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1、附件2行政许可文文书格式范范本 河南省省人民政府府法制办公公室2016年年6月 36 目 录1. 行政政许可委托托书12. 行政政许可申请请书23. （行行政机关名名称）行政政许可申请请材料补正正告知书44. 行政政许可受理理（不予受受理）审批批表55. （行行政机关名名称）行政政许可受理理通知书66. （行行政机关名名称）行政政许可不予予受理决定定书77. （行行政机关名名称）行政政许可听证证公告888. （行行政机关名名称）行政政许可权利利告知书1109. 陈陈述（申辩辩）笔录1110. 行行政许可听听证申请书书1211.（行行政机关名名称）行政政许可听证证通知书1312. 行行政许可听听
2、证笔录1413. 行行政许可核核查（勘验验）笔录1514. 重重大行政许许可法制审审核意见书书1615. 行行政许可延延期决定审审批表1716.（行行政机关名名称）行政政许可延期期决定通知知书1817. 行行政许可决决定审批表表1918.（行行政机关名名称）准予予行政许可可决定书2019.（行行政机关名名称）不予予行政许可可决定书2120. 行行政许可延延续审批表表2221.（行行政机关名名称）行政政许可延续续决定书2322.（行行政机关名名称）行政政许可不准准予延续决决定书2423.（行行政机关名名称）行政政许可变更更审批表22524.（行行政机关名名称）行政政许可变更更决定书22625.（
3、行行政机关名名称）行政政许可变更更决定书22726.（行行政机关名名称）行政政许可不准准予变更决决定书2827. 行行政许可撤撤回/撤销销/注销审审批表22928.（行行政机关名名称）行政政许可撤回回决定书3029.（行行政机关名名称）行政政许可撤销销决定书3130.（行行政机关名名称）行政政许可注销销决定书3231.（行行政机关名名称）行政政许可送达达（领取）回回证33332. 行行政许可办办结报告341.行政许许可委托书书委字 第 号委托机关： 法定代表人人： 职务： 单单位地址：受委托机关关： 法定代表人人： 职务： 单单位地址：根据（法律律依据名称称及条、款款、项具体体内容） 的规定，
4、经经局与(单位位)研究，现现由局委托托(单位位)实施： （许可事事项和实施施范围） 。委托托期限自年年月日至年月日止。委托期间，(单位)必须以局的名义，在委托范围内实施行政许可，并接受局的监督；由此产生的法律后果，由局承担。(单位)不得将委托事项再委托。法定代表人人签字：法定定代表人签签字：委托机关（印印章） 受委托单单位（印章章）年 月 日 年 月 日 注：委托机机关须将受受委托机关关和委托内内容予以公公告。2.行政许许可申请书书申请人姓名名：身份证证号码：住住址：所在单位：电话：邮编编：申请单位名名称：法定定代表人姓姓名：住址：电话话：邮编：委托代理人人姓名：身身份证号码码：住址：电话话：
5、行政许可申申请事项：首次申请请变更延续其他申请事实和和理由：附：行政许许可申请材材料清单(2-1)行政许可申申请人：（签签名或盖章章） 委 托 代代 理 人人：（签名名或盖章） 年 月 日日注：行政许许可申请人人是单位的的，应当盖盖单位印章章；是个人人的，应当当签名，以以下文书与与此相同要要求。2-1.行行政许可申申请材料清清单序号材 料 名名 称数 量备 注123456789行政许可申请人承诺：以上上提交材料料真实合法法有效，并并对申请材材料实质内内容的真实实性负责。如如有虚假，愿愿意承担相相应的法律律责任。申请人： （签名或或盖章）法定代表人人： （签签名）年 月 日行政许可受理机关 承办
6、人人： 行行政机关印印章（专用用印章） 年 月 日注：本文书书一式两份份。一份送送达申请人人，一份行行政机关存存档。3.（行政政机关名称称）行政许许可申请材料补补正告知书书 许补正字字 第第 号：你（单位）于于 年月日提出的的 行政许可申申请收悉，经经审查，需需要补正下下列事项：1.2.请你（单位位）于 年年月日前补正正上述材料料。行政机关印印章（专用用印章） 年 月月 日申请人（或或委托代理理人）：签名或盖盖章 年 月月 日注：本文书书一式两份份。一份送送达申请人人，一份行行政机关存存档。4.行政许许可受理（不不予受理）审审批表申请人单位名称法定代表人人住 址电 话个人姓名身份证号码码住 址
7、电 话行政许可申请事项行政许可事项审查情况承办人意 见承办人签名名 年 月 日日承办机构审核意见负责人签名名 年 月 日日行政机关负 责 人人审批意见负责人签名名 年 月 日日5.（行政政机关名称称）行政许许可受理通通知书许受理字 第 号申请人单位位名称（或或者个人姓姓名） ：你（单位）于于年月日提出的的申请收悉。经经审查，符符合法定受受理条件，本本机关决定定自年月日起受理理。 行政机关关专用印章章 年年 月 日申请人（或或委托代理理人）：签名或盖盖章 年 月月 日注：本文书书一式两份份。一份送送达申请人人，一份行行政机关存存档。6.（行政政机关名称称）行政许许可不予受受理决定书书 许不受受决
8、字 第 号 申请人单单位名称（或或者个人姓姓名） ：你（单位）于于年月日提出的的申请收悉悉。经审查查，审审查情况和和不予受理理许可的理理由（即不不符合法定定条件或法法定标准）。依依据（法律律依据名称称及条、款款、项具体体内容）规规定，本机机关决定不不予受理你你提出的申申请。你（单位）如如不服本决决定，可以以自收到本本决定书之之日起六十十日内向人民政政府 或者厅（局局）申请请行政复议议，也可以以自收到本本决定书之之日起六个个月内依法法直接向人人民法院提提起行政诉诉讼。 行政政机关专用用印章 年 月 日日申请人（或或委托代理理人）：签签名或盖章章 年 月月 日注：本文书书一式两份份。一份送送达申请
9、人人，一份行行政机关存存档。7.（行政政机关名称称）行政许许可听证公公告（以下是国国家环保总总局13号号公告，供供参考）国家环境保保护总局公公告国家环境保保护总局公公告20005年 第13号号根据中华华人民共和和国行政许许可法第第四十六条条和环境境保护行政政许可听证证暂行办法法（国家家环境保护护总局令第第22号）第第五条的规规定，我局局将就北京京市海淀区区圆明园管管理处通过过圆明园保保护整治工工程指挥部部实施的“圆明园环环境综合整整治工程”的环境影影响，举行行听证会。一、听证会会时间、地地点和方式式时间：20005年44月13日日上午9时时地点：国家家环境保护护总局2楼楼多功能厅厅方式：公开开
10、举行二、听证内内容 1.圆明园园环境综合合整治工程程，特别是是采用湖底底铺设防渗渗膜的方式式，可能对对生态环境境的影响；2.圆明园园作为历史史人文景观观和遗址公公园如何修修复与保护护。三、申请参参加听证会会的方法公民、法人人和其他组组织，如申申请参加该该听证会，可可在20005年4月月11日前前，通过电电子邮件、信信件或者传传真向我局局提出申请请。申请的内容容包括：申申请人姓名名、年龄、身身份证号码码、工作单单位、通讯讯地址及邮邮政编码、电电话、传真真、电子邮邮箱；申请请人为法人人或其他组组织的，申申请内容包包括该法人人或组织的的名称、地地址以及代代表该法人人或组织参参加听证会会的人员姓姓名、
11、年龄龄、职务和和详细联系系方法。四、联系方方式我局通讯地地址：北京京市西直门门内南小街街115号号邮政编码：1000035联系电话：（0100）6655564225联系传真：（0100）6655564007电子邮箱：zhaoo.ke五、注意事事项在参加听会会前，请作作好以下准准备：1.携带有有关证据材材料；2.可通知知有关专家家或者证人人到场作证证；3.委托代代理人参加加的，须提提前办理委委托代理手手续。二五年年四月五日日注：本公告告适用于：法律、法法规、规章章规定应当当举行听证证的行政许许可事项；涉及公共共利益的重重大行政许许可事项。除除此之外的的行政许可可听证不必必采取向社社会公告的的形式
12、。8.（行政政机关名称称）行政许许可权利告告知书听告字 第 号 （申请人人或利害关关系人） ：年月日， （行政政许可申请请人） 向向本机关申申请 行行政许可事事项名称 行政许许可；本机机关已决定定自年月日起受理理。审查中中发现该申申请直接关关系到你（单单位）的重重大利益，现现将有关情情况告知你你（单位）： （写明明关系他人人重大利益益的具体情情况） 。依照中华华人民共和和国行政许许可法第第三十六条条、第四十十七条的规规定，你（单单位）享有有陈述权、申申辩权和要要求听证的的权利。请请你（单位位）在接到到本告知书书之日起的的五个工作作日内，到到我机关进进行陈述、申申辩，或提提出听证申申请，逾期期未
13、进行陈陈述、申辩辩，或提出出听证申请请的，视为为放弃上述述权利。特特此告知。行政机关联联系人：行政机关联联系电话：行政机关单单位地址： 行政政机关印章章（专用印印章）年 月 日申请人或利利害关系人人：签名名或盖章年 月 日注：本文书书一式两份份。一份送送达申请人人，一份行行政机关存存档。9.陈述（申申辩）笔录录陈述（申辩辩）时间：年月日时分至时分陈述（申辩辩）地点：陈述（申辩辩）人：性性别：工作单位：电话：住址：邮编编：记录人：执执法证号：陈述（申辩辩）请求：事实和理由由：陈述（申辩辩）人、记记录人应当当逐页签字字确认 （以下下是笔录尾尾页） 陈述（申辩辩）人阅核核后签注“笔录上述述内容，记记
14、录属实。”陈述（申辩辩）人签字字：年月日记录人签字字：年月日第 页 共 页10.行政政许可听证证申请书申请人姓名名：身份证证号码：住住址：所在单位：电话：邮编编：申请单位名名称：法定定代表人姓姓名：住址：电话话：邮编：与本案关系系：委托代理人人姓名：身身份证号码码：住址：电话话：申请听证目目的（主要要要求）：申请听证的的事实和理理由：听证申请人人：（签名名或盖章） 委托代理人人：（签名名或盖章） 年 月 日日11.（行行政机关名名称）行政政许可听证证通知书听通字 第 号 （行政许许可听证申申请人） ：应的申请，根根据中华华人民共和和国行政许许可法第第四十八条条的规定，本本机关定于于年月日时分在
15、（地地点） ，就就（行行政许可事事项）举举行听证会会，请你（单单位）准时时参加。无无正当理由由不参加的的，视为放放弃听证权权利。听证主持人人：职务：若你（单位位）认为听听证主持人人与该行政政许可事项项有直接利利害关系，有有权申请回回避。参加加听证会，请请携带有关关文件和证证据。委托托他人代为为参加听证证的，必须须在听证会会举行前向向本机关提提交委托代代理人的身身份证明和和由你（单单位）签名名或者盖章章的委托代代理书。如如无正当理理由缺席或或者中途退退场的，视视为放弃听听证权利。行政机关联联系人：行政机关联联系电话：行政机关单单位地址： 行政机机关印章（专专用印章）年 月 日行政许可听听证申请人
16、人或委托代代理人：签名或盖盖章 年 月 日注：本文书书一式两份份。一份送送达申请人人，一份行行政机关存存档。12.行政政许可听证证笔录申请行政许许可事项名名称：听证时间：年月日时听证地点：听证主持人人：听证员员：记录人：翻翻译人员：申请人：法法定代表人人：委托代理人人：单位及及职务：利害关系人人：单位及及职务：委托代理人人：单位及及职务：行政许可审审查人员： 职务职务听证记录：听证申请人人、记录人人应当逐页页签字确认认 尾页：有关关参加人对对听证笔录录阅核后，应应注明“上述笔录录内容已阅阅，记录属属实。”并签名 听证申请人人（委托代代理人）：签名或盖盖章、日期期（拒绝签签字的，注注明拒签事事由
17、） 其他参加人人：签名、日日期 行政许可审审查人：签签名、日期期 听证主持人人：签名、日日期 记录人：签签名、日期期 第 页 共 页13.行政政许可核查查（勘验）笔笔录核查（勘验验）时间：年月日时分至日时分核查（勘验验）地点：申请人姓名名：身份证证号码：住住址：所在单位：电话：邮编编：申请单位名名称：法定定代表人姓姓名：住址：电话话：邮编：核查（勘验验）人姓名名：执法证证号码：核查（勘验验）人姓名名：执法证证号码：记录人姓名名：执法证证号码：（记记录人不是是执法人员员的，不填填） 见证人姓名名：身份证证号码：现场核查（勘勘验）情况况：被检查（勘勘验）人、检查（勘勘验）人应应当逐页签签字确认 （
18、以以下是笔录录尾页） 申请人阅核核后签注“笔录上述述内容，记记录属实。”申请人：签签名或盖章章、日期 核查（勘验验）人：签签名（两人人）、日期期记录人：签签名、日期期 见证人：签签名、日期期 14.重大大行政许可可法制审核核意见书行政许可申请事项行政许可受理时间申请人单位名称法定代表人人住 址址电 话个人姓名身份证号码码所在单位电 话承办机构意见承办机构负负责人签名名： 年 月 日法制审核意见法制机构负负责人签名名： 年年 月 日备注：1.非重大行行政许可事事项不适用用本表； 2.行政政机关根据据本机关实实际情况确确定重大行行政许可事事项的范围围并向社会会公布； 3.重大大行政许可可法制审核核
19、程序一般般在听证程程序之后，行行政许可决决定审批程程序之前。15.行政政许可延期期决定审批批表行政许可申请事项行政许可受理时间申请人单位名称法定代表人人住 址址电 话个人姓名身份证号码码所在单位电 话延期理由行政许可承承办人员填填写承办人意 见承办人签名名 年 月月 日承办机构审核意见负责人签名名 年 月月 日行政机关负 责 人人审批意见负责人签名名 年 月月 日16.（行行政机关名名称）行政政许可延期期决定通知知书许延通字 第 号申请人单位位名称（或或者个人姓姓名） ：你（单位）于于年月日提出的的 行政许可可申请，本本机关已于于年月日受理。因因，依照中中华人民共共和国行政政许可法第第四十二条
20、条的规定，决决定延期日日，至年月日前作出出决定。 行政政机关印章章 年 月 日行政许可申申请人（委委托代理人人）： 年年 月 日注：本文书书一式两份份。一份送送达申请人人，一份行行政机关存存档。17.行政政许可决定定审批表行政许可申请事项行政许可申请材料接收时间行政许可受理时间申请人单位名称法定代表人人住 址电 话个人姓名身份证号码码所在单位电 话行政许可事项审查情况承办人意 见承办人签名名 年 月月 日承办机构审核意见负责人签名名 年年 月 日行政机关负 责 人人审批意见负责人签名名 年 月 日18.（行行政机关名名称）准予予行政许可可决定书许准字 第 号申请人单位位名称（或或者个人姓姓名）
21、 ：你（单位）于于年月日提出的的行政许可申申请，本机机关已于年年月日受理。经经审查，审查情情况和准予予许可的理理由（即符符合法定条条件或法定定标准）。本本机关依据据（法律依依据名称及及条、款、项项具体内容容）和中中华人民共共和国行政政许可法第第三十八条条第一款的的规定，决决定准予你你（单位）取取得行政许许可，有效效期自年月日至年月日（长期期有效的可可不填有效效期限）。请你（单位位）于年月日持本决决定，到办理（领取取）行政许许可证件（注注：如准予予许可决定定书与许可可证件一并并送达申请请人，可将将时间划去去）。 行行政机关印印章 年 月月 日19.（行行政机关名名称）不予予行政许可可决定书许不予
22、决字字 第 号号申请人单位位名称（或或者个人姓姓名） ：你（单位）于于年月日提出的的行政许可申申请，本机机关已于年年月日受理。经经审查， 审查情况况和不准予予许可的理理由（即不不符合法定定条件或法法定标准）。本机机关依据（法法律依据名名称及条、款款、项具体体内容）和和中华人人民共和国国行政许可可法第三三十八条第第二款的规规定，决定定不予批准准你（单位位）取得行行政许可。你（单位）如如不服本决决定，可以以自收到本本决定书之之日起六十十日内向人民政政府 或者厅（局局）申请请行政复议议，也可以以自收到本本决定书之之日起六个个月内依法法直接向人人民法院提提起行政诉诉讼。 行政机机关印章 年 月 日20
23、.行政政许可延续续审批表拟延续行政政许可项目目原行政许可可编 号行政许可类别有效期限行政许可延续申请人人单位名称法定代表人人住 址电 话个人姓名身份证号码码所在单位电 话审查情况及 准 予予（不准予）延续理由承办人意 见承办人签名名 年 月月 日承办机构审核意见负责人签名名 年 月月 日行政机关负 责 人人审批意见负责人签名名 年 月 日21.（行行政机关名名称）行政政许可延续续决定书许延决字 第 号申请人单位位名称（或或者个人姓姓名） ：你（单位）于于年月日提出的的（原许可证证编号：）行行政许可延延续申请，本本机关已于于年月日受理。经经审查，审查情情况和准予予延续许可可的理由（即即符合法定定
24、条件或法法定标准）。本机关关依据（法法律依据名名称及条、款款、项具体体内容）和和中华人人民共和国国行政许可可法第五五十条第二二款的规定定，决定延延续你（单单位）行政政许可，有有效期自年年月日至年月日（长期期有效的可可不填有效效期限）。请你（单位位）于年月日持本决决定，到办理（领取取）行政许许可证件（注注：如准予予许可决定定书与许可可证件一并并送达申请请人，可将将时间划去去）。 行政机机关印章 年 月 日22.（行行政机关名名称）行政政许可不准予延续续决定书许不延决字字 第第 号 申请人单单位名称（或或者个人姓姓名） ：你（单位）于于年月日提出的的（许可证编编号：）行行政许可延延续申请，本本机关
25、已于于年月日受理。经经审查，审查情情况和不予予延续许可可的理由（即即不符合法法定条件或或法定标准准）。本机机关依据（法律律依据名称称及条、款款、项具体体内容）和中华人人民共和国国行政许可可法第五五十条第二二款的规定定，决定不不予延续你你（单位）行政许可。你（单位）如如不服本决决定，可以以自收到本本决定书之之日起六十十日内向人民政政府 或者厅（局局）申请请行政复议议，也可以以自收到本本决定书之之日起六个个月内依法法直接向人人民法院提提起行政诉诉讼。行政机关印印章年 月 日23.（行行政机关名名称）行政政许可变更更审批表拟变更行政政许可项目原行政许可编号行政许可类类别原有效期限限行政许可变更申请人
26、（或被变更人）单位名称法定代表人人住址电话个人姓名身份证号码码所在单位电 话审查情况及准予（不准予）变更理由承办人意 见 承办人签签名 年 月 日承办机构审核意见负责人签名名 年 月 日行政机关负 责 人人审批意见负责人签名名 年 月月 日24.（行行政机关名名称）行政政许可变更更决定书（用于当事事人申请变变更情形）许变决字 第 号 申请人单单位名称（或或者个人姓姓名） ：你（单位）于于年月日提出的的（原许可证证编号：）行行政许可变变更申请，本本机关已于于年月日受理。经经审查， 审审查情况和和准予变更更许可的理理由（即符符合法定条条件或法定定标准） 。本本机关依据据（法律依依据名称及及条、款、
27、项项具体内容容）和中中华人民共共和国行政政许可法第第四十九条条的规定，现决定对你（单位）已取得的 （行政许可事项名称）作如下变更：（变更的具具体内容）。请于年月日日持本决定定和原行政政许可决定定书及相关关行政许可可证件，到到办理有关关手续。行政机关印印章 年 月 日日25.（行行政机关名名称）行政政许可变更更决定书（用于行政政许可机关关职权变更更情形）许变决字 第 号 申请人单单位名称（或或者个人姓姓名） ：你（单位）于于年月日取得的的（原许可证证编号：）行行政许可，本本机关在审审查中发现现： 审审查情况和和变更许可可的理由。本机关关依据（法法律依据名名称及条、款款、项具体体内容）和和中华人人
28、民共和国国行政许可可法第八八条第二款款的规定，现现决定对你你（单位）已已取得的 （行政政许可事项项名称） 作如下变变更：（变更的具具体内容）。 补补偿问题：。你（单位）请请于年月日持本决决定和原行行政许可决决定书及相相关行政许许可证件，到到办理有关关手续。你（单位）如如不服本决决定，可以以自收到本本决定书之之日起六十十日内向人民政政府 或者厅（局局）申请请行政复议议，也可以以自收到本本决定书之之日起六个个月内依法法直接向人人民法院提提起行政诉诉讼。 行政政机关印章章年 月 日26.（行行政机关名名称）行政政许可不准予变更更决定书许不变决字字 第第 号：你（单位）于于年月日提出的的（原许可证证编
29、号：）行行政许可变变更申请，本本机关已于于年月日受理。经经审查， 审审查情况和和不准予变变更许可的的理由（即即不符合法法定条件或或法定标准准）。本本机关根据据（法律依依据名称及及条、款、项项具体内容容）和中中华人民共共和国行政政许可法第第四十九条条的规定，决决定不准予予变更你（单单位） 行行政许可。你（单位）如如不服本决决定，可以以自收到本本决定书之之日起六十十日内向人民政政府 或者厅（局局）申请请行政复议议，也可以以自收到本本决定书之之日起六个个月内依法法直接向人人民法院提提起行政诉诉讼。行政机关印印章年 月 日27.行政政许可撤回回/撤销/注销审批批表拟撤回/撤撤销/注销销行政许可项目行政
30、许可编 号行政许可类类别有效期限被撤回/撤撤销/注销销人单位名称法定代表人人住 址电 话个人姓名身份证号码码所在单位电 话撤回/撤销销/注销内容审查情况及及撤回/撤销销/注销理由承办人意 见承办人签名名 年 月 日日承办机构审核意见负责人签名名 年 月 日日行政机关负 责 人人审批意见负责人签名名 年 月 日日28.（行行政机关名名称）行政政许可撤回回决定书许撤回决字字 第第 号：你（单位）于于年月日取得的的（原许可证证编号：）行行政许可，本本机关在审审查中发现现：（依依法应予撤撤回的理由由）。根根据（法律律依据名称称及条、款款、项具体体内容）和和中华人人民共和国国行政许可可法第八八条第二款款
31、的规定，现现决定撤回回你（单位位）已取得得的（行行政许可事事项名称）。补偿问题：。请你（单位位）于年月日前，持持本决定书书和原行政政许可决定定书及相关关行政许可可证件到（办办理地点）办理有关手续；逾期未办理的，本机关将公告注销原行政许可证件。你（单位）如如不服本决决定，可以以自收到本本决定书之之日起六十十日内向人民政政府 或者厅（局局）申请请行政复议议，也可以以自收到本本决定书之之日起六个个月内依法法直接向人人民法院提提起行政诉诉讼。行政机关印印章年 月 日29.（行行政机关名名称）行政政许可撤销销决定书许撤销字 第 号（被许可人人姓名或名名称）：你（单位）于于年月日取得的的（许可证编编号：）行行政许可，（依法应予撤销的具体情形和理由）。根据中华人民共和国行政许可法第六十九条第款第（ ）项和 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关决定撤销你（单位）（行政许可事项名称）的行政许可。赔偿问题：。请你（单位位）于年月日前，持持本决定书书和原行政政许可决定定书及相关关行政许可可证件到（办办理地点） 办办理有关手手续；逾期期未办理的的，本机关关将公告注注销原行政政许可证件件。你（单位）如如不服本决决定，可以以自收到本本决定书之之日起六十十日内向人民政政府 或者厅（局局）申请请行政复议议，也可以以自收到本本决定书之之日起六个个