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1、医疗质量与与医疗安全全十八项核核心制度目 录一、首诊负负责制度二、三级医医师查房制制度三、会诊制制度四、分级护护理制度五、值班和和交接班制制度六、疑难病病例讨论制制度七、急危重重患者抢救救制度八、术前讨讨论制度九、死亡病病例讨论制制度十、查对制制度十一、手术术安全核查查制度十二、手术术分级管理理制度十三、新技技术和新项项目准入制制度十四、危急急值报告制制度十五、病历历管理制度度十六、抗菌菌药物分级级管理制度度十七、临床床用血审核核制度十八、信息息安全管理理制度 一、首首诊负责制制度1、第一次次接诊的医医师或科室室为首诊医医师和首诊诊科室，首首诊医师对对患者的检检查、诊断断、治疗、抢抢救、转院院
2、和转科等等工作负责责。 22、首诊医医师必须详详细询问病病史，进行行体格检查查、必要的的辅助检查查和处理，并并认真记录录病历。对对诊断明确确的患者应应积极治疗疗或提出处处理意见；对诊断尚尚未明确的的患者应在在对症治疗疗的同时，应应及时请上上级医师或或有关科室室医师会诊诊。 33、首诊医医师下班前前，应将患患者移交接接班医师，把把患者的病病情及需注注意的事项项交待清楚楚，并认真真做好交接接班记录。 44、对急、危危、重患者者，首诊医医师应采取取积极措施施负责实施施抢救。如如为非所属属专业疾病病或多科疾疾病，应组组织相关科科室会诊或或报告医务务部组织会会诊。危重重症患者如如需检查、住住院或转院院者
3、，首诊诊医师应陪陪同或安排排医务人员员陪同护送送；如因本本医院条件件所限，确确需转院者者，首诊医医师应与所所转医院联联系安排好好后，由科科主任提出出申请报医医务部同意意，并请示示业务副院院长批准同同意后方可可转院。 55、首诊医医师在处理理患者，特特别是急、危危、重患者者时，有组组织相关人人员会诊、决决定患者收收住科室等等医疗行为为的决定权权，任何科科室、任何何个人不得得以任何理理由推诿或或拒绝。6、凡违反反本制度而而造成医疗疗查处、医医疗纠纷或或医疗事故故，给医院院造成直接接经济损失失者，由当当事人承担担责任。7、医务部部负责首诊诊负责制，发发现问题及及时处理和和通报。 二、三三级医师查查房
4、制度一、科主任任、正副主主任医师查查房制度科主任、正正副主任医医师查房每每周1-22次，应有有主治医师师、住院医医师、护士士长、进修修医师、实实习医师和和有关人员员参加。1查房内内容包括审审查和决定定急、危重重、疑难患患者及新入入院患者的的诊断及治治疗计划，决决定重大手手术及特殊殊检查、新新的治疗方方法及参加加全科会诊诊。2抽查医医嘱、病历历、护理质质量，发现现缺陷、纠纠正错误、指指导实践、不不断提高医医疗水平。3利用典典型、特殊殊病历、进进行教学查查房，提高高教学水平平。4对所查查患者，应应亲自询问问诊疗情况况和病情变变化，了解解生活和一一般情况，并并全面查体体。5听取各各级医师、护护士对诊
5、疗疗护理工作作及管理方方面的意见见提出解决决问题的办办法或建议议，以提高高科室工作作管理水平平。6结合临临床病例考考核下级医医师“三基”知识。二、主治医医师查房制制度1主治医医师查房，每每日一次，应应有本院住住院医师或或进修医师师、实习医医师、责任任护士参加加，新入院院患者488小时内查查房完毕。2对所分分管患者分分组进行系系统查房，确确定诊断及及治疗方案案、手术方方式、检查查措施、了了解病情变变化及疗效效判定。3对危重重患者应每每日进行巡巡视检查和和重点查房房，提出有有效和切实实可行的处处理措施，必必要时进行行夜查房。4对诊断断不明或治治疗效果不不好的病例例，进行重重点检查与与讨论，查查明原
6、因。5对急危危重、疑难难病例或特特别病例，应应及时向科科主任汇报报并安排主主任医师查查房。6对常见见病、多发发病和其他他典型病例例进行每周周一次的教教学查房，结结合实际，系系统讲解，不不断提高下下级医师的的业务水平平。7检查所所管住院医医师的病历历，不符合合病历书写写要求的，都都要予以纠纠正。同时时还应检查查诊疗进度度及医嘱执执行情况，治治疗效果，发发现问题，纠纠正错误，避避免和杜绝绝医疗差错错事故发生生。8决定患患者的出院院、转科、转转院问题，签签发会诊、特特殊检查申申请单、审审查特殊药药品处方及及病历首页页并签字。9注意听听取医护人人员和患者者对医疗、护护理、生活活饮食、医医院管理各各方面
7、的意意见，协助助护士长搞搞好病房管管理。三、住院医医师查房制制度1住院医医师查房每每日查房至至少二次，并并上、下午午下班前各各巡视一次次，危重患患者和新入入院患者及及手术患者者重点查房房并增加巡巡视次数，发发现病情变变化及时处处理，并报报告上级医医师。2对新入入院患者224小时内内完成病历历及病程记记录，危重重、疑难的的新入院病病例和特别别病例，除除及时完成成病历书写写外并向上上级医师汇汇报。3有执业业资格的住住院医师应应及时修改改实习医师师书写的各各种医疗记记录，审查查和签发实实习医师处处方、化验验检查、会会诊申请单单等医疗文文件。4向实习习医师传授授疾病诊断断、体检方方法、治疗疗原则、疗疗
8、效判定、诊诊疗操作要要点，手术术步骤及分分析检查结结果的临床床意义。5检查当当日医嘱执执行情况，患患者饮食及及生活情况况，主动征征求患者对对医疗、护护理和管理理方面的意意见。6作好上上级医师查查房的各项项准备工作作，介绍病病情或报告告病历。三、会诊制制度1、医疗会会诊包括：急诊会诊诊、科内会会诊、科间间会诊、全全院会诊、院院外会诊等等。2、急诊会会诊：凡病病情危急需需会诊者，申申请科室医医师填写会会诊单并注注明“急”字（注明明时间，具具体到分秒秒），并电电话通知拟拟请科室，被被邀请科室室医师在接接到会诊通通知后，应应在15分钟内内到位。会会诊医师在在签署会诊诊意见时应应注明时间间（具体到到分钟
9、）。3、科内会会诊原则上上应每周举举行一次，全全科人员参参加。主要要对本科的的疑难病例例、危重病病例、手术术病例、出出现严重并并发症病例例或具有科科研教学价价值的病例例等进行全全科会诊。会会诊由科主主任负责组组织和召集集。会诊时时由主管医医师报告病病历、诊治治情况以及及要求会诊诊的目的，同同时准确完完整地做好好会诊记录录。通过广广泛讨论，明明确诊断治治疗意见，提提高科室人人员的业务务水平。4、科间会会诊：患者者病情超出出本科专业业范围，需需要其他专专科协助诊诊疗者，需需行科间会会诊。科间间会诊由主主管医师提提出，填写写会诊单，写写明会诊要要求和目的的，科主任任批准后送送交被邀请请科室。应应邀科
10、室应应在24小时内内派主治医医师以上人人员进行会会诊。会诊诊时主管医医师应在场场陪同，介介绍病情，听听取会诊意意见。会诊诊后要填写写会诊记录录。5、全院会会诊：病情情疑难复杂杂且需要多多科共同协协作者、突突发公共卫卫生事件、重重大医疗纠纠纷或某些些特殊患者者等应进行行全院会诊诊。全院会会诊由科室室主任提出出，报医务务科同意或或由医务科科指定并决决定会诊日日期。会诊诊科室应提提前将会诊诊病例的病病情摘要、会会诊目的和和拟邀请人人员报医务务科，由其其通知有关关科室人员员参加。会会诊时由医医务科或申申请会诊科科室主任主主持召开，必必要时请业业务副院长长参加,业务院长长或医务部部部长作总总结归纳，应应
11、力求统一一明确诊治治意见。主主管医师认认真做好会会诊记录，并并将会诊意意见摘要记记入病程记记录。6、外院来来院会诊：本院不能能解决的疑疑难病例，可可邀请外院院专家来院院会诊。由由科主任提提出申请，有有主管病人人的主治医医师填写书书面报告（内内容包括病病情摘要、会会诊目的、所所邀专业及及专家），科科主任签字字送医务部部，医务部部与有关医医院联系，确确定会诊时时间，并负负责接待事事宜。会诊诊由科主任任或医务部部部长或业业务副院长长主持。必必须时，经经医务部及及分管院长长批准，可可携带病历历陪同病人人出院会诊诊。邀请外院院医师来本本院手术，会会诊科室必必须通过医医务部与所所在医院医医务部联系系，会诊
12、医医师必须于于术前先行行来本院会会诊患者病病情，参与与术前讨论论，其诊疗疗意见均应应记录在案案，并有会会诊医师或或科主任的的签名。危危重抢救的的急会诊可可直接电话话报请医务务部及主管管院长同意意后实施。7、院外外外出会诊：拟请我院院医师外出出会诊和手手术的医院院，应出具具医疗行政政部门的邀邀请函（用用电话或者者电子邮件件等方式提提出会诊邀邀请的，应应当及时补补办书面手手续）给我我院医务科科，非正常常上班时间间与总值班班联系。内内容包括拟拟会诊患者者病历摘要要、拟请专专家姓名、会会诊目的、理理由、时间间和费用等等情况，必必要时应和和拟请专家家直接通话话交流情况况。接到外院院会诊邀请请后，由医医务
13、部安排排能代表本本院、本专专业水平医医师参加院院外外出会会诊，外出出会诊前后后，会诊医医师应到医医务部办理理相关手续续。各科室或或个人一律律不准直接接对外联系系或接受会会诊，未经经批准私自自外出会诊诊者，按医医院有关规规定处理。四、分级护护理制度1、特级护护理：（1）医嘱嘱开特级护护理,应具备以以下情况之之一：病情危重重，随时可可能发生病病情变化需需要进行抢抢救的患者者；重症监护护患者；各种复杂杂或者大手手术后的患患者；严重创伤伤或大面积积烧伤的患患者；使用呼吸吸机辅助呼呼吸，并需需要严密监监护病情的的患者；实施连续续性肾脏替替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生生命危险
14、，需需要严密监监护生命体体征的患者者。（2）特级级护理患者者的护理措措施包括以以下要点：严密观察察患者病情情变化，监监测生命体体征；根据医嘱嘱，正确实实施治疗、给给药措施；根据医嘱嘱，准确测测量出入量量；根据患者者病情，正正确实施基基础护理和和专科护理理，如口腔腔护理、压压疮护理、气气道护理及及管路护理理等，实施施安全措施施；保持患者者的舒适和和功能体位位；实施床旁旁交接班。2、一级护护理（1）医嘱嘱开一级护护理,应具备以以下情况之之一：病情趋向向稳定的重重症患者；手术后或或者治疗期期间需要严严格卧床的的患者；生活完全全不能自理理且病情不不稳定的患患者；生活部分分自理，病病情随时可可能发生变变
15、化的患者者。（2）一级级护理患者者的护理包包括以下要要点：每小时巡巡视患者，观观察患者病病情变化；根据患者者病情，测测量生命体体征；根据医嘱嘱，正确实实施治疗、给给药措施；根据患者者病情，正正确实施基基础护理和和专科护理理，如口腔腔护理、压压疮护理、气气道护理及及管路护理理等，实施施安全措施施；提供护理理相关的健健康指导。3、二级护护理：（1）医嘱嘱开二级护护理,应具备以以下情况之之一:病情稳定定，仍需卧卧床的患者者；生活部分分自理的患患者。（2）二级级护理患者者的护理包包括以下要要点：每2小时时巡视患者者，观察患患者病情变变化；根据患者者病情，测测量生命体体征；根据医嘱嘱，正确实实施治疗、给
16、给药措施；根据患者者病情，正正确实施护护理措施和和安全措施施；提供护理理相关的健健康指导。4、三级护护理：（1）医嘱嘱开三级护护理,应具备以以下情况之之一：生活完全全自理且病病情稳定的的患者；生活完全全自理且处处于康复期期的患者。（2）三级级护理患者者的护理包包括以下要要点：每3小时时巡视患者者，观察患患者病情变变化；根据患者者病情，测测量生命体体征；根据医嘱嘱，正确实实施治疗、给给药措施；提供护理理相关的健健康指导。五、值班和和交接班制制度1、各科室室、急诊科科观察室、急急诊科留观观病房均实实行早班机机体交接班班，每晨由由主治医师师或总住院院医师或护护士长召集集全病室医医护人员开开晨会，由由
17、夜班护士士和值班医医师报告晚晚夜班情况况，报告病病房工作重重点和注意意事项。交交接班时必必须衣帽整整齐，注意意力集中，交交接班人在在未完成交交班前，不不得离开病病房。2、病区均均实行244小时值班班制。值班班医师应按按时接班，听听取交班医医师关于值值班情况的的介绍，接接受交班医医师交办的的医疗工作作。3、对于急急、危、重重病患者，必必须做好床床前交接班班。值班医医师应将急急、危、重重患者的病病情和所有有应处理事事项，向接接班医师交交待清楚，双双方进行责责任交接班班签字，并并注明日期期和时间。4、值班医医师负责病病区各项临临时性医疗疗工作和患患者临时情情况的处理理，并作好好急、危、重重患者病情情
18、观察及医医疗措施的的记录。一一线值班人人员在诊疗疗活动中遇遇到困难或或疑问时应应及时请示示上级医师，上级级医师应及及时指导处处理。上级级医师不能能解决的困困难，应请请总值班。5、值班医医师夜间必必须在值班班室留宿，不不得擅自离离开工作岗岗位， 遇到需要要处理的情情况时应立立即前往诊诊治。如有有急诊抢救救、会诊等等需要离开开病区时，必必须向值班班护士说明明去向及联联系方法。 6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 77、每日晨晨会，值班班医师应将将重点患者者情况向病病区医护人人员报告，并并向主管医医师告知危危重患者
19、情情况及尚待待处理的问问题。8、医护应应有书面交交班本，详详细记录危危、重、新新及手术前前后病人情情况和注意意事项。护护士交接班班本上还应应详细记载载病人流动动情况。9、护士交交班时应共共同巡视病病人，进行行床头交接接。同时按按规定项目目及数字交交清剧毒、麻麻醉药品、医医疗器械及及病人特殊殊检查、收收集标本等等。10、白班班护士交班班前应准备备充足抢救救物品及敷敷料、器械械、被服等等。六、疑难病病例讨论制制度1、凡遇疑疑难病例、入入院一周内未明明确诊断、治治疗效果不不佳、病情情严重等均均应组织会会诊讨论。 22、会诊由由科主任或或主任医师师（副主任任医师）主主持，召集集有关人员员参加，认认真进
20、行讨讨论，尽早早明确诊断断，提出治治疗方案。 33、主管医医师须事先先做好准备备，将有关关材料整理理完善，写写出病历摘摘要，做好好发言准备备。 44、主管医医师应作好好书面记录录，并将讨讨论结果记记录于疑难难病例讨论论记录本。记记录内容包包括：讨论论日期、主主持人及参参加人员的的专业技术术职务、病病情报告及及讨论目的的、参加人人员发言、讨讨论意见等等，确定性性或结论性性意见记录录于病程记记录中。5、对诊断断有争议或或治疗确有有难度的病病人应提交交医务部组组织全院病病历讨论，以以确定诊疗疗措施。七、急危重重患者抢救救制度1、制定医医院突发公公共卫生事事件应急预预案和各专专业常见危危重患者抢抢救技
21、术规规范，并建建立定期培培训考核制制度。 22、对危重重患者应积积极进行救救治，正常常上班时间间由主管患患者的三级级医师医疗疗组负责，非非正常上班班时间或特特殊情况（如如主管医师师手术、门门诊值班或或请假等）由由值班医师师负责，重重大抢救事事件应由科科主任、医医政（务）科科或院领导导参加组织织。 33、主管医医师应根据据患者病情情适时与患患者家属（或或随从人员员）进行沟沟通，口头头（抢救时时）或书面面告知病危危并签字。 44、在抢救救危重症时时，必须严严格执行抢抢救规程和和预案，确确保抢救工工作及时、快快速、准确确、无误。医医护人员要要密切配合合，口头医医嘱要求准准确、清楚楚，护士在在执行口头
22、头医嘱时必必须复述一一遍。在抢抢救过程中中要作到边边抢救边记记录，记录录时间应具具体到分钟钟。未能及及时记录的的，有关医医务人员应应当在抢救救结束后66小时内据据实补记，并并加以说明明。 55、抢救室室应制度完完善，设备备齐全，性性能良好。急急救用品必必须实行“五定”，即定数数量、定地地点、定人人员管理、定定期消毒灭灭菌、定期期检查维修修。6、病情突突变的危重重病人，应应及时电话话通知医务务部或总值值班，并填填写病重或或病危通知知单一式三三份，分别别交病人家家属和医务务部，另外外一份贴在在病历上，并并及时向病病人家属或或单位说明明病情及预预后，以期期取得家属属或单位的的配合。八、术前讨讨论制度
23、1、对重大大、疑难、致致残、重要要器官摘除除及新开展展的手术，必必须进行术术前讨论，一一般应术前前1-2天进进行。 22、术前讨讨论会由科科主任主持持，科内所所有医师参参加，手术术医师、护护士长和责责任护士必必须参加。 33、讨论内内容包括：诊断及其其依据；手手术适应证证；手术方方式、要点点及注意事事项；手术术可能发生生的危险、意意外、并发发症及其预预防措施；是否履行行了手术同同意书签字字手续；麻麻醉方式的的选择，手手术室的配配合要求；术后注意意事项，患患者思想情情况与要求求等；检查查术前各项项准备工作作的完成情情况。讨论论情况记入入病历。4、对于疑疑难、复杂杂、重大手手术，病情情复杂需相相关
24、科室配配合者，应应提前2-3天邀请请麻醉科及及有关科室室人员会诊诊，并做好好充分的术术前准备。九、死亡病病例讨论制制度1、讨论时时限 一般情况况下，患者者死亡1周内进行行； 特殊情况况（医疗纠纠纷、猝死死病例）应应及时讨论论，形成初初步意见，同同时动员家家属做尸检检，凡同意意尸检的家家属必须在在尸检志愿愿书签字，然然后保留于于病历中。 凡死亡病病例，医师师均应询问问死亡患者者的家属是是否同意尸尸检，如不不同意尸检检，死者亲亲属应在病病历首页“是否同意意尸检”栏内进行行签字。2、参加人人员一般死亡亡病例，由由本组带组组主任医师师或副主任任医师主持持，本组全全体医师参参加，也可可邀请其他他组医师自
25、自愿参加； 疑难病例例或有纠纷纷病例，由由科主任主主持，科室室所有医师师和有关的的医技、护护理人员参参加，特殊殊情况请医医务科派人人参加。3、讨论内内容 死死亡病例讨讨论必须明明确以下问问题，即死死亡原因、病病理报告、死死亡诊断和和治疗抢救救是否适当当、应吸取取的经验教教训。 44、讨论程程序 经治医师师汇报病例例，包括：入院情况况、诊断及及治疗方案案、病情的的演变、抢抢救经过等等。 管床主治治医师、医医疗组长补补充入院后后的诊治情情况，对死死亡原因进进行分析。 其它医师师发表对死死亡病例的的分析意见见。 主持人对对讨论意见见进行总结结。5、讨论内内容简要记记载于死死亡病例讨讨论登记本本中，详
26、详细内容经经整理后，以以死亡病例例讨论记录录的形式置置于病历中中，带组主主治医师、医医疗组长或或科主任及及时审阅签签章，出科科归档。十、查对制制度1、临床科科室开医嘱、处处方或进行行治疗时，应应查对患者者姓名、性性别、年龄龄、床号、住住院号（门门诊号）。 执行医嘱嘱时要严格格进行三查七对对：操作前前、操作中中、操作后后；对床号号、姓名、药药名、剂量量、时间、用用法、浓度度。 清点药品品时和使用用药品前，要要检查质量量、标签、失失效期和批批号，如不不符合要求求，不得使使用。 给药前，注注意询问有有无过敏史史；使用剧剧、毒、麻麻、限药时时要经过反反复核对；静脉给药药要注意有有无变质，瓶瓶口有无松松
27、动、裂缝缝；给多种种药物时，要要注意配伍伍禁忌。 输血时要要严格三查查八对制度度，确保输输血安全。使用无菌菌物品时，要要检查包装装和容器是是否严密，消消毒日期和和消毒效果果指示标记记是否达到到要求。2、手术室室 接患者时时，要查对对科别、床床号、姓名名、年龄、住住院号、性性别、诊断断、手术名名称及手术术部位（左左、右）、术术前准备情情况。 手术前，必必须查对姓姓名、诊断断、手术部部位、配血血报告、术术前用药、药药物过敏试试验结果、麻麻醉方法及及麻醉用药药。 凡进行体体腔或深部部组织手术术，要在术术前与缝合合前、后清清点所有敷敷料和器械械数。 手术取下下的标本，应应由巡回护护士与手术术者核对后后
28、，再填写写病理检验验送检。3、药房 配配方时，查查对处方的的内容、药药物剂量、配配伍禁忌。 发发药时，查查对药名、规规格、剂量量、用法与与处方内容容是否相符符；查对标标签（药袋袋）与处方方内容是否否相符；查查对药品有有无变质，是是否超过有有效期；查查对姓名、年年龄，并交交代用法及及注意事项项。4、输血科科 血型鉴定定和交叉配配血试验，两两人工作时时要双查双签签，一人工工作时要重重做一次。 发血时，要要与取血人人共同查对对科别、病病房、床号号、姓名、血血型、交叉叉配血试验验结果、血血瓶（袋）号号、采血日日期、血液液种类和剂剂量、血液液质量。5、检验科科 采采取标本时时，要查对对科别、床床号、姓名
29、名、检验目目的。 收收集标本时时，查对科科别、姓名名、性别、联联号、标本本数量和质质量。 检检验时，查查对试剂、项项目，化验验单与标本本是否相符符。 检检验后，查查对目的、结结果。 发发报告时，查查对科别、病病房。6、放射科科 检检查时，查查对科别、病病房、姓名名、年龄、片片号、部位位、目的。 治治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、条条件、时间间、角度、剂剂量。 发发报告时，查查对科别、病病房。 77、理疗科科及针灸室室 各各种治疗时时，查对科科别、病房房、姓名、部部位、种类类、剂量、时时间、皮肤肤。 低低频治疗时时，并查对对极性、电电流量、次次数。 高高频治疗时时，并检查查体表、体体内
30、有无金金属异常。 针针刺治疗前前，检查针针的数量和和质量，取取针时，检检查针数和和有无断针针。 88、供应室室准备器械械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。发器械包包时，查对对名称、消消毒日期。收器械包包时，查对对品名、数数量、质量量、清洁处处理情况。10、心电电图、脑电电图、超声声波、基础础代谢等 检检查时，查查对科别、床床号、姓名名、性别、检检验目的。 诊诊断时，查查对姓名、编编号、临床床诊断、检检查结果。 发发报告时查查对科别、病病房。十一、手术术安全核查查制度一、手术安安全核查是是由具有执执业资质的的手术医师师、麻醉医医师和手术术室护士三三方（以下下简称三方方），分别别在麻醉实
31、实施前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，共同同对患者身身份和手术术部位等内内容进行核核查的工作作。二、本本制度适用用于各级各各类手术，其其他有创操操作可参照照执行。 三、手手术患者均均应配戴标标示有患者者身份识别别信息的标标识以便核核查。 四、手手术安全核核查由手术术医师或麻麻醉医师主主持，三方方共同执行行并逐项填填写手术术安全核查查表。五、实实施手术安安全核查的的内容及流流程。 （一一）麻醉实实施前：三三方按手手术安全核核查表依依次核对患患者身份（姓姓名、性别别、年龄、病病案号）、手手术方式、知知情同意情情况、手术术部位与标标识、麻醉醉安全检查查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准准备、静脉
32、脉通道建立立情况、患患者过敏史史、抗菌药药物皮试结结果、术前前备血情况况、假体、体体内植入物物、影像学学资料等内内容。 （二二）手术开开始前：三三方共同核核查患者身身份（姓名名、性别、年年龄）、手手术方式、手手术部位与与标识，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护士执执行并向手手术医师和和麻醉医师师报告。 （三三）患者离离开手术室室前：三方方共同核查查患者身份份（姓名、性性别、年龄龄）、实际际手术方式式，术中用用药、输血血的核查，清清点手术用用物，确认认手术标本本，检查皮皮肤完整性性、动静脉脉通路、引引流管，确确认患者去去向等内容容。 （四）三三方确认后后分别在手
33、手术安全核核查表上上签名。 六、手手术安全核核查必须按按照上述步步骤依次进进行，每一一步核查无无误后方可可进行下一一步操作，不不得提前填填写表格。七、术术中用药、输输血的核查查：由麻醉醉医师或手手术医师根根据情况需需要下达医医嘱并做好好相应记录录，由手术术室护士与与麻醉医师师共同核查查。八、住住院患者手手术安全核核查表应应归入病历历中保管，非非住院患者者手术安安全核查表表由手术术室负责保保存一年。九、手手术科室、麻麻醉科与手手术室的负负责人是本本科室实施施手术安全全核查制度度的第一责责任人。十、医疗机机构相关职职能部门应应加强对本本机构手术术安全核查查制度实施施情况的监监督与管理理，提出持持续
34、改进的的措施并加加以落实。十一、为确确保及时有有效查对，手手术安全核核查表由由麻醉医师师主持并填填写；无麻麻醉医师参参加的手术术，则由术术者主持并并填写。十二、手术术分级管理理制度 一、手术术分级根据风险性性和难易程程度不同，手手术分为四四级：一级手术：风险较低低、过程简简单、技术术难度低的的普通手术术。二级手术：有一定风风险、过程程复杂程度度一般、有有一定技术术难度的手手术。三级手术：风险较高高、过程较较复杂、难难度较大的的手术。四级手术：风险高、过过程复杂、难难度大的重重大手术。二、手术医医师分级根据其卫生生技术资格格、受聘技技术职务、从从事相应技技术岗位工工作的年限限和临床工工作经验，规
35、规定手术医医师的分级级。所有手手术医师均均应依法取取得执业医医师资格，并并且执业地地点在我院院。（一）住院院医师1低年资资住院医师师：从事住住院医师岗岗位工作33年以内，或或获得硕士士学位、从从事住院医医师岗位工工作2年以以内者。2高年资资住院医师师：从事住住院医师岗岗位工作33年以上，或或获得硕士士学位、从从事住院医医师岗位工工作2年以以上者。（二）主治治医师1低年资资主治医师师：从事主主治医师岗岗位工作33年以内，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作22年以内者者。2高年资资主治医师师：从事主主治医师岗岗位工作33年以上，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作22
36、年以上者者。（三）副主主任医师：1低年资资副主任医医师：从事事副主任医医师岗位工工作3年以以内，或有有博士后学学历、从事事副主任医医师岗位工工作2年以以内者。2高年资资副主任医医师：从事事副主任医医师岗位工工作3年以以上者。（四）主任任医师：受受聘主任医医师岗位工工作者。三、各级医医师手术权权限（一）低年年资住院医医师：在上上级医师指指导下，可可主持一级级手术。（二）高年年资住院医医师：在熟熟练掌握一一级手术的的基础上，在在上级医师师临场指导导下可逐步步开展二级级手术。（三）低年年资主治医医师：可主主持二级手手术，在上上级医师临临场指导下下，逐步开开展三级手手术。（四）高年年资主治医医师：可主
37、主持三级手手术。（五）低年年资副主任任医师：可可主持三级级手术，在在上级医师师临场指导导下，逐步步开展四级级手术。（六）高年年资副主任任医师：可可主持四级级手术，在在上级医师师临场指导导下或根据据实际情况况可主持新新技术、新新项目手术术及科研项项目手术。（七）主任任医师：可可主持四级级手术以及及新技术、新新项目手术术或经主管管部门批准准的高风险险科研项目目手术。（八）对技技术资格准准入手术，除除必须符合合上述规定定外，手术术主持人还还必须是已已获得相应应专项手术术的准入资资格者。四、手术审审批权限手术审批权权限是指对对拟施行的的不同级别别手术以及及不同情况况、不同类类别手术的的审批权限限，是控
38、制制手术质量量的关键。（一）常规规手术1一级手手术：由科科主任审批批，主治医医师（及以以上）医师师签发手术术通知单。2二级手手术：由科科主任审批批，高年资资主治医师师（及以上上）医师签签发手术通通知单。3三级手手术：由科科主任审批批，由副主主任医师（及及以上）医医师签发手手术通知单单。4四级手手术：由科科主任审批批，由高年年资副主任任医师以上上医师签发发手术通知知单，并报报医务处备备案。（二）特殊殊手术1资格准准入手术资格准入手手术是指按按市级或市市级以上卫卫生行政主主管部门的的规定，需需要专项手手术资格认认证或授权权的手术。由由市级或市市级以上卫卫生行政主主管部门或或其认可的的专业学术术机构
39、向医医院以及手手术医师颁颁发专项手手术资格准准入证书或或授权证明明。已取得得相应类别别手术资格格准入的手手术医师才才具有主持持资格准入入手术的权权限。2重大手手术对我院界定定的重大手手术，必须须按照重重大及新开开展手术报报告审批制制度的规规定进行上上报审批，获获准后方可可实施手术术。3急诊手手术预期手术的的级别在值值班医师手手术权限级级别内时，可可施行手术术。若属重重大手术或或预期手术术超出自己己手术权限限级别时，应应紧急报告告医疗组长长，必要时时向科主任任汇报。但但在需紧急急抢救生命命的情况下下，在上级级医师暂时时不能到场场主持手术术期间，值值班医师在在不违背上上级医师口口头指示的的前提下，
40、有有权、也必必须按具体体情况主持持其认为合合理的抢救救手术，不不得延误抢抢救时机。4新开展展手术新开展手术术，根据我我院新技技术准入及及临床应用用管理制度度的规定定，在获得得准入资格格后方可实实施。5外出会会诊手术本院执业医医师受邀请请到外单位位或外地手手术，必须须按执业业医师法、会会诊制度的的要求办理理相关审批批手续。外外出手术医医师所主持持的手术不不得超出其其在本细则则规定的相相应手术级级别。五、权限管管理（一）手术术人员资格格权限按照照我院医医疗技术临临床应用管管理制度的的有关规定定进行动态态管理。（二）手术术按照已确确定的手术术人员分工工进行，不不得越级手手术。手术术中根据病病情需要扩
41、扩大手术范范围，或改改变预定术术式，需请请示上级医医师，按照照医师分级级手术范围围规定进行行手术。施施行越级手手术时，需需经科主任任批准并必必须有上级级医师在场场指导。（三）除正正在进行的的手术需请请示上级医医师指导情情况之外，上上级医师不不得未经给给患者查房房或会诊、未未参加术前前讨论，而而直接参加加手术。（四）各级级手术医师师分级负责责制：各级级手术医师师均应严格格遵守手术术相关规章章制度（如如术前讨论论制度、手手术审批制制度）。一一般情况下下，上级医医生可以做做下级的手手术，而下下级医生不不能擅自做做高于自己己等级的手手术。术者者负责组织织与指导全全部手术过过程，其他他人员必须须听从术者
42、者的指挥，术术者对手术术效果和病病人安全负负责，遇有有特殊情况况依据性质质分别由术术者与麻醉醉师负责。当当手术是在在上级医师师指导下，由由下级医师师担任术者者时，仍由由上级医师师对手术负负完全责任任，术者必必须服从上上级医师的的指导。特殊手术报报告及审批批制度为降低手术术风险、保保证医疗质质量，将对对以下特殊殊手术患者者实行报告告、审批制制度，具体体规定如下下：一、特殊手手术范围包包括：1患者系系外宾、华华侨、港、澳澳、台同胞胞者。2患者系系特殊保健健对象如高高级干部、著著名专家、学学者、知名名人士及民民主党派负负责人者。3各种原原因导致毁毁容或致残残者。4改变患患者社会属属性（如性性别改变、
43、大大面积整容容）者。5可能引引起医疗纠纠纷者或已已存在纠纷纷再次手术术者。6同一病病人24小小时内需再再次手术者者。7预后不不良者或手手术风险巨巨大者。8新开展展的手术或或引进的新新手术，或或重大探索索性科研项项目的手术术。9邀请外外院医师来来院参加手手术者。10接受受3级手术治治疗。二、特殊手手术报告、审审批程序：1由科主主任或副主主任主持本本科及相关关科室人员员进行术前前讨论。讨讨论内容记记录于专用用记录本，整整理后以专专页存入病病历。2术者和和主管医师师必须向患患方充分知知情告知，患患方签字。3手术科科室、麻醉醉科、手术术室、病理理科、输血血科等手术术相关科室室充分做好好术前准备备。4主
44、管医医师填写特特殊手术审审批单，经经科主任签签字后上报报医教科研研处。5主管医医师携带填填好的特特殊手术审审批单一一式两份和和全套病历历报医教科科研处、主主管院长审审批。审批批后特殊殊手术审批批单一份份存于病历历，一份医医教科研处处备案。三、遇挽救救生命的抢抢救手术时时，手术医医师口头报报科主任、医医教科研处处处长及主主管院长批批准后执行行，同时注注意将相关关意见如实实记录于病病历中。十三、新技技术和新项项目准入制制度（一）为加加强医疗技技术管理，促促进卫生科科技进步，提提高医疗服服务质量，保保障人民身身体健康，根根据医疗疗机构管理理条例等等国家有关关法律法规规，结合我我院实际情情况，制度度定
45、本医疗疗技术准入入制度。（二）凡引引进本院尚尚未开展的的新技术、新新项目，均均应严格遵遵守本准入入制度。（三） 新新医疗技术术分为以下下三类1、探索使使用技术，指指医疗机构构引进或自自主开发的的在国内尚尚未使用的的新技术。2、限制使使用技术（高高难、高新新技术），指指需要在限限定范围和和具备一定定条件方可可使用的技技术难度大大、技术要要求高的医医疗技术。3、一般诊诊疗技术，指指除国家或或省卫生行行政部门规规定限制度度使用外的的常用诊疗疗项目，具具体是指在在国内已开开展且基本本成熟或完完全成熟的的医疗技术术。（四）医院院鼓励研究究、开发和和应用新的的医疗技术术，鼓励引引进国内外外先进医疗疗技术；
46、禁禁止使用已已明显落后后或不再适适用、需要要淘汰或技技术性、安安全性、有有效性、经经济性和社社会伦理及及法律等方方面与保障障公民健康康不相适应应的技术。（五）医院院学术委员员会全面负负责新技术术项目的理理论和技术术论证，并并提供权威威性的评价价。包括：提出医疗疗技术准入入政策建议议；提出限限制度使用用技术项目目的建议及及相关的技技术规范和和准入标准准；负责探探索和限制制度使用技技木项目技技术评估，并并出具评估估报告；对对重大技术术准入项目目实施效果果和社会影影响评估，以以及其他与与技术准入入有关的咨咨询工作。（六）新技技术包括下下列具体项项目1、使用新新试剂的诊诊断项目；2、使用二二、三类医医疗器械的的诊断和治治疗项目；3、创伤性性的诊断和和治疗项目目；4、生物基基因诊断和和治疗项目目；5、使用产产生高能射射线设备的的诊断和治治疗项目