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1、2011年第二季度归档病历检查通报 质控室室对二季度度46822份归档病病历进行了了质量检查查，检查结结果如下：甲级病历44501份份，占病历历总数的996%，乙乙级病历1181份，占占病历总数数的4%，无无丙级病历历，检查结结果见下表表：科别病历数甲级甲级百分率率乙级乙级百分率率丙级内1科30630398%32%0内2科19318998%42%0内3科47645996%174%0内4科100100100%000内5科35734998%82%0内6科22421897%63%0儿科48248299.5%20.5%0ICU262596%14%0外1科34032595.6%154.4%0骨2科181
2、17194.5%105.5%0外4科26324392.4%207.6%0妇科16916195.3%84.7%0五官科16915792.9%127.1%0骨1科24322893.8%156.2%0外3科20719795.2%104.8%0肿瘤科27325091.6%238.4%0产科67364696%274%0一、 主要存在问问题：1、 医嘱、病程程记录上级级医师查房房个别医师师、主任未未冠签。2、 部分医师字字迹潦草难难以辨认。3、 个别大病历历未审阅签签名。4、 病历首页缺缺病程转归归。5、 病案首页质质控员未审审阅签名。6、 风险评估单单手术医师师未签名。7、 手术麻醉单单有部分无无术后随
3、访访记录。8、 风险评估单单麻醉医师师未填写完完整及签名名。9、 长期、临时时医嘱个别别护士未签签名和执行行时间。10、 首页质控员员个别未审审阅签名。二、 具体存在问问题如下：1、 医疗方面： 内科系系统共检查查21644份病历，外外科系统共共检查25518份病病历，具体体存在问题题如下：科室住院号姓名性别年龄缺陷内容责任医师内13590004蔡明英女 76岁5/5病程程记录未冠冠签周汇文-王王震华3601774李祥惠女 59岁21/5-27/55临时医嘱嘱未冠签戴琴3582880赵继志男 67岁28/4病病程记录未未冠签张慧燕-王王震华3602994程祖高男 88岁大病历未审审阅内2356
4、9111高绪荣男 53岁大病历未审审阅董咸峰3588007韩世华男 76岁4/5病程程记录未冠冠签朱艳-董咸咸峰内33578557桂厚永男62岁病历首页缺缺病情转归归田素荣3583119叶丹敏女42岁26/4病病程记录未未冠签杨红-徐光光顺3596332易建河男82岁11/5病病程记录未未冠签李丽-侯明明桥3592660胡昌枝女81岁大病历未审审阅3604665帅业大男72岁病历首页缺缺病情转归归李丽内43601554韩宗续男63岁27/5 30/55 2/66 7/66病程记录录未冠签郑泽辉3598229唐亮男25岁病历未审阅阅，17/5病程记记录未冠签签王定珍-郑郑泽辉3565339熊智超
5、男76岁大病历未审审阅，首页页缺主任医师签字字陈敏内5韩昌昌男21岁大病历未审审阅3597779章乔安男59岁15/5 20/55病程记录录未冠签钱阳晶-宋宋彩霞3616779谢利军男25岁病历未审阅阅，16/6 233/6病程程记录未冠冠签邓巍-晏珍珍元3594009罗红娟男34岁出院小结涂涂改李天义3578005金胜枝女68岁24/4病病程记录未未冠签晏珍元3570998胡银武女85岁病人年龄记记录错误宋彩霞内63574777陈昌梅女42岁首页病人出出生年月未未填徐明星3585778王园英女74岁首页缺质控控医师签名名余昌勇3590331陈世范女51岁首页缺病情情转归儿科3593554韦香
6、爱之子子男10天10/5病病程记录未未冠签周平3588006官佳怡女2岁7月1/5临时时医嘱未冠冠签周平3610991程芷涵女4岁半4/6长期期医嘱未冠冠签ICU黄大腊女70岁病程记录未未冠签产科3575332张冬梅女26岁术后随诊未未填写（手手术室）3599554敖红霞女21岁彭静副主任任医师查房房未冠签，手手术安全核核查表未完完善（吴玉玉萍）彭静吴玉萍外13578663王宏武男42岁童庆华副主主任查房未未冠签，麻麻醉医师未未签名（方方建国）童庆华方建国3570115郑昌桂男75岁手术安全核核查表未完完善（丁云云）丁云3574220祝仕豪男1岁5月手术风险评评估表麻醉醉医师未签签名（金磊磊）
7、金磊3600669邓涛男36岁术后随访未未填写（手手术室），输输血治疗同同意书无科科主任签字字外33569339彭建心男34岁病程记录无无医师签名名（王宏国国）王宏国3593006夏秀兰女67岁手术室安全全核查表未未完善（胡胡涛），术术后随访未未填写（手手术室）胡涛骨13563998杨凡男19岁临时医嘱栏栏未填写马俊3566550董良发男54岁手术安全核核查表未完完善马俊3558663赵青山男33岁术后随访未未填写（手手术室）3593119吴高利男41岁陈安淮副主主任医师查房房未冠签陈安淮骨23593558王清秀女41岁术后随访未未填写（手手术室）3583110陈喆男19岁杨俊忠副主主任查房未
8、未冠签杨俊忠肿瘤3572773欧阳长秋男43岁手术安全核核查表未完完善张明松3552009刘中祥男47岁手术安全核核查表未完完善（张明明松），手手术风险评评估表麻醉醉医师未签签名（方建建国）张明松方建国3362778夏正治男56岁手术安全核核查表未完完善杨波3594115熊贤良男50岁赵顺林副主主任医师查房房未冠签，手手术风险评评估无麻醉醉医师、巡巡回护士签签名（手术术室）赵顺林外43568884孙凤英女49岁术后随访未未填写（手手术室），手手术安全核核查表未完完善（吴下下里）吴下里3575005涂少成男70岁手术风险评评估无麻醉醉医师、巡巡回护士签签名（方建建国）方建国3588117余莲花女
9、44岁敖劲松科主主任查房未未冠签敖劲松3588004田家春男44岁术后随访未未填写（手手术室）妇科3582117黄玲女33岁手术安全核核查表未完完善李霞3578330宫真女40岁手术安全核核查表未完完善魏洪3597886闻连顺女48岁术后随访未未填写（手手术室），手手术安全核核查表未完完善（宋玉玉芳）宋玉芳五官3579111赵典光男64岁首页质控医医师未签名名杜燕3573773阮人翠女38岁李慧兰科主主任查房未未冠签李慧兰3586888盛章利男56岁手术安全核核查表麻醉醉医师未签签名（手术术室），术术后随访未未填写（手手术室）2、 医技部分：本季度对44862份份病历进行行抽检，检检查结果如如
10、下：科室姓名住院号缺陷内容内2付绪秀缺大便常规规报告单内3肖彦恒2011-4-30取消消心电图检检查，但病病历有心电电图报告单单内4陈开国此病历附有有他人病历历（唐运权权）内5朱士元3600001缺痰培养、心心电图报告告单晏圣啟3593667输血同意书书检查项目目未填全内6王庭茂血型报告单单无审核周粟胃镜报告单单HbsAg结结果涂改晏伍意姓名不一，有有三个姓名名（晏伍意意、晏如意意、晏得意意）产科陈静缺HIV报报告结果张姝甲、乙、丙丙、HIVV无医嘱，有有结果周菊荣甲、乙、丙丙、梅毒无无医嘱，有有结果刘双3595227B超报告单单年龄涂改改儿科吴让礼B超报告单单缺住院号号、床号外3黎伟CT报告
11、单单无签字、无无审核张力3602554缺尿常规报报告单骨2刘俊病历内病人人姓名不一一致肿瘤汪心意3599991B超报告单单缺检查部部位 3、 护理方面面存在问题题如下：科室姓名住院号缺陷内容内1陈芳35673314/4体温温单无出入入量总计黎维善3570116护理记录单单从4-114页，页页码修改不不规范李明杨357377423/4临临时医嘱修修改无修改改日期及签签名内2袁华斌35713382/4 88:00临临时医嘱未未签名周红椿357200927/4 8:000停长期医医嘱二项未未签名内3樊惠灯35902203/5 88:00 临时医嘱嘱未签名徐方剑35898885/5 221:200临时
12、医嘱嘱未签名李承武35818875月27日日出院无出出院日期及及时间王国章35911119/5 112/5 停长期医医嘱未签名名李光喜3615442糖尿病监测测记录不全全内4何运来358144624/4 10:000临时医医嘱护士未未签名陈天艳358366515/5 13:000 166、17、118、199、20号号，6天临临时医嘱护护士未签名名内5郑汉华35639992/4 55：10临临时医嘱护护士未签名名胡银武3570998首页质控员员未审阅签签名，年龄龄写错，778岁写成成85岁谌厚华358222524/4 9:000临时医嘱嘱护士未签签名徐青平35893371/5 22/5长期期医
13、嘱签名名未封口胡玉环360488718/5 14:000临时医医嘱护士未未签名谢建国3613669差1-4页页护理记录录单，护理理评估单主主诉栏病人人主诉与医医疗不相符符。ICU黄大腊10/4 8:300停长期医医嘱护士未未签名尹传荣10/4 23:005临时医医嘱三项护护士签名未未封口赵飞25/4 22:000临时医医嘱护士未未签名及执执行时间邬运发36081181/6 88:30临临时医嘱二二项未签名名及执行时时间 田少兰360822631/5 4:000临时医嘱嘱导尿为签签名儿科易双青之子子35935554/5 99:00长长期医嘱护护士未签名名谢子怡359733713/5 20:005
14、临时医医嘱护士未未签名洪小艳之子子361955520/6 9:000临时医医嘱护士未未签名外1高英英357933210/4 8:300临时医嘱嘱护士未签签名张红首页质控员员未审阅签签名智玉保首页质控员员未审阅签签名王秀珍356666428/3 9:100临时医嘱嘱五项护士士签名未签签执行时间间孙望有360211420/5 23:330临时医医嘱未签执执行时间骨1杜俊辉361500820/6 8:000长期医嘱嘱二项护士士未签名骨2祝翠兰3575001差一页体温温单 4月月14日-4月200日张孝生3578228体温单年龄龄写错，990岁写成成80岁刘军3582995姓名写错，刘刘军写成刘刘俊秦
15、燕荣358033126/4临临时医嘱66项未签名名外4周洁357677412/4 10：000长期医医嘱一项护护士未签名名邓宽心35870064/5 111：000临时医嘱嘱护士未签签名秦贤港355244630/4 8：330临时医医嘱护士未未签名李世梅359011813/5 10：000临时医医嘱护士未未签名王昌和350455514/5手手术8天后后屋术后天天数记录王金明16/6 8：000临时医医嘱护士未未签名蔡真武36208852011年年6月300日入院无入院院评估单妇科程丽357844817/4 9：000临时医医嘱二项护护士未签名名闻连顺359788617/5 17：30长期期医嘱
16、护士士未签名彭珍兰35851172/5 9：000长期医嘱嘱护士未签签名郭象玉361488715/6 9：330长期医医嘱护士未未签名产科张婕3569225手术病人回回病房护士士未监测血血压脉搏王芳357288513/4 8：110临时医医嘱护士未未签名胡细英3580990首页质控员员未审阅签签名向雅平35964459/5临时时医嘱三项项护士未签签名倪红娇358655930/4 9：000长期医医嘱护士未未签名王敏之3622112长期医嘱224/6 8：300 、266/6 88：50护护士未签名名周丽362022520/6 7：000入院，入入院评估单单护士未签签名田燕361977723/6
17、 9：000长期医医嘱二项护护士未签名名五官科张军358433330/4 10：00出院院，体温单单无出院日日期及时间间刘兴玉3569885首页质控员员未签名王菊英3576660姓名写错，写写成王敬英英杨勇3601664护理评估单单无诊断二季度归档档病历护理理质量文件件书写较好好科室有： 内6科科、外3科科、肿瘤科科。三、整改要要求1、各科室室必须对照照存在的问问题认真整整改。2、从本月月起医务科科将依据夏夏一院【22007】99号文“关于加强强病历质量量管理的规规定”，对归档档病历和运运行病历中中存在问题题的责任医医师进行处处罚。3、希望各各科室质控控员对归档病历加加强管理，认认真检查，保保证病历整整洁、完好，并督督促科室医医师认真学学习病历文文书书写要要求，提高高病历书写写质量。 质控控室 20111-8-30