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1、申请书填填写说明明一、本申申请书用用钢笔、签签字笔填填写或用用打印机机打印，要要求字迹迹清晰、工工整。 二、本申申请书封封面“申请编编号”、“申请日日期”、“受理编编号”、“受理日日期”由受理理人填写写，其余余各项由由申请企企业填写写。其中中：“经办人人”是指申申请企业业指定的的办理申申请事宜宜的人员员；“联系电电话”是指经经办人的的电话。三、本申申请书中中“隶属企企业”、“申请单单位”、“取证单单位”按下列列情况分分别填写写：1、具有有法人资资格的危危险化学学品生产产企业申申请安全全生产许许可证，填填写“申请单单位”和“申请单单位意见见”栏；有有隶属企企业的，还还需填写写“隶属企企业”栏。2
2、、不具具有法人人资格的的危险化化学品生生产企业业申请安安全生产产许可证证，填写写“申请单单位”、“取证单单位”和“申请单单位意见见”、“取证单单位意见见”栏；申申请单位位有隶属属企业的的，还需需填写“隶属企企业”栏。3、中央央直接管管理的集集团公司司、总公公司、上上市公司司所属分分公司、子子公司申申请安全全生产许许可证，填填写“申请单单位”、“申请单单位意见见”及“隶属企企业”栏；分分公司、子子公司下下属的独独立核算算生产成成本的生生产单位位申请安安全生产产许可证证，填写写全部栏栏目。四、本申申请书表表格中“成立日日期”栏，填填写批准准成立的的日期；“隶属企企业”、“申请单单位”、“取证单单位
3、”的“名称”栏，填填写工商商登记名名称；“企业类类型”栏，按按照关关于划分分企业登登记注册册类型的的规定（国国统字199982200号号）划分分的企业业登记注注册类型型填写。五、本申申请书中中所涉及及的最终终产品、中中间产品品和原料料是指列列入危危险化学学品名录录的危危险化学学品，化化学品名名称填写写应符合合化学学命名原原则(19880)的的中文化化学名；“危险货货物编号号”应按危危险化学学品名录录填写写。六、本申申请书中中“生产能能力”填写该该产品年年设计生生产量；“投产日日期”填写该该产品生生产系统统正式投投产的日日期；“验收文文号”填写该该产品投投产前安安监部门门出具的的安全设设施验收收
4、文件编编号。七、本申申请书中中“危险化化学品的的生产工工艺系统统简况”栏，“工艺系系统简况况”是指产产品所使使用的生生产工艺艺及主要要生产设设备，可可用工艺艺流程框框图表示示，且需需注明各各工艺过过程中的的主要危危险因素素和主要要生产设设备。本本栏为一一产品一一表，多多产品的的须另增增加表格格。八、本申申请书中中“危险化化学品的的生产原原料登记记表”栏的“生产原原料”，应填填写主要要原料。 九、本申申请书中中“危险化化学品贮贮罐、仓仓库区基基本情况况表”栏，“在厂区区的位置置”填写贮贮罐区、仓仓库在厂厂区的具具体方位位；“所处功功能区”在“工业区区、农业业区、商商业区、行行政办公公区、交交通枢
5、纽纽区、科科技文化化区、水水源保护护区、文文物保护护区”中选择择填写。十、本申申请书中中“申请危危险化学学品生产产企业安安全生产产许可证证自我我评价表表”，内容必必须如实实、全部部填写，表表中“是与否否”和“有与无无”的内容容，只需需填写“是”或“否”及“有”或“无”；表中中的人数数与距离离填写数数据。需需要说明明的内容容可另附附文字说说明。十一、本本申请书书表格中中“审查意意见”、“正本载载明内容容”、“副本载载明内容容”由发证证机关填填写。危险化学学品的生生产产品品申报表表序号品 名名危险货物编号生产能力力(吨/年年)投 产日 期验 收文 号备注1丙烯酸烘烘漆3364465020011-2
6、-21无2丙烯酸氨氨基清烘烘漆33644615020011-2-21无以下空白白危险化学学品的中中间产品品申报表表序号品 名名危险货物物编 号由该中间间产品生生产的最最终产品品（品名名）备 注注无危险化学学品的生生产工艺艺系统简简况产品名称称最终产品品丙烯酸烘烘漆中间产品品无设计单位位丹阳市化化工医药药设计研研究所技术来源源/工艺系统统简况(工艺流流程简图图和主要要设备情情况):羟基丙烯酸树脂溶剂助剂溶剂成品包装过滤检测高速分散研 磨工艺名称主要设备主要危险因素预混分散FL150型高速分散机FL12型高速分散机火灾、爆炸、中毒砂磨SK40型砂磨机ZM型卧式砂磨机火灾、爆炸、中毒危险化学学品的生
7、生产工艺艺系统简简况产品名称称最终产品品丙烯酸氨氨基清烘烘漆中间产品品无设计单位位丹阳市化化工医药药设计研研究所技术来源源/工艺系统统简况(工艺流流程简图图和主要要设备情情况):丙烯酸树脂颜 料溶 剂氨基树脂助 剂溶 剂检 测搅拌分散调 漆搅拌、预混、研磨、分散过 滤成品包装工艺名称主要设备主要危险因素预混分散FL150型高速分散机FL12型高速分散机火灾、爆炸、中毒砂磨SK40型砂磨机ZM型卧式砂磨机火灾、爆炸、中毒危险化学学品的生生产原料料登记表表序号品 名危险货物编号年消耗量量(吨)日常最大大储量(吨吨)备 注注1羟基丙烯烯酸树脂脂/42.5512丙烯酸树树脂/8613氨基树脂脂3364
8、45270.64二甲苯3353352415乙酸正丁丁酯32133010.22516环己酮33599030.4以下空白白危险化学学品贮罐罐区基本本情况登登记表贮 罐 区 名名 称无在厂区的的位置无所处环境境功能区区无贮罐区面面积(mm2)无有无防护护堤无防护堤所所围面积积(m2)无有无消防防通道无贮罐个数数(个)无两罐间最最小间距距(m)-两罐间最最大间距距(m)-贮罐序号容积(m3)贮 罐形状贮罐形式安 装形 式贮存物质质名 称最大贮量(t)物 质状 态进出料方 式式投产时间间(年)消防情况况消防水管管道消防泡沫沫管道消防人员员主要消防防设施设设备：无直径(ccm)压力(MMPa)直径(cm)
9、压力(MMPa)专职人数数兼职人数数无-有无防爆爆隔爆设施施-主要防爆爆隔爆设设施：无无检测监控控情况有无防雷雷检测-何部门检检测-检测周期期-有无防静静电检测测-何部门检检测-检测周期期-有无安全全附件检检测-何部门检检测-检测周期期-有无监控控系统无监控探头头数量(个)无主要装置置是否全全部安装装监控设设施无有无报警警装置无报警探头头数量(个)无主要装置置是否全全部安装装报警设设施无主要气体体检测仪仪器：无无重 大大危险源情 况况是否构成成重大危危险源无重大危险险源个数数(个)分布在在哪几号号贮罐无重大危险险源是否否评估无重大危险险源是否否有事故故应急预预案无重大危险险源是否否备案无在何部
10、门门备案备案时间间年 月月 日日危险化学学品仓库库区基本本情况登登记表仓库区名名称危险化学学品仓库库在厂区所所处位置置厂区东面面所处环境境功能区区工业区库区面积积(m2)192库房个数数(个)1相邻库房房最小间间距(m)库房情况况序号面 积积(m2)库 房房形 式式库 房房结 构构贮存物品品名 称最大贮量(t)物 品状 态进出货方 式式投产时间间(年)1192单层混凝土二甲苯、乙乙酸正丁丁酯、环环己酮、丙丙烯酸树树脂、氨基树树脂等原原料和产产品油漆漆7.7液态汽车20011-02-21消防情况况消 防 水 管管 道消防人员员主要消防防设施设设备： MT355型手提提式灭火火器1个； MMFZ8
11、8型手提提式灭火火器4个个;MFFZ4型型手提式式灭火器器4个;室外外消防栓栓（SSS1000/11.6）11只，室室内消防防栓（DDN655）3只只直径(ccm)压力(MMPa)消 防 栓数量(个个)专职人数兼职人数100.34/1有无防爆爆隔爆设施施有主要防爆爆隔爆设设施：火灾、爆爆炸环境境内照明明、开关关、插座座等电气气全部防防爆检测监控控情况有无防雷雷检测有何部门检检测镇江市防防雷设施施检测所所丹阳检检测站检测周期期半年有无防静静电检测测有何部门检检测镇江市防防雷设施施检测所所丹阳检检测站检测周期期半年有无安全全附件检检测无何部门检检测无检测周期期无有无监控控系统无监控探头头数量(个)
12、重要场所所是否全全部安装装监控设设施有无报警警系统有报警探头头数量(个)2重要场所所是否全全部安装装报警设设施是主要气体体或物质质检测设设备：2个可燃燃气体报报警仪重 大大危险源情 况况是否存在在重大危危险源否重大危险险源分布布在哪几几号库房房重大危险险源是否否评估重大危险险源是否否有事故故应急预预案重大危险险源是否否备案在何部门门备案市安监局局备案时间间申请危危险化学学品生产产企业安安全生产产许可证证自我我评价表表序号项目自 我我 评评 价价 内内 容容评价结果果1安全生产产责 任 制是否按照照国家有有关规定定建立、健健全是是否以企企业文件件形式正正式发布布是2规章制度度是否按照照国家有有关
13、规定定建立、健健全是是否以企企业文件件形式正正式发布布是3操作规程程是否按照照国家有有关规定定建立、健健全是是否以企企业文件件形式正正式发布布是4安全管理理机构设置置是否设置置安全生生产管理理机构是配备的专专职安全全生产管管理人员员数量15从业人员员安全教育育和培训主要负责责人和安安全生产产管理人人员是否否取得安安监部门门的资质质证书是特种作业业岗位数数量1特种作业业人员取取得资格格证书数数量1新入厂从从业人员员是否全全部通过过三级安安全生产产教育是从业人员员是否每每年经安安全生产产培训并并考核合合格是6工伤保险险是否依法法参加工工伤保险险是为从业人人员缴纳纳工伤保保险费的的人数47规划与布
14、局局是否符合合国家和和省、自自治区、直直辖市规规划和布布局是是否在设设区的市市规划的的专门用用于危险险化学品品生产、储储存的区区域内未定8厂房与作业场所所和安全设设施、设设备与工艺厂房、作作业场所所和安全全设施、设设备、工工艺是否否符合有有关法律律、法规规、规章章和标准准的规定定是是否在车车间、库库房等作作业场所所设置相相应的监监测、防防火、防防爆、防防雷、防防静电、防防腐、防防渗漏等等安全设设施设备备，并定定期维护护和保养养是生产、储储存场所所是否设设置通讯讯、报警警装置，并并保证正正常适用用状态是生产、储储存场所所和有关关设施设设备上是是否按规规定设置置安全警警示标志志是特种设备备是否按按
15、照国家家有关规规定进行行定期检检测、检检验/是否采用用和使用用国家明明令淘汰汰、禁止止使用的的工艺、设设备否有无员工工宿舍与与生产、储储存危险险化学品品的车间间、仓库库在同一一座建筑筑物内无生产、储储存危险险化学品品的车间间、仓库库与员工工宿舍保保持的安安全距离离是否符符合规定定是9安全距离离生产装置置和构成成重大危危险源的的储存设设施与周周边居民民区、商商业区等等人员密密集区和和学校、医医院、车车站、码码头等场场所及国国家规定定的一些些区域和和场所的的距离是是否符合合有关法法律、法法规、规规章和标标准的规规定是生产装置置与国家家规定一一些场所所和区域域的最小小距离是是多少（m）300构成重大
16、大危险源源的储存存设施与与国家规规定一些些场所和和区域的的最小距距离是多多少（m）/10安全防护护距离危险化学学品生产产装置和和储存设设施的周周边防护护距离是是否符合合有关法法律、法法规、规规章和标标准的规规定是危险化化学品生生产企业业安全生生产许可可证审审查意见见发证机关审查意见(盖章) 年 月 日日危险化化学品生生产企业业安全生生产许可可证载载明内容容正本载明明内容企业名称称主要负责责人注册地址址企业类型型发证日期期 年 月 日 证书编号号(苏)WWH安许许证字证书有效效期年 月月 日至至 年 月 日许可范围围副本载明明内容企业名称称主要负责责人注册地址址企业类型型发证日期期 年 月 日证书编号号(苏)WWH安许许证字证书有效效期年 月月 日至至 年年 月月 日日许可范围围产 品 名 称称年生产能能力(吨)产 品 名 称称年生产能能力(吨)17