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1、成都沙河堡医院患者安全目标实施方案为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高医疗质量，根据医院临床工作实际，特制定本实施方案：一、指导思思想通过落实患患者安全全十大目目标活活动，提提高我院院医务人人员的安安全意识识，健全全规章制制度和措措施，进进一步落落实医患患沟通和和查对制制度，改改进医院院管理模模式，提提高医疗疗服务质质量。二、工作目目标严格贯彻落落实卫生生部患者者安全十十大目标标，提高高医疗质质量，有有效防范范风险，消消除医疗疗护理隐隐患，更更好地保保障患者者和医务务人员健健康安全全。成立实施安安全管理理工作领领导小组组，成员员组成如如下：组 长：汪 斌副组长：陈陈自力、彭彭清
2、、代代秀英成 员：彭增富富、高兴兴福、刘刘萍、邓邓承、马马龙兴、刘刘湟清、方方志红、邱邱彬、韩韩宜、郑郑国清、宋宋玉娟、邱邱霞、刘刘世林、李李红霞、刘刘祖琴、叶叶万华、陈陈忠国三、具体目目标（一）、严严格执行行查对制制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性；（二）、保保证用药药的安全全；（三）、建建立与完完善在特特殊下医医务人员员之间的的有效沟沟通，做做到正确确执行嘱嘱；（四）、建建立临床床实验室室“危机机值”报报告制度度；（五）、严严格防止止手术患患者、部部位及术术式错误误的发生生；（六）、清清洁的医医疗，符符合医院院感染控控制的基基本要求求；（七）、防防范与减减少患者者跌倒事事
3、件的发发生；（八）、防防范与减减少患者者压疮的的发生；（九）、鼓鼓励主动动报告医医疗安全全（不良良）事件件；（十）、鼓鼓励患者者参与医医疗安全全；四、主要措措施目标一：严严格执行行查对制制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性。1、在标本本采集、给给药或输输血前等等给类诊诊疗活动动前，必必须严格格执行查查对制度度，应至至少同时时使用22种患者者身份识识别方法法，如姓姓名、床床号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据）。2、实施任任何介入入或有创创诊疗活活动前，实实施者应应亲自与与患者（或或家属）沟沟通，作作为最后后确认的的手段，以以确保对对正确的的患者实实施正确确的操
4、作作。3、关键流流程：急急诊与病病房、手手术室、ICU之间流程；手术（麻醉）室与病房、ICU之间；产房与病房之间流程中患者识别措施。患者身份识识别制度度与程序序 1、医护护人员在在各类诊诊疗活动动中，必必须严格格执行查查对制度度，应至至少同时时使用姓姓名、性性别、床床号3种方法法确认患患者身份份。2、病情危危重、意意识障碍碍、新生生儿、围围手术期期患者必必须按规规定使用用“腕带带”标识识。3、护士在在为病人人使用“腕腕带”标标识时，实实行双核核对。4、有创治治疗活动动、标本本采集、给给药、输输血或血血制品、发发放特殊殊饮食前前，医护护人员应应让患者者或家属属陈述患患者姓名名，确认认患者身身份。
5、5、在诊疗疗活动前前，实施施者必须须亲自与与患者或或其家属属进行沟沟通，严严格执行行查对制制度，保保证对患患者实施施正确的的操作。6、手术病病人在转转运交接接过程中中，必须须有患者者身份识识别的如如下具体体措施：（1）手术术病人进进入手术术室前，由由病房护护士给患患者使用用“腕带带”标识识，写清清病人床床号、姓姓名、性性别、住住院号、科科别、血血型后，与与手术室室护士交交接并填填写病房房与手术术室对接接单，无无误后方方可进入入手术室室。（2）围手手术期患患者“腕腕带”使使用时间间必须依依据护理理部规定定，即手手术前一一日开始始使用，手手术后病病情危重重期间使使用（直直至改为为二级护护理），手手
6、术后病病情稳定定使用三三日，结结束后由由病房负负责护士士核对后后取下。7、急诊、病病房、产产房、手手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）急诊诊科重危危病人转转科：由由医务人人员护送送，确保保搬运安安全；出出示病人人在急诊诊就诊的的复写病病例、入入院病例例；认真真与科室室护士交交接，内内容包括括病人一一般资料料、病情情、置管管情况、特特殊情况况等，并并填写急急诊科危危重病人人转接记记录单，无无误后方方可离开开。（2）门诊诊急诊病病人与IICU、手手术室、病病房转接接病人：由医务务人员护护送，确确保搬运运安全；出示病病人在急急诊就诊诊的复写写病例、入入院病例例；认真真
7、与科室室护士交交接，内内容包括括患者自自然情况况、生命命体征、意意识状况况、皮肤肤完整情情况、出出血情况况、引流流情况等等，填写写门诊急急诊病人人与ICCU、手手术室、病病房对接接记录单单，无误误后方可可离开。（3）病房房与手术术室转接接病人：病房护护士认真真查对，做做好手术术前准备备；认真真与手术术室护士士进行交交接，内内容包括括：床号号、姓名名、手术术名称、生生命体征征、手术术前准备备、药物物情况等等，并填填写病房房与手术术室病人人对接记记录单。（4）手术术室与病病房转接接病人：手术后后，手术术室护士士仍应按按识别卡卡与病区区做好病病情、药药品及物物品的交交接，填填写手术术室与病病房病人人
8、对接记记录单，无无误后方方可离开开。（5）病房房与ICCU转接接病人：由医务务人员负负责转送送，保证证搬运安安全；病病房护士士认真交交接，内内容包括括：意识识、瞳孔孔、生命命体征、输输液、各各种引流流、皮肤肤完整情情况等，填填写病房房病人与与ICUU对接记记录单，无无误后方方可离开开。（6）病房房与产房房转接病病人：病病房护士士认真交交接，内内容包括括：病人人一般资资料、子子宫收缩缩情况、会会阴准备备情况、胎胎心音、药药品、并并发症等等，填写写病房与与产房病病人对接接记录单单，无误误后方可可离开。（7）产房房与病房房转接病病人：产产房护士士认真交交接，内内容包括括：分娩娩情况、会会阴情况况、子
9、宫宫收缩情情况、药药品应用用情况、新新生儿情情况等，填填写产房房与病房房病人对对接记录录单。（8）导管管室与病病房转接接病人：由医务务人员护护送，保保证搬运运安全；导管室室护士认认真交接接，内容容包括：病人自自然情况况、术式式、穿刺刺部位、鞘鞘管、止止血方式式、意识识等，填填写导管管室与病病房病人人对接记记录单。查 对 制制 度一、 临床床科室1、 开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。2、 执行行医嘱时时要进行行“三查查七对”，摆摆药后查查，服药药、注射射；处置置前查，服服药、注注射；处处置后查查，对床床号、姓姓名和服服药的药药名、剂剂
10、量、浓浓度、时时间、用用法。3、 清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4、 给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、限限制药时时要经过过反复核核对，静静脉给药药时要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。输液液、输血血前需经经两人查查对，无无误后，方方可输入入；输液液与输血血时须注注意观察察，保证证安全。二、 手术术室1、 接病病员时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别，诊诊断、手手术名称称、术前前用药。2、 手术术前，必必须检查查姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方
11、法及及麻醉用用药。3、 凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点所有下下敷料和和器械数数。三、药房1、配方时时，查对对处方的的内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。2、发药时时查对药药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符，查查对标签签（药袋袋）与处处方内容容是否相相符；查查对药品品是否变变质，是是否超过过有效期期；插队队姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、检验科科1、采取标标本时，查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。2、收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、床号号、标本本数量和和质量。3、检查后后，查对对目的、结结果。4、收报告告时，查查对
12、科别别，病房房。目标二：严严格执行行在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序，做做到正确确执行医医嘱。1、正确执执行医嘱嘱，不使使用口头头或点电电话知的的医嘱。2、只有在在对危重重症患者者紧急抢抢救的特特殊情况况下，对对医师下下达的口口头临时时医嘱、护护士应向向医生重重述，在在执行时时实施双双重检查查。3、接获口口头或电电话通知知的患者者“危急急值”或或其他重重要的检检验结果果时，接接获者必必须规范范，完整整地记录录检验结结果和报报告者的的姓名与与电话，进进行复述述确认无无误后方方可提供供医师使使用。紧急情况下下的口头头医嘱制制度与执执行流程程一、紧急情情况下的的口头医医嘱制度度1、
13、在非抢抢救情况况下，护护士不得得执行口口头医嘱嘱及电话话通知的的医嘱。2、在危重重抢救过过程中，医医生可以以下达口口头医嘱嘱，护士士执行前前需重复复一遍，得得到医生生确认后后方可执执行。开开立口头头医嘱的的医师必必须是患患者的管管床医师师或现场场抢救职职称最高高、年资资最长的的医师。3、在执行行口头医医嘱给药药时，需需请下达达医嘱者者再次核核对药物物名称，剂剂量及给给药途径径，以确确保用药药安全。4、抢救结结束应请请医生及及时书面面补记所所下达的的口头医医嘱用药药。5、在接获获电话医医嘱或重重要检验验结果时时，接听听回事需需对医嘱嘱内容或或检验结结果进行行重述，确确认无误误后方可可记录和和执行
14、。6、对擅自自执行口口头医嘱嘱行为视视为违规规，一经经发现将将予严肃肃处理。二、口头医医嘱执行行流程患者发生急急危重症症需立即即抢救医师开立口口头医嘱嘱护士重复医师确认无无误执行医嘱抢救结束，补补记书面面医嘱口头（电话话）通知知患者“危危急值”或其它它重要检检验结果果制度与与程序为进一步规规范口头头或电话话通知患患者“危危急值”或或其它重重要检验验结果管管理，贯贯彻落实实危急值值报告制制度，特特执行本本制度与与程序。一、各床科科室包括括医技科科室必须须建立危危急值报报告记录录登记本本，眉眉栏内容容：日期期、患者者姓名、病病区、床床号、住住院病历历号、项项目名称称及危急急值、报报告者的的姓名及及
15、联系电电话、接接电话的的签名、被被通知的的医师的的时间、姓姓名等。二、当班人人员接获获的口头头或电话话通知的的“危急急值”以以及其它它重要检检验、检检查结果果时，接接获者必必须规范范、完整整的记录录检验检检查结果果和报告告者的姓姓名。三、“危急急值”接接获登记记后必须须立即通通知相关关医师，记记录通知知时间与与医师姓姓名。四、医师获获取“危危急值”报报告后，及及时报告告上级医医师，并并积极对对患者进进行有效效救治。五、各科室室妥善保保管危危急值报报告记录录登记本本。 三、严格格执行手手术安全全核查制制度和流流程，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式错误。1建立与实实施手术术前确认认制度与与程
16、序，有有交接核核查表，以以确认手手术必须须的文件件资料与与物品（如如病历、影影象资料料、术中中特殊用用药等）均均以备妥妥。2建立术前前由手术术医师在在手术部部位作标标识的即即刻停制制度与规规范，并并主动邀邀请患者者参与认认定，避避免错误误的部位位、错误误的病人人、实施施错误的的手术。手术安全核核查制度度 一、手术术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、麻麻醉医师师和手术术室护士士三方（以以下简称称三方），分分别在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核查查的工作作。二、本制度度适用于于各级各各类手术术，其他他有创操操作可参
17、参照执行行。 三、手术患患者均应应配戴标标示有患患者身份份识别信信息的标标识以便便核查。 四、手术安安全核查查由手术术医师或或麻醉医医师主持持，三方方共同执执行并逐逐项填写写手术术安全核核查表。五、实施手手术安全全核查的的内容及及流程。（一）麻醉醉实施前前：三方方按手手术安全全核查表表依次次核对患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄、病案案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。（二）手术术开始
18、前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。（三）患者者离开手手术室前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、实实际手术术方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。（四）三方方确认后后分别在在手术术安全核核查表上上签名。六、手术安安全核查查必须按按照上述述步骤依依次进行行，每一一步核查查无误后后方可进进行下一
19、一步操作作，不得得提前填填写表格格。七、术中用用药、输输血的核核查：由由麻醉医医师或手手术医师师根据情情况需要要下达医医嘱并做做好相应应记录，由由手术室室护士与与麻醉医医师共同同核查。八、住院患患者手手术安全全核查表表应归归入病历历中保管管，非住住院患者者手术术安全核核查表由由手术室室负责保保存一年年。九、手术科科室、麻麻醉科与与手术室室的负责责人是本本科室实实施手术术安全核核查制度度的第一一责任人人。十、医疗机机构相关关职能部部门应加加强对本本机构手手术安全全核查制制度实施施情况的的监督与与管理，提提出持续续改进的的措施并并加以落落实。手术确认制制度一、接患者者之前，手手术室护护士与病病房护
20、士士查对：手术室室护士依依据手术术通知单单及核查查本到病病区护士士站和病病房护士士查对病病人病历历，包括括病人姓姓名、性性别、年年龄、病病案号、诊诊断、手手术名称称、手术术部位、术术前医嘱嘱执行情情况、药药物、医医学影像像资料等等。二、手手术通知知单与病病历核对对无误后后，手术术室护士士与病区区护士共共同到病病房，行行自我介介绍后，与与病人共共同核对对床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称、手术术部位、手手术时间间、腕带带等信息息确认，同同时检查查各项术术前准备备情况（备备皮质量量、是否否更衣、有有无假牙牙、贵重重物品等等），携携带腹带带及X光片等等用物，确确认无误误后病房房护士在
21、在手术病病人核对对本上签签名，根根据病情情用平车车接患者者入手术术室。三、接入手手术室后后，在半半限区交交巡回护护士共同同核对病病区、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称、手术术部位、手手术时间间、腕带带。戴帽帽后进入入手术间间。四、入手术术间后由由麻醉医医生再次次查对上上述内容容。五、麻醉之之前手术术医生与与麻醉师师还必须须共同与与清醒的的患者交交谈查对对进行“病病人姓名名、性别别、年龄龄、手术术名称、手手术部位位”再次次的确认认。昏迷迷及神志志不清病病人应通通过“腕腕带”再再次进行行查对。六、手术者者切皮前前：由手手术室巡巡回护士士，提请请实行手手术“暂暂停”程程序，由由手
22、术者者、麻醉醉师、巡巡回护士士、病人人（清醒醒的病人人）进行行四方核核对，确确认无误误后方可可手术。手术确认工工作流程程手术室护士士根据手手术通知知单填写写手术病病人核对对本持持通知单单、核对对本到病病区护办办室与病病房护士士查对手术通通知单与与病历核核对无误误检查查术前医医嘱与用用药执行行情况与病区区护士共共同到病病房自自我介绍绍与病病人共同同核对床床号、姓姓名、年年龄、性性别、手手术部位位、手术术名称、手手术时间间等信息息检查查各项术术前准备备情况（备备皮质量量、是否否更衣）叮嘱患患者取下下假牙、贵贵重物品品等交家家属保管管携带带腹带及及X光片等等用物确认后后病房护护士在手手术病人人核对本
23、本上签名名根据据病情用用平车接接患者入入手术室室戴帽帽交巡巡回护士士再次核核对入入手术间间后麻醉醉师查对对麻醉醉前手术术医生与与麻醉医医师查对对切皮皮前巡回回护士、手手术者、麻麻醉师、病病人进行行核对确认无无误后手手术。目标四：严严格执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求。1、制定并并落实医医护人员员手部卫卫生管理理制度和和手部卫卫生实施施规范，培培植有效效、便捷捷的手卫卫生设备备和设施施。为执执行手部部卫生提提供必要要的保障障。2、制定并并落实医医护人员员手术操操作过程程中使用用无菌医医疗器械械规范，手手术后的的废弃物物当遵循循医院感感染控制制的基本本要求。手卫生规范范一、
24、科室所所有医务务人员加加强无菌菌观念和和预防医医院感染染的意识识，掌握握必要的的手卫生生知识，掌掌握正确确的手卫卫生方法法，保证证洗手与与手消毒毒效果。二医务人人员在下下列情况况下应当当洗手：（一） 直接接触病病人前后后，接触触不同病病人之间间，从同同一病人人身体的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时，接触触特殊易易感病人人前后；（二） 接触病人黏黏膜、破破损皮肤肤或伤口口前后，接接触病人人血液、体体液、分分泌物、排排泄物、伤伤口敷料料之后；（三） 穿脱隔离衣衣前后，摘摘手套后后；（四） 进行无菌操操作前后后，处理理清洁、无无菌物品品之前，处处理污染染物品之之后；（五）当医医务人员员的手有有可见
25、的的污染物物或者被被病人的的血液、体体液污染染后。三医务人人员洗手手的方法法是：（一） 采采用流动动水洗手手，使双双手充分分浸湿；（二） 取取适量肥肥皂或者者皂液，均均匀涂抹抹至整个个手掌、手手背、手手指和指指缝；（三） 认认真揉搓搓双手至至少155秒钟，应应注意清清洗双手手所有皮皮肤，清清洗指背背、指尖尖和指缝缝，具体体揉搓步步骤为：1. 掌心心相对，手手指并拢拢，相互互揉搓；2. 手心心对于背背沿指缝缝相互揉揉搓，交交换进行行；3. 掌心心相对，双双手交叉叉指缝相相互揉搓搓；4. 右手手握住左左手大拇拇指旋转转揉搓，交交换进行行；5. 弯曲曲手指使使关节在在另一手手掌心旋旋转揉搓搓，交换换
26、进行；6. 将五五个手指指尖并拢拢放在另另一手掌掌心旋转转揉搓，交交换进行行；7. 必要要时增加加对手腕腕的清洗洗 掌心对对掌心揉揉搓 手指交交叉，掌掌心对手手背揉搓搓 手指交交叉，掌掌心对掌掌心揉搓搓 双手互互握揉搓搓手指 拇指在在掌中揉揉搓 指尖在在掌心中中揉搓（四） 在在流动水水下彻底底冲净双双手，擦擦干，取取适量护护手液护护肤。四医务人人员在下下列情况况时应当当进行手手消毒：（一） 检检查、治治疗、护护理免疫疫功能低低下的病病人之前前；（二） 出出入隔离离病房、重重症监护护病房、烧烧伤病房房、新生生儿重症症病房和和传染病病病房等等医院感感染重点点部门前前后；（三） 接接触具有有传染性性
27、的血液液、体液液和分泌泌物以及及被传染染性致病病微生物物污染的的物品后后；（四） 双双手直接接为传染染病病人人进行检检查、治治疗、护护理或处处理传染染病人污污染物之之后；（五） 需需双手保保持较长长时间抗抗菌活性性时。五医务人人员手被被感染性性污染物物以及直直接为传传染病病病人进行行检查、治治疗、护护理或处处理传染染病病人人污染物物之后，应应当先用用流动水水冲净，然然后使用用手消毒毒剂消毒毒双手。六医务人人员进行行侵入性性操作时时应当戴戴无菌手手套，戴戴手套前前后应当当洗手。一一次性无无菌手套套不得重重复使用用。七手卫生生应达到到如下要要求：（一） II类和III类区域域医务人人员的手手卫生要
28、要求55cfuu/cmm2。I类和III类区域域包括层层流洁净净手术室室、层流流洁净病病房、普普通手术术室、产产房、普普通保护护性隔离离室、供供应室洁洁净区、烧烧伤病房房、重症症监护病病房等。（二） IIII类类区域医医务人员员的手卫卫生要求求100cfuu/cmm2。IIII类区域域包括儿儿科病房房、妇产产科检查查室、注注射室、换换药室、治治疗室、供供应室洁洁净区、急急诊室、化化验室及及各类普普通病房房和房间间等。（三） IIV类区区域医务务人员的的手卫生生要求15ccfu/cm22。IV类区区域包括括感染性性疾病科科、传染染病科及及病房。各各区域工工作的医医务人员员的手，均均不得检检出致病
29、病微生物物。无菌技术操操作规范范一、环境要要清洁。进进行无菌菌技术操操作前半半小时，须须停止清清扫地面面等工作作，避免免不必要要的人群群流动，防防止尘埃埃飞扬。治治疗室每每日用紫紫外线灯灯照射消消毒一次次。二、进行无无菌操作作时，衣衣帽穿戴戴要整洁洁。帽子子要将全全部头发发遮盖，口口罩须遮遮住口鼻鼻，并修修剪指甲甲，洗手手。三、无菌物物品与非非无菌物物品应分分别放置置，无菌菌物品不不可暴露露在空气气中，必必须存放放于无菌菌包或无无菌容器器内，无无菌物品品一经使使用后，必必须在经经灭菌处处理后方方可再使使用，从从无菌容容器中取取出的物物品，虽虽未使用用，也不不可放回回无菌容容器内。四、无菌包包应
30、注明明名称、消消毒灭菌菌日期，并并按日期期先后顺顺序排放放，以便便使用，放放在固定定的地方方。无菌菌包在未未被污染染的情况况下，可可保存77144天，过过期应重重新灭菌菌。五、取无菌菌物品时时，必须须用无菌菌钳（镊镊），无无菌空罐罐打开后后4小时更更换一次次。未经经消毒的的物品不不可触及及无菌物物或跨越越无菌区区。六、进行无无菌操作作时如器器械、用用物疑有有污染或或已被污污染，即即不可使使用，应应更换或或重新灭灭菌。七、一套无无菌物品品，只能能供一个个病员使使用，以以免发生生交叉感感染。八、无菌物物品存放放柜保持持清洁，除除治疗室室进行空空气消毒毒时可以以打开柜柜门，其其他时间间应保持持关闭状
31、状态。一一次性医医疗用品品放入无无菌柜时时必须拆拆去中包包装。九、各种消消毒灭菌菌剂根据据其 性能及及产品说说明与要要求配置置，并按按要求定定时测试试浓度，保保证消毒毒灭菌效效果。十、所有消消毒灭菌菌物品必必须及时时标明打打开时间间，并在在规定时时限内使使用。医疗废弃物物管理制制度为了加强医医院废弃弃物的管管理，防防止疾病病传播，保保护环境境，按照照国家卫卫生部颁颁发的医医院废物物管理条条例和和卫生部部、环保保总局联联合颁发发的医医疗废物物管理行行政处罚罚办法，特特制定本本条例。一、医疗废废弃物的的分类1、使用后后的一次次性输液液管、注注射器。2、各类敷敷料，使使用后不不回收的的一次性性医疗用
32、用品，如如：引流流袋、引引流管、包包装袋，以以及外科科、妇产产科使用用后的纱纱布等。3、传染病病人或疑疑似病人人的生活活废物。4、检验科科、手术术室、传传染科等等使用后后的一次次性皮管管及注射射器。5、锋利物物，包括括使用后后的针头头、刀片片、安培培、青霉霉素瓶等等。6、病理科科切片产产生的废废弃物。7、手术后后的医疗疗废物。8、遗传毒毒性废物物包括各各种化疗疗介入药药物及相相关注射射器等。9、放射性性废物。负责医院废废物分类类管理的的责任人人为临床床科室护护士长或或医技科科室主任任。二、医疗废废物的收收集和运运送1、医疗废废物和生生活废物物应严格格分类收收集，各各病区和和科室指指定专人人负责
33、分分类收集集、运送送。2、生活废废物装入入黑色废废物袋内内，医疗疗废物第第2、3、4、5、6、7、8、9条装入入黄色废废物袋内内。送医医疗废物物暂存处处，488内由指定定的回收收公司回回收。3、医疗废废物按指指定的暂暂存处存存放，运运送工具具和容器器专用，每每次用后后必须消消毒和清清洁，用用10000mgg/1有有效的氯氯消毒液液喷洒消消毒，半半小时后后清洗。4、禁止在在运送过过程中丢丢弃医疗疗废物；禁止在在非贮存存点倾倒倒、堆放放医疗废废物；禁禁止将医医疗废物物混入生生活废物物处置。三、医疗废废物的处处置1、行政后后勤科负负责医疗疗废弃物物的处置置，院感感科负责责业务指指导和监监督。2、生活
34、废废物由专专人负责责运送到到指定生生活垃圾圾场填埋埋。3、医疗废废物由专专人管理理，并送送指定处处置中心心焚烧处处理。4、医疗废废物存放放在专用用房内，时时间不得得超过448小时时，禁止止医疗废废物露天天存放。5、一次性性注射器器、输液液管、输输血器经经高压、高高温毁形形后由市市卫生局局指定的的回收公公司处罚罚。6、严禁任任何个人人和单位位转让买买卖医疗疗废弃物物。7、严格执执行医疗疗废物转转移联单单制度，实实行医疗疗废物登登记制度度，登记记内容应应包括数数量、时时间、种种类、处处置方法法，并由由经手人人签名。8、如发生生医疗废废物流失失、泄露露、扩散散时，应应及时报报告上级级领导，并并要采取
35、取减少污污染扩散散的紧急急措施。四、加强自自身防护护医疗废弃物物收集、处处置的人人员要加加强防护护，工作作时应戴戴帽子、口口罩，穿穿工作衣衣裤和手手套。五、检查监监督行政后勤科科应定期期对医疗疗废弃物物的分类类、收集集、运送送、处置置进行全全程监管管，相关关科室和和病区要要高度重重视予以以协作，院院感管科科负责督督促检查查和业务务指导。目标五：提提高用药药安全。1、建立病病房药柜柜内的药药品存放放、使用用、限额额、定期期检查的的规范制制度；存存放毒、剧剧、麻醉醉药有管管理和登登记制度度，符合合法规要要求。2、病房存存放高危危药品有有规范，不不得与其其他药物物混合存存放，高高浓度电电解质制制剂（
36、包包括氯化化钾、磷磷化钾及及超过00.9%的氯化化钾等）肌肌肉松弛弛剂与细细胞毒等等高危药药品必须须单独存存放，有有醒目标标志。3、病区药药柜的注注射药、内内服药与与外用药药严格分分开放置置，有菌菌无菌物物品严格格分类存存放，输输液处置置用品备备用物品品、皮肤肤消毒剂剂与空气气消毒剂剂、物品品消毒剂剂严格分分类分室室存放管管理。4、所有处处方或用用药医嘱嘱在转抄抄和执行行时，都都有严格格的二人人核对、签签名程序序，认真真遵循。5、在下达达与执行行注射剂剂的医嘱嘱（或处处方）时时要注意意药物配配伍禁忌忌。6、病房建建立重点点药物用用药后的的观察制制度与程程序，医医师、护护师须知知晓这些些观察制制
37、度和程程序，并并能执行行。对于于新药特特殊药品品要建立立用药前前的学习习制度。7、药师应应为门诊诊患者提提供合理理用药的的方法及及用药不不良反应应的服务务指导。8、进一步步完善输输液安全全管理制制度，严严把药物物配伍禁禁忌关，控控制静脉脉输液流流速，执执行对输输液病人人最高滴滴数限定定告知程程序，预预防输液液反应。病区备用药药品管理理规范一、目的通过健全急急救备用用药品管管理制度度，使检检查制度度落实到到位，防防止出现现过期、变变质药品品；避免免贮备药药品数量量过多影影响成本本控制；防止药药物贮存存瓶/盒选择择不当而而导致药药品疗效效下降；堵塞药药品管理理漏洞。二、依据药品管理理法三、适用范范
38、围临床科室配配“备用用药品”审审核、检检查的管管理工作作四、内容（一）备药药品种、基基数审核核。建立合适药药品贮存存基数，由由科室负负责人提提交备药药计划，报报医务科科和药剂剂科共同同审核，由由医疗主主管院长长签批。各各科根据据疾病特特点确定定所需药药品需求求量，备备药既要要保证临临床用药药需要，又又要避免免积压，（二）使用用登记管管理急救药品的的领取、使使用要进进行登记记，记录录上应清清楚地记记载药品品的名称称、批号号、规格格、生产产日期、有有效期等等基本情情况及使使用后补补充药品品的名称称、生产产厂家、批批号等内内容。（三）备用用药品的的检查1、科室护护士长为为所在科科室药品品管理的的第一
39、责责任人监监督科室室管理药药品，指指定责任任感强的的护士专专门管理理科内药药品，明明确职责责，定期期全面检检查科内内药品。检检查频率率：护士士每天对对科室所所有药品品数量进进行交接接检查，护护士长不不定期抽抽查并每每月全面面检查11次，护护理部每每月督查查并记录录，2、建立药药品质量量检查记记录表，检检查者对对检查情情况如实实记录。药药房人员员每月不不定期下下病区抽抽查药品品管理情情况，对对于存在在问题及及时反馈馈给相应应部门，做做到层层层把关。检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期6月且科内使用量少的药品，及时提
40、醒更换。（四）备用用药的使使用药品使用按按“领新新用旧”原原则，为为杜绝科科室药品品管理不不当或更更换不及及时造成成安全隐隐患或不不良后果果，科室室应坚持持批号旧旧的先用用。（五）备用用药的摆摆放1、实行“一一目了然然”管理理方法：药品分分类定位位放置，通通常将使使用频率率高的药药物放在在第一层层，使用用频率少少的药物物放在最最上一层层。2、所有药药品贮存存盒/瓶外标标识清楚楚，便于于清点，标标识上内内容：药药品名、剂剂量、单单位、基基数量及及有效期期）。3、基数药药品使用用标志：基数药药品未使使用时正正向，使使用后反反向放置置，便于于提醒及及时补充充，各班班清点时时一目了了然。（六）备用用药
41、品的的交接建立“药品品基数交交接记录录单”。做做到班班班交接、账账物相符符、确保保使用需需要。白白班夜夜班进行行循环交交接。（七）毒麻麻、一类类精神药药品的管管理1、制定严严格的交交接制度度、建立立合理贮贮存基数数，专人人定位定定数、专专柜上锁锁管理，实实行班班班交接，确确保账物物相符，钥钥匙随身身携带。2、建立“病病区毒麻麻药品使使用登记记本”，完完善使用用记录。3、毒麻、一一类精神神药品实实行“日日清日毕毕制”。4、领用毒毒麻药品品特殊要要求：注注射用的的毒麻药药品（如如度冷丁丁等），须须凭处方方及空安安瓿方可可到药房房换取备备用药，由由于人为为造成安安瓿破碎碎等意外外情况，当当事人需需提
42、交事事情经过过报告，并并报科室室护士长长药房房部门负负责人。输注药品安安全管理理制度一、加强医医护人员员的输液液安全意意识 临床药药师定期期对医护护人员进进行安全全输液相相关知识识的培训训：着重重在静脉脉输液相相关基础础知识；静脉治治疗前的的八项评评估；各各种药物物的PHH值、渗渗透压及及对血管管的刺激激；各种种药物溶溶媒的选选择；常常见的药药物配伍伍禁忌；输液反反应的观观察及处处理等。做做到人人人重视，人人人参与与管理。二、确保输液用具安全输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。三、药物的安全使用静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液
43、体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。1、医嘱查对药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。2、溶液查对摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。（1）软包装溶液检查方法一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，
44、检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。（2）瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。（3）准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。3、配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。4、更换补液更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无
45、混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。四、输液反应观察1、观察有无药物的过敏反应 凡是输液所需使用的药物，对于易过敏者都应在输液前做皮内敏感试验，只有无过敏反应时才能进行输液。但有些病人由于体质等因素可能发生“迟发性过敏”反应。这些病人虽然皮内试验为阴性，但可在输入一定量
46、的药液后发生过敏反应，故需要密切观察。如果在输液过程中皮肤出现丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见病人颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，即为过敏反应，须立即停止输液。一般症状轻者可口服抗过敏药物，如苯海拉明、扑尔敏等；若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。 2、观察输液的速度 输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量，输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑。一般情况下成人以每分钟40-60滴为宜。有些药物的滴速不宜太快，如氯化钾一般稀释成0.3%浓度，每分钟应控制在20-40滴。尤其在给重症心脏病患者输液时，其速度应控制在每分钟15-30滴为宜。给老年人及婴幼儿输液亦
47、必须减慢速度。然而有些药物则需快速输入才能发挥作用，如甘露醇为达到其脱水作用，按每kg体重12g的剂量应在30分钟内滴注完毕。这在控制急性脑水肿病人时应用较多。又如给休克早期的病人输液亦应尽早而快速，这时及时纠正休克状态十分重要。特别需要指出的是，有些病人觉得输液时间过长或出于不愿忍受输液时对活动的限制，甚至怕影响到睡眠等原因，在未经医护人员允许的情况下，自行调快输液速度，这是非常危险的。 3、观察输液药物有无溢至血管外 有些药物（多数抗癌药）是不允许渗出到血管外。一旦有外渗可使病人局部疼痛难忍，严重时可导致局部组织坏死。因此如果观察到输液外渗应及时对症处理，如局部湿敷硫酸镁等。 4、对神志不清患者更要仔细观察 对接受输液治疗的神志不清患者，须有专人陪护，并在输液全过程中细心观察脉搏、呼吸、心率、血压以及颜面表情和体态，如有异常应立即报告医生并及时作出相应的处理，防止发生意外。 五、输液反应处理1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应，由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药物发生反应，因此使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍。2、规范操作，注意环境、人员的清洁卫生输液的复配过程应在净化区内进行。对配液间及输液间采用紫外