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1、妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南妊娠期肝内内胆汁淤淤积症是是一种严严重的妊妊娠期并并发症，是是导致围围产儿病病死率升升高的主主要原因因之一。其其发生有有明显的的地域和和种族差差异，目目前，我我国无确确切的IICP流流行病学学资料，迄迄今国际际上尚无无有关IICP的的一致诊诊治意见见，也缺缺乏基于于循证医医学并适适合于我我国的诊诊治指南南。妊娠期肝内内胆汁淤淤积症(inttrahhepaaticc chholeestaasiss off prregnnanccy，IICP)是一种种严重的的妊娠期期并发症症，是导导致围产产儿病死死率升高高的主要要原因之之一。其其发生有有明显的的地域和和种族差差异，目目
2、前，我我国无确确切的IICP流流行病学学资料，迄迄今国际际上尚无无有关IICP的的一致诊诊治意见见，也缺缺乏基于于循证医医学并适适合于我我国的诊诊治指南南。为此此，中华华医学会会妇产科科学分会会产科学学组组织织国内有有关专家家，制定定了“妊妊娠期肝肝内胆汁汁淤积症症诊疗指指南（第第1版）”。本本指南旨旨在帮助助临床医医师对IICP诊诊疗做出出合理的的临床决决策，并并非强制制性标准准，也不不可能包包括或解解决ICCP诊治治中的所所有问题题。对此此，在针针对某一一具体患患者时，临临床医师师在参考考本指南南基础上上，需全全面评估估患者具具体病情情及检查查结果，制制定合理理的诊治治方案。随随着有关关I
3、CPP新研究究结果和和循证医医学证据据的出现现，本指指南将不不断更新新和完善善。ICP曾有有过许多多命名，如如妊娠期期黄疸、妊妊娠期复复发性黄黄疸、妊妊娠期肝肝功能障障碍或妊妊娠期肝肝损害、妊妊娠期良良性胆汁汁淤积、特特发性妊妊娠期黄黄疸、妊妊娠瘙痒痒、产科科胆汁淤淤积症、妊妊娠合并并肝内胆胆汁淤积积等。这这些名称称的改变变是特定定时期对对疾病某某方面特特征片面面认识的的体现，反反映了人人们对IICP认认识的演演变过程程。相对对而言，IICP更更符合该该病的病病理生理理过程，鉴鉴于国内内教科书书及文献献大多采采用ICCP这一一名称，本本指南推推荐使用用该命名名。高危因素具有ICPP高危因因素的
4、人人群其发发生率明明显升高高，因此此，认识识高危因因素对提提高该病病的识别别具有临临床价值值。一、孕妇因因素能从常规产产前保健健中获得得，为相相对有效效、可靠靠的因素素。包括括：(11)孕妇妇年龄35岁岁；(22)具有有慢性肝肝胆疾病病，如丙丙型肝炎炎、非酒酒精性肝肝硬变、胆胆结石和和胆囊炎炎、非酒酒精性胰胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史； (3)家族中有ICP者； (4)前次妊娠有ICP史，据报道再次妊娠ICP复发率在40%70%。二、本次妊妊娠因素素(1)双胎胎妊娠孕孕妇ICCP发病病率较单单胎显著著升高，而而ICPP发病与与多胎妊妊娠的关关系仍需需进一步步积累；(2)人工受受精
5、后孕孕妇ICCP发病病相对危危险度增增加。临床表现一、皮肤瘙瘙痒为主要首发发症状，初初起为手手掌、脚脚掌或脐脐周瘙痒痒，可逐逐渐加剧剧而延及及四肢、躯躯干、颜颜面部。瘙瘙痒程度度各有不不同，夜夜间加重重，严重重者甚至至引起失失眠。770%以以上发生生在妊娠娠晚期，平平均发病病孕周为为30周周，也有有少数在在孕中期期出现瘙瘙痒的病病例。瘙瘙痒大多多在分娩娩后244488h缓解解，少数数在1周周或l周周以上缓缓解。二、黄疸瘙痒发生后后244周内部部分患者者可出现现黄疸，发发生率为为200%550%，多多数仅轻轻度黄疸疸，于分分娩后112周周内消退退。三、皮肤抓抓痕ICP不存存在原发发皮损，而而是因
6、瘙瘙痒抓挠挠皮肤出出现条状状抓痕，皮皮肤活检检无异常常表现。尽尽管ICCP不存存在原发发皮损，但但由于该该病的特特殊性和和对胎儿儿造成的的风险，有有学者提提出将IICP的的皮肤表表现归属属于妊娠娠期皮肤肤病的一一种。四、其他表表现少数孕妇可可有恶心心、呕吐吐、食欲欲不振、腹腹痛、腹腹泻、轻轻微脂肪肪痢等非非特异性性症状。极极少数孕孕妇出现现体质量量下降及及维生素素K相关关凝血因因子缺乏乏，而后后者可能能增加产产后出血血的风险险。辅助检查一、胆汁酸酸系列胆汁酸改变变是ICCP最主主要的实实验室证证据。目目前，血血清胆汁汁酸的测测定主要要包括总总胆汁酸酸和甘胆胆酸。近近年文献献报道中中对胆汁汁酸系
7、列列比较一一致的评评价是：(1)ICPP孕妇总总胆汁酸酸水平较较健康孕孕妇显著著上升，可可用于评评估ICCP严重重程度。(2)甘甘胆酸敏敏感性强强，可作作为筛查查和随访访ICPP的指标标。二、肝酶系系列1丙氨酸酸氨基转转移酶和和天冬氨氨酸氨基基转移酶酶：丙氨氨酸氨基基转移酶酶和天冬冬氨酸氨氨基转移移酶水平平正常或或轻度升升高，与与胆汁酸酸水平升升高无明明显先后后顺序，其其变化与与血清总总胆汁酸酸、胆红红素变化化不平行行。升高高波动在在正常值值的210倍倍，分娩娩后100d左右右转为正正常，不不遗留肝肝脏损害害。2. -谷胱甘甘肽转移移酶：血血清-谷胱胱甘肽转转移酶水水平上升升是反映映肝细胞胞损
8、害快快速而特特异的指指标。其其在ICCP诊断断中的敏敏感度及及特异度度可能优优于胆汁汁酸和肝肝酶。3. -羟丁酸酸脱氢酶酶：研究究发现，IICP孕孕妇血清清-羟丁丁酸脱氢氢酶水平平较健康康孕妇有有显著升升高，且且其升高高水平与与总胆红红素、直直接胆红红素及碱碱性磷酸酸酶呈正正相关，但但能否作作为评估估ICPP严重程程度的指指标未见见支持性性的证据据。三、胆红素素系列有关胆红素素升高的的研究报报道结果果相差颇颇大。一一般而言言，血清清总胆红红素水平平正常或或轻度升升高，平平均300400moll/L，最最高不超超过1770moll/L，以以直接胆胆红素升升高为主主。四、肝炎病病毒学系系列检查查单
9、纯ICPP者，其其肝炎病病毒学系系列检查查结果为为阴性。五、肝脏BB超检查查ICP肝脏脏无特征征性改变变，因此此，肝脏脏B超检检查对于于ICPP诊断意意义不大大，仅对对排除孕孕妇有无无肝胆系系统基础础疾病有有重要意意义。六、肝脏病病理检查查肝组织活检检是有创创性操作作，临床床少用，仅仅在诊断断不明，而而病情严严重时进进行。七、胎盘病病理检查查ICP孕妇妇的胎盘盘组织光光镜及电电镜检查查：胎盘盘绒毛板板及羊膜膜均有胆胆盐沉积积，合体体滋养细细胞肿胀胀、增生生、合体体芽增多多，血管管合体膜膜减少，绒绒毛间质质水肿、绒绒毛间隙隙狭窄、新新生绒毛毛较多，有有的绒毛毛内无血血管生长长，绒毛毛小叶间间新绒
10、毛毛互相粘粘连，占占据了绒绒毛间腔腔的有限限空间，使使绒毛间间腔更加加狭窄。但尚无证据据显示IICP胎胎盘重量量、体积积及厚度度与健康康孕妇的的胎盘存存在差异异。诊断一、妊娠期期筛查由于ICPP发病率率较高，临临床无特特征性表表现，一一旦疾病病进展，又又已对胎胎儿造成成严重影影响，因因此，在在ICPP高发地地区有筛筛查的必必要。(1)产前前检查应应常规询询问有无无瘙痒，有有瘙痒者者即测定定并跟踪踪血清甘甘胆酸或或总胆汁汁酸水平平变化；(2)发现妊妊娠合并并黄疸、肝肝酶和胆胆红素水水平升高高者，即即测定血血清甘胆胆酸和总总胆汁酸酸水平；(3)有ICCP高危危因素者者，孕228周时时测定血血清甘胆
11、胆酸水平平，测定定结果正正常者334周周后重复复；(44)一般般孕妇孕孕3234周周常规测测定血清清甘胆酸酸或总胆胆汁酸水水平。二、诊断的的基本要要点(1)起病病大多数数在妊娠娠晚期，少少数在妊妊娠中期期；(22)以皮皮肤瘙痒痒为主要要症状，以以手掌、脚脚掌及四四肢为主主，程度度轻重不不等，无无皮疹，少少数孕妇妇可出现现轻度黄黄疸；(3)患患者全身身情况良良好，无无明显消消化道症症状；(4)可可伴肝功功能异常常，主要要是血清清丙氨酸酸氨基转转移酶和和天冬氨氨酸氨基基转移酶酶水平轻轻、中度度升高；(5)可伴血血清胆红红素水平平升高，以以直接胆胆红素为为主；(6)分分娩后瘙瘙痒及黄黄疸迅速速消退，
12、肝肝功能也也迅速恢恢复正常常。三、确诊要要点鉴于甘胆酸酸敏感度度强而特特异度弱弱，总胆胆汁酸特特异度强强而敏感感度弱这这特点点，在确确诊ICCP时可可根据临临床表现现并结合合这2个个指标综综合评估估。一般般空腹检检测血清清甘胆酸酸水平升升高110.775moll/L(正常值值5.661moll/L)或总胆胆汁酸水水平升高高100moll/L可可诊断为为ICPP。四、疾病严严重程度度判断制定ICPP疾病分分度有助助于临床床监护和和管理，常常用的分分度指标标包括瘙瘙痒程度度和时间间、血清清甘胆酸酸、总胆胆汁酸、肝肝酶、胆胆红素水水平，但但没有一一项指标标能单独独预测与与不良围围产儿结结局间的确切关
13、系系。比较较一致的的观点认认为，总总胆汁酸酸水平与与疾病程程度的关关系最为为相关。1轻度：(1)生化指指标：血血清总胆胆汁酸110339moll/L，甘甘胆酸110.775443moll/L，总总胆红素素21moll/L，直直接胆红红素6moll/L，丙丙氨酸氨氨基转移移酶2000U/LL，天冬冬氨酸氨氨基转移移酶2000U/LL。(22)临床床症状：瘙痒为为主，无无明显其其他症状状。2重度：(1)生化指指标：血血清总胆胆汁酸40moll/L，血血清甘胆胆酸443moll/L，总总胆红素素211moll/L，直直接胆红红素66moll/L，丙丙氨酸氨氨基转移移酶2200UU/L，天天冬氨酸酸氨
14、基转转移酶2000U/LL。(22)临床床症状：瘙痒严严重，伴伴有其他他症状；34孕孕周发生生ICPP、合并并多胎妊妊娠、妊妊娠期高高血压疾疾病、复复发性IICP、曾曾因ICCP致围围产儿死死亡者。治疗一、治疗的的目标治疗的目标标是缓解解瘙痒症症状，降降低血清清总胆汁汁酸水平平，改善善肝功能能；最终终达到延延长孕周周，改善善妊娠结结局的目目的。二、病情监监测（一）孕妇妇生化指指标监测测1血清甘甘胆酸110.775221.55moll/L、总总胆汁酸酸1020moll/L或或丙氨酸酸氨基转转移酶 1000U/L且无无宫缩者者，若孕孕周32周周，12周复复查；若若孕周32周周，1周周复查。2血清甘
15、甘胆酸21.5moll/L、总总胆汁酸酸20moll/L或或丙氨酸酸氨基转转移酶1000U/LL者，无无论孕周周大小，需需l周复复查。（二）胎儿儿宫内状状况监测测强调发现胎胎儿宫内内缺氧并并采取措措施与治治疗同样样重要。1胎动：评估胎胎儿宫内内状态最最简便及及时的方方法。胎胎动减少少、消失失、频繁繁或无间间歇的躁躁动是胎胎儿宫内内缺氧的的危险信信号，应应立即就就诊。2胎儿电电子监护护：无应应激试验验(NSST)在在ICPP中的价价值研究究结果不不一致，鉴鉴于NSST的特特点，仍仍可将其其作为IICP胎胎儿的监监护方法法，推荐荐孕333344周，每每周1次次，344周后每每周2次次。但更更应认识
16、识到胎心心监护的的局限性性，并强强调ICCP有无无任何预预兆胎死死宫内的的可能，而而产程初初期缩宫宫素激惹惹试验(OCTT)异常常对围产产儿预后后不良的的发生有有良好的的预测价价值，因因此，IICP阴阴道分娩娩者必须须在产程程初期常常规做宫宫缩负荷荷试验。3脐动脉脉血流分分析：胎胎儿脐动动脉收缩缩期最大大血流与与舒张末末期最大大血流比比值(SS/D)对预测测围产儿儿预后可可能有意意义，建建议孕334周后后每周检检测1次次。4产科BB超检查查：在胎胎心监护护出现不不可靠图图形，临临床又难难于做出出确切判判断时，选选用B超超进行生生物物理理评分，但但只能作作为了解解胎儿宫宫内情况况的瞬间间指标，其
17、其对ICCP胎儿儿在宫内内安危的的敏感度度、特异异度有待待进一步步研究。5羊膜腔腔穿刺和和羊膜镜镜检查：不建议议将羊膜膜腔穿刺刺和羊膜膜镜检查查作为IICP孕孕妇的常常规检查查，仅建建议在了了解羊水水性状、胎胎儿成熟熟度甚至至宫内注注药时应应用。三、门诊管管理1门诊管管理患者者的标准准：无症症状或症症状较轻轻、血清清甘胆酸酸21.5imool/LL或总胆胆汁酸20moll/L、丙丙氨酸氨氨基转移移酶1000U/LL，且无无规律宫宫缩者。2方法：口服降降胆酸药药物，77100d为11个疗程程。3评估：口服药药物治疗疗后根据据症状是是否缓解解及实验验室检查查结果综综合评估估，如治治疗有效效，则继继
18、续服药药治疗直直至血清清甘胆酸酸或总胆胆汁酸水水平接近近正常。4随访：适当缩缩短产前前检查间间隔，重重点监测测血清甘甘胆酸及及总胆汁汁酸指标标，加强强胎儿电电子监护护，如病病情无好好转，则则需住院院治疗。四、住院治治疗患者者的标准准(1)血清清甘胆酸酸211.5moll/L或或总胆汁汁酸220moll/L，丙丙氨酸氨氨基转移移酶1000U/LL和（或或）出现现黄疸；(2)ICPP患者出出现规律律宫缩；(3)ICPP患者瘙瘙痒严重重者；(4)门门诊治疗疗无效者者；(55)伴其其他情况况需立即即终止妊妊娠者；(6)孕周在在2832周周后的IICP患患者。五、一般处处理(1)低脂脂饮食；(2)适当休
19、休息，左左侧卧位位为主，增增加胎盘盘血流量量，计数数胎心、胎胎动；(3)每每日吸氧氧3次，每每次300minn，以改改善胎儿儿胎盘氧氧供；(4)局局部皮肤肤涂抹含含有薄荷荷醇的润润肤霜、炉炉甘石制制剂，能能缓解瘙瘙痒症状状，无副副作用，但但其疗效效不确切切；(55)重视视其他不不良产科科因素治治疗，如如妊娠期期高血压压疾病、妊妊娠期糖糖尿病的的治疗。六、药物治治疗（一）基本本原则尽可能遵循循安全、有有效、经经济和简简便的原原则。目目前，尚尚无一种种药物能能治愈IICP，临临床医师师应恰当当掌握用用药的风风险与效效益比。鉴鉴于对IICP病病理生理理过程认认识的局局限性和和环境、遗遗传等所所导致的
20、的孕妇体体质异质质性，急急切需要要大规模模多中心心临床试试验指导导循证用用药。无无论选用用何种治治疗方案案，治疗疗前必须须检查总总胆汁酸酸系列、肝肝功能、胆胆红素及及凝血功功能，治治疗中及及治疗后后需及时时监测治治疗效果果、观察察药物不不良反应应，及时时调整用用药。（二）降胆胆酸基本本药物1熊脱脱氧胆酸酸：(11)疗效效评价：熊脱氧氧胆酸(urssodeeoxyy-chholiic aacidd，UDDCA)缺乏大大样本量量随机对对照试验验，在CCochhranne数据据库中只只有一篇篇相关的的系统评评价，认认为UDDCA在在治疗IICP中中的疗效效仍不确确切，属属于A级级证据。但但与其他他药
21、物对对照治疗疗相比，在在缓解瘙瘙痒、降降低血清清学指标标、延长长孕周、改改善母儿儿预后方方面具有有优势，推推荐作为为ICPP治疗的的一线药药物，但但停药后后可出现现反跳情情况。(2)剂剂量：建建议按照照15mmgkkgdd的剂量量，分33次口服服，常规规剂量疗疗效不佳佳，而又又未出现现明显副副作用时时，可加加大剂量量为每日日l.552.0g。(3)胎胎儿安全全性：动动物实验验证明，UUDCAA在羊水水和脐血血中的蓄蓄积量很很低，对对胚胎和和出生的的幼仔无无直接损损害。目目前，尚尚未发现现UDCCA造成成人类胎胎儿毒副副作用和和围产儿儿远期不不良影响响的报道道，妊娠娠中晚期期使用安安全性良良好。
22、2S-腺腺苷蛋氨氨酸：(1)SS-腺苷苷蛋氨酸酸( SS-addenoosyllmetthiooninne，SSAMee)疗效效评价：虽有较较多的临临床研究究，但尚尚无良好好的循证证医学证证据证明明其确切切疗效和和改善围围产结局局方面的的有效性性( II/A级级)，国国内就其其治疗IICP疗疗效的荟荟萃分析析（Meeta分分析）显显示，该该药可以以改善某某些妊娠娠结局，如如降低剖剖宫产率率、延长长孕周等等，停药药后也存存在反跳跳现象。建建议作为为ICPP临床二二线用药药或联合合治疗（C级级）。(2)剂剂量：静静脉滴注注每日llg，疗疗程122144d；口口服5000mgg，每日日2次。对对总胆
23、汁汁酸和甘甘胆酸水水平较高高的患者者，推荐荐使用静静脉滴注注每日22g。(3)胎胎儿安全全性：尚尚未发现现SAMMe有对对胎儿的的毒副作作用和对对新生儿儿的远期期不良影影响。3地塞米米松：(1)疗疗效评价价：地塞塞米松在在改善症症状和生生化指标标、改善善母儿结结局方面面疗效不不确切（B级级）。同同时由于于激素对对母胎的的副作用用，在距距离分娩娩时间尚尚远时使使用更应应该慎重重。主要要应用在在妊娠334周之之前，估估计在77d之内内可能发发生早产产的ICCP患者者，或疾疾病严重重需计划划终止妊妊娠者的的促胎肺肺成熟（C级级）。(2)剂剂量：推推荐用量量为地塞塞米松66mg，肌肌内注射射，每112
24、小时时1次，共共4次。(3)胎胎儿安全全性：孕孕期单疗疗程地塞塞米松促促进胎肺肺成熟是是安全有有效的（II/A级级），多多疗程对对新生儿儿近远期期有不良良影响（B级级）。（三）降胆胆酸药物物的联合合治疗联合治疗报报道的文文章样本本量小或或药物组组合复杂杂，因此此，目前前尚无统统一的联联合治疗疗方案。比比较集中中的联合合方案是是：UDDCA2250mmg每日日3次口口服，联联合SAAMe 5000mg每每日2次次静脉滴滴注，能能改善瘙瘙痒症状状及生化化指标，认认为可能能存在协协同作用用。建议议对于重重症、进进展性、难难治性IICP患患者可考考虑两者者联合治治疗。（四）辅助助治疗1护肝治治疗：对对
25、于血清清肝酶水水平升高高而其他他指标未未见明显显异常者者，在降降胆酸治治疗基础础上使用用护肝药药物，不不宜同时时应用多多种抗炎炎护肝药药物，以以免加重重肝脏负负担及因因药物间间相互作作用而引引起的不不良反应应。2改善瘙瘙痒症状状：薄荷荷类、抗抗组胺药药物、苯苯二氮卓卓类药物物对瘙痒痒有缓解解作用，以以薄荷类类药物较较为安全全。3血浆置置换：血血浆置换换用于治治疗ICCP和其其他妊娠娠合并胆胆汁淤积积性疾病病，有良良好疗效效，这为为重症IICP治治疗开辟辟了新的的思路，但但存在医医疗资源源昂贵及及血制品品副作用用问题，不不列入诊诊疗常规规。4维生素素K的应应用：支支持产前前使用维维生素KK减少出
26、出血风险险。产科处理ICP孕妇妇会发生生临床上上无任何何先兆的的胎心消消失，通通过恰当当治疗顺顺利过渡渡到妊娠娠晚期后后，选择择最佳的的分娩方方式和时时机，最最终获得得良好的的围产结结局是对对ICPP整个孕孕期管理理的最终终目的。关于ICP终止妊娠时机，至今没有很好的评价体系，无良好的循证医学证据，一般认为终止妊娠的时机和方法需结合孕周、病情严重程度及治疗后变化趋势等综合因素，遵循个体化评估的原则而实施。一、终止妊妊娠时需需考虑的的因素1孕周：是ICCP孕妇妇终止妊妊娠时必必须考虑虑的主要要指标。根根据英国国皇家妇妇产科学学院(RRCOGG) 220066年指南南中的观观点，尚尚无充分分的循证
27、证医学证证据证明明孕377周前终终止妊娠娠能改善善ICPP孕妇的的不良围围产结局局（/B级），但但可以肯肯定的是是，足月月后尽早早终止妊妊娠可以以避免继继续待产产可能出出现的死死胎风险险。2病情严严重程度度：病情情程度的的判断应应当包括括发病孕孕周、病病程、瘙瘙痒程度度、生化化指标（特特别是血血清甘胆胆酸、总总胆汁酸酸、肝酶酶、胆红红素）最最高值和和治疗后后变化等等，但至至今无具具体标准准，更无无涉及多多个重要要参考指指标的评评分标准准，产前前总胆汁汁酸水平平40moll/L者者是预测测围产结结局不良良的较好好指标。3胎儿监监护指标标：目前前，无证证据证明明胎儿宫宫内死亡亡与胎儿儿监护指指标异
28、常常之间有有相关性性（B级）。二、ICPP孕妇的的产科处处理1继续妊妊娠并严严密观察察：(11)血清清甘胆酸酸43moll/L或或总胆汁汁酸30moll/L，肝肝酶水平平正常或或轻度升升高，无无黄疸，孕孕周40周周，可等等待自然然临产经经阴道分分娩；(2)孕孕周34周周时，尽尽可能延延长孕周周。2尽早终终止妊娠娠：(11)孕周周37周周：血清清甘胆酸酸433moll/L或或总胆汁汁酸30moll/L，伴伴有黄疸疸，总胆胆红素20moll/L；(2)孕周334337周：血清甘甘胆酸64.5moll/L或或总胆汁汁酸40moll/L；伴有黄黄疸，总总胆红素素20moll/L；或既往往因ICCP致围
29、围产儿死死亡者，此此次妊娠娠已达334周，又又诊断为为重度IICP；(3)孕周332334周：重度IICP，宫宫缩4次h或强强度30mmmHgg(1mmmHgg= 00.1333kPPa)，保保胎药物物治疗无无效者；(4)重度IICP：孕周28周周，高度度怀疑胎胎儿宫内内窘迫。3权衡后后综合考考虑：(1)孕孕周344377周：血血清甘胆胆酸433644.5moll/L或或总胆汁汁酸300400moll/L；(2)孕周34周周：血清清甘胆酸酸644.5 moll/L或或总胆汁汁酸40moll/L；(3)ICPP合并其其他产科科合并症症：如双双胎妊娠娠、子痫痫前期等等。三、阴道分分娩1阴道分分娩指
30、征征：(11) IICP轻轻度；(2)无无产科其其他剖宫宫产指征征者；(3)孕孕周40周周。 2引产和和产程管管理：(1)引引产：有有观点认认为，引引产可能能减少胎胎死宫内内风险，但但证据水水平极低低：制定定产程计计划，产产程初期期常规行行OCTT检查，产产程中密密切监测测孕妇宫宫缩、胎胎心率变变化，避避免产程程过长，做做好新生生儿窒息息的复苏苏准备，若若存在胎胎儿窘迫迫状态，放放宽剖宫宫产指征征。四、剖宫产产指征(1)重度度ICPP；(22)既往往死胎死死产、新新生儿窒窒息或死死亡史；(3)胎盘功功能严重重下降或或高度怀怀疑胎儿儿窘迫；(4)合并双双胎或多多胎、重重度子痫痫前期等等；(55)
31、存在在其他阴阴道分娩娩禁忌证证者。剖宫产手术术的专家家共识(20114)作者：中华华医学会会妇产科科学分会会产科学学组单单位：来源：中华妇妇产科杂杂志20014年年10月月第499卷第110期2014-11-4 阅阅读 228311 当前前评论：1条我要评评论收藏藏近年来，剖剖宫产手手术在处处理难产产、妊娠娠合并症症和并发发症、降降低母儿儿死亡率率和病率率中起了了重要作作用。随随着围产产医学的的发展，手手术、麻麻醉技术术及药物物治疗条条件的改改进，剖剖宫产手手术的安安全性不不断提高高，但与与此同时时，剖宫宫产率在在世界各各国也随随之升高高。我国国的剖宫宫产率从从20世世纪600年代的的5%左左
32、右上升升到900年代初初的200%；且且近200年来，呈呈现持续续上升的的状况。文文献报道道显示，国国内多数数医院的的剖宫产产率在440%60%之间，个个别医院院甚至高高达700%以上上。近年来，剖剖宫产手手术在处处理难产产、妊娠娠合并症症和并发发症、降降低母儿儿死亡率率和病率率中起了了重要作作用。随随着围产产医学的的发展，手手术、麻麻醉技术术及药物物治疗条条件的改改进，剖剖宫产手手术的安安全性不不断提高高，但与与此同时时，剖宫宫产率在在世界各各国也随随之升高高。我国国的剖宫宫产率从从20世世纪600年代的的5%左左右上升升到900年代初初的200%；且且近200年来，呈呈现持续续上升的的状况
33、。文文献报道道显示，国国内多数数医院的的剖宫产产率在440%60%之间，个个别医院院甚至高高达700%以上上。剖宫宫产率的的上升可可导致母母体并发发症及死死亡率增增加。WWHO在在全球剖剖宫产率率的调查查报告中中指出，阴阴道助产产和剖宫宫产的孕孕妇发生生严重并并发症及及死亡的的危险度度明显高高于阴道道自然分分娩的孕孕妇。为为规范剖剖宫产手手术的实实施，进进一步完完善剖宫宫产手术术指征、术术前准备备、手术术步骤及及术后管管理等，在在参考英英国、美美国等国国家剖宫宫产临床床指南的的基础上上，结合合我国现现状制定定了我国国剖宫产产手术的的专家共共识。一、剖宫产产手术指指征剖宫产手术术指征是是指不能能
34、经阴道道分娩或或不宜经经阴道分分娩的病病理或生生理状态态，。1胎儿窘窘迫：指指妊娠晚晚期因合合并症或或并发症症所致的的急、慢慢性胎儿儿窘迫和和分娩期期急性胎胎儿窘迫迫短期内内不能经经阴道分分娩者。2头盆不不称：绝绝对头盆盆不称或或相对头头盆不称称经充分分阴道试试产失败败者。3瘢痕子子宫：22次及以以上剖宫宫产手术术后再次次妊娠者者；既往往子宫肌肌瘤剔除除术穿透透官腔者者。4胎位异异常：胎胎儿横位位，初产产足月单单胎臀位位（估计计胎儿出出生体质质量33 5000g者者）及足足先露。5前置胎胎盘及前前置血管管：胎盘盘部分或或完全覆覆盖宫颈颈内口者者及前置置血管者者。6双胎或或多胎妊妊娠：第第1个胎
35、胎儿为非非头位；复杂性性双胎妊妊娠；连连体双胎胎、三胎胎及以上上的多胎胎妊娠应应行剖宫宫产手术术，。7脐带脱脱垂：胎胎儿有存存活可能能，评估估结果认认为不能能迅速经经阴道分分娩，应应行急诊诊剖宫产产手术以以尽快挽挽救胎儿儿。8胎盘早早剥：胎胎儿有存存活可能能，应监监测胎心心率并尽尽快实行行急诊剖剖宫产手手术娩出出胎儿。重重度胎盘盘早剥，胎胎儿已死死亡，也也应行急急诊剖宫宫产手术术。9孕妇存存在严重重合并症症和并发发症：如如合并心心脏病、呼呼吸系统统疾病、重重度子痫痫前期或或子痫、急急性妊娠娠期脂肪肪肝、血血小板减减少及重重型妊娠娠期肝内内胆汁淤淤积症等等，不能能承受阴阴道分娩娩者。10.妊娠娠
36、巨大儿儿者：妊妊娠期糖糖尿病孕孕妇估计计胎儿出出生体质质量44 2550 gg者。11.孕妇妇要求的的剖宫产产：美国国妇产科科医师协协会(AACOGG)将孕孕妇要求求的剖宫宫产(ccesaareaan ddeliiverry oonmaaterrnall reequeest，CCDMRR)定义义为足月月单胎、无无医学指指征因孕孕妇要求求而实行行的剖宫宫产。(1)仅仅是孕妇妇个人要要求不作作为剖宫宫产手术术指征，如如有其他他特殊原原因须进进行讨论论并详细细记录。(2)当当孕妇在在不了解解病情的的情况下下要求剖剖宫产，应应详细告告知剖宫宫产手术术分娩与与阴道分分娩相比比的整体体利弊和和风险，并并记
37、录。(3)当当孕妇因因恐惧阴阴道分娩娩的疼痛痛而要求求剖宫产产手术时时，应提提供心理理咨询，帮帮助减轻轻其恐惧惧；产程程过程中中应用分分娩镇痛痛方法以以减轻孕孕妇的分分娩疼痛痛，并缩缩短产程程。(44)临床床医师有有权拒绝绝没有明明确指征征的剖宫宫产分娩娩的要求求，但孕孕妇的要要求应该该得到尊尊重，并并提供次次选的建建议。12.产道道畸形：如高位位阴道完完全性横横膈、人人工阴道道成形术术后等。13.外阴阴疾病：如外阴阴或阴道道发生严严重静脉脉曲张者者。14.生殖殖道严重重的感染染性疾病病：如严严重的淋淋病、尖尖锐湿疣疣等。15.妊娠娠合并肿肿瘤：如如妊娠合合并子宫宫颈癌、巨巨大的子子宫颈肌肌瘤
38、、子子宫下段段肌瘤等等。二、剖宫产产手术的的时机剖宫产手术术时机的的选择十十分重要要，是影影响母儿儿预后的的重要因因素。1择期剖剖宫产术术：是指指具有剖剖宫产手手术指征征，孕妇妇及胎儿儿状态良良好，有有计划、有有准备的的前提下下，先于于分娩发发动的择择期手术术。因妊妊娠399周前的的剖宫产产手术，新新生儿发发生呼吸吸道感染染并发症症的风险险较高，除除双胎或或多胎妊妊娠及前前置胎盘盘等外，择择期剖宫宫产手术术不建议议在妊娠娠39周周前实施施。2急诊剖剖宫产手手术：是是指在威威胁到母母儿生命命的紧急急状况下下的剖宫宫产手术术。应争争取在最最短的时时间内结结束分娩娩。并需需要产妇妇与家属属配合，以以
39、及产科科、新生生儿科和和麻醉科科医护人人员的沟沟通与配配合。三、剖宫产产手术的的术前准准备（一）术前前谈话内内容术前谈话需需结合孕孕妇及家家属的文文化背景景、受教教育程度度和对分分娩方式式的选择择意向。产产科医师师需充分分告知孕孕妇及家家属术中中及术后后可能出出现的不不良结局局，对CCDMRR更应解解释清楚楚。1剖宫产产手术的的指征和和必要性性：向孕孕妇及家家属详细细交代病病情，解解释经阴阴道分娩娩的危险险性，采采取剖宫宫产手术术结束妊妊娠的必必要性，获获得孕妇妇及家属属的同意意。2剖宫产产手术前前、术中中和术后后母儿可可能出现现的并发发症：(1)手手术对母母体的影影响：术后切切口持续续不适感
40、感；切切口感染染、裂开开，脂肪肪液化，皮皮下血肿肿，切口口延期不不愈等；产后后出血，休休克，DDIC；子宫宫切除；羊水水栓塞；术后后血栓栓栓塞性疾疾病；输尿管管、膀胱胱等周围围脏器损损伤；孕产妇妇死亡；由于于孕妇合合并症及及并发症症不同，有有针对性性地说明明相关的的发生风风险，如如重度子子痫前期期孕妇在在手术中中、手术术后可能能发生子子痫、心心肝肾的的功能衰衰竭等并并发症，合合并心脏脏病的孕孕妇在手手术中可可能会出出现心脏脏骤停等等。(22)手术术对新生生儿的影影响：新生儿儿呼吸窘窘迫综合合征；新生儿儿低血糖糖症、败败血症、新新生儿住住院超过过Sd的的风险增增加；发生新新生儿产产伤。(3)剖剖
41、宫产对对再次妊妊娠和生生育的影影响：再次妊妊娠分娩娩时剖宫宫产手术术的可能能性增加加；再再次妊娠娠或分娩娩时发生生子宫破破裂的风风险；再次妊妊娠时出出现前置置胎盘、胎胎盘粘连连甚至胎胎盘植入入的风险险；再再次妊娠娠时子宫宫瘢痕部部位妊娠娠的风险险。(44)远期期并发症症：有子子宫内膜膜异位症症以及子子宫憩室室等。3签署知知情同意意书：夫夫妻双方方及主管管医师签签字。（二）术前前准备1术前应应具备以以下化验验检查项项目：(1)血血、尿常常规，血血型；(2)凝凝血功能能；(33)感染染性疾病病筛查（乙乙型肝炎炎、丙型型肝炎、HHIV感感染、梅梅毒等）；(4)心电图图检查；(5)生化检检查（包包括电
42、解解质、肝肝肾功能能、血糖糖）；(6)胎胎儿超声声检查；(7)其他，根根据病情情需要而而定。2酌情备备皮：手手术前日日先剃去去腹部汗汗毛及阴阴部阴毛毛。注意意操作要要轻柔，防防止损伤伤皮肤，发发现皮肤肤有感染染、疖肿肿等应先先行处理理后再行行备皮。3留置导导尿管：按无菌菌导尿法法插入保保留导尿尿管，通通常为FFoleey双腔腔气囊尿尿管。4备血：手术前前日为患患者抽血血进行血血交叉检检查，通通过血库库准备适适量鲜血血，以备备手术中中应用。如如为胎盘盘早剥、子子宫破裂裂、前置置胎盘、多多胎妊娠娠等可能能在手术术过程中中出血超超过10000mml者，需需在具备备充足血血源的医医疗单位位实施。5预防
43、感感染：抗抗菌药物物使用按按照卫生生部抗菌菌药物使使用规范范。剖宫宫产手术术（类类切口）的的抗菌药药物使用用为预防防性用药药，可减减少手术术后切口口感染的的发生。6术前评评估：对对重症孕孕妇做好好充分的的术前评评估，做做好术前前讨论并并记录，决决定麻醉醉方式及及手术方方式（如如合并严严重盆腔腔感染孕孕妇是否否应该做做腹膜外外剖宫产产等）。四、麻醉方方式的选选择及其其注意事事项应根据孕妇妇与胎儿儿的状态态、医疗疗机构的的条件以以及麻醉醉技术来来做出决决定。剖剖宫产手手术的麻麻醉方式式包括椎椎管内麻麻醉（蛛蛛网膜下下腔麻醉醉+硬膜膜外阻滞滞的联合合麻醉、或或连续性性硬脊膜膜外阻滞滞）；全全身麻醉醉
44、；局部部浸润麻麻醉等。1与孕妇妇及家属属的麻醉醉前谈话话：介绍绍麻醉的的必要性性、麻醉醉方式及及可能的的并发症症，并签签署麻醉醉知情同同意书。2禁食水水：麻醉醉前68 hh禁食水水。3麻醉前前的生命命体征监监护：监监测孕妇妇的呼吸吸、血压压、脉搏搏，监测测胎心率率等。五、子宫下下段剖宫宫产手术术中的重重要步骤骤1腹壁切切口的选选择：(1)腹腹壁横切切口：与与纵切口口相比，横横切口手手术后孕孕产妇切切口不适适感的发发生率更更低，外外观比较较美观。腹腹壁横切切口包括括：JJoell-Coohenn切口。切切口位于于双侧髂髂前上棘棘连线下下大约33 cmm处，切切口呈直直线。缺缺点是位位置偏高高，外
45、观观不太美美观。Pfaanneensttiell切口。切切口位于于耻骨联联合上22横指(3 ccm)或或下腹部部皮肤皱皱褶水平平略上，切切口呈浅浅弧形，弯弯向两侧侧髂前上上棘。其其切口位位置偏低低较为美美观，切切口张力力小，术术后反应应轻微，切切口更容容易愈合合。(22)腹壁壁纵切口口：位于于脐耻之之间腹白白线处，长长约1003000pxx。其优优点为盆盆腔暴露露良好，易易掌握与与操作，手手术时间间短；其其不足之之处为术术后疼痛痛程度较较重，切切口愈合合时间较较长，外外观不够够美观。2膀胱的的处理：一般情情况下，当当子宫下下段形成成良好时时，不推推荐剪开开膀胱腹腹膜反折折而下推推膀胱；除非是是
46、子宫下下段形成成不良或或膀胱与与子宫下下段粘连连者。3子宫切切口的选选择：多多选择子子宫下段段中上11/3处处的横切切口，长长约2550pxx。子宫宫下段形形成良好好时建议议钝性分分离打开开子宫，这这样可减减少失血血以及产产后出血血的发生生率。前前置胎盘盘或胎盘盘植入孕孕妇避开开胎盘附附着部位位酌情选选择切口口位置。4产钳的的应用：当胎头头娩出困困难的时时候，可可考虑应应用产钳钳助产。5缩宫素素的应用用：胎儿儿娩出后后予缩宫宫素100200U直接接行子宫宫肌壁注注射和（或或）缩宫宫素100 U加加入5000mll晶体液液中静脉脉滴注。可可以有效效促进子子宫收缩缩和减少少产后出出血。6胎盘娩娩出
47、方式式：建议议采取控控制性持持续牵拉拉胎盘而而非徒手手剥离娩娩出胎盘盘，可减减少出血血量和子子宫内膜膜炎的发发生风险险。不建建议胎儿儿娩出后后立即徒徒手剥取取胎盘，除除非存在在较明显显的活动动性出血血或5mmin后后仍无剥剥离迹象象。娩出出后仔细细检查胎胎盘、胎胎膜是否否完整。7缝合子子宫切口口：单层层缝合子子宫方法法的安全全性和效效果尚不不明确。目目前，建建议采用用双层连连续缝合合子宫切切口。注注意子宫宫切口两两边侧角角的缝合合，缝合合应于切切口侧角角外0.511.0 cm开开始；第第一层全全层连续续缝合，第第二层连连续或间间断褥式式缝合包包埋切口口；要注注意针距距、缝针针距切缘缘的距离离及缝线线松紧度度。8缝合腹腹壁：(1)要要清理腹腹腔，检检查是否否有活动动性出血血、清点点纱布和和器械。(2)酌酌情缝合合脏层和和壁层腹腹膜。(3)连连续或间间断缝合合筋膜组组织。(4)酌酌情缝合合皮下组组织。(5)间间断或连连续皮内内缝合皮皮肤。9新生儿儿的处理理：断脐脐、保暖暖、清理理呼吸道道等常规规处理。六、剖宫产产