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1、炎症性肠病病的鉴别诊诊断作者：冉志志华 朱明明 作者单位位：2001127 上海，上上海市仁济济医院消化化内科 【关键词】 炎症性肠肠病；鉴别别诊断炎症性肠病病(infflammmatorry boowel diseease，IBD)是一组病病因尚不明明确的慢性性非特异肠肠道炎症性性疾病，包包括溃疡性性结肠炎(ulccerattive cohffis，UC)和克罗恩恩病(Croohn ddiseaase，CD)。在我国国随着IBD患病率的增增高，其鉴鉴别诊断问问题日益引引起临床工工作者的重重视。 11 UCC的鉴别诊诊断 11.1 感染性结结肠炎（Infecctiouus Coolitiis，
2、IC） UC和IC的临床表表现（如腹腹痛、结肠肠性腹泻、粘粘液脓血便便等）有共共同之处，IC与初发型UC难以区分分。据报道道国内将UC误诊为IC者占21.66%1，故只只有结合病病史、临床床症状、内内镜表现及及病理结果果，综合判判断，方能能加以鉴别别。 11.1.11 病史和临临床表现 UC多在2040岁时发病病，病程多多超过6周，具有有复发倾向向。症状的的严重程度度与结肠受受侵范围及及炎症程度度有关，常常伴有不同同程度的关关节、皮肤肤、眼、口口及肝胆等等肠外表现现，以及全全身症状。 急急性IC常有流行行病学史，如如不洁饮食食、疫区居居住史、出出国旅行或或长期应用用抗生素等等；可发生生在各年龄
3、龄组；病程程一般不超超过4周；常伴伴有发热，腹腹泻可在10次/日以上，为为水样或粘粘液血便，腹腹痛、里急急后重明显显，多在12周内消散散。其病因因主要为志志贺菌、沙沙门菌、大大肠杆菌、溶溶组织内阿阿米巴感染染或难辨梭梭状芽孢杆杆菌等，经经抗生素药药物治疗后后少有复发发。但慢性性感染者也也可迁延不不愈，持续续数月甚至至数年，除除血吸虫性性肝硬化及及阿米巴性性肝脓肿外外，IC肠外表现较为为少见。 11.1.22 结肠镜下下表现 UC和CD在结肠镜下均均可见黏膜膜充血、水水肿、红斑斑、质脆、易易出血和溃溃疡形成，以以及腔内存存在渗出物物等。 UUC病变多从从直肠开始始，呈连续续性分布。病病变明显处处
4、可见弥漫漫性、多发发性糜烂或或溃疡，溃溃疡一般表表浅。炎症症进展后可可出现结肠肠袋囊变浅浅、变钝或或消失，以以及大小不不一的炎性性息肉形成成。 IIC内镜下表表现多种多多样，分布布不均匀或或呈片状分分布。溃疡疡可能较小小或几厘米米大小，形形态多变。溃溃疡间的黏黏膜可能正正常或呈发发炎的颗粒粒状，特异异性的表现现有助于IC的诊断，如如阿米巴性性烧瓶状溃溃疡、血吸吸虫结节等等。 当当内镜下鉴鉴别IC和UC有困难时时，可根据据情况选择择超声内镜镜或者双气气囊小肠镜镜作进一步步检查。 11.1.33 组织病理理学检查 黏膜活检检进行组织织病理检查查是诊断IC和UC的可靠手手段。典型型UC活动期的的病理
5、表现现为： 固有膜内内弥漫性慢慢性炎性细细胞和中性性粒细胞浸浸润； 隐窝炎症症或脓肿形形成，黏膜膜糜烂溃疡疡，肉芽组组织增生； 隐窝上皮皮增生，杯杯状细胞减减少等。缓缓解期： 中性粒细细胞消失，慢慢性炎性细细胞减少；隐窝大小小不一、形形态不规则则、排列紊紊乱； 上皮与黏黏膜肌层间间隙增大； 潘氏细胞胞化生等。 急急性IC黏膜隐窝多多数正常，固固有膜和隐隐窝上皮以以中性粒细细胞浸润为为主。恢复复期IC常见嗜中中性粒细胞胞浸润的隐隐窝炎,固有膜内内大量浆细细胞和上皮皮内淋巴细细胞浸润，可可伴有隐窝窝结构破坏坏2，这和UC很难鉴别别，但组织织活检示病病原体阳性性有助于IC的确诊。 11.1.44 粪
6、便微生生物检查 连续3次以上采采用显微镜镜检查新鲜鲜粪便对于于IC病原体的的诊断非常常重要。粪粪便培养也也可鉴定侵侵袭性感染染源的类别别，在约50的IC患者中粪粪便培养可可获阳性。通通过PCR等基因诊诊断技术来来检测粪便便培养物或或者活检组组织中微生生物的DNA，可对致致病微生物物做出快速速检测3,4。但当UC并发感染染时也可在在其粪便中中检测到病病原体，应应用抗感染染治疗后观观察疗效，并并随访予以以鉴别。 11.1.55 血清学诊诊断 核周型抗抗中性粒细细胞抗体(pANNCA)对UC的诊断有有高度特异异性，Zholludevv等5报道UC患者pANCCA的阳性检检测率为70%，而其它它研究显
7、示示IC病人pANCCA均为阴性性6。在阿阿米巴性结结肠炎患者者血清中检检出阿米巴巴抗体的阳阳性率可高高达80%90%7。ELISSAs目前仍作作为血吸虫虫病诊断的的首选试验验。 在在鉴别诊断断困难时，使使用抗生素素进行试验验性治疗，不不但可以鉴鉴别UC与IC ，还可改改变重症感感染病人的的预后。 11.2 非感染性性结肠炎 11.2.11 缺血性结结肠炎(Iscchemiic Coolitiis) 缺缺血性结肠肠炎是由于于结肠供血血不足或回回流受阻引引起结肠壁壁缺氧损伤伤导致的急急性或慢性性病变，表表现为腹痛痛、腹泻及及血便，严严重者可致致肠坏死、穿穿孔、腹膜膜炎及感染染性休克。它它发于老年
8、年人，有基基础病变；突然起病病，病程短短；腹痛突突出，有时时较剧，鲜鲜血便，病病情变化快快；钡剂灌灌肠有指压压痕症；内内镜检查好好发部位为为结肠脾曲曲附近，很很少累及直直肠，局限限性分布，有有蓝黑色小小斑点，多多见肠管狭狭窄，病变变界限清楚楚；病理组组织学检查查见小血管管内血栓形形成，巨噬噬细胞内含含铁血黄素素沉着及炎炎性肉芽肿肿形成；螺螺旋CT造影见动动脉闭塞现现象、侧枝枝血管形成成及结肠供供血减少等等8；随访访观察恢复复快，血管管造影有变变化。 溃溃疡性结肠肠炎好发于于青壮年；起病缓慢慢，病程长长；腹痛多多为隐痛，粘粘液脓血便便，病情变变化慢；内内镜检查好好发部位为为左半结肠肠，以直肠肠、
9、乙状结结肠多见，连连续性分布布，无黑色色小斑点，少少见肠管狭狭窄，病变变界限不清清；随访观观察变化慢慢，血管造造影无特殊殊。 11.2.22 放射性结结肠炎（Radiiatioon Coolitiis，RC） RC病人有放放射治疗史史，在照射射过程中或或照射后发发病，亦表表现为腹痛痛、腹泻、粘粘液血便。晚晚期RC，尤其是最最初症状不不严重，直直到放疗结结束后数年年才就诊者者易被误诊诊为UC。鉴别要要点：慢性RC多有自限限性，但是是持续时间间往往差异异很大，从3个月到30年；内镜检查查示，RC受累肠道道受照射区区域的影响响，可从回回肠至直肠肠、乙状结结肠，多见见肠瘘及肠肠腔狭窄，肠肠壁可见溃溃疡
10、形成，表表面附有灰灰白色苔样样或坏死物物等9；活组织检检查RC见病变常常累及肠壁壁全层、黏黏膜上皮异异常增殖、血血管内膜下下出现多量量泡沫细胞胞等；详细询问问病史可明明确诊断。 11.3 克罗恩病(Croohn ddiseaase，CD) UC和CD的临床表现现、X线检查、内内镜与组织织学检查等等均有明显显不同，如如裂隙状溃溃疡、瘘管管与非干酪酪性肉芽肿肿可确诊CD；而黏膜膜和黏膜下下病变、浅浅溃疡、隐隐窝脓肿、杯杯状细胞减减少等支持持UC的诊断。但但某些患者者病变局限限在结肠且且既具有UC又具有CD的某些特特征，临床床上将这类类患者诊断断为IBD类型未定定型。血清清学标记物物pANCCA和酿
11、酒酵酵母菌抗体体(ASCCA)检测有助助于两者鉴鉴别。UC患者pANCCA的阳性检检测率为7O%，CD为18%；CD患者ASCAA 的阳性率率为44%，而UC为0%。Reesse等10对60项研究进进行荟萃分分析显示，pANCCA与ASCA联合检测测更有助于UC和CD的鉴别。Ferraante等11报道抗抗多聚糖抗抗体(ALCCA，ACCA，gASCCA，AMCAA)对于CD的诊断也也具有较高高的特异性性。 11.4 结肠直肠肠癌 (cooloreectall canncer, CRCC) 本病多发发于40岁以上；早期可有有消化不良良症状，病病情呈进行行性发展；晚期出现现排便习惯惯改变、便便前
12、腹痛、粘粘液脓性血血便等，伴伴有贫血、低低热、消瘦瘦等全身症症状。鉴别别要点：CRC经直肠指指检常可触触到肿块；X线检查见见局部钡剂剂充盈缺损损、粘膜皱皱襞破坏、肠肠腔狭窄等等征象，结结肠镜检可可发现新生生物或局部部粘膜形态态改变，这这些均支持持CRC，而UC患者受累肠肠管较长，病病变呈弥漫漫性分布，病病理活检可可明确诊断断；CT仿真内窥窥镜(CTVVE)可以模拟拟结肠镜从从不同角度度观察肿瘤瘤的形态、表面特征、基底与肠壁的关系及肠腔狭窄程度等，获得类似于肠镜的检查效果12；血清肿瘤标志物如CEA、MSI、p53、Kras等对于结肠肿瘤的诊断具有重要价值13。 22 CDD的鉴别诊诊断 22.
13、1 肠结核(inttestiinal tubeercullosiss,IT) CCD的临床表表现和X线征象与IT均无明显显差异，并并且IT具有特异异性鉴别价价值的干酪酪性坏死活活检检出率率仅为22%14，但两两者治疗方方案及预后后迥异，因因此鉴别诊诊断既困难难又重要，但可从以下几方面加以鉴别。 22.1.11 临床表现 肠瘘、肠肠壁或腹腔腔脓肿、肛肛门周围病病变、病变变切除后复复发等多考考虑CD；伴有肠肠外其它器器官结核多多考虑IT。 22.1.22 内镜表现 内镜下纵纵行溃疡、口口疮样溃疡疡、瘘管形形成、鹅卵卵石样改变变和肛门周周围病变支支持CD的诊断。肠肠道病变少少于4个部位、回回盲瓣肿胀
14、胀变形、瘢瘢痕或假息息肉形成、穿穿透性溃疡疡、溃疡呈呈横形（特特别是环形形）、肠系系膜淋巴结结肿大、干干酪样坏死死应考虑IT的诊断。 22.1.33 组织病理理学 非干酪性性肉芽肿、淋淋巴细胞聚聚集、肠壁壁全层炎等等为CD的病理特特征；而多多取和深取取活检检出出干酪性坏坏死对IT有确诊价价值，肠粘粘膜抗酸杆杆菌染色阳阳性对IT诊断有重重要价值，有有手术指征征者应手术术探查采取取标本病理理活检确诊诊。手术活活检标本不不但要取病病变肠段，还还应取周围围多个肠系系膜淋巴结结。 22.1.44 实验室检检测 11） QFT（QuanntiFEERONTB ttest）是一种种通过检测测纯蛋白衍衍生物刺
15、激激后干扰素素的释放情情况来诊断断结核杆菌菌感染的全全血检测法法15，可能能有望替代代结核菌素素实验检测测结核杆菌菌。 22） 活检组织织PCR检测 Mooatteer等16对10例确诊的IT患者行活活检组织PCR检测结核核杆菌，阳阳性率为6/10，4例结果阴阴性者通过过其它引物物的PCR确诊。而Amarrapurrkar等17在21.66%的IT中PCR检测获得得阳性，而而CD中阳性率率仅为5。 33） 血清学诊诊断 ASCCA是酵母菌菌细胞壁甘甘露聚糖的的血清反应应性抗体，被被认为是特特异性的CD血清标志志物。Kim等18报道的IT患者血清ASCAAIgG阳性率为7，明显显低于CD患者的4
16、9，提示ASCAAIgG在IT和CD的鉴别诊断中中具有一定定价值。然然而Makhaaria等19却否定定了这一观观点。 22.1.55 其它影像像学检查 随着检查查手段的深深入，CT、MRI、超声与放放射性核素素等检查有有助于CD和IT的鉴别诊诊断，尤其其适于探测测肠壁增厚厚、病变广广范、瘘管管形成或合合并脓肿及及肠外病变变等20情况。 22.1.66 试验性治治疗 鉴别诊断断困难时可可先行抗结结核诊断治治疗，如抗抗结核治疗疗4周后临床床症状明显显好转、23个月肠镜镜复查肠黏黏膜病变明明显改善支支持IT诊断。但但仅有临床床症状好转转尚不能作作为支持IT诊断的有有力证据，因因为CD的自然病病程可
17、以为为缓解与复复发交替。 22.2 小肠恶性性淋巴瘤(smaall iintesstinaal maalignnant lympphomaa, SIIML) 原原发性SIML多以回肠肠末端多见见，其次为为空肠，与与CD均以肠道道溃疡为主主要表现，且且病变部位位并无明显显差异，难难以鉴别。两两者的鉴别别要点： 11）CD往往病史史较长，有有复发史、瘘瘘管形成、肛肛周脓肿等等；SIML临床表现现较重，进进展较快，可可出现难以以控制的高高热，晚期期可发生肠肠穿孔、恶恶病质等并并发症。 22）内镜检检查见小肠肠结肠同时时受累，其其狭窄段较较光滑，狭狭窄近段扩扩张明显，卵卵石征或假假息肉的大大小较均匀匀
18、，纵行溃溃疡靠近肠肠系膜侧有有黏膜集中中、肠襻聚聚拢，呈车车轮样表现现等有利于CD诊断；SIML狭窄段不不规则、充充盈缺损大大小不一、溃溃疡较大而而不规则21。 33）内镜活活检及组织织病理学检检查是确诊诊依据，反反复、多块块、深取活活检至关重重要。 4）糖糖皮质激素素依然是诱诱导活动性性CD缓解的最最重要的治治疗手段之之一，但对对SIML仅短暂起起效或者无无效。 22.3 白塞病（Behccets Diiseasse，BD） BD是一种原原因不明的的以细小血血管炎为病病理基础的的慢性多系系统性疾病病，临床上上以口腔、外外生殖器、皮皮肤溃疡，以以及眼色素素膜炎为主主要特征，可可同时累及及关节、
19、心心血管、消消化道、神神经系统等等。也可以以回肠末端端或回盲部部溃疡为主主要症状，激激素治疗有有效，这就就与CD难以鉴别别。鉴别要要点：确诊BD必须有反反复发作的的口腔溃疡疡和上述其其它2项特征；BD的病理组组织学改变变主要为肠肠壁深层大大小不等的的血管壁玻玻璃样变，管管壁肥厚，纤纤维蛋白及及血栓沉积积，可以与与CD的肉芽肿肿性炎症相相鉴别22。 22.4 急性阑尾尾炎 急性阑尾尾炎发病多多较急，多多有转移性性右下腹痛痛，腹痛较较剧而少有有腹泻，可可有发热，血血中白细胞胞总数和粒粒细胞百分分比升高明明显。CD也可急性性起病，表表现为急腹腹症，难与与急性阑尾尾炎相鉴别别。据统计计国内将CD误诊为
20、急性性阑尾炎的的比率高达达17.00%1。但在在详细询问问病史、体体格检查、X线造影和和内镜检查查后不难做做出鉴别，必必要时手术术探查取标标本行组织织病理学确确诊。【参考文献献】 1 胡仁仁伟, 欧阳钦, 陈曦, 等.近15年我国炎炎症性肠病病文献分析析J.胃肠病学, 20007, 12(22): 77477.2 Lammps LL W.IInfecctivee dissordeers oof thhe gaastroointeestinnal ttracttJ.Histtopattholoogy, 20077, 5(1): 5563.3 Vann Hall S JJ, Sttark D J,
21、 Fottedarr R, et aal.Ammoebiiasiss: cuurrennt sttatuss in AusttraliiaJ.Medd J AAust , 20007, 186 (8): 4122416.4 Morrgan O W, Roddriguues BB, Ellstonn T, et aal.Clliniccal sseverrity of CClosttridiium ddiffiicilee PCRR ribbotyppe 0227: aa cassecasee stuudyJ.PLOSS ONEE, 20008, 3(3): e11812.5 Zhooludee
22、v A, Zurrakowwski D, YYoungg W, et aa1.Seeroloogic testting withh ANCCA.ASSCA, and antii Omppc inn chiildreen annd yooung adullts wwith Crohhns diiseasse annd ullceraativee collitiss: diiagnoosticc vallue aand ccorreelatiion wwith diseease phennotyppeJ.Am J Gaastrooenteerol, 20004, 999(111): 2223522
23、41.6 Jooossenns S, Collombeel J F, LLandeers CC, ett a1.Antii outter mmembrrane of pporinn C aand aantiI2 aantibbodiees inn inddeterrminaate ccolittisJ.Gutt, 20006, 55(111): 1667716699.7 Vissser L G, Verrweijj J JJ, Vaan Essbroeeck MM, ett al.Diaggnosttic mmethoods ffor ddiffeerenttiatiion oof Ennta
24、mooeba histtolyttica and Entaamoebba diisparr in carrrierss: Peerforrmancce annd clliniccal iimpliicatiions in aa nonnendeemic setttingJ.Intt J MMed MMicroobioll, 20006, 29(66): 3397403.8 Kirrkpattrickk I DD, Krroekeer M A, GGreennbergg H MM.Bipphasiic CTT witth meesenttericc CT angiiograaphy in tth
25、e eevaluuatioon off acuute mmesennteriic isschemmia: inittial expeeriennceJ.Raddioloogy, 20033, 222(9): 9198.9 Nieelsenn O HH, Vaainerr B, RaskkMadssen JJ.NonnIBD and noniinfecctiouus coolitiisJ.Natt Cliin Prract Gasttroennterool Heepatool, 22008, 5(11): 22839.10Reeese GG E, Consstanttiniddes VV A,
26、Simiilliss C, et aal.Diiagnoosticc preecisiion oof anntiSacchharommycess cerrevissiae antiibodiies aand pperinnucleear aantinneutrrophiil cyytopllasmiic anntiboodiess in infllammaatoryy bowwel ddiseaaseJ.Am J Gaastrooenteerol， 20006, 1101(110): 2410024222.11Ferrrantte M, Hennckaeerts L, JJoosssens M
27、, eet a11.Neww serrologgicall marrkerss in infllammaatoryy bowwel ddiseaase aare aassocciateed wiith ccompllicatteddiiseassebehhavioourJ.Gutt, 20007, 56(110): 1394414033.12Manng T, Graaser A, SSchimma W, et al.CCT coolonoograpphy: techhniquues, indiicatiions, finndinggsJ.Eurr J RRadiool, 22007, 61(3
28、): 388399.13Dufffy MM J, van Daleen A, Hagglundd C, et aal.Tuumourr marrkerss in coloorecttal ccanceer: EEuroppean Grouup onn Tummour Markkers (EGTTM) gguideelinees foor clliniccal uuseJ.Eurr J CCanceer, 22007, 43(9): 1348813600.14Kirrsch R, PPenteecostt M, Halll Pdee M,eet all.Rolle off collonossco
29、piic biiopsyy in disttinguuishiing bbetweeen CCrohnns diiseasse annd inntesttinall tubbercuulosiisJ.J CClin Pathhol, 20066, 599(8): 8400844.15Capputo D, AAllonni R, Garrberiini AA,et al.EExperriencce wiith ttwo ccasess of inteestinnal ttuberrculoosis: utiilityy of the QuanntiFEERONTB GGold testt for
30、r diaagnossis J.Surrg Innfectt (Laarchmmt), 20088, 9(3): 407410.16Moaatterr T, Mirzza S, Sidddiquui M S, eet a11.Dettectiion oof Myycobaacterrium tubeercullosiss in paraatllnn embbeddeed inntesttinall tisssue speccimenns byy pollymerrase chaiin reeactiion: charracteerizaationn of IS 66110 elemment n
31、egaativee strrainssJ.J PPark Med Assooc, 11998, 48(6): 174178.17Amaarapuurkarr D NN, Paatel N D,Amarrapurrkar A D,et aa1.Tiissuee pollymerrase chaiin reeactiion iin diiagnoosis of iintesstinaal tuubercculossis aand CCrohnns disseaseeJ.J AAssocc Phyysiciians Indiia,20004,55(2):863867.18Kimm B GG, Kii
32、m Y S, KKim JJ S, et aa1.Diiagnoosticc rolle off anttiSacccharoomycees ceereviisiaee mannnan antiibodiies ccombiined withh anttineuutropphil cytooplassmic antiibodiies iin paatiennts wwith infllammaatoryy bowwel ddiseaaseJ.Diss Collon RRectuum, 22002, 45(8): 1062210699.19Makkhariia G K, SSachddev VV
33、, Guupta R, eet a11.AnttiSacccharoomycees ceereviisiaee anttiboddy dooes nnot ddiffeerenttiatee bettweenn Croohns diiseasse annd inntesttinall tubbercuulosiisJ.Digg Diss Scii, 20007, 52(11): 33339.20De Backker AA I, Morttel K JJ, Dee Keuulenaaer BB L, et aal.CTT andd MR imagging of ggastrrointtestii
34、nal tubeercullosissJ.JBRRBTR, 20066, 899(4): 1900194.21Sappozniikov B, MMorgeensteern SS, Raaananni P, et al.FFolliiculaar lyymphooma wwith exteensivve gaastroointeestinnal ttractt invvolveementt: foollowwup bby caapsulle enndosccopyJ.Digg Diss Scii，20077, 522(4): 1033110355.22Kimm E SS, Chhung W C, Leee K MM,et al.AA casse off inttestiinal Behccets diiseasse siimilaar too Croohns coolitiisJ.J KKoreaan Meed Scci, 22007, 22(5): 918922.申明：本论论文版权归归原刊发杂杂志社所有有，我们转转载的目的的是用于 学术交流流与讨论，仅仅供参考不不构成任何何学术建议议。