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1、 Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.目 录一、首诊负负责制度2二、三级医医师查房制制度3三、 疑难难病例讨论论制度4四、 会诊诊制度5五、 危重重患者抢救救制度7六、术前讨讨论制度88七、死亡病病例讨论制制度88八、查对制制度9九、值班和和交接班制制度112十、新技术术和新项目目准入制度度14十一、病历历管理制度度117十二、临床床用血审核核制度20十三、手术术分级管理理制度21十四、手术术安全核查查制度24十五、危急急值报告制制度27十六、抗菌菌药物分级级管理制度度28十七、分级级护理制度
2、度30十八、信息息安全管理理制度333一、首诊负负责制度第一条 第一次接接诊的医师师或科室为为首诊医师师和首诊科科室，首诊诊医师对患患者的检查查、诊断、治治疗、抢救救、转院和和转科等工工作负责。第二条 首诊医师师必须详细细询问病史史，进行体体格检查、必必要的辅助助检查和处处理，并认认真记录病病历。对诊诊断明确的的患者应积积极治疗或或提出处理理意见；对对诊断尚未未明确的患患者应在对对症治疗的的同时，应应及时请上上级医师或或有关科室室医师会诊诊。第三条 首诊医师师下班前，应应将患者移移交接班医医师，把患患者的病情情及需注意意的事项交交待清楚，并并认真做好好交接班记记录。第四条 对急、危危、重患者者
3、，首诊医医师应采取取积极措施施负责实施施抢救。如如为非所属属专业疾病病或多科疾疾病，应组组织相关科科室会诊或或报告医院院主管部门门组织会诊诊。危重症症患者如需需检查、住住院或转院院者，首诊诊医师应陪陪同或安排排医务人员员陪同护送送；如接诊诊医院条件件所限，需需转院者，首首诊医师应应与所转医医院联系安安排后再予予转院。第五条 首诊医师师在处理患患者，特别别是急、危危、重患者者时，有组组织相关人人员会诊、决决定患者收收住科室等等医疗行为为的决定权权，任何科科室、任何何个人不得得以任何理理由推诿或或拒绝。二、三级医医师查房制制度第一条 医疗机构构应建立三三级医师治治疗体系，实实行主任医医师（或副副主
4、任医师师）、主治治医师和住住院医师三三级医师查查房制度。第二条 主任医师师（副主任任医师）或或主治医师师查房，应应有住院医医师和相关关人员参加加。主任医医师（副主主任医师）查查房每周2次；主治治医师查房房每日1次。住院院医师对所所管患者实实行24小时负责责制，实行行早晚查房房。第三条 对急危重重患者，住住院医师应应随时观察察病情变化化并及时处处理，必要要时可请主主治医师、主主任医师（副副主任医师师）临时检检查患者。第四条 对新入院院患者，住住院医师应应在入院8小时内查查看患者，主主治医师应应在48小时内查查看患者并并提出处理理意见，主主任医师（副副主任医师师）应在72小时内查查看患者并并对患者
5、的的诊断、治治疗、处理理提出指导导意见。第五条 查房前要要做好充分分的准备工工作，如病病历、X光片、各各项有关检检查报告及及所需要的的检查器材材等。查房房时，住院院医师要报报告病历摘摘要、目前前病情、检检查化验结结果及提出出需要解决决的问题。上上级医师可可根据情况况做必要的的检查，提提出诊治意意见，并做做出明确的的指示。第六条 查房内容容：一、住院医医师查房，要要求重点巡巡视急危重重、疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的患患者，同时时巡视一般般患者；检检查化验报报告单，分分析检查结结果，提出出进一步检检查或治疗疗意见；核核查当天医医嘱执行情情况；给予予必要的临临时医嘱、次次晨特殊检检查的医嘱嘱
6、；询问、检检查患者饮饮食情况；主动征求求患者对医医疗、饮食食等方面的的意见。二、主治医医师查房，要要求对所管管患者进行行系统查房房。尤其对对新入院、急急危重、诊诊断未明及及治疗效果果不佳的患患者进行重重点检查与与讨论；听听取住院医医师和护士士的意见；倾听患者者的陈述；检查病历历；了解患患者病情变变化并征求求对医疗、护护理、饮食食等的意见见；核查医医嘱执行情情况及治疗疗效果。三、主任医医师（副主主任医师）查查房，要解解决疑难病病例及问题题；审查对对新入院、重重危患者的的诊断、诊诊疗计划；决定重大大手术及特特殊检查治治疗；抽查查医嘱、病病历、医疗疗、护理质质量；听取取医师、护护士对诊疗疗护理的意意
7、见；进行行必要的教教学工作；决定患者者出院、转转院等。三、疑难病病例讨论制制度第一条 凡遇疑难难病例、入入院三天内内未明确诊诊断、治疗疗效果不佳佳、病情严严重等均应应组织会诊诊讨论。第二条 会诊由科科主任或主主任医师（副副主任医师师）主持，召召集有关人人员参加，认认真进行讨讨论，尽早早明确诊断断，提出治治疗方案。第三条 主管医师师须事先做做好准备，将将有关材料料整理完善善，写出病病历摘要，做做好发言准准备。第四条 主管医师师应作好书书面记录，并并将讨论结结果记录于于疑难病例例讨论记录录本。记录录内容包括括：讨论日日期、主持持人及参加加人员的专专业技术职职务、病情情报告及讨讨论目的、参参加人员发
8、发言、讨论论意见等，确确定性或结结论性意见见记录于病病程记录中中。四、会诊制制度第一条 医疗会诊诊包括：急急诊会诊、科科内会诊、科科间会诊、全全院会诊、院院外会诊等等。第二条 急诊会诊诊可以电话话或书面形形式通知相相关科室，相相关科室在在接到会诊诊通知后，应应在10分钟内到到位。会诊诊医师在签签署会诊意意见时应注注明时间（具具体到分钟钟）。第三条 科内会诊诊主要对本本科的疑难难病例、危危重病例、手手术病例、出出现严重并并发症病例例等进行全全科会诊。疑疑难病例科科内应在3天内组织织会诊，科科内会诊不不能确诊的的必须申请请院内会诊诊。会诊由由科主任负负责组织和和召集。会会诊时由主主管医师报报告病历
9、、诊诊治情况以以及要求会会诊的目的的。通过广广泛讨论，明明确诊断治治疗意见，提提高科室人人员的业务务水平。第四条 科间会诊诊：患者病病情超出本本科专业范范围，需要要其他专科科协助诊疗疗者，需行行科间会诊诊。科间会会诊由主管管医师提出出，填写会会诊单，写写明会诊要要求和目的的，送交被被邀请科室室。应邀科科室应在24小时（平平诊）内派派主治医师师以上人员员进行会诊诊。会诊时时主管医师师应在场陪陪同，介绍绍病情，听听取会诊意意见。会诊诊后要填写写会诊记录录。第五条 全院会诊诊：病情疑疑难复杂且且需要多科科共同协作作者、突发发公共卫生生事件、重重大医疗纠纠纷或某些些特殊患者者等应进行行全院会诊诊。全院
10、会会诊由科室室主任提出出，会诊科科室应提前前将会诊病病例的病情情摘要、会会诊目的和和拟邀请人人员报医务务科，由医医务科通知知有关科室室人员参加加。会诊时时由医政务务科或申请请会诊科室室主任主持持召开，业业务副院长长和医务科科长原则上上应该参加加并作总结结归纳，应应力求统一一明确诊治治意见。主主管医师认认真做好会会诊记录，并并将会诊意意见摘要记记入病程记记录。第六条 院外会诊诊。邀请外外院医师会会诊或派本本院医师到到外院会诊诊，须按照照卫生部医医师外出会会诊管理暂暂行规定（卫卫生部42号令）有有关规定执执行。五、危重患患者抢救制制度第一条 制定医院院突发公共共卫生事件件应急预案案和各专业业常见危
11、重重患者抢救救技术规范范，并建立立定期培训训考核制度度。第二条 对危重患患者应积极极进行救治治，正常上上班时间由由主管患者者的三级医医师医疗组组负责，非非正常上班班时间或特特殊情况（如如主管医师师手术、门门诊值班或或请假等）由由值班医师师负责，重重大抢救事事件应由科科主任、医医务科或院院领导参加加组织。第三条 主管医师师应根据患患者病情适适时与患者者家属（或或随从人员员）进行沟沟通，口头头（抢救时时）或书面面告知病危危并签字。第四条 在抢救危危重症时，必必须严格执执行抢救规规程和预案案，确保抢抢救工作及及时、快速速、准确、无无误。医护护人员要密密切配合，口口头医嘱要要求准确、清清楚，护士士在执
12、行口口头医嘱时时必须复述述一遍。在在抢救过程程中要作到到边抢救边边记录，记记录时间应应具体到分分钟。未能能及时记录录的，有关关医务人员员应当在抢抢救结束后后6小时内据据实补记，并并加以说明明。第五条 抢救室应应制度完善善，设备齐齐全，性能能良好。急急救用品必必须实行“五定”，即定数数量、定地地点、定人人员管理、定定期消毒灭灭菌、定期期检查维修修。六、术前讨讨论制度第一条 对重大、疑疑难、致残残、重要器器官摘除及及新开展的的手术，必必须进行术术前讨论。第二条 术前讨论论会由科主主任主持，科科内所有医医师参加，手手术医师、护护士长和责责任护士必必须参加。第三条 讨论内容容包括：诊诊断及其依依据；手
13、术术适应证；手术方式式、要点及及注意事项项；手术可可能发生的的危险、意意外、并发发症及其预预防措施；是否履行行了手术同同意书签字字手续（需需本院主管管医师负责责谈话签字字）；麻醉醉方式的选选择，手术术室的配合合要求；术术后注意事事项，患者者思想情况况与要求等等；检查术术前各项准准备工作的的完成情况况。讨论情情况记入病病历。第四条 对于疑难难、复杂、重重大手术，病病情复杂需需相关科室室配合者，应应提前2-3天邀请麻麻醉科及有有关科室人人员会诊，并并做好充分的术前前准备。七、死亡病病例讨论制制度1、凡死亡亡病例必须须在一周内内从诊断、治治疗、护理理以及伦理理等方面认认真进行死死亡病案讨讨论，吸取取
14、经验教训训。2、讨论会会由科主任任召集、主主持，并安安排专人作作好记录，全全科医护人人员均应参参加，由主主管医师准准备资料、报报告病史。3、科室必必须有死死亡病案讨讨论记录本本，由科科室保存。填填写内容包包括：讨论论时间、地地点、主持持人姓名、职职称，参加加讨论医护护人员、记记录人员，死死者姓名、性性别、年龄龄、住院号号、科别、床床号、住址址、主要病病史、治疗疗情况、抢抢救经过、死死亡原因、死死亡时间、最最后诊断以以及经验教教训，每位位医护人员员的原始发发言内容、讨讨论综合意意见。4、死亡病病案讨论的的综合意见见必须摘录录于病历中中。5、对死亡亡有争议（家家属对死亡亡提出意见见）的病案案，应事
15、先先通知医务务科，以便便派人参加加，科室应应将相关资资料整理后后交医务科科备案。八、查对制制度第一条 临床科室室一、开医嘱嘱、处方或或进行治疗疗时，应查查对患者姓姓名、性别别、床号、住住院号（门门诊号）；二、执行医医嘱时要进进行三查七对：操作前前、操作中中、操作后后；对床号号、姓名、药药名、剂量量、时间、用用法、浓度度；三、清点药药品时和使使用药品前前，要检查查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用；四、给药前前，注意询询问有无过过敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要经经过反复核核对；静脉脉给药要注注意有无变变质，瓶口口有无松动动、裂缝；给多种药药物时，要要注意配伍伍禁忌；
16、五、输血时时要严格三三查八对制制度（见护护理核心制制度-六、查对对制度）确确保输血安安全。第二条 手术室一、接患者者时，要查查对科别、床床号、姓名名、年龄、住住院号、性性别、诊断断、手术名名称及手术术部位（左左、右）；二、手术前前，必须查查对姓名、诊诊断、手术术部位、配配血报告、术术前用药、药药物过敏试试验结果、麻麻醉方法及及麻醉用药药；三、凡进行行体腔或深深部组织手手术，要在在术前与缝缝合前、后后清点所有有敷料和器器械数；四、手术取取下的标本本，应由巡巡回护士与与手术者核核对后，再再填写病理理检验送检检。第三条 药房一、配方时时，查对处处方的内容容、药物剂剂量、配伍伍禁忌；二、发药时时，查对
17、药药名、规格格、剂量、用用法与处方方内容是否否相符；查查对标签（药药袋）与处处方内容是是否相符；查对药品品有无变质质，是否超超过有效期期；查对姓姓名、年龄龄，并交代代用法及注注意事项。第四条 血库一、血型鉴鉴定和交叉叉配血试验验，两人工工作时要双查双签，一人工工作时要重重做一次；二、发血时时，要与取取血人共同同查对科别别、病房、床床号、姓名名、血型、交交叉配血试试验结果、血血瓶（袋）号号、采血日日期、血液液种类和剂剂量、血液液质量。第五条 检验科一、采取标标本时，要要查对科别别、床号、姓姓名、检验验目的；二、收集标标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本数量和和质量；三、检验时时，查对
18、试试剂、项目目，化验单单与标本是是否相符；四、检验后后，查对目目的、结果果；五、发报告告时，查对对科别、病病房。第六条 放射科一、检查时时，查对科科别、病房房、姓名、年年龄、片号号、部位、目目的；二、治疗时时，查对科科别、病房房、姓名、部部位、条件件、时间、角角度、剂量量；三、发报告告时，查对对科别、病病房。第八条 理疗科及及针灸室一、各种治治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤；二、低频治治疗时，并并查对极性性、电流量量、次数；三、高频治治疗时，并并检查体表表、体内有有无金属异异常；四、针刺治治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。
19、第九条 （心电图图、超声波波等）一、检查时时，查对科科别、床号号、姓名、性性别、检验验目的；二、诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果；三、发报告告时查对科科别、病房房。其他科室亦亦应根据上上述要求，制制定本科室室工作的查查对制度。九、值班和交接班制度第一条 病区值班班需有一、二二线和三线线值班人员员。一线值值班人员为为取得医师师资格的住住院医师，二二线值班人人员为主治治医师或副副主任医师师，三线值值班人员为为主任医师师或副主任任医师。进进修医师值值班时应在在本院医师师指导下进进行医疗工工作。第二条 病区均实实行24小时值班班制。值班班医师应按按时接班，听听取交班医医师关于值值班
20、情况的的介绍，接接受交班医医师交办的的医疗工作作。第三条 对于急、危危、重病患患者，必须须做好床前前交接班。值值班医师应应将急、危危、重患者者的病情和和所有应处处理事项，向向接班医师师交待清楚楚，双方进进行责任交交接班签字字，并注明明日期和时时间。第四条 值班医师师负责病区区各项临时时性医疗工工作和患者者临时情况况的处理，并并作好急、危危、重患者者病情观察察及医疗措措施的记录录。一线值值班人员在在诊疗活动动中遇到困困难或疑问问时应及时时请示二线线值班医师师，二线值值班医师应应及时指导导处理。二二线班医师师不能解决决的困难，应应请三线班班医师指导导处理。遇遇有需经主主管医师协协同处理的的特殊问题
21、题时，主管管医师必须须积极配合合。遇有需需要行政领领导解决的的问题时，应应及时报告告医院总值值班或医务务科。第五条 一线值班班医师夜间间必须在值值班室留宿宿，不得擅擅自离开工工作岗位， 遇到需要要处理的情情况时应立立即前往诊诊治。如有有急诊抢救救、会诊等等需要离开开病区时，必必须向值班班护士说明明去向及联联系方法。二二、三线值值班医师可可住家中，但但须留联系系方式，接接到请求电电话时应立立即前往。第六条 值班医师师不能“一岗双责”，如即值值班又坐门门诊、做手手术等，急急诊手术除除外，但在在病区有急急诊处理事事项时，应应由备班进进行及时处处理。第七条 每日晨会会，值班医医师应将重重点患者情情况向
22、病区区医护人员员报告，并并向主管医医师告知危危重患者情情况及尚待待处理的问问题。十、新技术术和新项目目准入制度度为加强医疗疗技术管理理，促进卫卫生科技进进步，提高高医疗服务务质量，保保障人民身身体健康，根根据医疗疗机构管理理条例等等国家有关关法律法规规，结合我我院实际情情况，制定定本制度。 第一条 凡引进本本院尚未开开展的新技技术、新项项目，均应应严格遵守守本准入制制度。 第二条 医院鼓励励研究、开开发和应用用新的医疗疗技术，鼓鼓励引进国国内外先进进医疗技术术；禁止使使用已明显显落后或不不再适用、需需要淘汰或或技术性、安安全性、有有效性、经经济性和社社会伦理及及法律等方方面与保障障公民健康康不
23、相适应应的技术。 第三条 医院学术术管理小组组全面负责责新技术项项目的理论论和技术论论证，并提提供权威性性的评价。包包括：提出出医疗技术术准入政策策建议；提提出限制度度使用技术术项目的建建议及相关关的技术规规范和准入入标准；负负责探索和和限制度使使用技木项项目技术评评估，并出出具评估报报告；对重重大技术准准入项目实实施效果和和社会影响响评估，以以及其他与与技术准入入有关的咨咨询工作。 第四条 严格规范范医疗新技技术的临床床准入制度度，凡引进进本院尚未未开展的新新技术、新新项目，首首先须由所所在科室进进行可行性性研究，在在确认其安安全性、有有效性及包包括伦理、道道德方面评评定的基础础上，本着着实
24、事求是是的科学态态度指导临临床实践，同同时要具备备相应的技技术条件、人人员和设施施，经科室室集中讨论论和科主任任同意后，填填写“新技术、新新项目申请请表”交学术管管理小组审审核和集体体评估。 一、科室新新开展诊疗疗技术项目目需填写“申请表”向学术管管理小组申申请，在本本院医疗疗机构执业业许可证范范围内的，由由学术管理理小组组织织审核和集集体评估；新项目为为本院医医疗机构执执业许可证证范围外外的，由医医务科向县县卫计局申申报，由县县卫计局组组织审核，医医务科负责责联络和催催促执业登登记； 二、申请新新开展诊疗疗技术必须须提交以下下有关材料料：（一）项目目申请书；（二）拟开开展新技术术项目相关关的
25、技术条条件、设备备条件、项项目负责医医师资质证证明以及技技术人员情情况； （三）拟开开展新技术术项目相关关规章制度度、技术规规范和操作作规程；（四）可行行性研究报报告； （五）国内内外相关技技术资料集集检索报告告； （六）具体体设施方案案； （七）医务务人员专项项技术培训训合格证明明； （八）卫生生行政部门门或医学会会规定提交交的其他材材料；（九）涉及及医疗器械械、药品的的还应提供供相应的批批准文件。三、 医院院学术管理理小组负责责实施全院院医疗技术术准入的日日常监督管管理，包括括对已申报报和开展的的医疗新技技术进行跟跟踪，了解解其进展、协协助培训相相关人员、邀邀请院外专专家指导，解解决进展中
26、中的问题和和困难等。第五条 各科室每每年按规定定时间将本本年度计划划开展的医医疗新技术术项目报学学术管理小小组,并核准和和落实医疗疗新技术主主要负责人人和主要参参加人员,填写相关关申请材料料。组织并并督促医疗疗技术按计计划实施, 定期与主主管部门联联系，确保保医疗新技技术顺利开开展。医疗疗新技术项项目负责人人要对已开开展的技术术项目做到到随时注意意国内外、省省内外发展展动态，收收集信息，组组织各类型型的学术交交流，及时时总结和提提高。 第六条 在实施新新技术、新新项目前必必须征得病病人或其委委托代理人人的同意并并书面签名名备案。 第七条 违反本制制度，未经经准入管理理批准而擅擅自开展的的医疗技
27、术术项目，按按照医疗疗机构管理理条例、医医疗机构管管理条例实实施细则等等相关法律律法规进行行处罚，并并承担相应应法律责任任。 第八条 本制度如如出现与国国家行政管管理部门相相关医疗技技术准入制制度相冲突突的情况，按按国家行政政管理部门门相关医疗疗技术准入入制度执行行。 十一、病历历管理制度度第一条 建立健全全医院病历历质量管理理组织，完完善医院“三级”病历质量量控制体系系并定期开开展工作。三级病历质质量监控体体系：一、一级质质控小组由由科主任、病病案小组（主治治医师以上上职称的医医师）、科科护士长组组成。负责责本科室或或本病区病病历质量检检查；二、二级质质控部门由由医院医务务科人员组组成，负责
28、责对门诊病病历、运行行病历、存存档病案等等，每月进进行抽查评评定，并把把病历书写写质量纳入入医务人员员综合目标标考评内容容，进行量量化管理；三、三级质质控组织由由业务副院院长及有经经验、责任任心强的高高级职称的的医、护、技技人员及主主要业务管管理部门负负责人组成成。每季度度至少进行行一次全院院各科室病病历质量的的评价，特特别是重视视对病历内内涵质量的的审查。 第二条 贯彻执行行卫生部病病历书写基基本规范（试试行）（卫卫医发20110 111号）、医医疗机构病病历管理规规定（卫卫医发20113 331号）及我我省医疗疗文书规范范与管理的的各项要求求， 注重对新新分配、新新调入医师师及进修医医师的
29、有关关病历书写写知识及技技能培训。第三条 加强对运运行病历和和归档病案案的管理及及质量监控控。一、病历中中的首次病病程记录、术术前谈话、术术前小结、手手术记录、术术后（产后后）记录、重重要抢救记记录、特殊殊有创检查查、麻醉前前谈话、输输血前谈话话、出院诊诊断证明等等重要记录录内容，应应由本院主主管医师书书写或审查查签名。手手术记录应应由术者或或第一助手手书写，如如第一助手手为进修医医师，须由由本院医师师审查签名名；二、平诊患患者入院后后，主管医医师应在8小时内查查看患者、询询问病史、书书写首次病病程记录和和处理医嘱嘱。急诊患患者应在5分钟内查查看并处理理患者，住住院病历和和首次病程程记录原则则
30、上应在2小时内完完成，因抢抢救患者未未能及时完完成的，有有关医务人人员应在抢抢救结束后后6小时内据据实补记，并并加以注明明；三、新入院院患者，48小时内应应有主治医医师以上职职称医师查查房记录，一一般患者每每周应有2次主任医医师（或副副主任医师师）查房记记录，并加加以注明；四、重危患患者的病程程记录每天天至少1次，病情情发生变化化时，随时时记录，记记录时间应应具体到分分钟。对病病重患者，至至少2天记录一一次病程记记录。对病病情稳定患患者至少3天记录一一次病程记记录。对病病情稳定的的慢性病患患者，至少少5天记录一一次病程记记录；五、各种化化验单、报报告单、配配血单应及及时粘贴，严严禁丢失。外外院
31、的医疗疗文件，如如作为诊断断和治疗依依据，应将将相关内容容记入病程程纪录，同同时将治疗疗文件附于于本院病历历中。外院院的影像资资料或病理理资料，如如需作为诊诊断或治疗疗依据时，应应请本院相相关科室医医师会诊，写写出书面会会诊意见，存存于本院住住院病历中中。第四条 出院病历历一般应在在3天内归档档，特殊病病历（如死死亡病历、典典型教学病病历）归档档时间不超超过1周，并及及时报病案案室登记备备案。第五条 加强病历历安全保管管，防止损损坏、丢失失、被盗等等，复印病病历时，应应由医护人人员护送或或在病案室室专人复印印。第六条 依据省省病历质量量管理评价价奖惩暂行行办法的的要求与规规定，建立立科室及个个
32、人病历书书写质量评评价通报制制度和奖罚罚机制。十二、临床床用血审核核制度第一条 临床用血血审核制度度是执行医医疗质量和和医疗安全全的核心制制度，严格格执行临床床用血审核核制度确保保患者安全全规范用血血。 第二条 血库必须须按照当地地卫生行政政部门指定定的采供血血机构购进进血液，不不得使用无无血站(库)名称和许许可证标记记的血液。 第三条 各科室用用血，必须须根据输血血原则，严严防滥用血血源。 第四条 预约血办办法：患者者需输血时时，应由临临床主管医医师逐项认认真填写输输血单，值值班护士按按医嘱行“三对”后，给病病人采交叉叉血，试管管上应贴标标签，并注注明科别、姓姓名、床号号、住院号号、于输血血
33、前一天送送血库(急症例外)。 第五条 血库工作作人员根据据临床各科科室预约血血量，应及及时与血站站联系，备备好各型血血液，保证证临床用血血量，不得得有误。 第六条 血库工作作人员接受受标本时，应应逐项进行行认真核对对，无误后后将标本收收下备血。 第七条 凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。 第八条 工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。第九条 取血护士士在取血时时，应认真真核对本科科受血者姓姓名、床号号、住院号号、血型及及交叉结果果、储血号号和供血者者
34、姓名、采采血时间、血血型等输血血单上的各各项目，无无误后方可可将血液拿拿出血库。 第十条 如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。 第十一条 血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。十三、手术术分级管理理制度为加强手术术技术临床床应用管理理，保障医医疗安全，提提高医疗质质量，根据据中华人人民共和国国执业医师师法、医医疗机构管管理条例、医医疗机构手手术分级管管理办法等等相关的法法律法规，结结合我院实实际情况，制制定本制度度。第一条 手术分级级：包括各种开开放性手术术、腹腔镜镜手术、内内镜手术及及介入治疗疗等有创
35、操操作。依据据手术技术术难度、复复杂性和风风险程度，将将手术分为为四级。一、一级手手术：技术术难度较低低、手术过过程简单、风风险度较小小的各种手手术；二、二级手手术：技术术难度一般般、手术过过程不复杂杂、风险度度中等的各各种手术；三、三级手手术：技术术难度较大大、手术过过程较复杂杂、风险度度较大的各各种手术；四、四级手手术：技术术难度大、手手术过程复复杂、风险险度大的各各种手术。 第二条 手术医师师分级：所有手术医医师均应依依法取得执执业医师资资格，且执执业地点注注册在本院院。根据其其取得的卫卫生技术资资格及工作作年限，规规定手术医医师的分级级。一、住院医医师（一）低年年资住院医医师：从事事住
36、院医师师工作3年以内，或或硕士生毕毕业从事住住院医师工工作2年以内者者；（二）高年年资住院医医师：从事事住院医师师工作3年以上，或或硕士生毕毕业从事住住院医师工工作2年以上者者。二、主治医医师（一）低年年资主治医医师：担任任主治医师师3年以内，或或临床博士士生毕业从从事临床工工作2年以内者者；（二）高年年资主治医医师：担任任主治医师师3年以上，或或临床博土土生毕业从从事临床工工作2年以上者者。三、副主任任医师（一）低年年资副主任任医师：担担任副主任任医师3年以内，或或博土后从从事临床工工作2年以上者者；（二）高年年资副主任任医师：担担任副主任任医师3年以上者者。四、主任医医师第三条 手术医师师
37、准入：根据手术医医师从事专专业、手术术资格以及及实际操作作技能等，明明确手术医医师可主持持开展的手手术级别。一、低年资资住院医师师：可主持持一级手术术；二、高年资资住院医师师：在熟练练掌握一级级手术的基基础上，在在上级医师师亲临指导导下逐步实实施难度和和风险较小小的二级手手术；三、低年资资主治医师师：可主持持一、二级级手术；四、高年资资主治医师师：在熟练练掌握二级级手术的基基础上，可可在上级医医师亲临指指导下逐步步实施难度度和风险较较小的三级级手术；五、低年资资副主任医医师：可主主持一、二二、三级手手术；六、高年资资副主任医医师：在熟熟练掌握三三级手术的的基础上，可可在上级医医师亲临指指导下逐
38、步步实施难度度和风险较较小的四级级手术、新新技术手术术及科研项项目手术；七、主任医医师：可实实施一、二二、三、四四级手术、新新技术手术术及经主管管部门批准准的高风险险手术。第四条 考核办法法：一、各级手手术医师必必须严格执执行此制度度；二、手术室室及麻醉科科发现不按按手术分级级管理制度度施行手术术的医师，必必须向科室室领导和医医务科汇报报，并有权权拒绝配合合实施手术术；三、一般情情况下手术术医师不得得超权限实实施手术，对对违反本制制度超权限限手术的科科室和医师师，依据医医院相关规规定进行考考核，情节节严重者暂暂停手术权权限3个月；对对由此而造造成医疗事事故的，必必要时依法法追究相应应的责任。十
39、四、手术术安全核查查制度第一条 手术安全全核查是由由具有执业业资质的手手术医师、麻麻醉医师和和手术室护护士三方（以以下简称三三方），分分别在麻醉醉实施前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，共同同对患者身身份和手术术部位等内内容进行核核查的工作作。第二条 本制度适适用于各级级各类手术术，其他有有创操作可可参照执行行。第三条 手术患者者均应配戴戴标示有患患者身份识识别信息的的标识以便便核查。第四条 手术安全全核查由手手术医师或或麻醉医师师主持，三三方共同执执行并逐项项填写手手术安全核核查表。第五条 实施手术术安全核查查的内容及及流程。一、麻醉实实施前：三三方按手手术安全核核查表依依次核对患患者
40、身份（姓姓名、性别别、年龄、病病案号）、手手术方式、知知情同意情情况、手术术部位与标标识、麻醉醉安全检查查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准准备、静脉脉通道建立立情况、患患者过敏史史、抗菌药药物皮试结结果、术前前备血情况况、假体、体体内植入物物、影像学学资料等内内容；二、手术开开始前：三三方共同核核查患者身身份（姓名名、性别、年年龄）、手手术方式、手手术部位与与标识，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护士执执行并向手手术医师和和麻醉医师师报告；三、患者离离开手术室室前：三方方共同核查查患者身份份（姓名、性性别、年龄龄）、实际际手术方式式，术中用用药、输血血的核查，清
41、清点手术用用物，确认认手术标本本，检查皮皮肤完整性性、动静脉脉通路、引引流管，确确认患者去去向等内容容；四、三方确确认后分别别在手术术安全核查查表上签签名。第六条 手术安全全核查必须须按照上述述步骤依次次进行，每每一步核查查无误后方方可进行下下一步操作作，不得提提前填写表表格。第七条 术中用药药、输血的的核查：由由麻醉医师师或手术医医师根据情情况需要下下达医嘱并并做好相应应记录，由由手术室护护士与麻醉醉医师共同同核查。第八条 住院患者者手术安安全核查表表应归入入病历中保保管。第九条 手术科室室、麻醉科科与手术室室的负责人人是本科室室实施手术术安全核查查制度的第第一责任人人。第十条 医院医务务科
42、、护理理部等医疗疗质量管理理部门应根根据各自职职责，认真真履行对手手术安全核核查制度实实施情况的的监督与管管理，提出出持续改进进的措施并并加以落实实。十五、危急急值报告制制度 1、“危急值”是指当此此种检验（查查）结果出出现时，表表明患者可可能正处于于有生命危危险的边缘缘状态，临临床医生需需要及时得得到检验（查查）信息并并迅速给予予患者有效效的干预措措施或治疗疗，就可能能挽救患者者生命，否否则就有可可能出现严严重后果，失失去最佳抢抢救机会。 22、医技科室室确认“危急值”情况后，立立即电话通通知临床科科室人员“危急值”结果，并并登记；且且遵循“谁报告，谁谁记录”原则。3、临床科科室接到“危急值
43、” 报告信息息后，做好好记录，同同时遵循“谁接收，谁谁记录”原则。4、临床医医生接到信信息后，在在处置前应应做好与患患者或家属属的沟通，并并记录；对对“危急值”的处理应应及时（6小时内）在在病历中记记录；处理理后务必进进行动态观观察并进行行评估。5、医务科科或质控部部门应定期期对“危急值”的落实情情况进行督督查和考核核。6、医疗质质量管理小小组适时对对“危急值”范围进行行修订及评评价。十六、抗菌菌药物分级级管理制度度 根据抗抗菌药物临临床应用管管理办法和和抗菌药药物临床应应用指导原原则(以下简称(指导原则则)文件精神神，结合我我院的实际际情况，制制定我院抗抗菌药物临临床应用分分级管理制制度。一
44、、根据安安全性、疗疗效、细菌菌耐药性、价价格等因素素，将抗菌菌药物分为为三级：非非限制使用用级、限制制使用级与与特殊使用用级。具体体划分标准准如下：（一）非限限制使用级级抗菌药物物是指经长长期临床应应用证明安安全、有效效，对细菌菌耐药性影影响较小，价价格相对较较低的抗菌菌药物；（二）限制制使用级抗抗菌药物是是指经长期期临床应用用证明安全全、有效，对对细菌耐药药性影响较较大，或者者价格相对对较高的抗抗菌药物；（三）特殊殊使用级抗抗菌药物是是指具有以以下情形之之一的抗菌菌药物：1.具有明明显或者严严重不良反反应，不宜宜随意使用用的抗菌药药物；2.需要严严格控制使使用，避免免细菌过快快产生耐药药的抗
45、菌药药物；3.疗效、安安全性方面面的临床资资料较少的的抗菌药物物；4.价格昂昂贵的抗菌菌药物。二、按照四四川省卫计计委制定的的抗菌药物物分级管理理目录，制制定本院抗抗菌药物供供应目录，并并向核发其其医疗机机构执业许许可证的的卫生行政政部门备案案。医院抗抗菌药物供供应目录包包括采购抗抗菌药物的的品种、品品规。未经经备案的抗抗菌药物品品种、品规规，不得采采购。三、具有高高级专业技技术职务任任职资格的的医师，可可授予特殊殊使用级抗抗菌药物处处方权；具具有中级以以上专业技技术职务任任职资格的的医师，可可授予限制制使用级抗抗菌药物处处方权；具具有初级专专业技术职职务任职资资格的医师师，可授予予非限制使使
46、用级抗菌菌药物处方方权。药师师经培训并并考核合格格后，方可可获得抗菌菌药物调剂剂资格。四、预防性性使用抗菌菌药物要严严格掌握预预防感染的的指证。预预防感染、治治疗轻度或或者局部感感染应当首首选非限制制使用级抗抗菌药物；严重感染染、免疫功功能低下合合并感染或或者病原菌菌只对限制制使用级抗抗菌药物敏敏感时，方方可选用限限制使用级级抗菌药物物。严格控制特特殊使用级级抗菌药物物使用。特特殊使用级级抗菌药物物不得在门门诊使用。临床应用特特殊使用级级抗菌药物物应当严格格掌握用药药指证，经经抗菌药物物管理工作作组指定的的专业技术术人员会诊诊同意后，由由具有相应应处方权医医师开具处处方。特殊使用级级抗菌药物物会诊人员员由具有抗抗菌药物临临床应用经经验的感染染性疾病科科、呼吸科科、重症医医学科、微微生物检验验科、药学学部门等具具有高级专专业技术职职务