；（四）、收收费室划价价，刷卡或或减免；（五）、药药房审核用用药是否正正确、经济济、合理；（六）、发发药，病人人遵医嘱。(住院)（一）、病病人持有效效证件（医医疗证、IIC卡、身身份证或户户口簿）前前往定点医医疗机构；（二）、医医生查验证证件；（三）、医医生诊疗，符符合入院条条件开具专专用诊断建建议书；（四）、医医保工作人人员审核患患者相关证证件及诊断断建议书，符符合入院标标准者盖章章同意，医医保办审核核同意后患患者办理入入院手续；（五）、患患者入院接接受诊疗，医医保工作人人员日常监监督；（六）、急急危重症病病人可先入入院，两日日内补齐相相关手续；（七）、患
36、患者出院，携携相关材料料前往医保保办办理相相关手续医保卫生材材料审批管管理制度1、医用卫卫生材料的的临床使用用需经相关关职能部门门审核、分分管领导审审批同意(已经批准准的除外)。2、审批流流程：（1）由临临床医生填填写“新增卫生生材料采购购申请表”，表中材材料名称、规规格、用途途、材料生生产单位、代代理单位、需需要数量、参参考单价等等项目需填填写完整，科科主任签署署意见。（2）财务务科根据相相关规定，审审核并签署署意见。（3）分管管领导审批批同意购置置并签署意意见。3、已经审审批的卫生生材料再次次使用时无无需审批。4、未经医医保审核、分分管领导审审批同意的的卫生材料料在临床使使用后所产产生的不
37、能能列入医保保支付等情情况由申请请科室负责责。科主任任为第一责责任人。财务管理制制度一、严格遵遵守国家的的各项财经经政策、法法律和法规规，严格按按财经制度度办事，严严禁贪污、挪挪用公款。二、认真贯贯彻执行中中央、省、市市、区医保保工作的财财务政策，遵遵守各项规规章制度。三、按电脑脑自动生成成的上月实实际补助费费用报表，扣扣除违规补补助费用后后，逐月向向县合管办办申报拨付付补助基金金。四、每月公公示一次本本单位住院院补助兑付付情况。全全方位接受受职能部门门审计和群群众监督。五、负责医医保中心交交办的各项项任务。六、加强院院内财务监监督检查和和业务指导导，确保补补偿资金的的运行安全全。七、负责院院
38、内发票、卡卡、证、表表册的管理理与监督。八、配合做做好卫生、财财政、审计计等有关部部门的监督督检查工作作。医保工作定定期总结分分析制度为进一步提提高我院医医疗保险管管理水平,及时了解解我院医保保服务质量量、预算、考考核指标的的情况，维维护各相互互之间的利利益，特制制定本制度度。一、医院医医保办于每每季度结束束前，对本本季度医保保工作进行行详细总结结，重点分分析医院本本季度医保保工作中存存在的问题题，今后采采取的措施施，指出下下季度医保保工作重点点。二、医院医医保管理小小组在组长长的领导下下，每季度度召开一次次小组会议议，对本院院医保工作作进行总结结，重点分分析本院本本季度医保保工作存在在的问题
39、，今今后应采取取的措施，研研究部署下下一季度工工作重点。三、医保小小组副组长长每季度末末对医保工工件存在的的问题进行行汇总、分分析，并与与上季度进进行比较，指指出本院及及各科室应应改进的工工作重点。四、医保小小组组长报报告本季度度医保工作作情况，分分析、部署署下一季度度医保工作作重点，传传达医保中中心的会议议、文件精精神。五、医保办办做好记录录和监督、考考核工作。医保工作信信息反馈制制度为及时反馈馈医保工作作过程中出出现的问题题，以便医医院及时掌掌握情况，采采取有效措措施进行应应对处理，确确保医保工工作正常开开展，特制制定医保工工作信息反反馈制度。一、反馈信信息包括以以下几方面面：1、医保管管
40、理中心的的信息，如如会议、文文件等；2、参保人人员的反馈馈信息，如如要求、意意见、投诉诉等；3、医院医医保管理小小组的建议议、报告、要要求、意见见等；4、向科室室发布的医医保信息：医保各项项量化指标标、数据、药药占比、超超指标定额额等；各种医保保有关文件件、政策、通通知等。5、医保中中心的各种种联系、沟沟通。二、医院医医保管理办办公室要定定期向各科科室发送信信息反馈单单，同时要要求备有信信息反馈登登记本。三、分管医医院医保管管理的院领领导指定专专人负责定定期收回已已由相关科科室填好的的信息反馈馈单，逐项项审阅、登登记处理，对对重要问题题的处理，要要及时与医医保管理中中心联系、商商议。四、耐心听听取医保参参保者的意意见和满意意度调查情情况，并做做好医保参参保者意见见的登记、处处理。五、 医院医保办办公室要重重视医保信信息反馈工工作，听取取各科室、医医保参保者者的意见与与要求，对对重要意见见要及时登登记，认真真改正。六、对医保保管理中心心的要求，要要尽力配合合。 28