《癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(三))xvh.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(三))xvh.docx（23页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、专家经验验谈癌痛痛的药物物治疗和和三阶梯梯指导原原则(一一)发布时间间：20008-6-225 孙建建纯 王莉莉 疼痛痛是一种种极为常常见而又又经常困困扰人类类的病症症。医学学科学在在研究和和解决它它的过程程中, 走过了了漫长的的坎坷之之路, 有时甚甚至陷入入种种误误区而不不能自拔拔。究其其原因,就是因因为疼痛痛这一疾疾病无论论是在人人们的生生产和生生活当中中,还是是在临床床医学的的各个专专业学科科里,它它都是太太常见、太太普通的的症状了了,难以以引起人人们对它它的足够够重视。并并且, 人类至至今仍未未掌握能能够明确确诊断疼疼痛性质质、程度度以及判判定治痛痛效果的的客观指指标,因因此,在在现实
2、生生活和临临床实践践中, 许多人人对疼痛痛的治疗疗只能是是“头痛医医头、脚脚痛医脚脚”地一味味滥用止止痛药,病人的的治痛效效果不好好,医生生也处于于无奈之之中。尤尤其是对对一些长长期患病病的慢性性、顽固固性疼痛痛, 医医护人员员面对林林林总总总的止痛痛药物,却常常常莫衷一一是或束束手无策策。在这这方面最最有代表表性的疾疾病,莫莫过于是是对由恶恶性肿瘤瘤所致的的癌痛的的认识和和治疗了了。1 什么么是癌痛痛 顾名名思义, 由于于身患癌癌症所引引起的疼疼痛被统统称为癌癌痛, 其根源源一般都都与肿瘤瘤细胞侵侵袭机体体组织所所造成真真实的或或可能存存在的组组织损伤伤有关。癌癌痛与其其它原因因引起的的疼痛
3、一一样,可可按其性性质或发发生部位位分为锐锐痛、钝钝痛、隐隐痛、牵牵扯痛、绞绞痛、电电击样痛痛或腹痛痛、腰痛痛、腿痛痛、头痛痛、前胸胸后背痛痛等急慢慢性疼痛痛。它与与一般的的疼痛的的不同之之处在于于: 癌癌痛基本本都属于于长期的的慢性疼疼痛, 而且患患者对癌癌痛的忍忍受程度度和反应应阈限又又常会受受到生理理、心理理、社会会和精神神等诸多多因素的的影响。这这一点, 对于于识别和和治疗癌癌痛十分分重要。癌癌痛又分分为原发发部位癌癌痛和转转移部位位癌痛两两大类,都是由由于癌细细胞对组组织形成成了浸润润之后所所引起的的伤害性性疼痛,还可以以进一步步区分为为躯体痛痛、内脏脏痛、神神经2病病理性疼疼痛3
4、种。所所有癌痛痛都有比比较明确确的定位位,而且且疼痛加加重与体体位移动动有着密密切的关关联。癌癌痛性质质常呈锐锐性、震震动的压压迫感;或有扩扩散性,伴随恶恶心、流流汗;或或呈烧灼灼样刺痛痛、麻痛痛等等。癌癌痛的诊诊治与其其它疼痛痛一样, 也是是至今尚尚无明确确的物理理、化学学、生物物免疫或或放射影影像学等等方面客客观的定定性或定定量指标标, 一一般只能能靠病人人的主诉诉来判定定其疼痛痛程度、性性质和治治痛效果果。然而而, 病病人对癌癌痛的叙叙述又常常常带有有情绪色色彩, 或伴有有某种程程度的精精神心理理障碍。由由于癌瘤瘤组织的的作怪,癌痛多多为持续续性存在在, 并并伴随着着病程的的延长和和病情
5、的的发展, 疼痛痛的程度度也会呈呈进行性性或间歇歇性加剧剧,经常常会出现现癌性暴暴发痛,夜间尤尤为严重重,常令令患者寝寝食难安安。总之之,日常常生活中中见到的的癌痛性性质和部部位常常常是比较较复杂的的, 甚甚至呈全全方位性性疼痛, 临床床上又把把它们称称作“癌痛综综合征”。2 癌痛痛治疗的的误区 据世世界卫生生组织报报告,全全球每年年新发肿肿瘤病人人不少于于2 千千万, 因此而而死亡的的人数仅仅仅次于于心脑血血管疾病病, 成成为严重重危害人人类健康康和生命命的疾病病。我国国临床流流行病学学调查显显示,每每年新发发肿瘤人人数在1150 万左右右, 因因患癌症症而死亡亡的人数数则在1130 万上下
6、下, 而而且还有有继续上上升的趋趋势。更更为严重重的是, 绝大大多数身身患恶性性肿瘤的的病人都都合并有有不同程程度的疼疼痛,这这就给数数以百万万计的癌癌症患者者及家属属带来了了巨大痛痛苦。据据文献报报道,在在诸多新新发肿瘤瘤病人中中, 即即有200 % 的患者者是以疼疼痛为起起病或就就诊的原原因; 在患病病过程中中, 则则有300 %50 % 的的肿瘤患患者一直直有疼痛痛相伴随随; 尤尤其是在在晚期癌癌症病人人当中, 合并并疼痛者者更不少少于700 % 855 % 。当然然, 也也确有110 %155 % 的恶性性肿瘤患患者, 在全部部病程中中始终无无痛。尽尽管疼痛痛严重地地威胁和和伤害着着绝
7、大多多数癌症症病人,但由于于传统理理念和思思想认识识上的落落后,加加之人们们对治痛痛技术发发展的信信息缺乏乏及时的的了解和和掌握,致使癌癌痛的治治疗常常常陷于重重重误区区之中。诸诸如许多多医务工工作者只只把延长长病人生生命作为为癌症治治疗的唯唯一目的的,而不不注重去去给病人人解除疼疼痛以提提高他们们的生活活质量; 也有有的医务务人员甚甚至包括括患者本本人及家家属都认认为, 疼痛是是癌症的的必然,能忍就就忍,只只有到了了难以忍忍受时才才予以治治疗;即即便是给给予镇痛痛治疗, 也只只满足于于疼痛有有所缓解解就行, 而不不追求无无痛或基基本无痛痛的高质质量疗效效; 更更为普遍遍的认识识误区是是, 不
8、不敢使用用阿片类类药物治治疗癌痛痛,惟恐恐发生成成瘾性;尤其严严重的是是,至今今仍有许许多人把把早已过过时了的的注射杜杜冷丁治治疗癌痛痛继续当当作治痛痛常规而而应用于于临床治治疗慢性性癌痛上上,甚至至有人还还把注射射杜冷丁丁当作是是最为理理想的治治疗癌痛痛首选药药物.凡此种种种,都都是当前前临床医医疗工作作中阻碍碍和影响响科学规规范地治治疗癌痛痛所经常常遇到的的实际问问题。3 癌痛痛的治疗疗对策及及指导原原则 在上上个世纪纪80 年代以以前, 人们对对癌痛的的治疗基基本上局局限于传传统的综综合性措措施, 包括姑姑息性手手术切除除、化学学性药物物或放射射性治疗疗、祖国国医学疗疗法(中中医药、藏藏
9、蒙药、针针灸) 、经皮皮刺激、硬硬膜外鞘鞘内注射射麻醉剂剂以及神神经根阻阻滞等等等。这些些办法至至今对某某些癌痛痛病例仍仍不失为为有效的的治疗手手段。而而当时人人们认为为最能“立竿见见影”起到治治痛效果果的“王牌”就是杜杜冷丁注注射。这这种观念念至今还还牢牢地地禁锢着着人们的的头脑,甚至包包括为数数不少的的医务工工作者。自从19982 年世界界卫生组组织向全全球医务务界推荐荐以口服服给药、按按阶梯投投药、按按时服药药和个体体化用药药为特点点的三阶阶梯治痛痛指导原原则以来来, 三三阶梯疗疗法正在在被世界界各国的的治痛专专家所认认同。三三阶梯原原则之所所以能够够打破杜杜冷丁注注射治疗疗癌痛这这一王
10、牌牌,就是是因为它它具有能能够有效效地控制制癌痛, 没有有不可接接受的毒毒副作用用, 口口服、无无创、使使用方便便, 患患者有很很好的依依从性, 而且且能够极极大地提提高病人人的生活活、生存存和生命命质量等等无可比比拟的临临床优势势, 也也因此被被众多的的患者和和家属所所接受,受到广广大医护护人员的的欢迎。从从而逐步步结束了了通用杜杜冷丁注注射治疗疗癌痛的的“灰色”时代。4 为什什么不应应该用杜杜冷丁注注射治疗疗癌痛 杜冷冷丁虽然然也是阿阿片类药药物制剂剂,但杜杜冷丁注注射所存存在的致致命弊病病注定了了它迟早早会退出出慢性癌癌痛治疗疗的舞台台。 4.1 成成瘾性 杜冷丁丁注射的的极易成成瘾性早
11、早已被人人们所公公认和熟熟知。因因此, 注射杜杜冷丁镇镇痛, 只适合合于手术术后疼痛痛或由于于物理、化化学等因因素所导导致的创创伤性疼疼痛(外外伤、骨骨折等) 及部部分急腹症或或心肌梗梗死等原原因引起起的急性性疼痛。对对于需要要长期治治疗的慢慢性疼痛痛的癌痛痛病人, 一旦旦使用上上杜冷丁丁注射治治痛, 短者三三五次、长长者也不不过数天天就会形形成严重重的精神神-心理理依赖, 出现明显的的成瘾性性。患者者一旦成成瘾,其其对杜冷冷丁的强强烈要求求则不再再是出于于治痛目目的,而而是为了了追求毒毒品能够够给他带带来的欣欣快和飘飘忽感。这这种由于于治疗药药物选择择不当所所带来的的弊病,将使我我们面对对的
12、是“瘾君子子”层出不不穷的严严峻局面面。这是是不能不不引起高高度重视视的大问问题! 4.2 治治痛效果果并非理理想 杜杜冷丁注注射的治治痛效果果远不是是人们所所期望的的那么强强、那么么快、那那么理想想; 而而它的一一些致命命弱点, 又常常常不被被人们所所重视。在在强阿片片类药物物中,同同等剂量量下口服服吗啡或或使用芬芬太尼贴贴剂, 其治痛痛强度可可以是杜杜冷丁的的101000 倍。杜杜冷丁注注射后虽虽然可以以在155 分钟钟左右起起效,但但药效仅仅能维持持233 小时时; 而而口服足足量的吗吗啡即释释片治痛痛, 则则可在330 分分钟内起起效(如如果改为为口含等等黏膜吸吸收方式式, 起起效时间
13、间可以提提前到220 分分钟以内内), 药效持持续时间间可延长长到46 小小时; 如果服服用控释释或缓释释剂型的的吗啡(美施康康定、奥奥施康定定、美菲菲康等),药效效持续时时间可增增加至88122 小时时; 有有条件的的患者如如果贴敷敷芬太尼尼, 治治痛时限限更可延延长至772 小小时。这这些都是是杜冷丁丁注射所所望尘莫莫及的。 4.3 毒毒副作用用 注射射杜冷丁丁后, 其在代代谢过程程中衍生生出来的的肾毒和和神经毒毒性产物物长期积积累,不不可避免免地对机机体造成成严重损损伤,这这对业已已病入膏膏肓的癌癌症患者者无疑是是雪上加加霜。 4.4 有有创 杜杜冷丁注注射属于于有创治治痛, 与三阶阶梯
14、治痛痛原则所所要求的的口服、无无创治疗疗的方便便性相比比, 其其弊病是是不言而而喻的。况况且,杜杜冷丁注注射过量量或由于于操作不不当导致致杜冷丁丁直接入入血而造造成病人人中毒死死亡的报报告,在在国内外外已不是是什么新新鲜事了了! 鉴于以上上几点,世界卫卫生组织织向全球球医务界界极力推推荐三阶阶梯治痛痛原则,其道理理之所在在是显而而易见的的。5 三阶阶梯治痛痛所包含含的内容容 药物物治疗是是控制慢慢性癌症症性疼痛痛的主要要方法,正确的的治痛措措施可以以使955 % 以上的的患者疼疼痛得以以缓解。世世界卫生生组织提提出治疗疗癌痛的的三阶梯梯用药方方案是: 对于初初起的轻轻度癌痛痛病人,可以使使用非
15、阿阿片类止止痛药(如非甾甾体类抗抗炎药:对乙酰酰氨基酚酚、水杨杨酸盐等等),并并视病情情同时使使用或不不用辅助助类药物物。这就就是第一一阶梯的的治痛阶阶段。对于从从轻度疼疼痛发展展到中度度疼痛的的癌症病病人, 药物治治疗可以以逐渐过过渡到弱弱阿片类类止痛药药(如氨氨酚待因因、可待待因等),同时时视病情情需要决决定是否否同时使使用非甾甾体类药药物和辅辅助类药药物。这这就是第第二阶梯梯的治痛痛阶段。对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人,最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等) , 同时也要视病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。这就是第三阶梯的治痛阶段。以上三阶梯治
16、痛方案的基本内容,可以简化为图1 所示。 图1 三阶梯梯治痛用用药方案案6 “三三阶梯治治痛”的基本本原则 掌握握了上述述三阶梯梯治痛方方案的基基本内容容之后,在临床床实践中中还要特特别强调调的是,必须遵遵循三阶阶梯用药药的基本本原则去去进行治治痛。 6.1 按按阶梯给给药 一一般情况况下, 应视癌癌痛患者者求治时时的疼痛痛程度和和病情需需要,按按阶梯逐逐步提升升投药档档次。但但对于癌癌痛进展展较快的的病人, 早期期甚至在在药物治治疗的最最初阶段段, 也也不妨使使用阿片片类止痛痛药迅速速治痛。 6.2 无无创给药药 绝大大多数病病人均可可通过口口服用药药的途径径, 使使癌痛得得到900 % 以
17、上的的有效缓缓解。对对于口服服困难的的病人,也可采采取肛塞塞、阴道道用药或或经皮贴贴敷阿片片类制剂剂等无创创措施, 都能能收到很很好的治治痛效果果。 6.3 按按时给药药 人们们通常服服用止痛痛药的习习惯是, 什么么时候有有疼痛的的感觉, 就什什么时候候用药, 医学学上把这这种服药药方式称称作为“必要时时服用”(SOOS) 。而三三阶梯治治痛原则则则要求求患者必必须按时时服药。其其理论基基础是依依据不同同药物的的药代动动力学特特点和在在体内代代谢过程程中出现现的最佳佳药物作作用峰谷谷比, 明确药药物的起起效、血血药浓度度水平高高峰和有有效的治治痛药物物水平持持续时间间的长短短, 并并据此来来确
18、保癌癌痛病人人在用药药期间始始终保持持在无痛痛或基本本无痛的的高水准准疗效上上。这种种科学的的、规范范的用药药方式可可以有效效地避免免由于按按需服药药所带来来的每次次服药后后至药物物起效之之前病人人要忍受受相当长长一段时时间的痛痛苦之疟疟。 6.4 个个体化给给药 由由于病情情程度、疼疼痛部位位及性质质和个体体差异等等方面的的诸多原原因, 能够提提供最大大止痛效效果的阿阿片类药药物的使使用剂量量具有很很大程度度的个体体差异性性。当癌癌痛不能能被很好好控制时时, 不不要忘记记允许继继续增加加药量的的可能性性。对于于不同癌癌痛病人人个体而而言, 最大的的治痛剂剂量可以以完全是是不同的的, 则则用其
19、它它类药物物那种等等齐化一一的常规规处方剂剂量去向向病人投投放药物物。否,治痛效效果将会会大打折折扣。 6.5 注注意具体体治疗细细节 三三阶梯治治痛方案案虽然具具备比较较简单、经经济、便便捷和有有效等特特点, 但执行行起来它它又是一一个科学学、合理理、规范范的综合合性“系统工工程”。因此此, 在在整个实实施过程程中, 要求医医护人员员必须密密切注意意各个具具体的治治疗细节节, 认认真观察察疗效和和反应,监护服服药的全全过程,尤其是是对有些些治痛效效果不理理想或出出现不良良反应时时, 要要注意查查找和分分析各个个服药环环节上的的相关问问题, 包括病病人本身身的精神神、心理理或情绪绪因素等等方面
20、的的原因, 然后后再去有有的放矢矢地加以以解决。特特别值得得提出来来的是, 对于于有的过过分焦虑虑的病人人和对药药物反应应比预期期效果差差的病人人, 更更要予以以特别关关注。只只有做到到以上这这些, 才能使使三阶梯梯治痛收收到更为为理想的的临床疗疗效。(未完待待续)癌痛的药药物治疗疗和三阶阶梯指导导原则(二) 发布时间间：20008-6-225 孙建建纯 王莉莉 在上上一期的的这个栏栏目里,介绍了了有关疼疼痛和癌癌痛治疗疗学方面面的基础础知识。下下面,我我们就进进一步对对癌痛进进行药物物治疗的的具体措措施、方方法和所所应注意意的相关关事项作作以讲述述。1、 癌癌症患者者的疼痛痛评估 对于于癌症
21、病病人进行行药物治治疗前, 以及及其后的的治疗过过程中, 医护护人员都都应当对对他们的的疼痛作作出恰如如其分的的正确评评估,以以便选择择适当的的治疗药药物和随随时评价价治痛效效果。由由于至今今尚无判判断疼痛痛的理化化学等方方面的客客观临床床指标, 因此此, 目目前对疼疼痛部位位、程度度和性质质的评估估方法, 主要要是依靠靠详细询询问病史史和系统统的全面面身体检检查。国国际上评评价疼痛痛程度的的量表有有许多种种。临床床上可以以根据实实际需要要,选择择医务人人员易于于使用、患患者能够够接受, 且结结果比较较可靠、观观察过程程中可重重复性较较高的方方法, 去对病病人的疼疼痛加以以记录。对对于广大大基
22、层医医院医生生,不妨妨采用一一种简易易综合量量表去评评价病人人的疼痛痛程度(如下图图),它它从疼痛痛评分和和语言描描述等方方面,可可以相互互转换,一目了了然。 图1 疼痛程程度评价价简易综综合量表表 在在评估病病人的癌癌痛程度度时, 需要注注意的首首要问题题是, 必须相相信病人人的主诉诉,然后后再依据据全身检检查和现现有的临临床检测测报告进进行科学学的综合合判断, 运用用所掌握握的疼痛痛病因、病病理生理理和肿瘤瘤学方面面的相关关信息,去加以以诊断和和鉴别诊诊断之后后,才能能全面、科科学、客客观地对对癌痛作作出正确确评价, 以便便制订治治疗计划划和确定定治痛方方案。2、癌痛痛的药物物治疗 可以以
23、这样讲讲, 在在现有的的诸多癌癌痛治疗疗手段中中, 药药物治疗疗是基础础。必须须坚定这这样一个个信念,只要严严格、科科学、规规范地按按照世界界卫生组组织推荐荐的三阶阶梯治疗疗癌痛方方案行事事,绝大大多数癌癌症病人人的疼痛痛都能够够得到有有效的缓缓解。药物治痛痛效果好好坏的关关键,在在于用最最短的时时间去确确定癌痛痛病人的的个体化化用药剂剂量。既既能发挥挥最大的的治痛强强度,又又能使其其不良反反应降低低到最低低程度的的药物剂剂量,这这个剂量量就是所所谓的个个体化药药量临床治治痛药物物的最佳佳“切入点点”。个体体化药量量还要坚坚持从最最小的剂剂量开始始服用,但必须须强调的的是从一一开始就就要投予予
24、足以能能够缓解解疼痛的的剂量。“临床滴定”。一般情况下,临床滴定过程应当医学上把这个最佳的个体化药量案。探寻过程,称之为“ 在2472 小时内完成,达到所谓的快速滴定要求。当然,在此后的治痛过程中, 还要及时评估止痛效果、药物的不良反应以及病人耐受情况, 以便随时调整药物品种、治痛剂量和治疗方案。3 、治治疗癌痛痛的药物物品种和和使用技技巧 如前前所述, 药物物疗法是是治疗癌癌痛措施施中最为为基本的的手段, 其特特点是治治痛好、显显效快、作作用确切切,服药药过程既既安全又又经济。由由于不同同品种药药物的镇镇痛机制制不同,临床使使用的方方法和技技巧也有有差别,对不同同性质或或部位的的治痛疗疗效也
25、是是不同的的。下面面就按各各种镇痛痛药物的的治痛机机制、作作用原理理、使用用方法作作以分述述,以便便使临床床用药更更加合理理,使治治痛效果果更为理理想。3.1 非阿片片类止痛痛药是指指不含皮皮质激素素而具备备抗炎、镇镇痛和解解热作用用的一类类药物,为轻、中中度癌痛痛治疗的的首选药药物。临临床上统统称为非非甾体类类镇痛药药。3.1.1 药药理作用用 此类类药物是是通过抑抑制体内内环氧化化酶(CCOX) 的活活性而进进一步阻阻断花生生四烯酸酸合成为为前列腺腺素,从从而使产产生炎症症反应的的前列腺腺素减少少, 进进而抑制制局部炎炎症和镇镇痛, 因此它它的主要要药理作作用是在在外周的的疼痛部部位。虽虽
26、然这类类药物对对中枢神神经系统统也具有有某些活活性, 但与阿阿片类药药物所不不同的是是, 它它们不与与阿片受受体相结结合。这这也就是是说,非非甾体类类药物的的镇痛途途径与阿阿片类药药物有着着本质性性的区别别。也正正因为这这一点,临床上上常将非非甾体类类药物与与阿片类类药物联联合使用用,可以以产生很很好的协协同作用用,从而而使治痛痛效果大大大增强强。这一一点就解解释了对对各种临临床癌症症合并有有骨转移移的病人人,采取取阿片类类与非甾甾体类药药物伍用用治疗骨骨痛时的的治痛效效果尤为为明显的的原因。3.1.2 使使用方法法和注意意事项 非甾体体类药物物大多是是以口服服为主, 长期期服用很很少出现现依
27、赖性性或耐药药性, 所以在在癌痛的的治疗药药物中占占有十分分重要的的位置。作作为第一一阶梯治治痛的主主打药物物, 它它又常常常是癌症症病人疼疼痛初起起时首先先服用的的止痛药药;而在在随后的的病程延延长和病病情变化化的过程程中,伴伴随疼痛痛的加重重进入第第二或第第三阶梯梯治痛时时,也往往往需要要同时服服用非甾甾体类药药物以增增强治痛痛效果。临临床上常常会伴随随着一些些不良反反应的发发生,如如胃肠道道的不良良反应、肝肝肾功能能障碍、潜潜在的出出血倾向向等等,这些又又都是影影响病人人服用非非甾体类类治痛药药的重要要因素。还还需要特特别指出出的一点点是,非非甾体类类药物的的镇痛作作用具有有“封顶现现象
28、”,即这这类药物物镇痛剂剂量是有有限的。也也就是说说,当一一种药物物的有效效镇痛剂剂量增加加至一定定程度后后,即便便是再增增加多少少用药剂剂量, 其镇痛痛效果并并不能得得到相应应的增强强, 而而不良反反应和毒毒副作用用却有明明显的增增加, 临床上上把这种种情况也也称之为为“天花板板效应”。这就就提示我我们在临临床治痛痛过程中中, 当当服用一一种非甾甾体类药药物剂量量达到最最高限量量后, 治痛效效果并不不理想时时, 不不要再无无限制地地增加用用药剂量量, 而而应改用用另一种种药物治治痛, 否则效效果将适适得其反反; 另另外, 也不要要选用两两种以上上的非甾甾体类药药物同时时使用,以减少少不良反反
29、应和毒毒副作用用的发生生。 临床床上还有有一个非非常有趣趣的现象象是,当当应用一一种非甾甾体类药药物进行行治痛无无效时,更换另另一种非非甾体类类药物继继续治痛痛则完全全可能有有效。因因此, 不要由由于某种种药物治治痛效果果不理想想, 就就轻易地地舍弃对对其他非非甾体类类药物的的选用和和信心。3.1.3 常常用药物物简介 对乙酰酰氨基酚酚: 也也就是人人们所熟熟知的扑扑热息痛痛。对解解热镇痛痛十分有有效。口口服后在在胃肠道道迅速吸吸收, 半小时时至1 小时即即可达到到血药浓浓度高峰峰, 其其镇痛作作用缓和和而持久久, 强强度略高高于阿司司匹林。与与其他非非甾体类类药不同同的是,其抗炎炎作用较较弱
30、,而而且几乎乎不对血血小板产产生凝集集抑制作作用。所所以治疗疗剂量的的扑热息息痛其不不良反应应较轻。该该药不刺刺激胃黏黏膜,也也可以用用于对阿阿司匹林林过敏者者。扑热息痛痛主要用用于各类类轻度至至中度的的癌痛,也是与与阿片类类药物联联合服用用机会最最多的药药物,所所以在癌癌痛治疗疗中是第第一阶梯梯的首选选药。常常规用量量为500011 0000 mmg/ 次,每每688 小时时服用11次,每每日总量量不宜超超过4 g(即即“封顶”剂量) 。对对有慢性性酒精中中毒或肝肝脏疾患患病人则则要慎用用。双氯酚酚酸钠:商品名名为双氯氯灭痛或或奥贝。具具有良好好的解热热镇痛作作用。服服用后有有效成分分与血浆
31、浆蛋白有有较好的的结合力力,血药药浓度在在2 小小时内可可达高峰峰。临床床上常用用的剂型型有255 mgg 或550 mmg 的的肠溶片片和1000 mmg 的的缓释片片,成人人用量为为每次5501100 mg ,每日日最大剂剂量不宜宜超过3300 mg。该该药尤其其适用于于炎性疼疼痛和转转移性骨骨痛。不不良反应应主要是是胃肠道道的不适适应性及及肝脏损损害,用用药过程程中出现现肝功异异常者应应及时停停药。布洛芬芬:又称称丁苯丙丙酸,商商品名称称芬必得得,也是是使用非非常广泛泛的一种种非处方方镇痛药药, 其其镇痛强强度较阿阿司匹林林、对乙乙酰氨基基酚等为为强。其其口服后后生物利利用度在在80 %
32、以上上,胃肠肠道的不不良反应应小于阿阿司匹林林或消炎炎痛等非非甾体类类药物。常常规治痛痛剂量在在20006000 mmg ,466 小时时口服11 次,每日总总量不宜宜超过33 2000 mmg。对对其他非非甾体类类药物耐耐受性差差者, 对布洛洛芬可有有良好的的耐受性性。罗非昔昔布:商商品名为为万络。其其最大优优点是对对胃肠道道的安全全性大大大增加,对血小小板的凝凝集影响响也相对对较弱。临临床多用用于合并并骨转移移所导致致的骨痛痛,疗效效明显。常常用剂量量为1221525 mg/ 次,1次/ d 即可。服服用过程程中可能能与其他他非甾体体类药物物有交叉叉性过敏敏反应,同时要要注意对对肝肾功功能
33、可能能导致的的直接或或间接性性损害。塞来昔布: 商品名西乐葆。这也是一种新型骨关节治痛药, 基本不影响胃肠道、血小板以及肾脏功能。口服后吸收迅速,治疗癌性骨痛效果良好。每12 小时服用200400 mg 即可,每日用量不宜超过800 mg。本品系从国外进口的新药,价格较贵,可作为常规非甾体类药物的替代药选用。3.2 弱阿片片类止痛痛药这是是一组以以可待因因为典型型代表的的阿片类类药物, 主要要用于对对中等程程度疼痛痛或部分分重度疼疼痛的治治疗,是是第二阶阶梯治痛痛阶段的的“主打”药品。3.2.1 药药理作用用 阿片片类药物物是指任任何天然然的或人人工合成成的、对对机体能能够产生生类似吗吗啡效应
34、应的一大大类药物物。依据据其临床床治痛强强度,又又分为弱弱阿片和和强阿片片两类止止痛药。但但无论是是弱阿片片类还是是强阿片片类止痛痛药,其其药理作作用和药药代动力力学基础础都是一一样的。其其临床治治痛机制制均是源源于对中中枢神经经系统以以及痛觉觉传出和和传入神神经的作作用所产产生并发发挥出镇镇痛效应应,而不不象非甾甾体类止止痛药那那样是作作用于机机体外周周的疼痛痛部位。因因此,这这类止痛痛药的镇镇痛强度度均较非非阿片类类止痛药药要大得得多,这这也正是是把它们们定位于于第二或或第三阶阶梯用药药的道理理所在。3.2.2 使使用方法法和注意意事项 弱阿片片类药物物在治疗疗癌痛时时也基本本都是采采用口
35、服服, 而而且价格格低廉、用用法方便便。它也也与强阿阿片类止止痛药一一样, 临床上上的个体体需要量量差异较较大, 个体化化剂量无无“天花板板效应”,可因因人而异异地根据据个体止止痛需要要去逐渐渐增加剂剂量。其其不良反反应也是是所有阿阿片类药药物都具具有的通通常不耐耐受性,即恶心心、呕吐吐、便秘秘、头晕晕、出汗汗、尿潴潴留等。除除便秘和和尿潴留留外, 其他不不良反应应随时间间的延长长可逐渐渐减轻, 以至至消失。由由于这类类药物治治痛强度度较阿片片类药物物为弱,其毒副副作用也也较强阿阿片类相相对为轻轻。临床床上与非非阿片类类治痛药药伍用,同样可可以起到到很好的的协同作作用,大大大提高高治痛效效果。
36、3.2.3 常常用药物物简介 可待因因: 是是阿片中中的天然然成分, 其止止痛强度度仅为吗吗啡的11/ 112。本本品口服服吸收较较好,生生物利用用度在440 %以上,其止痛痛作用主主要是通通过在体体内部分分生物转转化成吗吗啡而产产生。临临床上通通常采用用每46 小小时投予予3060 mg ,一般般对中度度到重度度疼痛都都可收到到较好的的治疗效效果。本本品尤其其适合用用于肺癌癌疼痛的的病人,服药后后既可镇镇痛又能能止咳。若若与非甾甾体类药药物联合合使用, 治痛痛效果更更佳。在在普通药药店即能能购到的的氨酚待待因、路路盖克等等非处方方治痛药药, 就就是可待待因与扑扑热息痛痛的复合合制剂。服服用可
37、待待因的不不良反应应与吗啡啡大同小小异, 但较吗吗啡为轻轻, 也也很少有有呼吸抑抑制的发发生。强痛定定: 学学名称盐盐酸布桂桂嗪, 是一种种人工合合成具有有弱阿片片类药物物性质和和强度的的速效中中度止痛痛药, 其镇痛痛强度为为吗啡的的1/ 3 ,比一般般非甾体体类药物物(如阿阿司匹林林、氨基基比林) 强44200 倍。本本品对皮皮肤黏膜膜和四肢肢骨关节节的疼痛痛抑制作作用尤其其明显, 但对对内脏器器官的镇镇痛效果果较差。每每次口服服3060mmg , 300 分钟钟内即可可起效, 治痛痛效果可可维持336 小时。与与吗啡相相比, 强痛定定虽不易易成瘾, 但可可有不同同程度的的耐受性性。该药药被
38、药监监部门列列入特殊殊管理的的一类精精神类药药品, 因此必必须按照照国家有有关管理理条例的的规定使使用, 杜绝乱乱用或滥滥用。曲马多多: 商商品名为为舒敏, 也是是一种人人工合成成的中枢枢性镇静静药, 本品口口服后吸吸收良好好,其生生物利用用度可达达80%左右,若按吗吗啡效价价的1/ 41/ 10 比照投投药, 对中、重重度疼痛痛都能收收到明显显疗效, 而且且一般不不会发生生呼吸抑抑制。曲曲马多有有即释片片和缓释释片两种种,前者者可每66 小时时服用5501100 mg , 后后者可每每12 小时服服用10002200 mg , 每每日总量量不宜超超过4000 mmg。病病人服药药后可能能产生
39、一一过性低低血压,因此应应嘱患者者静卧330440 分分钟再起起床,以以免发生生直立性性虚脱。(未完待待续)癌痛的药药物治疗疗和三阶阶梯指导导原则(三)发布时间间：20008-6-225 孙建纯纯 王莉莉(接上期期) 强阿阿片类止止痛药这这是一组组以吗啡啡为“主打”药品的的强力镇镇痛药,主要应应用于重重度癌痛痛的第三三阶梯治治疗阶段段。 3. 1 药药理作用用 在介介绍弱阿阿片类止止痛药时时, 曾曾简单地地提及了了阿片类类药物的的药理作作用。鉴鉴于还有有许多人人对该类类药品的的认识存存有许多多误区,至今仍仍在很大大程度上上影响着着这类药药品的正正确应用用和疗效效的发挥挥。所以以, 在在讲解强强
40、阿片类类药物的的治痛技技术前, 将阿阿片类药药物的相相关知识识作一些些延伸性性的介绍绍。天然的的阿片类类药物来来源于草草本植物物罂粟的的果汁, 民间间最早把把它用于于止泻、止止咳、安安眠和减减轻疼痛痛。但由由于其众众所周知知的“成瘾性性”内) 、镇痛痛时间相相对较短短(46 小小时) 、每日日服药次次数较多多(46 次次) 。口口服控(缓) 释片的的药效出出现较慢慢(1 小时以以后) 、镇痛痛时间相相对较长长(812 小时) 。芬芬太尼透透皮贴剂剂在贴敷敷后需66 小时时开始起起效, 镇痛时时间可维维持722 小时时, 33 天更更换一次次即可, 镇痛痛时间大大大延长长。但不不论是哪哪种强阿阿
41、片类药药物,它它们的不不良反应应和毒副副作用都都是大同同小异的的, 只只是轻重重不同而而已, 都需要要适当地地服用一一些辅助助类药物物加以拮拮抗才能能缓解。耐耐药性和和成瘾性性问题临临床使用用强阿片片类药物物治疗癌癌使用时时的镇痛痛效果,必须适适当加大大剂量。这这种机体体对药物物反应得得包括医医务人员员在内的的广大群群众一直直对阿片片类药物物具有恐恐惧心理理,导致致至今仍仍不能合合理使用用阿片类类药物。并并且又不不恰当地地将这种种观念“移植”在癌痛痛患者的的治疗,也是癌癌痛治疗疗中合理理使用该该类药物物的主要要思想障障碍。阿片类类药物作作用机制制主要是是通过它它与体内内各处的的特异性性阿片受受
42、体相结结合而产产生出多多种的药药理效应应。医学学研究证证实,阿阿片受体体是存在在于细胞胞膜上的的一种糖糖蛋白, 服用用阿片类类药物并并为机体体所吸收收后, 即与阿阿片受体体结合并并激活受受体, 引起细细胞内第第二和第第三信使使系统功功能的改改变, 从而出出现药物物在细胞胞水平上上的药理理效应。人人类的阿阿片受体体有多种种类型, 不同同类型的的受体介介导不同同种类的的效应群群。也就就是说,各型受受体都只只与自己己特定的的阿片类类物质相相结合。现现今已经经发现的的人类内内源性阿阿片样活活性肽物物质有33 种, 即脑脑啡肽、2内啡肽和强啡肽。各种阿片肽对不同亚型的阿片受体有着不同的选择性, 如2内啡
43、肽活化2受体和2受体、脑啡肽活化2 受体、强啡肽活化2受体, 从而对中枢神经系统产生止痛、镇静、镇咳、欣快以及缩瞳、恶心、呕吐、便秘甚至呼吸抑制等作用。3. 22 使用用方法和和注意事事项 顾名名思义, 强阿阿片类药药物是所所有治痛痛药物中中镇痛效效果最强强、治痛痛疗效也也最确切切可靠的的一大类类药物, 而且且其镇痛痛用量无无极限, 可把把剂量调调整到获获得最好好的治疗疗效果为为止。但但要强调调的是, 此类类药物仍仍然是以以口服用用药为主主, 按按时、足足量服药药是取得得良好治治痛效果果的基础础, 而而不主张张采用注注射等有有创方式式给药。 3.2.11 33种剂型型的不同同用法 由于药药物的
44、不不同剂型型和起效效快慢及及有效成成分在体体内维持持治痛时时间的长长短不同同,在若若干种强强阿片药药中, 大致可可分为即即释片(如盐酸酸吗啡或或硫酸吗吗啡即释释片) 、控(缓) 释片(如美施施康定、奥奥施康定定、美菲菲康) 和长效效制剂(如芬太太尼透皮皮贴剂), 临临床上可可根据不不同癌症症病人的的疼痛特特点和经经济状况况加以选选用。 通常常情况下下, 口口服即释释片后的的药效出出现较快快(300 分钟钟以内) 、镇镇痛时间间相对较较短(446 小时) 、每每日服药药次数较较多(446次次) 。口口服控(缓) 释片的的药效出出现较慢慢(1 小时以以后) 、镇痛痛时间相相对较长长(812 小时)
45、 。芬芬太尼透透皮贴剂剂在贴敷敷后需66 小时时开始起起效, 镇痛时时间可维维持722 小时时, 33 天更更换一次次即可, 镇痛痛时间大大大延长长。但不不论是哪哪种强阿阿片类药药物,它它们的不不良反应应和毒副副作用都都是大同同小异的的, 只只是轻重重不同而而已, 都需要要适当地地服用一一些辅助助类药物物加以拮拮抗才能能缓解。3.2.2 耐药性性和成瘾瘾性 问问题临床床使用强强阿片类类药物治治疗癌痛痛时,常常常会遇遇到药物物的耐受受性问题题。这是是指病人人在多次次使用某某些药物物达一定定剂量后后所产生生的药效效逐渐降降低,要要想达到到初始性性渐渐降降低的现现象称为为耐受。可可以这样样说,药药物
46、耐受受是一个个正常的的药理反反应。长长期以来来,由于于对阿片片类药物物的耐受受现象认认识不足足, 加加之又顾顾虑阿片片类药物物的成瘾瘾性, 常常导导致阿片片类药物物使用剂剂量不足足。大多多数药物物耐受问问题是产产生于不不合理的的给药方方式造成成的, 维持稳稳定的血血药浓度度和有效效的镇痛痛剂量, 就可可以大大大减少药药物耐受受性的出出现。采采取静脉脉或肌肉肉注射等等有创方方式给药药, 造造成血药药浓度的的波动要要比口服服等无创创给药大大得多, 药物物耐受性性的出现现也较无无创给药药来得快快。临床床观察表表明,癌癌痛病人人药量增增加又常常是病情情变重的的表现, 是疼疼痛强度度增加的的结果, 特别别是晚期期癌症病病人更为为明显。所所以,不不应当把把药物耐耐受与成成瘾性混混为一谈谈,