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1、山东省城城市市政政公用事事业企业业经营许许可申请请表企业名称称：填表日期期： 年 月月 日山 东 省 建建 设 厅 制制填 表表 说说 明明一、本表表用于市市政公用用事业经经营许可可申请。二、本表表应使用用计算机机打印，字字迹要工工整，不不得涂改改。三、企业业应如实实逐步填填写，不不得有空空项。四、本表表数字均均使用阿阿拉伯数数字；除除万元、保留一一位小数数外，其其余均为为整数。五、 表中带位置用用 选择填填写。六、本表表在填写写时如需需加页，一一律使用用4（22102977mm）型型纸。七、本表表须附有有关附件件材料。企业法人营业执照；企业验资报告；企业章程；企业法人代表和安全、技术、经营、
2、财务负责人的任职文件、职称证、身份证；企业拥有的工程技术和经济管理人员的职称证书、社会保险凭证，企业关键和需持证上岗人员上岗证书、社会保险证明；企业经营、管理、服务规章制度，安全管理制度，事故应急预案和事故抢险抢修预案；检测仪器、设备，抢修机械的购置凭证；企业经营业绩方面的证明材料；企业的年度经营报告； 根据行业特点，需要出具的其他证件、资料。”的顺序分册装订。企业法定定代表人人声明本人 （法定定代表人人） （身身份证号号码）郑郑重声明明，本企企业此次次填报的的山东东省城市市市政公公用事业业经营许许可申请请表及及附件材材料的全全部数据据、内容容是真实实的，同同样我在在此所做做的声明明也是真真实
3、有效效果的。我我知道虚虚假的声声明与资资料是严严惩的违违法行为为，此次次资质申申请提供供的资料料如有虚虚假，本本企业愿愿接受建建设行政政主管部部门及其其他有关关部门依依据有关关法律法法规给予予处罚。 （公公章）企业法定定代表人人：（签签名） 年 月月 日一、企业业基本情情况企 业 名 称称企业注册册地址企业详细细地址省 地区区（市） 县（区区、市） 街街（路、乡乡、镇） 号（村村）邮政编码码营业执照照注册号号企业类型型建立时间间年 月月 日日联 系 电 话话传 真法 定 代 表表 人职 务职 称企 业 经 理理职 务职 称技 术 负 责责 人职 务职 称企业从业人员状况从业人员员年末人人数 人
4、； 年末离离退休人人员 人从业人员员年平均均人数 人； 其其中：管管理人员员 人有中专以以上学历历 人人工程技术人员总数 人 有职称人人员 人其中：中中级职称称 人 其中：中中级职称称 人人 高高级职称称 人 高级职称称 人人聘用退休休技术人人员 人 企业财务务生产经经营状况况设备注册资本本 万元实收资本本万元资产总额额 万元 国有有资本万元固定资产产 万元法人资本本万元流动资产产 万元 个人人资本万元负债总额额 万元 港澳澳台商资资本万元净资产 万元 外商商资本万元企业总收收入 万元 固定定资产折折旧额万元利润总额额 万元 劳动动者报酬酬万元所得税 万元 生产产税净额额万元净利润 万元 营业
5、业利润万元净资产收收益率 %资产负债债率%生产经营营用固定定资产原原值 万元资本保值值增值率率%生产能力力吨/日公交车辆辆台数标台劳动生产产率人/吨人车比人/车服务人口口万人公交线路路条数条管网长度度 公里里公交线路路长度公里上年度供供水（污污水、垃垃圾处理理）量万吨上年度总总营运里里程公里注：1.企业填填报数据据以企业业最新年年度统计计及财务务报表为为准； 2.企业类类型按工工商营业业执照内内容填写写。 3.本表所所有数据据不得有有空项，如如无内容容填写应应在该项项填空处处用“无”表示。二、企业业简介注；本简简介可复复制加页页三、企业业组织机机构框图图四、企 业 经经 理 简 历历姓 名性
6、别出生年月月像 片片职 务职 称最高学历历何时/何何校/何何专业毕毕业管理资历历 年电 话移动电话话工作简历由何年、月月至何年年、月在何单位位、从事事何工作作、任何何职本人签字字： 年 月 日注：工作作简历从从参加工工作开始始连续填填写。五、企业业技术负负责人简简历姓 名性 别出生年月月像 片片职 务职 称最高学历历何时/何何校/何何专业毕毕业管理资历历 年电 话移动电话话工作简历由何年、月月至何年年、月在何单位位、从事事何工作作、任何何职 本人签签字： 年 月 日 注：工作作简历从从参加工工作开始始连续填填写。六、企业业财务负负责人简简历姓 名性 别出生年月月像 片片职 务职 称最高学历历何
7、时/何何校/何何专业毕毕业管理资历历 年电 话移动电话话工作简历由何年、月月至何年年、月在何单位位、从事事何工作作、任何何职本人签字字： 年 月 日注：工作作简历从从参加工工作开始始连续填填写。七、企业业经营负负责人简简历姓 名性 别出生年月月像 片片职 务职 称最高学历历何时/何何校/何何专业毕毕业管理资历历 年电 话移动电话话工作简历由何年、月月至何年年、月在何单位位、从事事何工作作、任何何职本人签字字： 年 月 日注：工作作简历从从参加工工作开始始连续填填写。八、企业业有职称称的工程程技术和和经济管管理人员员名单序号姓 名名学 历历职 称称身 份 证 号号 码毕业时间间/院校校专业注：本
8、表按按工程技技术和经经济管理理序列分分类、分分专业填填写。 本本名单可可复制另另页。九、持证证上岗人人员名单单序号姓 名身 份 证 号号 码专 业业级 别别证书编号号注：本表表可复制制加页。十、企业业经营代代表业绩绩项目之一一项目名称称特许经营营协议内内容甲方乙方项目规模签订日期期经营期限限（年）服务价格项目之二二项目名称称特许经营营协议内内容甲方乙方项目规模签订日期期经营期限限（年）服务价格项目之三三项目名称称特许经营营协议内内容甲方乙方项目规模签订日期期经营期限限（年）服务价格项目之四四项目名称称特许经营营协议内内容甲方乙方项目规模签订日期期经营期限限（年）服务价格十一、企企业申请请经营许
9、许可类别别、等级级和行政政主管部部门审批批意见本企业申申请 供水 污水处处理 垃圾处处理 公交 级企业业经营许许可 法定代代表人签签字： （公公章） 年 月月 日县（市）级级市政公公用事业业行政主主管部门门审查意意见经审查，该该企业申申请符合合山东东省城市市市政公公用事业业经营许许可管理理办法和和相应的的许可标标准要求求，同意意上报。负责人签签字： （公公章） 年 月月 日设区市市市政公用用事业行行政主管管部门审审查意见见经审查，该该企业申申请符合合山东东省城市市市政公公用事业业经营许许可管理理办法和和相应的的许可标标准要求求，予以以批准（上上报）。负责人签签字： （公公章） 年 月月 日省级建设设主管部部门审批批（审查查）意见见经审查，该该企业申申请符合合山东东省城市市市政公公用事业业经营许许可管理理办法和和相应的的许可标标准要求求，予以以批准。负责人签签字： （公公章） 年 月月 日