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1、申报编号湖州市专利利权质押贷贷款贴息项目申请书申报单位： （公公章）质押贷款期期间： 单位法定代代表人： （签章） 单位所在在辖区： 填报日日期： 年 月 日湖州市知识识产权局编编制填 写 说 明 11、申报书应应用计算机机打印填报报（A4），页面要要保证清楚楚整洁，申申报书中个个栏大小可可随内容调调整，不够够时可自行行加页。2、本申报报书一式二份，连同电电子版报送送市科技（知识识产权）局。3、本申报报书各项内内容应当实实事求是，各栏目不不得空缺，无无内容时填填“无”。一、企业基基本情况企业名称组织机构代代码注册地址注册时间通信地址/邮编注册资金（万万元）其中：现金金资本企业类型 011国有企
2、企业 002集体体企业 03股股份合作企企业 004联营营企业055有限责责任公司 06股份有限限公司 07私营营企业 008港、澳澳、台商投投资企业 09外商投资资企业 10其其他企业企业规模 01中中型企业 022小型企企业法定代表人人联系电话/手机单位联系人人联系电话/手机职工总数其中本科以以上人数其中研究开开发人员上年度申报报单位经济济效益（万万元）总销售收入入年末总资产产利税研发费用专利产品总总收入专利产品利利税主 要 产 品 名 称占企业销售售收入总额额比例（%）1.2.3.4.至今累计专专利申请量量/至今专专利授权量量商标注册总总数著作权登记记总数计算机软件件登记总数数集成电路布
3、布图设计登登记总数发明实用新型外观设计PCT/二、专利权权质押贷款款项目基本本情况出质的专利利权情况（不不够可另附附表）合 计发 明实用新型专利名称专利号专利权质押押合同合同登记、备备案情况 01已登记、备备案。 02未登记、备备案合同登记备备案号合同期限 年 月 日 至 年年 月 日出质的专利利权评估值值出质的专利利权质押金金额专利权质押押外的其它它担保情况况专利权质押押贷款合同同及履行情况况贷款金额 贷款期限 年 月 日 至 年年 月 日贷款利率贷款基准利利率应付利息已还贷金额额实际支付一一年内的基准利率率利息实际支付利利息还款日期贷款用途合同履行情情况 011履行完完毕、到期期终止。002履行行完毕、提提前终止。003违约约终止。004正在在履行中贷款资金周周转次数贷款资金周周转金额新增就业人人数企业新增资资金投入新增产值新增销售收收入新增利税新增创汇新申请专利利新申请发明明专利三、申报企企业的承诺诺我单位保证证：上述填报报内容及所所提供的附附件材料真真实、有效效；本专利利权质押贷贷款项目未未曾接受过过各级政府府部门资金金的资助、支支持。如有有不实，我我单位承担担由此引起起的一切责责任。 法定代表人人（签字）： 企业业公章 ：年 月月 日日四、贷款银银行对企业业提交相关材料真真实性、有有效性的意意见。负责人（签签字）： 银行公章章 ：年 月月 日日 8