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1、神农架林区区第一人民民医院质控考评细细则（试行）2012年年3月目录 页码1、科主任任科室管理理通用考核核表32、临床医医疗科室医医疗质量通通用考核表表2.1、门门诊医疗质质量考核表表2.2、急急诊（科）医医疗质量考考核表2.3、住住院部临床床科室医疗疗质量考核核表2.4、麻麻醉科医疗疗质量考核核表3、医技各各科室医疗疗质量通用用考核表3.1、检检验科工作作质量考核核表3.2、输输血科工作作质量考核核表3.3、病病理科工作作质量考核核表3.4、药药剂科工作作质量考核核表3.5、放放射科（）工工作质量考考核表3.6、超超声科、心心电图室工工作质量考考核表4、院感质质量考核标标准5、护理医医疗质量
2、考考核5.1、基基础护理质质量考核标标准5.2、危危重病人护护理质量考考核标准5.3、病病区管理护护理质量考考核标准5.4、护护理文件书书写质量考考核标准5.5、消消毒隔离管管理护理质质量考核标标准目录 页码5.6、护护理安全管管理质量考考核标准5.7、专专科护理质质量考核标标准5.8、重重点科室（手手术室）质质量考核标标准5.9、重重点科室（急急诊科）质质量考核标标准5.10、重重点科室（消消毒供应中中心）质量量考核标准准5.11、门门诊输液中中心护理质质量考核标标准6、财务科科收费科室室考核7、医院后后勤科室考考核标准8、档案室室考核标准准9、职能科科室考核附件：1、湖北省省住院病历历质量
3、考核核评分标准准（20110）2、院长行行政查房考考核扣分表表3、综合满满意度调查查表1、科主任任科室管理理通用考核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、科室管管理1、科室集集体观念差差，有明显显不和谐、不不团结现象象影响正常常工作，每每次扣2分分。2、科室业业务量持续续下滑，未未采取积极极有效措施施，每次扣扣2分。3、不服从从医院领导导工作安排排，每次扣扣3分，不参加医医院组织的的各类考核核、培训、授授课、会诊诊等医疗活活动扣2分分。4、有不公公平安排、分分配等现象象，每次扣扣2分。5、科室上上班纪律松松散，不在在状态，每每次扣2分分。6、未认真真履行科主主任职责，通通讯不畅，每每次扣2分
4、分。7、科室无无相应的医医疗质量考考核记录，每每次扣2分分。8、科室发发生纠纷等等问题，科科主任不在在现场组织织有效解决决，每次扣扣2分。9、定期内内未按要求求组织学习习、讨论等等，并有记记录，每次次扣2分。10、不配配合各级检检查，每次次扣2分。11、不及及时传达医医院相关精精神、通知知、会议内内容，每次次扣2分。12、科室室由于态度度问题发生生医疗纠纷纷，每次扣扣2分。一三、科室室发生值班班人员脱岗岗、离岗等等情况，每每次扣2分分。14、科主主任手册管管理未落实实扣2分，不不到位扣11分。一五、科室室成员发生生违反医德德医风如收收受索要红红包，回扣扣、乱开虚虚假证明等等扣2-55分。16、
5、铺张张浪费，不不节约水电电纸等用品品的一次扣扣2分17、经常常进行科内内消防、综综合治安等等教育管理理，发生火火、盗、危危险品等不不良事件一一次扣100分，造成成后果另行行处罚一八、根据据湖北省省二级综合合医院评审审标准（22011版版）做好二二级医院评评审复审迎迎检工作，因因资料不全全或工作不不到位造成成扣分每项项扣10分分。2、基本医医疗技术指指标1、入、出出院诊断符符合率95% 2、平均均住院日一三天33、患者满满意度90% 4、病床床使用率85% 5、危重重病人抢救救成功率84% 6、治愈愈好转率85% 7、临床床主要诊断断与病理诊诊断符合率率60% 8、甲级级病历率90%，无无丙级病
6、历历9、处方方书写合格格率95%，麻麻醉、精神神药品处方方合格率1100%110、尸检检动员率1100%111、入院院3日确诊诊率95%112、门诊诊诊断与出出院诊断符符合率90%一一三、急救救药品完好好率1000%14、开开展成份输输血比例90%一一五、全血血和成份输输血适应症症合格率90%其其他医疗技技术指标按按照湖北省省二级综合合医院评审审标准执行行(20111版)。查查看统计报报表，或抽抽样调查，每每项不达标标扣2分2、临床医医疗科室医医疗质量通通用考核表表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、依法执执业抽查的病历历中，发现现有无证人人员单独执执业或超范范围执业，扣2分。2、认真履履行
7、岗位职职责，遵守守劳动纪律律迟到一人扣扣1分，迟迟到达半小小时扣2分分；经查擅擅离职守扣扣5分；旷旷工与擅离离职守，另另行处理。3、行为规规范不戴胸卡每每次扣1分分，态度不不好扣1分，吵架架扣2分并另行行处理（以以病员投诉诉核实为准准）。4、执行首首诊负责制制，无推诿诿、拒诊、遗遗弃病人查实扣5分分，情节严严重报院办办公会讨论论处罚。5、医患沟沟通。内容应具具体写出：对病人的的诊断、影影响、治疗疗措施、方方案、病情情变化、有有创诊疗、风风险处置、变变更治疗方方案、贵重重药品、发发生欠费、术术前、术中中改变术式式、麻醉前前、输血前前、医保外外药品、出出院注意事事项等。未及时医患患沟通及记记录，每
8、次次扣2分，记记录简单有有安全隐患患扣1分，缺相相关知情同同意书扣22分.6、医疗技技术准入，重重大、致残残手术报批批未报批扣22分。凡擅擅自开展新新技术、新新项目，查查实扣5分分，另报院院办公会讨讨论处罚。7、合理用用药重点查抗菌菌药、激素素，凡无指指征使用每每项扣1分分；抗菌素素不合理联联合使用扣扣1分；选选用抗菌药药物不当扣扣1分。药药品比例超超标按医院院相关文件件执行。8、合理检检查查阅当月病病历，凡发发现应检查查未检查或或者无指征征的检查项项目，每项项扣1分；特殊检查查未征得病病员及家属属同意扣11分；查当当月、X光光片，阳性性率700%分别扣扣1分。9、合理治治疗查阅病历，无无适宜
9、治疗疗计划扣11分；特殊殊治疗未征征得病员及及家属同意意扣1分；输血无明明确指征扣扣1分。10、查对对制度每发现一次次违规者扣扣2分，情节严严重造成重重大医疗安安全事件扣扣5分。11、认真真完成门诊诊处方、门门诊病历门诊处方、门诊病历历扣分见门门诊医疗质质量考核。12、科内内质量管理理查科主任手手册记录，未做到扣扣2分，询问科内内成员不了了解扣1分。一三、医疗疗核心制度度知晓情况况 随机抽查全全院各级医医师对卫生生管理法律律法规及医医疗质量和和医疗安全全核心制度度掌握情况况；抽查病区主主治医师和和住院医师师各1人，考考查其对医医疗核心制制度的掌握握情况，每每人至少考考核1项。核核心制度11项不
10、了解解或基本不不掌握，每每人扣2分分，掌握不不全或有明明显缺陷每每人扣1分分。14、“三三基三严”培训、考考核“基础理论论、基本知知识、基本本技能”合格率达达100%，1人以以上不合格格扣5分一五、医疗疗安全 投投诉，纠纷纷病人一般性性投诉能在在本科内妥妥善解决的的每次扣11分，投诉诉到有关职职能办公室室或院领导导，经解释释、调解能能妥善解决决的每例次次扣3分，投投诉到政府府或上级主主管部门、新新闻媒体但但不构成医医疗纠纷的的扣10分分。导致医医疗纠纷的的最低扣220-50分并按有关关规定进行行处罚。医医院内部人人员向外透透露纠纷病病案诊治相相关内容，有有煽风点火火者情节经经证实者扣扣20分。
11、16、其他他纪律服从从领导工作作安排，完完成各项上上级指令性性工作任务务。积极参加院院科组织的的业务及政政治学习等等。不服从安排排每次扣33分，不能能完成上级级指令性任任务扣5分分，不参加学学习每次扣扣2分。17、科内内设备专人人维护保养养并有记录录无专人维护护扣4分，维维护无记录录扣2分。一八、违反反其他医疗疗制度根据情况酌酌情扣1-5分。2.1、门门诊医疗质质量考核表表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、门诊除除特殊假日日外，应坚持定时开诊，不不随意停诊诊、拒诊未经批准随随意停诊一一次扣3分分，对直接接责任人另另行处理.2、督促患患者出示门门诊病历本本。现场抽查，未未督促患者者出示门诊诊
12、病历扣22分。3、认真检检查治疗疾疾病，处理理及时、合合理。根据病员投投诉，违反反一例次扣扣2分，情情节严重者者另行处理理4、门诊病病历书写率率100%随机门诊抽抽查，一例例未写扣33分。患者者不配合但但采取合理理保护措施施如履行告告知签字等等不扣分。5、疫情报报告准确、及及时并有登登记报告不及时时每例次扣扣2分，报报告内容有有缺陷扣11分，漏报报扣5分。6、门诊各各种登记齐齐全，正确确。一项不合格格扣1分。7、门诊病病历首页书书写内容：患者姓名名、性别、年年龄、民族族、婚姻状状况、职业业、工作单单位或住址址、药物过过敏史等项项目 未做到扣11分。8、初诊病病历书写内内容：就诊诊时间、科科别、
13、主诉诉、现病史史、既往史史、阳性体体征、必要要的阴性体体征、辅助助检查结果果、诊断及及治疗意见见和医师签签名 未做到扣11分。9、复诊病病历书写内内容：就诊诊时间、科科别、主诉诉、病情变变化、必要要的体格检检查、复查查的辅助检检查结果、进进一步的诊诊断治疗处处理意见和和医师签名名未做到扣11分。10、处方方一般项目目、临床诊诊断填写清清晰、完整整，并与病病历记载相相一致、患患者年龄应应当填写实实足年龄，新新生儿、婴婴幼儿写日日龄、月龄龄，必要时时要注明体体重。未做到扣11分。不合合格处方从从药剂科抽抽查、提供供，下同。11、药品品名称应当当使用规范范的中文名名称书写，没没有中文名名称的可以以使
14、用规范范的英文名名称书写；不得自行行编制药品品缩写名称称或者使用用编号；书书写药品名名称、剂量量、规格、用用法、用量量要准确规规范，药品品用法可用用规范的中中文、英文文、拉丁文文或者缩写写体书写，但但不得使用用“遵医嘱”、“自用”等含糊不不清字句。未做到扣11分。12、西药药和中成药药可分别开开具处方，也也可以开具具一张处方方，每张处处方不得超超过5种药药品。中药药饮片应当当单独开具具处方未做到扣11分。一三、一般般处方不超超过7日量量，急诊处处方不超过过3日量；对于某些些慢性病、老老年病或特特殊情况，处处方用量适适当延长时时医师须在在诊断栏注注明理由未做到扣11分。14、药品品用法用量量应按
15、药品品说明书规规定的常规规用法用量量使用，特特殊情况需需超剂量使使用时，应应注明原因因并再次签签名，使用用抗菌药物物处方，临临床诊断栏栏必须填写写相关感染染的诊断。否否则，视为为未合理应应用抗生素素。 未做到扣11分。一五、字迹迹清楚，不不得涂改；如需修改改，应当在在修改处签签名并注明明日期。 未做到扣22分。16、开具具处方后的的空白处划划一斜线以以示处方完完毕；处方方医师按医医院备案的的样式签名名。 违反扣1分分。17、申请请单填写字字迹清楚、项项目完整、需需检部位重重点突出、诊诊断清楚合合理、急诊诊、危重患患者在申请请单左上角角应写上“急！”“危！”标记从医技科室室抽查或提提供，不合合格
16、扣1分分。一八、门诊诊部管理质质量、检查查服务流程程（包括科科室工作协协调，门诊诊病员的投投诉、处理理，窗口服服务态度，以以及门诊工工作任务的的完成）协调不力扣扣1分，流流程不合理理扣1分。2.2、急急诊（科）医医疗质量考考核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、坚持急急诊24小小时应诊制制度，实行行首诊负责责制，危重重病人正确确及时抢救救，不拒绝绝非急诊病病人救治发现一例次次违反规定定扣2分，造造成严重后后果者另行行处理2、接受“120“调度，医医护人员110分钟内内随车出诊诊不接受调度度扣责任人人员5分，出诊缓慢慢扣2分，造成严重后果者另行处理3、急救设设备器材完完好急救设备故故障一次扣
17、扣2分4、危重病病人收治入入院必须有有医护人员员护送发现一例未未做到扣22分5、门、急急诊病历书书写（含院院前急救病病历、留观观病历），处处方书写同门诊医疗疗质量考核核。6、危重病病人抢救成成功率80%每降低1%扣1分7、做好留留观病人的的床头及书书面交接班班工作，交交接班要共共同查房一一次，并在在留观或门门诊病历上上记载发现一例次次未做到扣扣2分（查查记录或现场场询问病人人）8、急诊工工作流程清清楚，工作作秩序畅通通急诊手术、入入院、转诊诊流程合理理。任一流流程20分钟钟；急诊会会诊不超过过10分钟钟，未达要要求扣2分分/例次，主主要责任科科室扣5分分。9、准确、及及时进行疫疫情报告，做做好
18、登记报告不及时时每例次扣扣2分，报报告内容有有缺陷扣11分，漏报报扣5分。10、急诊诊留观时间间原则上不不超过488小时。无特殊原因因超时一次次扣2分2.3、住住院部临床床科室医疗疗质量考核核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、首诊负负责制病病人首先就就诊的科室室为首诊科科室，接诊诊医师为首首诊医师，须须对病人的的初步诊断断、检查、治治疗、抢救救等做到迅迅速、果断断、正确执行有缺陷陷，扣2分分/例次，严严重违规或或引发医患患纠纷者，扣扣5分，另另报院办公公会讨论处处罚2、三级医医师查房制制（凡新入入病人488小时内要要有主治医医师查房； 1周以以内要有主主任或副主主任医师以以上查房。病病危
19、病人每每天，病重重病人488小时内，病病情稳定病病人7天内内必须有上上级医师查查房）查病程记录录，每发现现少查房11次扣2分（询问问病人了解解住院医师师巡视病人人的情况。）内内容不合要要求扣1分分，未审签签扣1分3、分级护护理制度根据病情情正确下达达医嘱，执行分级级护理执行有缺陷陷，扣1分分/例次；严重违规规或引发医医患纠纷者者，扣100分，另报报院办公会会讨论处罚罚4、疑难、危危重病人讨讨论诊断断困难疗效效不佳的病病人应在11周内进行行疑难病例例讨论每少一次扣扣2分5、死亡讨讨论死亡亡病例要求求一周内讨讨论；特殊殊病例、有有医疗争议议的病例应应及时讨论论。每少一例记记录登记扣扣2分；讨讨论内
20、容记记录不完善善扣1分。6、危重病病人抢救抢救应及及时、措施施有效、记记录完整；抢救药品品、器材专专人保管，定定位放置，定定量贮存，及及时补充抢救程序、记记录不完善善扣2分；抢救药品品及器材管管理不到位位扣2分；抢救不及及时扣100分7、接会诊诊通知后224小时内内必须完成成会诊，急急会诊100分钟内到到位。会诊诊医师原则则上应具备备主治医师师以上资质质未及时扣11分/次。（晚晚上的急会会诊，值班班医师必要要时请示二二线值班医师，完完成会诊）。未未完成扣110分/次次8、手术（有有创操作）分分级管理严格按照照医院制定定的手术级级别、准入入管理、执执业医师手手术授权管管理及手术术分类细则则等开展
21、工工作凡违反规定定，扣5分分/例次，严严重者扣220分/例例次，并另另行处理9、术前讨讨论内容容包括术前前准备、手手术指征、拟拟实施手术术方案、可可能出现的的意外及防防范措施等等需术前讨论论而无术前前讨论及记记录，扣55分，内容容不完善扣扣1分/例次次10、择期期手术术前前平均住院院日3天，急急诊手术及及时处理每超过1天天，扣1分分。未达到到要求扣55分11、手术术记录由手手术者书写写，于手术后后及时（224小时内内）完成非手术者书书写的手术术记录扣55分。无记记录扣100分，并另另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次。12、无严严重术后并并发症与一一
22、般性失误误发现一例扣扣5分；术术中一般性性失误一例例扣5分；严重失误误者扣200分一三、无菌菌手术切口口甲级愈合合率97%查统计报表表，每降低低1%扣11分14、无菌菌手术切口口感染率0.5%查统计报表表，每上升升0.5%，扣1分分一五、查对对制度严严格执行查查对制度，无无论直接或或间接用于于病人的各各种治疗、检检查。发现一例不不到位扣11分，情节节严重留下下医疗安全全隐患者扣扣2分。16、病历历书写首首次病程录录（入院88小时内），抢抢救记录（66小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。首次病程记记录、抢救救记录未在在规定时间间内完成，扣扣5分/例次次。病程记记录未
23、完成成，扣1分/例次次，其他应应记录未完完成扣1分分/例次。17、病历历归档及时时。出院后后10天内内归档，次次月6号前前全部归档档。不及时归档档扣2分/份，数数据由病案案室提供。一八、临床床用血严严格掌握输输血适应症症，完善手手续申报（一一次用血超超过20000履行报报批手续）执行有缺陷陷，扣2分分/例次；未执行扣扣10分（急急诊输血除除外），并并按医院规规定另行处处理。19、医嘱嘱制度下下达与执行行必须是本本院具备注注册执业资资格医师或护士士执行医嘱制制度有缺陷陷，扣2分/例次次20、入院院、出院、转转科、转院院严格掌掌握执行相相关制度或或程序发现一例违违反规定扣扣2分21、各种种化验、辅
24、辅助检查申申请单书写写规范、不不缺项一张辅助检检查单、申申请单不符符要求扣11分。（缺缺陷申请单单数据由医医技科室提提供或抽查查发现）22、辅助助检查结果果应及时记记录、分析析及相应的的处理意见见每发现一次次违规，扣扣1分23、执行行医疗技术术规范及操操作常规每发现一例例违规，扣2分24、交（接接）班记录录交班内内容应有新新入院、手手术、特殊殊检查（治治疗）、危危重和潜在在隐患病人人的病情和和处理事项项交接班记录录内容不完完善，发现现一例缺陷陷扣1分，无记录扣3分。2.4、麻麻醉科医疗疗质量考核核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、监督执执行手术分分级管理制制度未执行，每每发现一例例扣5分
25、2、严格执执行无菌操操作抽查麻醉操操作无菌技技术情况，违违反者一例例扣1分3、麻醉药药品专人负负责、保管管、专柜存存放、专用用帐册，帐帐物相符一项未做到到扣2分4、手术前前、后访视视病人，要要有访视记记录抽查病人病病历，一项项未做到扣扣2分5、有麻醉醉同意书并并签名抽查病人病病历，无麻麻醉同意书书扣5分6、按要求求认真填写写好麻醉记记录麻醉记录有有一般缺陷陷扣2分，重重要缺陷扣扣5分，无无麻醉记录录扣20分分。7、麻醉中中，麻醉师师坚守工作作岗位认真真仔细观察察病人发现一人次次未做到者者扣5分8、各科抢抢救病人需需麻醉科参参加时（如如气管插管管）必须及及时到位（110分钟内内）以科室投诉诉后核
26、实，未未做到者一一例扣100分9、严格按按照卫生生部临床输输血指南规规定输血输血指征未未符合要求求的扣2分分/例次10、积极极参与疑难难、危重病病人的术前前讨论征求临床医医生意见，根根据反馈意意见处理。3、医技各各科室医疗疗质量通用用考核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、依法执执业发现有不具具备独立执执业的人员员或超范围围执业，扣扣2分。另报院办公公会讨论处处罚。2、认真履履行岗位职职责，遵守守劳动纪律律迟到一人扣扣1分，迟迟到达半小小时扣2分分；经查擅擅离职守扣扣5分；旷旷工与擅离离职守，另另行处理。3、行为规规范以病员投诉诉核实为准准，态度不不好一次扣扣2分，吵吵架扣5分并另行行处理
27、。4、执行首首诊负责制制，无推诿诿、拒诊、遗遗弃病人查实扣5分分，情节严严重报院办办公会讨论论处罚5、医患沟沟通尊重患患者权利未做到扣55分6、医疗技技术准入凡擅自开展展新技术、新新项目，查查实扣100分，另报报院办公会会讨论处罚罚7、查对制制度每发现一次次违规者扣扣10分8、科内质质控未做到扣55分9、“三基基三严”培训、考考核“基础理论论、基本知知识、基本本技能”合格率达达100%，1人以以上不合格格扣10分分10、医疗疗安全小差错一次次扣5分；重大差错错扣10分分，医疗事事故另行处处理11、违反反其他医疗疗制度根据情况酌酌情扣1-5分。12、其他他纪律 服服从领导工工作安排，完完成各项上
28、上级指令性性工作任务务。积极参参加院科组组织的业务务及政治学学习等。不服从安排排每次扣33分，不能能完成上级级指令性任任务扣5分分，不参加加学习每次次扣2分。一三、医疗疗安全 投投诉，纠纷纷病人一般性性投诉能在在本科内妥妥善解决的的每次扣11分，投诉诉到有关职职能办公室室或院领导导，经解释释、调解能能妥善解决决的每例次次扣3分，投投诉到政府府或上级主主管部门、新新闻媒体但但不构成医医疗纠纷的的扣10分分。导致医医疗纠纷的的最低扣220-500分并按有有关规定进进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。14、科内内设备专人人维护保养养并有记录录无专人维
29、护护扣4分，维维护无记录录扣2分。3.1、检检验科工作作质量考核核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、各室建建立操作程程序（文件件）抽查操作，不不符每次扣扣2分。无无文件扣55分/项2、各室坚坚持每日室室内质控，绘绘制室内质质控图抽查每日质质控记录，每每缺1次扣扣1分3、仪器校校准及保养养维护。不不同仪器间间有对比试试验且有记记录缺相关记录录，每缺11次扣1分4、实验室室生物安全全管理有制度并按按制度执行行，发现违违规一人次次扣1分5、建立投投诉处理程程序未做到扣22分。6、所用试试剂做到专专人负责保保管，专用用帐册、帐帐物相符一项未做到到扣1分7、各种化化验单必须须双签，报报告单整齐齐，
30、清洁，无无错项、漏漏项，签名名清楚，报报告单有专专人审查无双签、误误报或延迟迟报告延误误诊治者一一例扣5分分，错漏项项者一例扣扣2分，签签名不清，扣扣1分/例例，报告单单无专人审审查扣5分分/次8、急会诊诊化验必须须及时检查查，将结果果电话通知知送检科室室根据举报、投投诉，发现现一例扣22分，情节节严重者另另行处理9、各项检检查标本执执行签收制制度，不得得丢失标本本未执行签收收制度扣55分，丢失失标本一例例扣3分10、参加加临床检验验中心开展展的室间质质控，应达达到或高于于全省平均均水平未达到省级级水平扣110分11、按医医疗废物管管理条例，各各种检验污污物，严格格消毒后处处理未做到扣55分1
31、2、危急急值报告制制度根据举报、投投诉，查记记录，违反反一例扣22分3.2、输输血科工作作质量考核核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、严格执执行临床床输血技术术规范违反则每项项扣1分2、血液入入库、核对对、储血、发发血登记内内容符合规规范要求登记不完善善的，每缺缺1项扣11分3、按A、BB、O、血血型将全血血、血液成成份分别储储存于血库库专用冰箱箱不同层内内，并有明明显标识达不到规定定要求的，每每发现一次次扣2分4、血库冰冰箱每周消消毒一次，作作细菌培养养每月一次次并有记录录达不到规定定要求的，每每发现一次次扣2分5、监督输输血申请单单内容填写写完整给内容填写写不全的申申请单配血血，每发
32、现现一张扣11分6、指导临临床科学合合理用血，有有信息反馈馈及处理记记录有信息反馈馈，但无记记录，每发发现一次扣扣0.5分分7、保证急急诊用血不能保证（排排除客观因因素）每次次扣1分8、建立输输血不良反反应及输血血感染疾病病的登记报报告和调查查处理制度度并落实未建立制度度，扣5分分。无登记记记录本，扣扣3分。有有情况无记记录每次扣扣1分9、储存专专用冰箱每每日四次测测量记录，不不得存放血血液以外的的物品未做到不记记分10、各种种血液管理理制度、执执行记录抽查血液入入库、储存存、发放、报报废记录，血血袋回收登登记等记录录，无记录录不得分11、保持持室内清洁洁卫生未做到每次次扣2分3.3、病病理科
33、工作作质量考核核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、严格执执行各种标标本交接制制度接送检标本本无签收记记录或记录录不全每发发现一次扣扣2分2、有效执执行疑难病病理会诊及及集体阅片片制度、临临床回访制制度及误诊诊分析制度度达不到规定定要求的每每发现一次次扣2分3、病理诊诊断准确率率95%降低1%扣扣2分，并并要求有改改进措施。未未登记扣3分4、病理制制片技术：切片优良良率85%降低1%扣扣2分，并并要求有改改进措施。未未登记扣3分5、病理报报告单规范范、准确、发发出及时一般病理检检查报告在3个个工作日内内，免疫组化化在5个工工作日内出出具，未做做到每次扣扣1分/例例6、妥善保保管、处理理病理
34、标本本未按规定执执行每次扣扣1分/例例7、执行传传染病管理理规定，妥妥善处理标标本未按规定执执行每次扣扣1分/例例8、按要求求登记、发发放、保存存检查结果果未做到每发发现一次扣扣2分9、严格执执行贵重仪仪器、设备备操作规程程，妥善保保管、维护护仪器及设设备未做到每发发现一次扣扣1分10、执行行会诊制度度对疑难病例例诊断不明明，未组织织会诊每发发现一次扣扣2分/例例11、按规规定程序保保管，查、借借阅病理切切片资料未按规定执执行每发现现一次12、保持持室内清洁洁卫生未做到每次次扣2分3.4、药药剂科工作作质量考核核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、门诊、住住院部窗口口服务质量量：（1）发药
35、药袋上写清清药名及用用法（2）保证证发药准确确无误（3）耐心心解释病人人的询问（4）记录录书写不合合格处方，并并事后向科科主任报告告，并责成成医师整改改抽查现场，检检查工作，一一项未做到到者扣2分2、严格药药品集中招招标，严格格药品出、入入库手续未做到一项项，一例次次扣5分3、严格麻麻醉药品和和第一类精精神药品管管理，发放放签字登记记、建立帐帐册日清月月结，帐物物相符不符合麻麻醉药品管管理条例规规定扣1分分，无专柜柜存放扣44分，帐物物不相符扣扣4分（并并另行处理理）4、严格执执行查对制制度发药发生差差错一次扣扣5分，发发错药造成成后果另行行处理5、根据医医院制定的的处方权限限，严格执执行抗菌
36、药药物、麻醉醉药处方权权限的把关关，核对签签字留样与与权限抽查处方，发发现一例扣扣0.5分分/张6、执行麻麻醉、第一一类精神药药品处方的的管理，确确保处方书书写合格该类处方的的保管、领领取、使用用、退回、销销毁记录不不完善扣55分7、跟踪/随访所报报告的不良良反应，记记录不良反反应的治疗疗及预后情情况，若有有情况及时时上报医务务科根据举报、投投诉，发现现一例不作作为扣5分分，情节严严重者另行行处理8、积极参参加临床会会诊、病例例讨论，参参与疑难、危危重病人救救治和药物物治疗方案案的拟定与与实施，提提出建议根据临床反反馈，未及及时参与扣扣3分；未未到场扣110分/例例次。并另另行处理9、内、外外
37、药房药品品摆放整齐齐（种类、标标签），入入库时间、失失效期清楚楚摆放零乱扣扣3分/窗窗，发现过过期、淘汰汰、变质药药品扣100分，并另另行处理10、有发发（用）药药差错登记记、报告、处处理制度。原原因分析、改改进措施记记录清楚现场检查，报报告及处理理与制度不不一致或差差错未及时时处理扣22分11、严格格禁止新药药临床试验验违反规定扣扣20分，并并另行处理理12、严格格执行投诉诉处理程序序，并有效效实施，记记录完整投诉处理记记录不完善善扣1分一三、药品品动态监测测（如围手手术期用药药）及超常常预警报告告，定期上上报、公示示结果合理用药建建议及药品品监测不完完善扣1分分/例次14、麻、精精药品处方
38、方专册登记记，交接班班、空安瓿瓿/废贴回回收、麻/精处方销销毁、剩余余药品回收收等记录完完整查看记录，不不完善扣11分/例次次一五、门急急诊癌症疼疼痛和中、重重度慢性患患者长期使使用麻醉和和第一类精精神药品时时有符合规规定要求的的相关措施施发现未建立立病历扣11分；未签签署知情情同意书扣扣0.5分分；未留存存诊断证明明或身份证证明复印件件扣0.55分。接诊医师责责任者双倍倍扣分。16、定期期对我院执执业医师和和药师进行行麻醉药品品和精神药药品使用知知识和规范范化管理的的培训无培训扣110分；考考核记录不不完善扣00.5分17、积极极为临床提提供药品设备采采购、维护护服务，无无推诿、拖拖延推诿、
39、不及及时扣5分分。另根据据临床满意意度扣分。3.5、放放射科（）工工作质量考考核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、按照放放射诊疗管管理规定，严严格执行质质量管理控控制表并有有整改措施施查看记录或或抽查相关关人员，了了解质控表表及执行情情况。不知知道不得分分，执行有有缺陷扣11分/例次次2、急诊XX线照片，随随到随检查查，及时报报出结果。实实行24小小时服务一例未做到到扣2分3、严格执执行影像资资料的保存存、使用流流程等未达到规定定要求扣11分4、X片检检查阳性率率70%、检检查阳性率率70%降低1%扣扣2分，并并要求有改改进措施。5、报告及及时、规范范、有审核核急诊影像30分钟钟；常规影
40、影像2小时；大型影像像设备（如如）、造影影等48小时时。现场抽抽查或查阅阅报告，未未做到扣11分/例次次6、报告单单诊断准确确，内容完完整对错误的诊诊断报告有有上级医师师的更正及及签名，误误报影响诊诊治一例扣扣5分7、严格执执行影像报报告的分级级审核、签签字本院医师未未符合签发发一例扣22分。不按按签收制送送报告单一一次扣1分分8、对员工工有防护培培训、健康康档案无记录扣33分，记录录不完善扣扣1分9、定期进进行剂量、基基准的监测测与校正，并并有记录查看相关记记录，记录录不完善扣扣1分10、开展展临床随访访或与临床床联合读片片，每月不不得少于11次，有记记录每缺一次扣扣2分，无无记录扣44分1
41、1、科主主任每半年年到临床征征求意见未做到扣55分，做的的不好，酌酌情扣分12、开展展临床随访访每月至少少一次未做到扣22分，做的的不好，酌酌情扣分3.6、超超声科、心心电图室工作质量量考核表考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、一般检检查不预约约时间，检检查开始到到出具结果果时间30分钟钟无特殊原因因每延长一一天一例扣扣1分，无无故拖延扣扣5分2、报告及及时、准确确、规范，有有审核报告内容与与病人情况况不符一例例扣3分，结结论与描述述不一致扣扣2分，未未签名扣11分3、报告单单一律由本本院医师复复核发出未做到，扣扣5分4、对错误误的诊断报报告有上级级医师的更更正重新报报告及签字字随机抽查报报
42、告单，不不合要求扣扣2分5、建立疑疑难病例会会诊讨论制制度，做好好讨论记录录未建立制度度扣10分，执执行缺陷扣扣5分6、业务培培训、学习习资料完整整无相关记录录扣5分7、计划生生育管理规规定违反相关规规定一次扣扣2分，违违反“两非”规定扣220分4、院感质质量考核标标准考核内容考核方法与与扣分标准准扣分1、参加医医院组织的的会议（院院感知识学学习、考试试）科室每季召召开院感知知识培训一一次并有记记录及到会会签名会议缺席一一次一人扣扣1分，抽抽考或提问问院感知识识不知晓一一次扣1分分，科室会议议无记录扣扣1分、签签名不全扣扣1分2、认真开开展规定的的各项监测测，院感办办抽查监测测及时填写写院感病
43、例例报告卡，上上报院感病病例并积极极采取有效效措施控制制院感，掌掌握多重耐耐药菌感染染控制措施施、规范采采集送检标标本监测不合格格一项扣11分，缺做做或化验单单填写不规规范一项扣扣1分发现院感病病例漏1例例扣1分，未未及时采取取措施积极极控制扣11分多重耐药菌菌感染控制制措施一人人未掌握扣扣1分，标标本采集不不规范一次次扣1分3、合理使使用抗菌药药物，治疗疗用抗菌药药物病原学学送检率30%，围手术期期预防性抗抗菌药物的的使用原则则时限72小时时；住院患患者抗菌药药物使用率率60%门诊患者者抗菌药物物使用率20%（按按处方数计计）抗菌药物使使用不合理理一份病历历扣1分；各项指标标每降低55个百分点点扣1分4、加强对对各种管道道（留置针针、胃管、导导尿管、引引流管、呼呼吸机管道道等）的管管理，防止止感染发生生，并做好好记录重复复使用的医医疗用品须须消毒并安安规定及时时更换对危危重患者（生生活不能自自理、昏迷迷病人）须须注意口腔腔卫生，实实施正确的的口腔护理理，并做好好记录重复使用的的医疗用品品使用违反反规定一处处扣1分；危重病人