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1、呼吸科质质量与安安全管理理小组工工作记录录本 (20012)目 录第一部分分：呼吸吸科质量与与安全管管理小组组成员组组成1、医疗疗人员组组成2、护理理人员组组成第二部分分：呼吸吸科医疗疗质量与与安全管管理小组组职责第三部分分：呼吸吸科医疗质质量与安安全管理理制度第四部分分：呼吸吸科疾病诊诊疗指南南和临床床操作规规范第五部分分：呼吸吸科质量量与安全全管理小小组工作作计划第六部分分：呼吸吸科质量量与安全全管理小小组专题题活动记记录1、病案案质量2、处方方追踪3、重点点病人（住住院超过过30天天、155天再入入院） 4、手术术质量与与安全管管理规范范 （11）手术术分级授授权与再再授权（2）手手术标
2、记记（3）安安全核查查（4）重重大手术术申报（5）围围手术期期预防性性抗菌药药使用（6）类切口口预防性性抗生素素使用（7）重重点住院院病人质质量控制制分析(住院重重点手术术总例数数、死亡亡例数、术术后非计计划重返返再次手手术例数数。手术术后并发发症例数数手术后后感染例例数) 第七部分分：呼吸吸科抗菌药药物使用用一、指标标控制要要求：每每季度汇汇总一次次1.2.3.单病种控控制：第一部分分 呼吸吸科质量与与安全管管理小组组成员组组成组 长：张春玲玲成 员：孙荣丽丽、徐峰峰、李黎黎、韩小小岛、武武晓、林林晓燕医 生 基 本本 情 况 登登 记姓 名名政治面貌文化程度毕业学校技术职称职务张春玲党员研
3、究生山东大学学主任医师师科主任孙荣丽党员研究生青岛大学学副主任医医师副主任张建军群众大学本科科潍坊医学学院副主任医医师李 黎黎党员研究生青岛大学学副主任医医师王立生党员研究生青岛大学学主治医师师徐德祥党员研究生中国医科科大学主治医师师武晓群众大学本科科济宁医学学院住院医师师王鹏飞群众大学本科科潍坊医学学院住院医师师陈霞党员研究生青岛大学学住院医师师王丽丽群众博士同济医科科大学住院医师师曲斌斌党员研究生青岛大学学住院医师师护 士 基 本本 情 况 登登 记姓 名名出生年月参加工作时间政治面貌文化程度毕业学校毕业时间技术职称职务备 注注徐峰党员主管护士长团员护士团员中专护士团员大专护士群众大专护士
4、团员大专护士团员大专护士团员大专护士团员大专护士质量与安安全管理理组下设设以下管管理小组组：1. 呼吸科医医院感染染管理组组组长：孙孙荣丽 成成员：曲曲斌斌、陈陈霞2. 呼吸科病病案管理理组组长：孙孙荣丽 成成员：王王立生、王王丽丽3. 呼吸科疫疫情管理理组组长：李李黎 成成员：武武晓、徐徐德祥4. 呼吸科应应急突发发卫生事事件管理理组组长：孙孙荣丽 成员员：王鹏鹏飞、张张建军5. 呼吸科医医疗分组组组长：张张春玲第第一组：孙荣丽丽、武晓晓、曲斌斌斌、王王鹏飞第二组：李黎、王王立生、徐徐德祥、王王丽丽6. 呼吸科护护理质量量管理组组组长：徐徐峰 成成员：韩韩小岛、林林晓燕、王王梅7. 呼吸科“
5、三基三三严”培训及及考核管管理组组长：徐徐德祥成成员：武武晓、王王立生8. 呼吸科查查房及危危重病例例讨论制制度1.科主主任查房房及危重重病例讨讨论：时时间每周周四上午午，参加加人员全全科医疗疗人员、护护士长及及相关人人员（研研究生、进进修、实实习医师师）2.医疗疗组长查查房：时时间每周周一、二二、三、五五上午，参参加人员员各医疗疗组成员员3.主治治及住院院医师查查房：时时间每天天上下午午各一次次4.护理理查房：每季度度一次9. 呼吸科行行政管理理组科主任：张春玲玲副主任任：孙荣荣丽护士士长：徐徐峰 副护护士长 韩韩小岛教学秘书书：王立立生科研研秘书：徐德祥祥住院总总医师：武晓10. 呼吸科门
6、门诊安排排表周一：孙孙荣丽（上上午）、周二：张张春玲（上上午） 周三：张张建军（全全天）周四：韩韩宗美（全全天）周五：李李黎（上上午）周六：刘刘瑞贞（全全天）周日：韩韩宗美（全全天）11. 呼吸科物物价管理理组组长：徐徐峰成员员：韩小小岛 林晓晓燕12. 药事管理理组组长：张张春玲 成员：孙荣丽丽 李黎第二部分分：呼吸吸科医疗疗质量与与安全管管理小组组职责1. 贯彻落实实国家的的法律、法法规及医医院的各各项医疗疗质量与与安全管管理规章章制度；2. 对本科室室的医疗疗质量全全面负责责，应进进行实时时监控、指指导，保保障医疗疗质量和和安全；3. 制定本科科室的医医疗质量量与安全全管理制制度和措措施
7、并监监督落实实；4. 本科室拟拟开展新新技术的的审议、申申报与日日常管理理；5. 建立风险险预警机机制，协协调处理理医患关关系；6. 科室医师师资格准准入、临临床岗位位准入考考核及在在本科室室轮转培培训的青青年医师师的业务务培训及及考核；7. 研究制定定科室单单病种质质控实施施办法，做做好单病病种质控控管理工工作；8. 定期对本本科室的的医疗质质量与安安全管理理进行检检查、研研究，对对违反相相关制度度的责任任人进行行批评教教育及处处理，并并做好有有关记录录。第三部分分：呼吸吸科医疗质质量与安安全管理理制度1. 青岛市中中心医院院医疗制制度汇编编（版）2. 青岛市中中心医院院“医院管管理年”活动
8、相相关知识识（版）3. 青岛市中中心医院院卫生法法律法规规选编（版版）4. 青岛市中中心医院院医院管管理制度度（行政政管理分分册版）5. 青岛市中中心医院院医院管管理制度度（护理理管理分分册 版版）6. 青岛市中中心医院院医院管管理制度度（工作作人员岗岗位职责责版）7. 青岛市中中心医院院医院员员工手册册（版）第四部分分：呼吸吸科疾病诊诊疗指南南和临床床操作规规范1. 实用内科科学（人人民卫生生出版社社 第七七版）2. 内科学（人人民卫生生出版社社 第七七版）3. 20100外科手手术部位位感染预预防与控控制技术术指南（卫卫生部 20110版）4. 肠外肠内内营养学学临床指指南（中中华医学学会
9、 外外科学分分会）5. 抗菌药物物在围手手术期的的预防应应用指南南（中华华医学会会 外科科学分会会）6. 普通外科科类（清清洁）切切口手术术围手术术期预防防应用抗抗菌药物物管理实实施细则则（中华华医学会会）7. 外科预防防性使用用抗生素素指南（中中华医学学会）8. 外科疾病病诊疗流流程（中中华医学学会）9. 临床技术术操作规规范 普普通外科科分册（中中华医学学会）10. 美国CDDC外科科手术部部位感染染预防指指南（119999版）11. 医院感染染管理指指南（山山东大学学第二医医院 220077版）12. 抗菌药物物临床应应用相关关法规汇汇编（山山东大学学第二医医院 220111版）第第五部
10、分分：呼吸吸科质量量与安全全管理小小组工作作计划（220111年）1. 抗生素使使用工作作2. 住院医师师规范化化培训工工作3. 科室消防防安全及及建立无无烟病房房工作4. 临床路径径工作5. 手术质量量与安全全管理6. 病案质量量检查7. 迎接等级级评审工工作部署署8. 加强科室室优势专专长工作作计划9. 腹腔镜手手术培训训及授权权工作10. 加强医患患沟通，构构建和谐谐医患关关系11. 呼吸科科科研工作作、副主主任医师师选定特特长方向向工作计计划12. 年终工作作总结，制制定下一一年度工工作计划划1、抗生生素使用用工作会议时间间：20011-01-10 星期一一 88:000-8:30会议
11、地点点：普外外科医师师办公室室参会人：张建良良主任、亓亓玉忠副副主任、丁丁印鲁副副主任、李李波副主主任医师、刘刘佳宁主主治医师师、周勇勇主治医医师、高高壮雷主主治医师师、纪志志鹏主治治医师、赵赵鸿鹏主主治医师师、药学学部于金金龙医师师会议内容容：讨论论普外科科类切口口预防性性抗生素素使用原原则；并并结合本本科室情情况进行行分析总总结；1、普外外科类切口口预防性性抗生素素使用原原则：1) 类切口口手术一般般不预防防使用抗抗菌药物物，确需需使用时时，要严严格掌握握适应证证、药物物选择、用用药起始始与持续续时间。2) 给药方法法要按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则有有关规定定，术前前0.55-2
12、小小时内，或或麻醉开开始时首首次给药药；3) 手术时间间超过33小时或或失血量大大于15500mml，术术中可给给予第二二剂；4) 总预防用用药时间间一般不不超过224小时时，个别别情况可可延长至至48小小时。2、结合合我科室室应用情情况对我我科室类切口口预防性性抗生素素使用进进行分析析总结、动动态评估估及改进进措施；我科类类切口预预防性应应用抗生生素比例例高于标标准（标标准为330%），分分析原因因：1) 目前腹股股沟疝均均采用无无张力疝疝修补术术，补片片为植入入异物，相相应应用用抗生素素时间有有所延长长；2) 甲状腺手手术防止止引流及及创面防防止止血血纱布，亦亦需延长长抗生素素使用时时间；
13、3) 多数体表表肿物切切除仅术术中应用用抗生素素一次；总结以上上数据分分析，我我科需要要进一步步加强类切口口预防性性抗生素素使用规规范，争争取控制制在卫生生部要求求使用比比例。2、住院院医师规规范化培培训工作作会议时间间：20011-02-14 星星期一 8:330-99:000会议地点点：普外外科医师师办公室室参会人：张建良良主任、亓亓玉忠副副主任、丁丁印鲁副副主任、李李波副主主任医师、刘刘佳宁主主治医师师、周勇勇主治医医师、高高壮雷主主治医师师、纪志志鹏主治治医师、赵赵鸿鹏主主治医师师、人事事部及医务务部相关关人员；会议内容容：对我我科住院院医师规规范培训训工作进进行综述述；一、培训训阶段
14、划划分：按卫生部部近年颁颁布的临临床住院院医师规规范化培培训试行行办法，培培训分二二个阶段段。 第一阶段段：三年，在在二级学学科范围围内，轮轮转参加加本学科科各主要要科室的的临床医医疗工作作，进行行全面系系统的临临床工作作基本训训练。 第二阶段段：两年，进进一步完完成轮转转，逐步步以三级级学科为为主进行行专业训训练，深深入学习习和掌握握本专业业的临床床技能和和理论知知识，最最后一年年应安排排一定时时间担任任总住院院或相应应的医院院管理工工作。二、规范范化培训训的基本本做法1.以临临床实践践、专业业必修课课、公共共必修课课专业课课为培训训的主要要内容，要要求住院院医师在在二个阶阶段分别别通过考考
15、试取得得相应课课程学分分。 2培训的的方法：临床实实践以在在岗培训训为主，由由科室集集体指导导。外语语及专业业必修课课主要通通过自学学完成，部部分公共共必修课课和选修修课则通通过业余余办班面面授完成成，也可可通过自自学、参参加该课课水平测测试获得得学分。 3.对工作作满5年年，学分分符合要要求者，经经临床能能力考核核合格，发发给住院院医师培培训合格格证书，作作为申报报高一级级专业技技术职务务任职资资格的必必备条件件。为部部分在职职临床医医师申请请临床医医学专业业学位所所需，对对从事临临床工作作3年以以上，完完成住院院医师第第一阶段段规范培培训并通通过考核核者，可可发给初初年住院院医师规规范化培
16、培训合格格证书。 在实施住住院医师师规范化化培训中中，应根根据“知知识宽、基基本厚”的的要求，注注重医德德培养，强强调三基基训练，先先宽后专专，循序序渐进，加加强临床床实践，以以理论联联系实际际为原则则。制度度中注意意：培训考核核晋晋升相结结合，以以利于调调动培训训的积极极性；实行以以实践为为主、技技能为主主，自学学为主，业业余为主主的在岗岗培训，以以利于改改变轻实实践的倾倾向；知识结结构力求求合理，注注重医疗疗、医学学科研相相结合，以以打好扎扎实的基基础。三、考核核与评估估住院医师师培训的的考核必必须规范范，并逐逐渐达到到标准化化的要求求。考核核分平时时考评和和阶段考考试、各各医院自自行组织
17、织考核和和省、市市高等学学校统一一组织的的理论考考试、计计算机考考试等不不同方式式，其考考核内容容和程序序如图33所示。 1.科室室考评每一一科室轮轮转结束束，由科科主任组组织考评评小组人人员，以以无记名名投票方方法对住住院医师师的医德德医风、临临床技能能、教学学能力作作出综合合评价，记记入轮转转手册。医医德医风风的内容容包括：对工工作的责责任心、服服务态度度，遵纪纪守法、劳劳动纪律律的评定定；医医疗作风风的评定定；有有否差错错、事故故；团团结互助助、顾大大局、识识大体的的表现。评评为优或或良者为为合格，如如医德医医风不合合格者，则则该年该该轮转中中临床实实践均不不记学分分。对临临床技能能如病
18、史史采集能能力、全全面体检检能力、操操作及手手术技能能，采取取面对面面考核的的办法，并并须达到到规定的的学分。 2.外文文水平测测试选用用英文版版克氏外外科学和和希氏内内科学内内容。水水平测试试每年举举行一次次，住院院医师进进入第二二阶段起起均可参参加外文文水平测测试，形形式为英英译中，要要求达到到小时时完成440000印刷符符号的翻翻译量。 3.专业业理论考考试即将将结束第第二阶段段培训的的住院医医师必须须参加统统一组织织的专业业理论考考试。以以达到各各专业低低年资主主治医师师的基本本要求。 4.临床床能力测测定包括专业业技术及及临床决决策能力力两方面面，前者者由专家家对住院院医师的的病史采
19、采集、体体检能力力、医疗疗操作技技能、手手术操作作技能等等进行面面对面考考核；而而后者则则分别在在第一阶阶段与第第一阶段段培训结结束时进进行。可可采用面面对面病病例分析析的考试试方法，也也可使用用计算机机辅助考考试系统统进行测测试，使使临床决决策能力力测试向向更加科科学的方方向发展展。为了了在培训训中加强强和巩固固住院医医师的问问诊和体体检的临临床技能能，还可可引入标标准化病病人的考考核方式式。3、科科室消防防安全工工作会议时间间：20011-03-15 星星期二 8:00-8:330会议地点点：普外外科医师师办公室室参会人：张建良良主任、亓亓玉忠副副主任、丁丁印鲁副副主任、李李波副主主任医师
20、、刘刘佳宁主主治医师师、周勇勇主治医医师、高高壮雷主主治医师师、纪志志鹏主治治医师、赵赵鸿鹏主主治医师师、保卫卫处董传传国部长长；会议内容容：对我我科消防防安全工工作进行行普及及及宣教；一、四懂懂1.懂本本岗位生生产过程程中火灾灾的危险险性；2.懂本本岗位生生产过程程中的预预防措施施；3.懂本本岗位生生产过程程中灭火火方法；4.懂组组织疏散散逃生方方法。 二、四会会1.会报报火警；2.会使使用消防防器材；3.会扑扑救初起起火灾；4.会自自救逃生生。报警方法法：首先先要拨打打火警电电话号码码1199，讲明明起火的的单位及及所属的的区域街街道，如如果是小小区要讲讲清几号号楼几单单元几层层，左右右方
21、向，燃燃烧的物物质类型型、火势势的大小小(初起起、发展展、猛烈烈燃烧、下下降、熄熄灭)，报报警人的的姓名和和报警电电话。如如大火发发生在晚晚上，报报警的同同时，还还要派人人到大门门口或十十字路口口迎接消消防车，与与此同时时进行自自救灭火火和疏散散。三、灭火火器知识识及使用用方法（一）灭灭火器知知识干粉灭火火器有手手提式、贮贮压式。其其性能有有普通（BBC）和和通用（AABC）干干粉之分分。干粉粉灭火器器筒体内内装的干干粉，使使用时在在压力的的驱动下下从喷嘴嘴内向外外喷出。干干粉灭火火器适用用扑救液液体火灾灾、带电电设备火火灾，特特别适用用于扑救救气体火火灾。这这是其他他灭火器器所难比比拟的。它
22、它也能扑扑救仪器器火灾，但但扑救后后要留下下粉末，对对精密仪仪器火灾灾是不适适宜的。（二）灭灭火器使使用方法法及注意意事项干粉灭火火器使用用方法：干粉灭灭火器的的使用方方法：当当发生火火情时，消消防人员员应迅速速手提或或肩扛灭灭火器快快速奔赴赴火场，在在距离燃燃烧处五五米左右右，操作作者应先先将开启启把上的的保险销销拔下；然后握握住喷射射软管前前端喷嘴嘴部，另另一只手手将开启启压把压压下进行行灭火。灭灭火时要要由远而而近，左左右横向向扫射；在使用用灭火器器时，一一只手应应始终压压下压把把，不能能放开，否否则会中中断喷射射。 干粉灭火火器使用用注意事事项：1.手提提式干粉粉灭火器器使用时时，一种
23、种是将拉拉环拉起起，一种种是下压压把，我我们现在在使用的的是下压压把式，压压下压把把，这时时便有干干粉喷出出。但应应注意，必必须首先先拔掉保保险销，否否则不会会有干粉粉喷出。 2.手提提式干粉粉灭火器器喷射时时间很短短，所以以使用前前要把喷喷粉胶管管对准火火焰后，才才可打开开阀门。手手提式干干粉灭火火器喷射射距离也也很短，所所以使用用时，操操作人员员在保证证自身安安全的情情况下应应尽量接接近火源源。并要要根据燃燃烧范围围选择合合适规格格的灭火火器，如如果燃烧烧范围大大，灭火火器规格格小，就就会前功功尽弃。 3.手手提式干干粉灭火火器不需需要颠倒倒过来使使用，但但如在使使用前将将筒体上上下颠动动
24、几次，使使干粉松松动，喷喷射效果果会更好好。 4.干干粉喷射射没有集集中的射射流，喷喷出后容容易散开开，所以以喷射时时，操作作人员应应站在火火源的上上风方向向。 5.干干粉灭火火器不能能从上面面对着火火焰喷射射，而应应对着火火焰的根根部平射射，由近近及远，向向前平推推，左右右横扫，不不让火焰焰窜回。 6.在在扑救液液体火灾灾时，因因干粉灭灭火器具具有较大大的冲击击力，不不可将干干粉直接接冲击液液面，以以防把燃燃烧的液液体溅出出，扩大大火势。 7.干干粉灭火火器在正正常情况况下，有有效期可可达3-5年，但但中间每每年应检检查一次次。 8.干干粉灭火火器要放放在取用用方便、通通风、阴阴凉、干干燥的
25、地地方，防防止筒体体受潮，干干粉结块块。干粉粉灭火器器不可接接触高温温，不能能放在阳阳光下曝曝晒，也也不能放放在温度度低于-10摄摄氏度以以下的地地方。 三、火灾灾的4种种常见死死亡1.有毒毒气体（特特别是一一氧化碳碳）。火火灾中，一一般认为为最有毒毒的气体体是一氧氧化碳。在在死者身身上，虽虽然也能能检查出出氢氰酸酸以及其其它有毒毒气体，但但这些对对导致死死亡几乎乎没有直直接影响响。 2.缺氧氧。由于于燃烧氧氧气被消消耗，因因而火灾灾中的烟烟有时呈呈低氧状状态，由由于吸入入这种烟烟而造成成缺氧，有有时可致致人死亡亡。 3.烧伤伤。由于于火焰或或热气流流损伤大大面积皮皮肤，引引起各种种并发症症而
26、致人人死亡。 4.吸入入热气。如如果在火火灾中受受到火焰焰的直接接烘烤，就就会吸入入高温的的热气，从从而导致致气管炎炎症和肺肺水肿等等而窒息息死亡。 4、临临床路径径工作会议时间间：20011-04-01 星期五五 8:00-8:330会议地点点：普外外科医师师办公室室参会人：张建良良主任、亓亓玉忠副副主任、丁丁印鲁副副主任、医务部周庆博副主任、李波副主任医师、刘佳宁主治医师、周勇主治医师、高壮雷主治医师、纪志鹏主治医师、赵鸿鹏主治医师；会议内容容：对我我科临床床路径工工作进行行部署；一、近期期我科室室从卫生生部所列列临床路路径病种种中挑选选出三种种疾病进进入临床床路径分分别是：1、急性性单纯
27、性性阑尾炎炎2、结节节性甲状状腺肿3、门静静脉高压压症二、新近近工作要要求：1、进入入临床路路径标准准要适当当放宽（各各科室具具体把握握）；2、评测测项目：入径率率、平均均住院日日期、非非计划再再次手术术率、治治愈率、好好转率、感感染率、平平均花费费、药品品比例、变变异率、退退出率、三三线抗生生素使用用率4、六个个月医院院组织专专家开分分析评估估会，好好的科室室给予奖奖励；5、一年年再次评评估，好好的奖励励，差的的罚（与与经济、岗岗位、职职称挂钩钩）；三、表单单制作1、表单单制作要要细致，细细致到每每种药品品及手术术；2、要有有会议记记录，培培训会议议记录（主主持人签签字，可可请医务务部参加加
28、）；3、建立立临床路路径登记记本；四、执行行1、所有有临床医医师必须须按照表表单执行行；2、三个个月开展展一次科科主任主主持的评评估会（会会议要有有分析、总总结）；五、联络络员工作作要增强认认识，增增强责任任感，加加强沟通通和交流流六、提高高执行力力定期检查查并加强强奖惩措措施；七、工作作进程1、4月月5日前前将表单单交至医医务部，包包括电子子版和纸纸质版；其中纸纸质版需需要联络络员，科科主任签签字；2、5月月中旬路路径模板板形成；3、临床床路径工工作本年年6月地地前全面面推出，66月初新新闻媒体体跟进；第六部分分：普外外科质量量与安全全管理小小组专题题活动记记录1、 病案质量量（见附附件1）
29、2、 处方追踪踪普外科病病区20011年年1月-6月抗抗菌药物物医嘱单单分析1.制定定计划PP(Pllan) 1.1外外科抗菌菌药物使使用中存存在的主主要问题题20100年度抗抗菌药物物点评结结果（图图1）表表明：外外科围手手术期抗抗菌药物物使用过过程中的的问题集集中在：预防用用药时机机不当、术术后用药药时间过过长、抗抗菌药物物品种选选择不当当、I类类切口无无指征用用药等。图1 20110年度度抗菌药药物点评评结果1.2分分析原因因1.2.1未认认真落实实抗菌菌药物临临床应用用指导原原则、卫卫生部338号文文件等重重要文件件。1.2.2对合合理使用用抗菌药药物的规规章制度度执行力力度不够够，临
30、床床科室与与管理科科室之间间缺乏有有效的反反馈与沟沟通。1.2.3患者者认为动动手术就就必须使使用消炎炎药的惯惯性思维维也影响响到了药药物的合合理应用用。部分分医师为为保险起起见，扩扩大预防防性用药药的范围围。1.3 制定目目标通过对抗抗菌药物物的合理理应用进进行监管管，达到到卫生部部20111年抗抗菌药物物专项整整治活动动的目标标要求；达到使使医生具具备合理理、正确确应用抗抗菌药物物的意识识，并能能够做到到合理、正正确地应应用抗菌菌药物；节约医医药资源源，减缓缓耐药菌菌株的产产生和扩扩散，控控制医院院感染，避避免用药药的盲目目性和随随意性，避避免抗菌菌药物的的不良反反应。2.实施施管理DD（
31、Doo）20111年1-6月医医院采取取的行政政干预措措施有：20111年3月月31日日抗菌药药物管理理工作协协调会20111年4月月2日下下发了关关于科室室加强抗抗菌药物物使用管管理的通通知20111年4月月25日日传达落落实卫生生部抗菌菌药物专专项整治治视频会会议内容容20111年4月月28日日组织学学习抗抗菌药物物临床应应用相关关法规汇汇编和和山东东大学第第二医院院处方集集20111年5月月13日日抗菌药药物管理理工作组组20111年度度第一次次会议20111年5月月20日日公示了了近期抗抗菌药物物点评结结果20111年5月月23日日抗菌药药物管理理工作协协调会20111年5月月24日日
32、抗菌药药物管理理工作组组问责会会20111年5月月26日日院长办办公会通通过了山山东大学学第二医医院抗菌菌药物专专项整治治工作实实施方案案等20111年5月月31日日下发关关于上报报科室抗抗菌药物物临床应应用管理理小组名名单的通通知3.C(Cheeck)检查查落实医院处方方点评工工作小组组结合卫卫生部抗抗菌药物物监测网网上报数数据，每每月对病病区医嘱嘱单围手手术期抗抗菌药物物使用情情况进行行统计，重重点是II类切口口手术，每每月上报报药事管管理委员员会，医医务部依依据情况况进行干干预。4.总结结评价AA(Acctioon)4.1 由于220111年抗菌菌药物的的行政干干预措施施集中在在4月、5
33、5月，通通过对比比1-44月和55-6月月2个时时间段的的抗菌药药物点评评数据可可见，普普外科II类切口口抗菌药药物使用用合理性性有所提提高（见见表2、图图2）。其其中，抗抗菌药物物品种选选择合格格率从114%上上升至888%，术术后平均均用药天天数从44.322天下降降至2.94天天：表2 I类切切口手术术抗菌药药物使用用合格率率变化调查的II类切口口手术病病历数品种选择择合格率率术前给药药合格率率术中给药药合格率率术后给药药合格率率术后平均均用药天天数220.1440.6881.0000.1444.322160.8880.7551.0000.3112.944图2 干干预前后后围手术术期抗菌
34、菌药物使使用合格格率4.2 遗留问问题及下下一步目目标围手术期期抗菌药药物使用用合格率率有待于于进一步步提高。应应按照卫卫生部要要求，加加强网络络信息系系统建设设，对抗抗菌药物物实行开开具权限限、品种种选择、使使用时机机、使用用时限等等进行限限制，已已达到精精确化、精精细化管管理。普外科病病区20011年年1月-6月门门诊处方方追踪自20111年11月1日日20011年年6月330日普普外科门门诊共诊诊治病人人6688例，处处方病人人数是1150例例，占诊诊治患者者数222.4%。处方方总费用用为4889288.133元，费费用总额额为25523883.221元，药药品比例例为166.244%
35、，其其中不合合格处方方数为00.000%,单张处处方大于于3000元的为为3张，均均为感染染患者33日用药药量。抗抗生素处处方为225张，抗抗生素处处方量占占总处方方比例116.77%，均均有明确确应用指指征。3、 重点病人人（住院院超过330天、115天再再入院）20111年第二二季度普普外科住住院日期期超过330天病病例汇总总和分析析一、20011年年第二季季度普外外科住院院病人总总数：2240人人，其中中住院天天数大于于30天天的病人人总数：2人 ，比例例：1/1200。二、病例例具体情情况：1病历历号：11741158 姓名：张张福河 入院院时间：20111.005.006 117:0
36、03性别：男男 出院时时间：220111.066.211 144:000年龄：550岁 住院天天数：446天患者因“反复上上腹痛110余天天，恶心心、呕吐吐4天”入院诊断：11.急性性胆源性性胰腺炎炎2.腹膜膜炎3.胆囊囊结石并并急性胆胆囊炎 4.胆管管结石5.急性性梗阻性性化脓性性胆管炎炎6.感染染性休克克7.梗阻阻性黄疸疸8.2型型糖尿病病患者于220111.055.066在全麻麻下急症症行胆囊囊切除+胆总管管切开探探查取石石+T管管引流术术+胰腺腺被膜切切开减张张引流、坏坏死组织织清除+腹腔引引流+盆盆腔引流流+胃造造瘘+空空肠造瘘瘘术。手手术顺利利。术后后考虑患患者病情情危重，下下病重
37、，给给予抗炎炎、抑酸酸、抗凝凝、换药药、空肠肠造瘘口口及静脉脉补液营营养支持持治疗。患患者住院院期间，出出现嗜麦麦芽黄单单胞菌感感染，体体温偏高高出院情况况常规病病理结果果（20008220111）示：胆石症症并慢性性胆囊炎炎。大网网膜变性性伴出血血。另送送小组织织为变性性坏死组组织并脂脂肪结缔缔组织变变性及脓脓肿形成成。2病历历号：11733301姓名：仇仇念各 入入院时间间：20011.04.24 11:04性别：男男 出院院时间：20111-005-227 111:000年龄：442岁 住院院天数：33患者因“上腹隐隐痛不适适3天，突突发剧烈烈腹痛33小时”入院诊断：11.弥漫漫性腹膜膜
38、炎2重症症胰腺炎炎患者于220111.4.25在在全麻下下行剖腹腹探查 胰腺被被膜切开开、胰周周引流、胃胃造瘘、空空肠造瘘瘘术，术术后给予予抑制胰胰液分泌泌、抑酸酸、抗感感染、补补液、营营养支持持等治疗疗，术后后恢复顺顺利。三、整改改措施：1、病例例一和病病例二均均为重症症坏死性性胰腺炎炎，诊断断及治疗疗复杂，术术后易出出现各种种并发症症，住院院时间长长与疾病病本身自自然规律律有关。2、加强强围手术术期的处处理，纠纠正心肺肺功能和和全身的的营养状状况。3、根据据抗生素素使用标标准规范范应用抗抗生素，通通过细菌菌培养和和药敏实实验针对对性的应应用抗生生素，避避免抗生生素滥用用。4、积极极预防和和
39、处理术术后刀口口感染，严严格遵守守无菌原原则。5、积极极预防和和处理并并发症：手术操操作轻柔柔、仔细细，书中中彻底止止血，放放置引流流管。4、 手术质量量与安全全管理规规范（1）手手术分级级、授权权及再授授权制度度一、手术术及有创创操作分分级手术术及有创创操作指指各种开开放性手手术、腔腔镜手术术及介入入治疗（以以下统称称手术）。依依据其技技术难度度、复杂杂性和风风险度，将将手术分分为四级级：(一)四四级手术术：技术术难度大大、手术术过程复复杂、风风险度大大的各种种手术。(二)三三级手术术：技术术难度较较大、手手术过程程较复杂杂、风险险度较大大的各种种手术。(三)二二级手术术：技术术难度一一般、
40、手手术过程程不复杂杂、风险险度中等等的各种种手术。(四)一一级手术术：技术术难度较较低、手手术过程程简单、风风险度较较小的各各种手术术。二、手术术医师分分级依据据其卫生生技术资资格、受受聘技术术职务及及从事相相应技术术岗位工工作的年年限等，规规定手术术医师的的分级。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。(一)住住院医师师1、低年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以内，或或获得硕硕士学位位、曾从从事住院院医师岗岗位工作作2年以以内者。2、高年年资历住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作33年以上上，或获获得硕士士学位、取取得执业业医师资资格、并并曾从事事住院医医师岗位
41、位工作22年以上上者。(二)主主治医师师1、低年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以内，或或获得临临床博士士学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以内者。2、高年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以上，或或获得临临床博士士学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以上者。(三)副副主任医师：1、低年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以内，或或有博士士后学历历、从事事副主任任医师岗岗位工作作2年以以上者。2、高年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以上者。(四)主主任医师:受聘主主任医师岗岗位工作作者。三、各级级医师手手术权限
42、限(一)低低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，可主主持一级级手术。(二)高高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，在在上级医医师临场场指导下下可逐步步开展二二级手术术。(三)低低年资主主治医师师：可主主持二级级手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。(四)高高年资主主治医师师：可主主持三级级手术。(五)低低年资副副主任医师：可主持持三级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。(六)高高年资副副主任医师：可主持持四级手手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。(七)主主
43、任医师：可主持持四级手手术以及及一般新新技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。四、手术术审批权权限手术术审批权权限是指指对拟施施行的不不同级别别手术以以及不同同情况、不不同类别别手术的的审批权权限。(一)常常规手术术1、四级级手术：科主任任审批，由由高年资资副主任任医师以以上医师师报批手手术通知知单。2、三级级手术：科主任任审批，由由副主任任医师以以上医师师报批手手术通知知单。3、二级级手术：科主任任审批，高高年资主主治医师师以上人人员报批批手术通通知单。4、一级级手术：主治医医师以上上医师审审批，并并可签发发手术通通知单。（二）高高度风险险手术高高度风险险手术
44、是是指手术术科室质质控小组组科主任任认定的的存在高高度风险险的任何何级别的的手术。须须经科内内讨论，科科主任签签字同意意后报医医务科，由由医务科科科长决决定自行行审批或或提交业业务副院院长或必必要时报报院长审审批，获获准后，手手术科室室科主任任负责签签发手术术通知单单。（三）急急诊手术术预期手手术的级级别在值值班医生生手术权权限级别别内时，可可通知并并施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限级别别时，应应紧急报报责任规规定的上上级医师师审批，需需要时再再逐级上上报。原原则上应应由具备备实施手手术的相相应级别别的医师师主持手手术。但但在需紧紧急抢救救生命的的情况下下，在上上级医生生暂时不不能到场场主持手手