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1、中国晕厥诊断与治疗专家共识草案 北京大学人民医院 作者：刘文玲 目录：一、晕厥的的概念二、晕厥的的分类三、晕厥的的预后及及危险分分层（一）晕厥厥的死亡亡率与危危险分层层（二）晕厥厥的复发发率四、晕厥的的诊断（一）晕厥厥的诊断断流程（二）晕厥厥的初步步评估（三） 晕晕厥的进进一步评评估1、心电图图检测2、心电生生理检查查3、ATPP试验4、超声心心动图检检查5、倾斜试试验6、颈动脉脉窦按摩摩7、运动试试验8、神经系系统和精精神学评评估五、晕厥的的治疗（一）一般般原则（二）神经经介导性性晕厥（三）体位位性低血血压（四）心律律失常性性晕厥（五）器质质性心脏脏病和心心肺疾病病（六）窃血血综合症症六、晕
2、厥患患者的特特殊问题题（一）住院院标准（二）老年年晕厥（三）儿童童晕厥（四）晕厥厥与驾驶驶（五）名词词解释 前言晕厥是临床床上常见见的症状状，导致致晕厥的的病因很很多，机机制复杂杂，涉及及多个学学科。由由于我国国未曾出出台过晕晕厥指南南或其他他指导性性文件，临临床上晕晕厥的诊诊断与治治疗缺乏乏相应的的依据。临临床医生生在处理理具体病病人时往往往面临临一些难难题。晕晕厥的评评估策略略在我国国医生和和医院之之间有很很大差别别，需要要对晕厥厥的评估估进行规规范。中中国医师师协会循循证医学学专业委委员会和和中国生生物医学学工程学学会心律律学分会会参照220044年欧洲洲心脏病病学会（EESC）修修订的
3、晕晕厥诊断断和治疗疗指南、220066年美国国AHAA/ACCCF晕晕厥评估估的声明明、ACCC/AAHA/NASSPE 2002年年发布的的心脏起起搏器和和抗心律律失常器器械应用用指南和和20003年AACC/AHAA/ESSC 颁布的室上上性心律律失常处处理指南南等相关关指南或或专家共共识，以以及近年年来发表表的有关关晕厥的的重要临临床试验验结果，根根据我国国临床晕晕厥的诊诊断治疗疗现状起起草了我我国晕厥厥诊断与与治疗专专家共识识，提交交国内同同行讨论论，希望望制定一一个适合合我国国国情的晕晕厥诊断断与治疗疗的指导导性文件件。帮助助医生确确立晕厥厥诊断,为权衡衡治疗方方法的得得益和风风险提
4、供供相关证证据,制制定恰当当的临床床处理决决策。本共识将集集中解决决下列问问题：1) 各种种原因晕晕厥的诊诊断标准准2) 晕厥厥的诊断断流程3) 晕厥厥患者的的预后及及危险分分层4) 预防防晕厥复复发的有有效治疗疗方法一.晕厥的的概念晕厥是一种种症状，为为短暂的的、自限限性的意意识丧失失，常常常导致晕晕倒。晕晕厥的发发生机制制是短暂暂脑缺血血,发生生较快，随随即自动动完全恢恢复。有有些晕厥厥有先兆兆症状，但但更多的的是意识识丧失突突然发生生，无先先兆症状状。通常常随着晕晕厥的恢恢复，行行为和定定向力也也立即恢恢复。有有时可出出现逆行行性遗忘忘，多见见于老年年患者。有有时晕厥厥恢复后后可有明明显
5、乏力力。典型型的晕厥厥发作是是短暂的的，血管管迷走神神经性晕晕厥的意意识完全全丧失的的时间一一般不超超过200秒。个个别晕厥厥发作时时间较长长可达数数分钟，应应与其他他原因造造成的意意识丧失失相鉴别别。二.分类1神经介介导性晕晕厥1）血管迷迷走神经经性晕厥厥典型非典型2）颈动脉脉窦性晕晕厥3）情境性性晕厥急性出血咳嗽、打喷喷嚏胃肠道刺激激（吞咽咽、排便便、腹痛痛）排尿（排尿尿后）运动后餐后其他（如铜铜管乐器器吹奏、举举重）4）舌咽神神经痛2 直立性性低血压压晕厥1）自主神神经调节节失常原发性自主主神经调调节失常常综合征征（如单单纯自主主神经调调节失常常、多系系统萎缩缩、伴有有植物神神经功能能障
6、碍的的Parrkinnsonns病）。继发性自主主神经调调节失常常综合征征（如糖糖尿病性性神经病病变、淀淀粉样变变性神经经病变）。2）药物（和和酒精）诱诱发的直直立性晕晕厥3）血容量量不足出血、腹泻泻、Adddissons病3心律失失常性晕晕厥1）窦房结结功能障障碍（包包括慢快快综合征征）2）房室传传导系统统疾患3）阵发性性室上性性和室性性心动过过速4）遗传性性心律失失常（如如长QTT综合征征、Brrugaada综综合征、儿儿茶酚胺胺依赖性性室速、致致心律失失常性右右室心肌肌病等）5）植入抗抗心律失失常器械械（起搏搏器、IICD）功功能障碍碍6）药物诱诱发的心心律失常常4器质性性心脏病病或心肺
7、肺疾患所所致的晕晕厥1）梗阻性性心脏瓣瓣膜病2）急性心心肌梗死死/缺血血3）肥厚型型梗阻性性心肌病病4）心房粘粘液瘤5）主动脉脉夹层6）心包疾疾病/心心脏压塞塞7）肺栓塞塞/肺动动脉高压压8）其他5脑血管管性晕厥厥血管窃血综综合征三预后与与危险分分层（一）死亡亡率与危危险分层层佛明翰研究究显示各各种晕厥厥患者比比非晕厥厥人群死死亡危险险性增加加1.331倍，非非致命性性心肌梗梗死或冠冠心病危危险增加加1.227倍,致命性性或非致致命性卒卒中危险险性增加加1.006倍。119800s研究究显示心心源性晕晕厥1年年的死亡亡率为118-333%，而而非心源源性晕厥厥为0-12%，不明明原因的的晕厥为
8、为6%。11年的猝猝死发生生率在心心源性晕晕厥中占占24%，其他他2组为为3-44%。但但是，近近年来的的研究以以非晕厥厥人群作作为对照照组直接接比较22组人群群，发现现尽管心心源性晕晕厥死亡亡率高于于非心源源性和不不明原因因的晕厥厥，但并并不高于于其他同同等程度度的心脏脏病。这这些研究究显示器器质性心心脏病是是预测死死亡危险险的最重重要的指指标。严严重心力力衰竭射射血分数数为200%的晕晕厥患者者1年猝猝死的危危险性为为45%,而无无心衰的的患者为为12%。器质性心脏脏病是晕晕厥患者者猝死和和总死亡亡率的主主要危险险因素。主主动脉瓣瓣狭窄的的晕厥患患者如果果不进行行瓣膜置置换，平平均生存存期
9、为22年。同同样，肥肥厚型心心肌病如如果为年年轻患者者、伴有有晕厥和和严重的的呼吸困困难、有有猝死家家族史则则猝死的的危险性性很大。致致心律失失常性右右室心肌肌病的晕晕厥患者者和有症症状的室室性心动动过速(VT)患者预预后较差差。伴有有器质性性心脏病病的快速速VT的的死亡率率和猝死死率很高高；心功功能严重重受损的的患者预预后较差差。有些些心源性性晕厥死死亡率并并不高，包包括大多多数室上上性心动动过速和和病窦综综合征。心律失常性性晕厥的的预后与与4种因因素有关关包括年年龄45岁岁、充血血性心力力衰竭病病史、室室性心律律失常病病史和异异常ECCG（非非特异性性ST段段改变除除外）。无无危险因因素的
10、患患者1年年内心律律失常或或死亡的的发生率率为4%7%，有33个或更更多危险险因素的的患者则则逐步增增加到558%80%。预后较好的的晕厥包包括：1) 心电图（EECG）正正常、无无心脏病病、平素素健康的的年轻晕晕厥患者者。目前前尚未发发现无心心脏病、EECG正正常的年年轻患者者（550%。复发率与死死亡率和和猝死率率无关，但但是，与与其他慢慢性病一一样复发发患者的的功能状状态较差差。四 晕厥的的诊断（一） 晕晕厥诊断断流程图1为晕厥厥诊断流流程图。 图1 晕厥诊诊断流程程图。 流程图说明明：诊断断的第一一步是要要鉴别是是否为真真正的晕晕厥，因因为这影影响到下下一步的的诊断计计划。本本文初步步
11、评估部部分，推推荐并列列出了诊诊断晕厥厥病因所所需要的的临床表表现以及及哪些情情况下无无需作进进一步检检查。在在表1和和表2中中列出了了提示心心源性和和神经介介导性晕晕厥的临临床特点点。在心心脏检查查中，超超声心动动图、持持续心电电图监测测、负荷荷试验、电电生理检检查和植植入式心心电事件件记录仪仪意义最最大。在在神经介介导相关关检查中中，倾斜斜试验、颈颈动脉窦窦按摩和和植入式式心电事事件记录录仪意义义最大。如如果心脏脏检查不不能明确确病因，通通常需进进行神经经介导方方面的检检查。经经过晕厥厥的诊断断流程评评估后未未能确定定晕厥的的原因应应进行重重新评估估。 （二） 晕晕厥的初初步评估估普通人群
12、中中最常见见的晕厥厥是神经经介导性性晕厥，其其次是原原发性心心律失常常。晕厥厥的原因因和年龄龄密切相相关。儿儿童和青青年人发发生晕厥厥多为神神经介导导性晕厥厥和心理理性假性性晕厥，以以及原发发性心律律失常如如长QTT综合征征或预激激综合征征。神经经介导性性晕厥也也是中年年人发生生晕厥的的主要病病因，老老年人和和中年人人发生情情境性晕晕厥及直直立性低低血压性性晕厥多多于年轻轻人。老老年人发发生因主主动脉瓣瓣狭窄、肺肺栓塞或或器质性性心脏病病基础上上的心律律失常导导致的晕晕厥较多多。晕厥患者的的初步评评估包括括：仔细细询问病病史，体体格检查查（包括括直立位位血压测测量）和和标准EECG。 初步评估
13、中中需要强强调三个个重要问问题：(1)是是否是晕晕厥造成成的意识识丧失；(2)是否存存在心脏脏病；(3)病病史中有有无重要要的有助助于诊断断的临床床特征。鉴别真正的的晕厥与与类似晕晕厥的“非晕厥厥性”疾病是是诊断晕晕厥的首首要问题题，并影影响随后后的诊断断策略。短短暂意识识丧失（TTLOCC）除晕晕厥外尚尚可见于于代谢性性疾病（包包括低血血糖、低低氧血症症、伴有有低碳酸酸血症的的过度通通气）、癫癫痫、中中毒、短短暂脑缺缺血发作作和心理理性假性性晕厥等等。但220066年AHHA/AACCFF晕厥评评估的声声明中不不同于欧欧洲晕厥厥诊断与与治疗的的指南，将将上述疾疾病也归归为晕厥厥的范畴畴。有些
14、患者仅仅仅根据据病史就就能诊断断出晕厥厥的原因因并制定定出检查查方案。围围绕意识识丧失应应仔细询询问病史史，鉴别别晕厥与与癫痫。体体征有助助于晕厥厥病因的的诊断包包括心血血管和神神经系统统体征。表表1列出出了提示示晕厥病病因的临临床特征征。晕厥患者EECG检检查多正正常。如如果发现现异常则则高度提提示心律律失常性性晕厥。EECG异异常是预预测心源源性晕厥厥和死亡亡危险性性的独立立因素，应应该进一一步检查查引起晕晕厥的心心脏原因因。ECCG 正常对于诊诊断同样样重要，提提示心源源性晕厥厥的可能能性小。引引起晕厥厥的心律律失常见见表2。表1 提示示晕厥病病因的临临床特征征 神经经介导性性晕厥： 无
15、心脏脏疾病 晕厥病病史 不愉快快的视觉觉、听觉觉、气味味刺激或或疼痛之之后 长时间间站立、或或处于拥拥挤、闷闷热环境境中 伴有恶恶心，呕呕吐 在进餐餐过程中中或进餐餐后 发生于于头部旋旋转，颈颈动脉窦窦压迫（如如肿瘤、剃剃须，衣衣领过紧紧） 劳力后后 直立立性低血血压所致致的晕厥厥： 体位变变换为直直立时 与有低低血压作作用药物物的使用用和剂量量改变有有密切关关系 长时间间站立，尤尤其在拥拥挤、高高温环境境下 存在植植物神经经病变或或震颤性性麻痹（PParkkinssoniism） 劳力后后 心脏脏性晕厥厥： 存在明明确的器器质性心心脏病 劳力中中或仰卧卧时 之前有有心悸或或伴有胸胸痛 心脏猝
16、猝死家族族史 窃血血综合征征： 在上肢肢锻炼时时出现 双上肢肢的血压压和脉搏搏不同 表2 提示示心律失失常性晕晕厥的EECG表表现 双束束支阻滞滞（左束束支或右右束支阻阻滞伴左左前分支支或左后后分支阻阻滞） 其他他室内传传导异常常（QRRS时限限0.112 ss） III度I型型房室阻阻滞 未使使用负性性变时药药物时无无症状的的窦性心心动过缓缓（50次次/分）， 3秒的窦房阻滞或窦性停搏 预激激波 QTT间期延延长 伴VV1VV3导联联ST段段抬高的的右束支支阻滞（BBruggadaa 综合合征） 右胸胸导联TT波倒置置、eppsillon 波和心心室晚电电位提示示致心律律失常性性右室心心肌病
17、 病理理性Q 波 通过初步评评估将得得到三种种结果：病因诊诊断明确确或病因因诊断基基本明确确或者原原因不明明。诊断断明确者者即可以以进行治治疗或制制定出治治疗计划划。但更更常见的的是初步步评估后后仅能作作出倾向向性诊断断，具备备表1和和表2一一条或更更多临床床表现时时即可作作出倾向向性诊断断，此时时需要进进一步检检查证实实。如果果证实了了诊断，则则开始治治疗。如如果不能能被证实实则考虑虑为不明明原因的的晕厥，根根据发作作频率和和严重程程度决定定下一步步检查计计划。不不明原因因的晕厥厥神经介介导性晕晕厥的可可能性大大。如果果不能明明确是否否为晕厥厥推荐称称其为短短暂意识识丧失，进进行再评评估。
18、推荐意见 基于于初步评评估的诊诊断：1) 典型型血管迷迷走神经经性晕厥厥：有促促发事件件如恐惧惧、剧烈烈疼痛、悲悲痛、吹吹奏乐器器或长时时间站立立导致典典型的前前驱症状状。2) 情境境性晕厥厥：在排排尿、排排便、咳咳嗽或吞吞咽期间间或紧跟跟其后发发生的晕晕厥。3) 直立立性低血血压晕厥厥：证实实直立性性低血压压与晕厥厥或先兆兆晕厥有有关。4) 心肌肌缺血：无论发发生机制制如何，晕晕厥伴有有急性缺缺血的EECG证证据，则则诊断为为心肌缺缺血相关关性晕厥厥。5) 当存存在下列列情况时时，根据据ECGG可以诊诊断心律律失常相相关性晕晕厥：l 40次次/分的的窦性心心动过缓缓或反复复出现的的窦房阻阻滞
19、或3秒的的窦性停停搏。l III度III型或或IIII度房室室阻滞。l 交交替性的的左右束束支阻滞滞l 快快速阵发发性室上上性心动动过速或或室性心心动过速速l 起起搏器出出现故障障时发生生心脏停停搏（三） 晕晕厥的进进一步评评估初步评估后后倾向性性诊断需需要进一一步检查查证实。进进一步检检查包括括心脏评评估检查查如超声声心动图图，心脏脏负荷试试验，心心电监测测（Hoolteer，必必要时埋埋藏植入入式心电电事件记记录仪）和和电生理理检查；神经介介导方面面的检查查包括倾倾斜试验验和颈动动脉按摩摩。初步评估后后诊断不不明（称称不明原原因的晕晕厥）的的患者，根根据晕厥厥发作的的严重程程度及发发作频度
20、度需要进进行不同同的检查查。这些些患者大大都可能能为神经经介导性性晕厥，应应进行神神经介导导性晕厥厥的检查查包括倾倾斜试验验和颈动动脉窦按按摩。偶偶尔发作作的这类类患者通通常不需需要做进进一步检检查。经过进一步步评估后后晕厥原原因仍未未明确的的患者应应进行重重新评估估。重新新评估包包括详细细询问病病史、重重新体格格检查及及重温所所有病历历资料。如如果怀疑疑心源性性或神经经介导性性晕厥，应应进行相相应的检检查。对对于伴有有躯体多多处不适适的频繁繁发作、有有紧张、焦焦虑和其其他心理理疾病的的患者应应该进行行精神疾疾病评估估，并请请有关专专科医生生会诊。 推荐意见 初步步评估正正常的晕晕厥患者者的特
21、殊殊检查适适应证：1) 实实验室检检查仅适适于可能能由循环环血容量量丢失或或代谢原原因引起起的晕厥厥。2) 怀怀疑为心心脏病的的患者应应首先做做超声心心动图、心心电监测测，如果果仍未做做出诊断断可以进进行有创创心电生生理检查查。3) 对对于伴有有心悸的的患者推推荐首先先做超声声心动图图检查。4) 对对于胸痛痛的患者者提示意意识丧失失前后有有心肌缺缺血，应应首先检检查运动动试验、超超声心动动图和心心电监测测。5) 反反复晕厥厥的年轻轻患者若若不考虑虑心脏病病或神经经系统疾疾病，应应首先做做倾斜试试验；老老年患者者应首先先进行颈颈动脉窦窦按摩。6) 对对于在转转头时诱诱发晕厥厥的患者者推荐首首先进
22、行行颈动脉脉窦按摩摩。7) 劳劳力中或或劳力后后发生晕晕厥的患患者应首首先行超超声心动动图和运运动试验验。8) 有有自主神神经功能能障碍和和神经系系统表现现的患者者应作出出相应诊诊断。9) 晕厥频频繁反复复发作伴伴有躯体体其它部部位不适适的患者者，通过过初步评评估发现现患者有有紧张、焦焦虑和其其他精神神疾病，应应该进行行精神疾疾病评估估。10) 所有检查后后晕厥原原因仍不不明确的的患者，如如果ECCG或临临床表现现提示为为表1、表表2所列列出的心心律失常常性晕厥厥；或者者反复晕晕厥发作作引起摔摔伤，考考虑埋藏藏植入式式心电事事件记录录仪。1 心电监监测选择心电监监测类型型和时间间取决于于晕厥的
23、的发作频频度。HHoltter适适用于晕晕厥发作作频繁的的患者。植植入式心心电事件件记录仪仪用于发发作不频频繁的患患者。植入式心电电事件记记录仪(ILRR)：是是一种比比较新的的诊断晕晕厥的检检查方法法。最适适于发作作不频繁繁的心律律失常性性晕厥的的检查。数数个研究究结果奠奠定了其其在晕厥厥诊断中中的地位位。这种种方法较较传统HHoltter和和电生理理检查更更能发现现晕厥的的原因，效效价比较较高。不不明原因因的晕厥厥患者，发发现植入入ILRR一年，990%以以上的患患者能够够获得有有助于诊诊断的信信息。推荐意见适应证1) 如果果患者有有严重器器质性心心脏病并并且具有有高度威威胁生命命的心律律
24、失常的的危险，应应住院监监测（床床旁或遥遥测）以以明确诊诊断。2) 如果果ECGG或临床床表现提提示为心心律失常常性晕厥厥；或者者频繁发发作的晕晕厥或晕晕厥先兆兆，行HHoltter监监测。3) 当充充分评估估后晕厥厥原因仍仍不明确确，如果果ECGG或临床床表现提提示为心心律失常常性晕厥厥；或者者反复晕晕厥发作作引起摔摔伤，推推荐埋藏藏植入式式心电事事件记录录仪。相对适应证证1) 如果果ECGG或临床床表现提提示为心心律失常常性晕厥厥，Hoolteer监测测可能有有助于指指导下一一步的检检查（如如心电生生理检查查）。2) 植入入式心电电事件记记录仪的的适应证证：l EECG或或临床表表现提示示
25、为心律律失常性性晕厥的的患者，如如果心功功能正常常，可以以尽早埋埋藏植入入式心电电事件记记录仪，不不必等到到传统检检查完成成之后。l 晕厥原因基基本明确确或确诊诊为神经经介导性性晕厥、频频繁发作作，或晕晕厥引起起外伤，这这些患者者植入起起搏器之之前通过过植入式式心电事事件记录录仪评价价缓慢心心律失常常对晕厥厥所起的的作用。诊断价值1) ECCG监测测发现晕晕厥与心心电异常常（缓慢慢或快速速心律失失常）相相关，即即可做出出诊断。2) ECCG监测测发现晕晕厥时为为正常窦窦性心律律可以排排除心律律失常性性晕厥。3) 晕厥厥发作时时未发现现心电改改变推荐荐进行其其他检查查，但已已有以下下情况除除外：
26、 -清醒醒状态下下心室停停搏33秒 -清醒醒状态下下发现莫莫氏III型或IIII度度房室阻阻滞 -快速速阵发性性室性心心动过速速4）先兆晕晕厥不能能准确诊诊断晕厥厥，因此此，不能能依据先先兆晕厥厥进行治治疗2. 电生生理检查查电生理检查查包括无无创电生生理检查查和有创创电生理理检查，能能够评估估窦房结结功能、房房室传导导功能和和发现室室上性和和VT。初初步评估估正常的的患者电电生理检检查仅有有3%有有阳性发发现。在在发现缓缓慢心律律失常方方面敏感感性很低低。推荐意见：诊断晕厥的的电生理理检查方方法1) 应用用比基础础窦性心心率快110220bppm的频频率行心心房起搏搏3060ss*测定定窦房
27、结结恢复时时间（SSNRTT）和校校正的窦窦房结恢恢复时间间（CSSNRTT）。2) 测定定基础和和心房递递增刺激激下的HHV间期期，评估估希氏束束蒲肯野野氏纤维维系统的的传导功功能。如如果基础础评估不不能得出出结论，可可以进行行药物诱诱发试验验。3) 在右右心室两两个部位位（心尖尖部和流流出道）进进行心室室程序刺刺激诱发发室性心心律失常常，以两两个基础础周期（1100 1220 bbpm 和14401150 bpm）增增至两个个额外的的期前刺刺激*。4) 应用用心房刺刺激程序序诱发室室上性心心动过速速。注释：*怀怀疑窦房房结功能能异常时时可阻断断自主神神经后重重复测定定。*可以增增加三个个额
28、外期期前刺激激，增加加敏感性性但降低低特异性性。心室室期前刺刺激联律律间期小小于2000mss也降低低特异性性。SNNRT和和CSNNRT正正常亦不不能排除除窦房结结功能异异常。电生理检查查适应证证1) 有创创电生理理检查适适用于初初步评估估考虑为为心律失失常性晕晕厥的患患者（EECG 异常和和/或器器质性心心脏病或或晕厥时时伴有心心悸或有有猝死家家族史）。2) 为明明确诊断断，冠心心病伴晕晕厥的患患者，如如果LVVEF70 ms但但1000 mms应怀怀疑缓慢慢心律失失常性晕晕厥。5）Brrugaada综综合征、致致心律失失常性右右室心肌肌病和心心脏骤停停幸存者者诱发出出多形性性室性心心动过
29、速速或室颤颤可以考考虑诊断断。6）缺血血性或扩扩张型心心肌病患患者诱发发出多形形性室性性心动过过速或心心室颤动动的预测测价值低低。 3.ATPP试验倾斜试验引引起晕厥厥的触发发因素可可能是内内源性腺腺苷的释释放。静静脉注射射腺苷和和三磷酸酸腺苷（AATP）可可用于不不明原因因晕厥的的检查。对对怀疑不不明原因因晕厥的的患者，通通过强烈烈抑制房房室结传传导起到到纯受体体刺激作作用，引引起房室室阻滞导导致心室室停搏，这这可能是是自发性性晕厥的的原因。AATP通通过对腺腺苷快速速分解和和腺苷对对嘌呤受受体的继继发作用用发挥作作用。AATP和和腺苷在在人类作作用相似似。由于ATPP可能引引起气管管痉挛，
30、哮哮喘患者者禁用；可能引引起冠状状动脉窃窃血，严严重冠心心病患者者亦禁用用。4. 心室室平均信信号心电电图和微微伏级TT波交替替（TWWA）信号平均EECG有有助于发发现VTT性晕厥厥（敏感感性700%882%，特特异性555%91%）。TTWA可可能是VVT的重重要预测测指标。因因此，信信号平均均ECGG和TWWA可以以作为某某些需要要做电生生理检查查的晕厥厥患者的的一种筛筛查方法法。但是是，无论论检查结结果如何何，高危危患者仍仍然需要要进行电电生理检检查，因因此，信信号平均均ECGG和T波波交替的的诊断意意义不大大。5 超声心心动图当病史、体体格检查查和心电电图检查查不能发发现晕厥厥的原因
31、因时，超超声心动动图检查查是发现现包括瓣瓣膜病在在内的器器质性心心脏病的的有效方方法。通通过该检检查还能能发现肺肺动脉高高压和右右心室扩扩大等提提示肺栓栓塞的表表现。体体格检查查正常的的晕厥或或先兆晕晕厥患者者超声心心动图检检查最常常见的发发现是二二尖瓣脱脱垂（44.6%188.5%）。其其他心脏脏异常包包括瓣膜膜病（最最常见的的是主动动脉瓣狭狭窄）、心心肌病，节节段性室室壁运动动异常提提示的心心肌梗死死、冠状状动脉畸畸形、浸浸润性心心脏病如如淀粉样样变性、心心脏肿瘤瘤、动脉脉瘤、左左房血栓栓等。超超声心动动图检查查为判断断晕厥的的类型、严严重程度度及危险险分层提提供重要要的信息息。如果果发现
32、中中重度器器质性心心脏病应应考虑心心源性晕晕厥。另另一方面面，如果果超声心心动图仅仅发现轻轻微心脏脏结构病病变，则则心源性性晕厥的的可能性性较小，应应进行非非心源性性晕厥方方面的检检查, 引起心源性性晕厥的的心脏病病见表33。表3 引引起心源源性晕厥厥的心脏脏病 1) 有明明显心力力衰竭表表现的心心肌病 2) 收缩缩功能异异常（射射血分数数400%） 3) 急性性心肌梗梗死后缺缺血性心心肌病 4) 右室室心肌病病 5) 肥厚厚型心肌肌病 6) 先天天性心脏脏病 7) 心脏脏肿瘤 8) 流出出道梗阻阻 9) 肺栓栓塞 100) 主主动脉夹夹层 111) 心心脏瓣膜膜病 推荐意见超声心动图图检查适
33、适应证当怀疑晕厥厥由心脏脏病引起起时应检检查超声声心动图图。超声声心动图图结果有有助于对对心脏病病进行危危险分层层。超声心动图图的诊断断价值超声心动图图仅能对对严重主主动脉瓣瓣狭窄、梗梗阻型心心肌病和和心房黏黏液瘤引引起的晕晕厥作出出明确诊诊断。6 倾斜试试验倾斜试验有有助于诊诊断神经经介导性性晕厥，但但是，其其敏感性性、特异异性、诊诊断标准准和重复复性存在在很大问问题，敏敏感性和和特异性性与检查查方法有有密切关关系。敏敏感性226880%，特特异性约约90%。倾斜斜试验阴阴性的患患者如果果没有心心肌缺血血或器质质性心脏脏病的证证据，神神经介导导的晕厥厥的可能能性很大大，因此此，倾斜斜试验对对
34、确诊帮帮助不大大。倾斜试验推推荐方法法1)倾斜试试验前无无输液者者卧位至至少5分分钟，有有输液者者至少220分钟钟；2)倾斜角角度60007700；3)被动倾倾斜时间间2045分分钟；4)如果基基础倾斜斜试验阴阴性时，静静脉应用用异丙肾肾上腺素素或舌下下应用硝硝酸甘油油作为激激发药物物。药物物试验时时间为115220分钟钟；5)异丙肾肾上腺素素的剂量量133g/mmin，使使平均心心率增加加20%255%，用用药时不不必将患患者放回回仰卧位位；6)直立位位舌下硝硝酸甘油油喷雾剂剂固定剂剂量为4400g；7)试验终终点为诱诱发晕厥厥或完成成试验过过程包括括药物诱诱发，出出现晕厥厥发作为为试验阳阳
35、性。试验注意事事项试验室应该该安静、光光线柔和和。试验验前患者者禁食22小时，卧卧位200455分钟。应应与血管管迷走神神经刺激激如输液液有一定定间隔以以减少其其影响。无无静脉液液体的试试验，试试验前安安静时间间可以减减少到55分钟。持持续无创创逐一心心跳测量量手指动动脉压。试试验床应应能迅速速平稳竖竖立，试试验结束束时迅速速放平（10秒秒）,以以免意识识丧失时时间延长长。倾斜试验反反应倾斜试验出出现迷走走反射症症状至意意识丧失失一般需需要3分分钟或更更短时间间，收缩缩压低于于90mmmHgg出现先先兆晕厥厥，低于于60mmmHgg出现晕晕厥。所所有倾斜斜试验诱诱发的晕晕厥均有有前驱症症状，一
36、一般前驱驱症状出出现1分分钟后发发生晕厥厥。在前前驱症状状阶段血血压显著著下降，血血压下降降前常有有心率降降低，而而开始阶阶段心率率降低常常不明显显。根据倾斜试试验详细细血流动动力学变变化将倾倾斜试验验阳性反反应分33型见表表4。表4 倾斜斜试验阳阳性反应应的分类类 1型型 混合合型 晕晕厥时心心率减慢慢但心室室率不低低于400bpmm或低于于40bbpm的的时间短短于100秒伴有有或不伴伴有时间间短于33秒的心心脏停搏搏，心率率减慢之之前出现现血压下下降。 2AA型 心心脏抑制制但无心心脏停搏搏。心率率减慢，心心室率低低于400bpmm，时间间超过110秒，但但无超过过3秒的的心脏停停搏，心
37、心率减慢慢之前出出现血压压下降。 2BB型 伴伴有心脏脏停搏的的心脏抑抑制。心心脏停搏搏超过33秒，血血压下降降在心率率减慢之之前出现现或与之之同时出出现。 3型型 血管管减压型型。晕厥厥高峰时时心率减减慢不超超过100%。推荐意见适应证1) 从事事高危职职业的不不明原因因单次发发作的晕晕厥患者者、或反反复发作作但无器器质性心心脏病的的患者、或或有器质质性心脏脏病但已已经排除除心源性性晕厥的的患者。2) 临床床上提示示可能为为神经介介导性晕晕厥的患患者。相对适应证证1) 了解解晕厥血血流动力力学改变变类型调调整治疗疗方案。2) 伴有有抽搐的的晕厥与与癫痫的的鉴别诊诊断。3) 评估估不明原原因反
38、复复晕倒的的患者4) 评估估反复先先兆晕厥厥或头晕晕下列情况不不宜做倾倾斜试验验1) 评估估治疗效效果2) 无创创伤的单单次发作作、从事事非高危危职业。3) 明确确神经介介导性晕晕厥的诊诊断不可可能改变变治疗方方案而仅仅仅为了了证明是是血管迷迷走神经经性晕厥厥。诊断价值1) 无器器质性心心脏病的的患者，当当倾斜试试验诱发发出自发发性晕厥厥时可以以作出诊诊断，无无须做进进一步检检查。2) 有器器质性心心脏病的的患者，在在考虑倾倾斜试验验阳性所所致的神神经神经经介导性性晕厥之之前应首首先排除除心律失失常或其其他心源源性晕厥厥。3) 除诱诱发出的的晕厥外外倾斜试试验的其其他异常常反应临临床意义义尚不
39、清清楚。 7. 颈动动脉窦按按摩颈动脉窦按按摩的方方法和反反应颈动脉窦按按摩是揭揭示颈动动脉窦过过敏综合合征晕厥厥的一种种检查方方法。方法：颈动动脉窦按按摩取仰仰卧位和和立位两两种体位位（一般般在倾斜斜床上进进行），检检查中应应持续监监测心电电、血压压。记录录基础心心率、血血压后，在在胸锁乳乳突肌前前缘环状状软骨水水平用力力按摩右右侧颈动动脉窦55100秒，如如果未获获得阳性性结果，112分分钟后按按摩对侧侧。如果果触发心心脏停搏搏反应，则则静脉注注射阿托托品（11mg或或0.002mgg/kgg）重复复按摩评评估减压压反射的的作用。颈颈动脉窦窦按摩的的反应传传统上分分为心脏脏抑制型型（如心心脏停搏搏）和血血管抑制制型（收收缩压下下降）或或混合型型。室性性停搏持持续3 sec，收收缩压下下降50mmmHgg为混合合型。并发症：颈颈动脉按按摩的主主要并发发症是神神经系统统并发症症。尽管管这些并并发症少少见，颈颈动脉窦窦按摩应应避免用用于既往往3个月月内发生生过短暂暂脑缺血血或卒中中的患者者（除非非颈动脉脉超声检检查除外外了严重重狭窄）或或颈动脉脉杂音。颈颈动脉窦窦按摩很很少引起起房颤。颈颈动脉窦窦按摩诱诱发的心心脏停搏搏停止按按摩后迅迅速消失失，一般般无须复复苏。推荐意见适应证和方方法1) 颈动动脉窦按按摩适用用于经初初步评估估原因不不明的晕晕厥患者者，