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1、建设表11天津市市市政建设设工程( )验收通通知书天津空港港经济区区建设工工程质量量监督站站： 由由 写全全称 勘察,写全称称 设设计, 写全称称 公司司施工, 写全称称 监理理的, 按图纸纸 （路基、基础、主体、竣工)工程, 桩号号 写桩号号或井号号或具体体构筑物物 ,施工、勘察、设计、监理各各责任主主体在工工程施工工中按照照有关法法规、规章及及强制性性标准履履行了各各自的职职责, 完成了了合同、设计文文件要求求, 已具备备验收要要求。我方于于 年年 月 日日上午（下下午）点, 组织工工程验收收。验收地点点：联系人： 电话：附：(路路基、基础、主体、竣工)验收组组成员名名单建设单位位：（公公
2、章） 年 月 日注：验收收前七日日通知监监督单位位。本表表由建设设单位填填写。 基础础包括排排水管道道基础、桥梁桩桩基础、道路路路基。 主体体包括桥桥梁上部部结构，复土前前的排水水管道、道路基基层。建设表111( )分部部工程验验收组成成员名单单工程名称称按图纸工程地址址建筑面积积(长度度)长？m，宽宽？m，面面积？，雨水水？m污污水？mm。结构类型型沥青混凝凝土、承承插口砼砼管、绿绿化园林林开工时间间本分部工工程开工工时间，报报竣工验验收时同同基础。竣工时间间本分部工工程完工工时间，报报竣工验验收时写写竣工验验收时间间组织单位位主 持 人 参加验收收单位验收组成成员姓 名名职 务务专 业业建
3、设单位位全称项目负责责人写明写明勘察单位位全称项目负责责人写明写明设计单位位全称项目负责责人写明写明施工单位位全称必须是中中标项目目经理写明写明监理单位位全称必须是中中标总监监写明写明其它单位位可以写代代建单位位建设单位位(公章章) 年年 月 日建设表221工 程 质 量量 验 收 证证 明 书 工程名称称：按图图纸 建设表表222工程名称称（标段段）按图纸。如如：经一一路（纬纬一二路路纬五路路）道路路排水工工程 单位工工程名称称如：道路路工程部位（工工序）名名称如：石灰灰粉煤灰灰土、石石灰粉煤煤灰碎石石、水泥泥稳定碎碎石验收范围围（桩号号）质量验收意见勘察单位位意见:必须写明明意见，不不允许
4、仅仅签字设计项目目负责人人: 本人签签字 年 月 日 勘察单单位部门门章施工单位位意见:必须写明明意见，不不允许仅仅签字总工程师师: 本人签签字 年 月 日 项目经理理: 本本人签字字 年年 月月 日日 施工企企业质量量部门章章设计单位位意见:必须写明明意见，不不允许仅仅签字设计项目目负责人人:本人人签字 年 月 日 设设计单位位部门章章监理单位位意见:必须写明明意见，不不允许仅仅签字总监理工工程师: 本人签签字并加加盖注册册章 年 月 日 监理项项目部门门章验收单位位（建设设单位）意意见:该工程（基基础、主主体、竣竣工）部部位验收收程序和和内容严严格按有有关法律律、法规规和验收收标准进进行，
5、验验收结果果： 项目负负责人： 年 月 日日 建建设单位位部门章章本表由参参建各方方签署后后分别存存放施工工、监理理单位，由由建设单单位报质质监站备备存。施工承包包单位：全称 建设设表2-3设计单位位（ ）质量量检查记记录（合合格证明明）工程项目目（单位位工程）名名称及范范围：同同建设表表2-22设计单位位名称全称联系电话话设计单位位地址邮政编码码工程实物物工作量量及质量量自检验验收情况况：1、工程程详细概概况。可可参照施施组，如如：道路路工程至至少包括括以下内内容：起起止桩号号、起止止位置、道道路长度度、道路路面积、横横断面设设计、结结构形式式、横坡坡等。2、本次次验收的的分部工工程概况况。
6、至少少写明本本次验包包括哪些些工序及及工程量量，如排排水工程程主体验验收，需需写明：Y1_Y7，雨雨水管道道安装？m，管管道接口口？处，WW2-WW6,污污水管道道安装？m，管管道接口口？处。3、设计计依据：按图纸4、设计计质量情情况：在满足使使用功能能的前提提下，严严格国家家强制性性的标准准和相关关规范进进行设计计，设计计使用年年限为 年。设设计成果果经过“三校两两审”和专业业会审，设设计成果果完整、合合理、正正确，图图纸表述述清晰。5、变更更情况：6、 结结论意见见：经自检，本本工程设设计合理理，没有有违反国国家强制制性标准准、规范范的现象象，设计计深度满满足施工工要求。在施工过过程中，通
7、通过对施施工现场场的指导导，施工工的工程程实体满满足设计计要求。如有变更更，则写写：根据据施工现现场的实实际情况况进行了了相应的的变更，变变更手续续齐全、规规范。结论：本本基础工工程结构构安全合合理，满满足标准准、规范范及使用用功能要要求。项目负责责人： 年 月 日设计单位位公章单位技术术负责人人： 年 月 日单位法人人代表： 年 月 日1、 本表一式式四份，两两份交建建设单位位（备案案），一一份交监监督机构构，一份份自存。篇篇幅不足足，可另另附页。2、 本表由设设计单位位填写盖盖章，如如有违反反现行标标准或达达不到国国家强制制性标准准；结构构安全，使使用功能能、环境境影响方方面，未未达到设设
8、计要求求的，应应予以提提出或说说明。 建设表表24 施工单单位( )工程竣竣工报告告(合格证证明)工程项目目(单位工工程)名名称及范范围：同同建设表表2-22工程造价价合同价工程类型型道路工程程、排水水工程、桥桥梁工程程、绿化化园林工工程施工单位位名称全称联系电话话施工单位位地址邮政编码码工程实物物工作量量及质量量自检验验收情况况：1、工程程详细概概况。可可参照施施组，如如：道路路工程至至少包括括以下内内容：起起止桩号号、起止止位置、道道路长度度、道路路面积、横横断面设设计、结结构形式式、横坡坡等。2、本次次验收的的分部工工程概况况。至少少写明本本次验包包括哪些些工序及及工程量量，如排排水工程
9、程主体验验收，需需写明：Y1_Y7，雨雨水管道道安装？m，管管道接口口？处，WW2-WW6,污污水管道道安装？m，管管道接口口？处。3、施工工依据4、变更更情况5、内业业资料自自检情况况，检验验批？份份，隐蔽蔽验收？份，是是否全部部覆盖隐隐蔽验收收部位，自自检资料料施工记记录是否否规范齐齐全。6、材料料复试情情况： 材料名称称 生生产厂家家 检测单单位 检测报报告编号号如：钢筋筋 天津XXX钢铁铁集团有有限公司司 天天津市质质量监督督检测站站第二十十四站 220100-022-01117、送检检项目及及功能性性检测情情况检测项目目 检测单单位 检测报报告编号号如：弯沉沉值 天天津市质质量监督督
10、检测站站第二十十四站 20009-01-03338、工程程实体质质量自检检情况检验项目目 检测测点数 合合格点数数 合合格率 统统计检验验批数据据，并需需包括送送检数据据，如抗抗压强度度、弯沉沉等。9、质量量问题处处理情况况：10、验验收结论论：经自自检，基基础或主主体是否否合格，是是否满足足标准、规规范及设设计要求求，有无无违反国国家强制制性标准准情况，结结构是否否安全可可靠，使使用功能能和环境境影响方方面是否否满足设设计要求求。工程项目目经理： 本人人签字 年 月 日施工单位位公章单位质量量负责人人：本人人签字 年 月 日单位技术术负责人人：本人人签字 年 月 日单位法人人代表：本人签签字
11、或印印章 年年 月月 日日1. 本表由施施工单位位填写,一式四四份,两份交交建设单单位(备案),一份交交监督机机构,一份自自存。篇篇幅不足足,可另 附页页。2. 本工程地地基、基基础、主体结结构和使使用功能能方面是是否满足足设计要要求?如有违违反现行行标准或或达不到到国家强强制 性标标准;结构安安全、使使用功能能、环境影影响方面面,未达到到设计要要求的,应予以以提出或或说明。 建设表表25监理单位位( )工程质质量评估估报告(合格证证明)工程项目目(单位工工程)名名称及范范围：同同建设表表2-22 监理单位位名称全称联系电话话监理单位位地址邮政编码码质量验收收意见及及质量评评估报告告： 1、工
12、程程详细概概况。可可参照施施组，如如：道路路工程至至少包括括以下内内容：起起止桩号号、起止止位置、道道路长度度、道路路面积、横横断面设设计、结结构形式式、横坡坡等。2、本次次验收的的分部工工程概况况。至少少写明本本次验包包括哪些些工序及及工程量量，如排排水工程程主体验验收，需需写明：Y1_Y7，雨雨水管道道安装？m，管管道接口口？处，WW2-WW6,污污水管道道安装？m，管管道接口口？处。3、监理理依据4、变更更情况5、内业业资料检检查情况况，检验验批？份份，隐蔽蔽验收？份，是是否全部部覆盖隐隐蔽验收收部位，自自检资料料施工记记录是否否规范齐齐全。6、材料料复试情情况： 材料名称称 生生产厂家
13、家 检测单单位 检测报报告编号号如：钢筋筋 天津XXX钢铁铁集团有有限公司司 天天津市质质量监督督检测站站第二十十四站 220100-022-01117、送检检项目及及功能性性检测情情况检测项目目 检测单单位 检测报报告编号号如：弯沉沉值 天天津市质质量监督督检测站站第二十十四站 20009-01-03338、工程程实体质质量监理理抽检情情况检验项目目 检测测点数 合合格点数数 合合格率 9、质量量问题处处理情况况：10、验验收结论论：经监监理检验验，基础础或主体体是否合合格，是是否满足足标准、规规范及设设计要求求，有无无违反国国家强制制性标准准情况，结结构是否否安全可可靠，使使用功能能和环境
14、境影响方方面是否否满足设设计要求求。总监理工工程师： 本人人签字 年 月 日单位技术术负责人人： 本人签签字 年 月 日单位法人人代表： 本人人签字或或印章 年 月 日1. 本表有工工程监理理单位填填写盖章章，一式式四份,两份交交建设单单位(备案),一份交交监督机机构,一份自自存。篇篇幅不足足,可另附附页。2. 本工程地地基、基基础、主主体结构构和使用用功能方方面是否否满足设设计要求求？如有有违反现现行标准准或达不不到国家家强制性性标准;结构安安全、使使用功能能、环境影影响方面面,未达到到设计要要求的,应予以以提出或或说明。 建设表表26工程质量量验收证证明汇总总表工程名称称：本工程地地基、基
15、础、主体工工程质量量验收应应有质量量证明书书 份，现现汇总质质量证明明书 份份。（缺份，原原因：）总监理工工程师：（监理部部门章）年月月日日序号工序（部部位）名名称桩号验收日期期验收评定定意见施工设计监理建设本表由监监理单位位填写。 建设表表3勘察单位位工程质质量检查查报告(合格证证明书)工程名称称勘察单位位名称勘察单位位地址勘察单位位邮编联系电话话本工程勘勘察执行行哪些国国家、行业、地方标标准本工程勘勘察有无无违反国国家强制制性标准准情况本工程是是否满足足勘察合合同条件件项目负责责人： 年年 月月 日日勘察单位位公章单位技术术负责人人： 年 月 日单位法人人代表： 年 月 日1. 本表由工工
16、程勘察察单位填填写,一式三三份,两份分分别交建建设单位位和监督督单位,一份自自存。2. 各栏内容容应如实实填写,如有违违反、不满足足情况应应详细写写明,可另附附页。建设表44-1设计单位位工程质质量检查查报告（合合格证明明书）工程名称称设计单位位名称设计单位位地址设计单位位邮编联系电话话设计合理理使用年年限按图纸设计允许许最终沉沉降量按图纸本工程设设计执行行国家、行行业、地地方标准准按图纸 本工程设设计有无无违反国国家强制制性标准准情况？本工程设设计无违违反国家家强制性性标准情情况。建设表44-2本工程设设计是否否符合地地基基础础设计规规范（DDGJ008-119999）及执执行的其其他标准准
17、、规范范？分两种情情况：1、如果果本工程程确实采采用了地地基基础础设计规规范（DDGJ008-119999）、或或图纸的的设计依依据中有有该规范范，则写写：本工工程设计计符合地地基基础础设计规规范（DDGJ008-119999）及复复制建设设表4-1中的的规范。2、如果果本工程程确实没没有采用用了地地基基础础设计规规范（DDGJ008-119999），图图纸的设设计依据据中也无无该规范范，则写写：本工工程设计计符合“复制建建设表44-1中中的规范范”，但不不涉及地地基基础础设计规规范（DDGJ008-119999）。本工程设设计是否否满足设设计合同同条件？本工程设设计满足足设计合合同条件件。本
18、工程在在下列方方面是否否达到设设计要求求：1、 结构安全全性：达达到设计计要求2、 使用功能能：达到到设计要要求3、 外观质量量：达到到设计要要求项目负责责人： 年 月 日日设计单位位公章设计负责责人： 年 月 日日专业负责责人： 年 月 日日 单位法人人代表： 年年 月 日1、 本表由工工程设计计单位填填写，一一式三份份，两份份分别交交建设单单位与监监督机构构，一份份自存。2、 各栏内容容如实填填写，如如有违反反、不符符合、不不满足及及未达到到情况，应应详细写写明，可可附页。 建设表551市 政 工 程程 质 量 施施 工 单 位位 （ 竣 工 ）报报 告工程名称称：施工承包包单位：建设表5
19、52工 程程 基基 本本 概概 况况工程名称称结构类型型沥青混凝凝土、承承插口砼砼管、绿绿化园林林、先张张预应力力混凝土土板梁工程地点点工程类型型道路工程程、排水水工程、桥桥梁工程程、绿化化园林工工程建筑规模模道路：长长宽，道道路面积积。排水水：雨水水管道？m，污污水管道道？m。桥桥梁：桥桥梁面积积？。绿绿化园林林工程：绿化面面积？，栽植植苗木？株，其其他具体体构筑物物各多少少。开工时间间同基础的的开工时时间竣工时间间竣工验收收时间实用工期期竣工开工工日期相相减工程造价价合同价+已确认认的变更更及洽商商价分包单位位分包内容容资质等级级资质等级级本工程施施工及质质量检验验执行下下列国家家行业、地
20、地方标准准： 按按图纸减减去设计计的，加加上需要要的。本工程有有无违反反国家强强制性标标准情况况： 本工程施施工是否否完成合合同工作作量及施施工图（含含设计变变更内容容）： 本工程在在下列方方面是否否达到设设计文件件及质量量标准规规定：1.结构构强度：符合设设计要求求2.材料料（设备备）性能能：符合设设计及质质量标准准规定3.对环环境影响响：符合要要求4.外观观质量：符合设设计及质质量标准准规定建设表553 工 程 质 量 自 查 情 况序号项 目验收项目目情况验收结论论1质量控制制资料共 项项，符合合要求 项经核查符符合规范范要求的的 项项数据来源源为表AA.0.6合格2分部工程程共 项项，
21、自查查 项项，符合合强制性标标准及设设计要求求 项项数据来源源按分部部工程划划分确定定，参看看城市市道路、城城市排水水、城市市桥梁工工程质量量检验标标准DDB299-500522-20003合格3主要建设设材料、构构配件自自检共 项项，自查查 项项根据实际际填写合格4安全、功功能检查查（检测测）报告告地基基础础 份份，符合合要求 份主体结构构 份份，符合合要求 份重要设备备 份份，符合合要求 份数据来源源为表AA.0.7合格5外观质量量自检情情况应得 分，实实得 分得分率 合格6使用功能能自检措措施：写写做了哪哪些功能能性检测测，是否否合格。如如：道路路弯沉，合合格7质量等级级自评： 合合格公
22、司生产产部门意见见（公章）公司质量量部门意见见（公章）此工程我我单位按按合同约约定及设设计文件件要求进进行了精精心施工工，并于于 年年月 日日（竣工工验收日日期）全全部完成成，经单位位自查该该工程质质量达到到竣工要要求，现现工程已已具备验验收。施工单位位负责人人法人代表表签字或或印章项目经理理签名本人签字字建设表554工程施工工情况工程主要要结构与与作法：1、工程程详细概概况。可可参照施施组，如如：道路路工程至至少包括括以下内内容：起起止桩号号、起止止位置、道道路长度度、道路路面积、横横断面设设计、结结构形式式、横坡坡等。2、主要要作法。可可参照施施组。对工程质质量验收收意见：从内业、外外业质
23、量量、原材材料、功功能性检检测、工工程是否否达到使使用功能能、是否否满足设设计要求求、是否否满足标标准、规规范及设设计要求求，有无无违反国国家强制制性标准准情况，结结构是否否安全可可靠等方方面详细细论述，最最后表明明验收意意见。工程项目目经理：本人签字字（公章）单位法人人代表： 本本人签字字或印章章 年 月 日日建设表661天 津 市 市市 政 工 程程 竣 工 验验 收 监 理 评 估估 报 告工程名称称：监理单位位：建设表662空港经济济区建设设办公室室 （建设设单位）：受你方委委托我单单位按监监理合同同（编号号 写明明 ）有关关质量责责任的约约定，对对该工程程的施工工质量实实施监理理，于
24、 年 月 日对对该工程程进行了了验收,现将工工程质量量情况予予以评估估,报请你你方组织织竣工验验收。总监理工工程师签签字：本本人签字字并盖注注册章主管领导导签字：法人代代表签字字或印章章单位公章章：年 月 日建设表663工 程程 基基 本本 概概 况况工程名称称结构类型型同建设表表5-22工程类型型同建设表表5-22工程地点点建筑类别别城市道路路工程、城城市排水水工程、城城市桥梁梁工程、绿绿化景观观工程建设面积积（延米米）道路：长长宽，道道路面积积。排水水：雨水水管道？m，污污水管道道？m。桥桥梁：桥桥梁面积积？。绿绿化园林林工程：绿化面面积？，栽植植苗木？株，其其他具体体构筑物物各多少少。工
25、程开工工时间同建设表表5-22工程竣工工验收时时间同建设表表5-22工程规划划许可证证号找建设单单位要工程施工工许可证证号找建设单单位要监督部门门天津空港港经济区区建设工工程质量量监督站站监督注册册编号找建设单单位要单位名称称（全称称）资质等级级建设单位位勘察单位位设计单位位监理单位位施工总包包单位工程项目目监理人人员姓 名名职 务务专 业业证件编号号备 注注实施监理理起止时时间需覆盖开开竣工时时间建设表664工 程 质 量量 监 理 评评 估 表工程质量量控制资资料检查查意见单位项目目质量体体系审查查情况工程使用用的主要要原材料料，构配配件质量量控制及及认定情情况工程使用用的设备备质量控控制
26、及认认定情况况工程检验验批、分项、分部、单位工工程施工工质量检检查验收收情况施工过程程中出现现的质量量问题及及整改落落实情况况结构及使使用功能能关键部部位是否否符合设设计要求求专业监理理工程师师对工程程质量评评估情况况道路是否合格格签字建设表66-3所所列监理理人员均均需每人人本人签签字桥梁签字排水签字其他工程程签字签字签字建设表665工 程 质 量量 评 估 意意 见 及 结结 论本工程监监理及质质量等级级核定执执行下列列标准和和规范性性文件：不少于建建设表55-2，并并加上监监理方面面相关规规范。本工程施施工及监监理有无无违反国国家强制制性标准准情况？本工程施施工是否否完成了了合同工工作量
27、及及施工图图（含设设计变更更）内容容？本工程隐隐蔽验收收手续是是否符合合质量标标准及规规范性文文件？本工程在在下列方方面是否否达到设设计文件件及质量量标准规规定？1.结构构强度：2.材料料（设备备）性能能：3.对环环境的影影响：4.外观观质量：对本工程程质量验验收意见见：质量等级级核定：合格总监理工工程师签签字：本本人签字字并盖注注册章年 月 日建设表771工 程 竣 工工 验 收 报报 告 工程名称称：建设单位位：建设表772竣 工 验 收收 组 成 员员 名 单组织单位位主持人参加验收收单位验收组成成员姓 名名职 务务专 业业组 长建设单位位项目负责责人写明写明副 组 长建设单位位项目负责
28、责人写明写明勘查单位位项目负责责人写明写明设计单位位项目负责责人写明写明施工单位位中标项目目经理写明写明监理单位位中标总监监写明写明建设表773 单 位位 工 程 基基 本 情 况况工程名称称开、竣工工时间同建设表表5-22桥梁面积积结构类型型同建设表表5-22工程造价价同建设表表5-22道路长度度结构类型型工程造价价排水管道道长度结构类型型工程造价价污水处理理结构类型型工程造价价地铁长度度结构类型型工程造价价施工单位位竣工报报告有（）、没没有（）监理单位位评估报报告有（）、没没有（）设计单位位质量检检验报告告有（）、没没有（）环保部门门认可证证明有（）、没没有（）工程概况同建设表表5-44结
29、构变更更有（）没有（）变更内容如有，需需简要写写清楚。变更手续有（）没有（）工程分包包项目参建单位位建设单位位勘查单位位设计单位位施工单位位监理单位位工程验收收时间建设表774 建设单单位执行行基本建建设程序序情况 建设设单位负负责人（签签字）： （公公章） 年年 月 日 建设表表755建设单位位对勘察察、设计计、施工工、监理理等单位位在施工过过程中质质量行为为的评价价对勘查单单位的评评价：对设计单单位的评评价：对施工单单位的评评价：对监理单单位的评评价：建设单位位负责人人（签字字） 年 月月 日建设表77-6单 位 工 程程 质 量 综综 合 验 收收 报 告序号项目验收项目目情况验收结论论
30、1分部工程程共 分部部，经检检验 分分部符合强制制性标准准及要求求分部同建设表表5-332安全、功功能性检检查（检检验）报报告基础 份份，符合合要求 份主体 份份，符合合要求同建设表表5-333质量控制制资料核核查共 项，经经审查符符合要求求 项，经经核定符符合规范范要求 项同建设表表5-334主要使用用功能抽抽查结果果共抽查 项，符符合要求求 项经返工处处理符合合要求 项数据来源源为A.0.775外观质量量验收共抽查 项，符符合要求求 项不符合要要求 项项数据来源源为A.0.886工程竣工工验收意意见合格7综合验收收结论通过验收收8验收组成员会签建设单位位必须本人人手签，总总监还需需加盖注注
31、册章设计单位位施工单位位监理单位位参加验收收单位建设单位位（公章）单位负责责人：法人签字字或印章章 年 月 日建设单位位（公章）单位负责责人： 年 月 日建设单位位（公章）单位负责责人： 年 月 日建设单位位（公章）单位负责责人： 年 月 日填写竣工工备案资资料时需需注意的的问题1、所有有签字均均不允许许代签，一一经发现现，该页页作废并并视情节节进行处处罚。2、备案案资料中中建设单单位、施施工单位位、监理理单位、设设计单位位、勘察察单位所所用表格格中的工工程概况况、建筑筑规模、建建筑面积积、结构构类型、工工程类型型、工程程造价、开开竣工时时间等内内容必须须一致。3、目前前所有竣竣工工程程均进行行了基础础、主体体、竣工工这三个个阶段的的验收，每每阶段包包含的分分部分项项工程及及工序包包括：（1）