《251C2基本医疗保障管理相关制度3206.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《251C2基本医疗保障管理相关制度3206.docx（33页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2.5 .1相关制度基本医疗保保障管理制制度医保办工作作制度医保保办工作职职责医保办主任任职责医保办工作作人员职责责医保微机工工作人员职职责基本医疗保保险管理制制度基本医疗保保险工作职职责医保病人住住院审核及及医疗证管管理制度医疗保险用用药管理制制度基本医疗保保险管理办办法基本医疗保保险管理处处罚管理办办法关于离休人人员转诊、异异地就医管管理实施办办法关于城镇居居民医疗保保险患者住住院治疗的的暂行规定定医保住院患患者人证核核对工作的的规定医保入、出出院管理制制度医疗保险住住院管理制度医疗保险转转诊、转院院制度医疗保险用用药管理制制度乙类药品、目目录外药品品审批制度度医疗保险转转诊、转院院制度医
2、保处方管管理制度医保管理联联席工作制制度医疗保险结结算制度医疗保险政政策宣传及及培训制度度基本医疗保保障管理制制度1、为保证证医疗服务务质量，加加强医疗保保障管理，医医院健全医医疗保障险险管理制度度，由医务务科负责监监督制度落落实。2、医院院应在显著著位置公示示定点医疗疗机构资格格证书（正正本）、对对优质服务务便民措施施、常用药药品及收费费项目价格格进行公示示，为就医医人员提供供清洁舒适适的就医环环境。3、医院院加强医疗疗保险政策策的学习和和宣传，坚坚持“以病病人为中心心”的服务务准则，热热心为参保保人员服务务，在诊疗疗过程中严严格执行首首诊负责制制和因病施施治的原则则，合理检检查，合理理用药
3、，合合理治疗，合合理控制医医疗费用。4、医院院在为参保保人员提供供医疗服务务时应认真真核验就诊诊人员的医医疗保险（离离休干部）病病历、社会会保险卡及及医疗保险险证（以下下统称“证证、卡”），为保证证参保人员员治疗的连连续性和用用药的安全全性，接诊诊医师应查查阅门诊病病历上的前前次就医配配药记录，对对本次患者者的检查、治治疗、用药药等医疗行行为应在病病历上明确确记录。参参保人员因因行动不便便委托他人人代配药的的，由被委委托人在专专用病历上上签字。5、医院院严格遵守守药品处方方限量管理理的规定：急性病33-5天、慢慢性病7-10天、需需长期服药药的慢性病病30天、同同类药品不不超过2种种；住院病病
4、人出院时时不得带与与本次住院院病情无关关的药品。6、严格格掌握参保保人员出入入院标准，及及时办理出出入院手续续。不得将将不符合住住院标准者者收治入院院，严禁分分解住院和和挂床住院院。7、医护护人员要核核对参保病病人诊疗手手册，如发发现住院者者与所持证证件不相符符合时，应应及时扣留留相关证件件并及时报报告医务科科，严禁冒冒名顶替住住院。8、做好好医保病人人入院宣教教和医保政政策的宣传传工作，按按要求签定定医保病人人自费项目目同意书，因因自费药品品或检查未未签字造成成病人的费费用拒付，则则由主管医医师负责赔赔偿。9、严格格控制住院院医疗总费费用，各科科室要按照照医院制定定的普通医医保病人、肿肿瘤病
5、人的的人均费用用指标严格格控制好费费用，超标标费用按比比例分摊到到各临床科科室（包括括临床医技技科室）。10、严格格控制药品品比例，各各科室要按按照医院制制定各科药药品比例指指标进行控控制；严格格控制自费费药品比例例，原则上上不使用自自费药品；超标药品品比例也将将纳入当月月院考评。11、严严格内置材材料及特检检、特治（包包括价格在在500元元以上医用用材料）审审批工作，要要求尽可能能使用国产产、进口价价格低廉的的产品。各各医保中心心（包括外外地医保）要要求医师填填写内置材材料审批表表到医保办办审批后才才能使用，急急症病人可可以先使用用后审批（术术后3天内内）。12、严格格执行物价价标准收费费政
6、策，不不能分解收收费、多收收费、漏收收费、套用用收费，因因乱收费造造成的拒付付费用由科科室承担。13、以以下不属于于基本医疗疗保险支付付范围的疾疾病均不能能纳入医保保：美容、非非功能障碍碍性整容及及矫形术、交交通事故、自自杀、他杀杀、误服、职职业病、性性病等。14、对对参保病人人施行“先先诊疗后结结算”，方方便患者就就医。15、医医务科对医医保管理工工作监督检检查，发现现问题及时时整改。医保办工作作制度1、认真履履行办公室室职责，执执行合作医医疗的各项项方针政策策，努力学习业务知知识。2、爱岗岗敬业，工工作踏实、认认真、严谨谨，按时按按质完成本本职工作,做到忠于于职守、通通晓业务、秉秉公办事、
7、热热情服务。3、严禁禁以职谋私私，优亲厚厚友。4、认真真遵守作息息时间和考考勤制度，坚坚守工作岗岗位，提高高办事效率率。工作人人员的请、销销假制度与与医院的一一致。5、对工工作认真负负责，严格格按照规定定时限完成成医药费用用的审核、上上报工作，接接待群众热热情礼貌，杜杜绝“门难难进、脸难难看、事难难办”现象象的发生。6、工作作时间严禁禁干私活、打打牌、玩游游戏等娱乐乐活动。7、加强强网络管理理，不准私私自更改程程序。凡人人为或过失失造成系统统瘫痪者，追追究当事人人的责任。 8、关关心集体，爱爱护公共财财物，励行行节约，反反对浪费，凡凡破坏公共财物者，必必须照价赔赔偿。 9、维维护团结和和睦的人
8、际际关系，同同事之间要要互相尊重重、互相爱爱护、互相帮助。 10、工作作中因不负负责任或故故意违反上上述规定，造造成责任事事故的，视视其情节轻轻重，给予予相应处分分。 11、本本制度由合合作医疗办办负责监督督、检查、落落实。学习习业务知识识。医保办工作作职责1.医农保保工作政策策性强，涉涉及面广，直直接关系到到人民群众众的切身利利益，根据据国家有关关文件及哈哈尔滨市城城镇职工基基本医疗保保险和城镇居民基本医疗保险医疗服务书的有关规定，制定本工作职责。.2.医保办办在院领导导和医院医医保管理小小组领导下下开展工作作，负责医医院医保工工作的日常常事务，切切实维护医医患双方的的利益，确确保医保制制度
9、的规范范、顺利的的实施。3.医保办办日常管理理工作范围围：医农保保病人的门门诊管理、住住院管理、转转院管理、医医疗事故管管理、药品品管理、特特殊检查(用药)审审批、超定定额非常规规病人审批批、财务核核算、计算算管理等及及其他与医保保工作有关关的事务(如医保政政策宣传、解解释)。4.切实加加强医农保保病人的医医疗管理，规规范执行医医农保政策策，对医农农保病人要要必检查人人、证、卡卡，三者相相符，才可可刷卡配药药或住院，如如有不符合合则扣留医医保IC卡卡，并通报报市医保处处。5.严格执执行医保病病人首诊负负责制，坚坚持因病施施治，做到到合理检查查、合理治治疗，杜绝绝人情方、大大处方，坚坚决杜绝医医
10、保药品调调换，严格格掌握医保保病人住院院、转院指指征。6.定期检检查与平时时抽查相结结合，及时时处理医保保服务工作作中的违规规违纪现象象，把医农农保服务纳纳入科室或或个人年度度考核，采采取奖优、罚罚劣。并根根据违规事事情造成的的影响大小小，实行一一票否决。7.检查督督促科室建建立医保服服务工作“日日记”，落落实专人负负责，做到到每周一小小查，每月月一大查，半半年一小考考，年度一一大考。8.加强医医农保政策策宣传，积积极营造良良好的医保保氛围，设设置“大病病医疗保险险政策宣传传栏”和“大大病医疗保保险投诉箱箱”及时刊刊出医保政政策信息动向，强强化规范医医务人员对对医保政策策的执行，注注重社会效效
11、益和经济效益双丰丰收，使医医农保病人人满意在我我院。9.加强与与市医保处处的协商沟沟通工作，及及时传达市市医保处的的相关文件件和信息动动态，收集集上报医农农保病人的的想法和疑疑惑，做到到让政府满满意、群众众满意、医医院满意。10.加强强财务和信信息化管理理，及时与与市医保处处对帐、结结帐。按时时收帖入库库，以提高高医保基金金的效益。医保办主任任职责一、在主管管医疗保险险院长的领领导下，组组织医保办办工作人员员，负责哈哈市医疗保保险、工伤伤保险工作作在我院的的落实。二、组织医医保办工作作人员认真真学习医疗疗保险各项项政策文件件，制定执执行基本医医疗保险政政策法规的的相应措施施，完整准准确的解释释
12、相关政策策。三、定期或或不定期组组织全院医医务人员学学习领会医医保的各项项政策规定定，建立院院内监督管管理机制，为为参保人员员就医提供供方便。四、协调与与省、市医医保中心的的关系，及及时解决院院内医保工工作的疑难难问题。五、负责门门诊特殊疾疾病治疗、大大病救助金金使用等审审批工作。六、协助医医疗院长工工作，不断断提高我院院的医疗服服务质量，加加强医德医医风建设，坚坚持因病施施治、合理理检查、合合理用药、合合理治疗的的原则。七、结合全全院综合目目标管理，按按照哈尔滨滨市医保中中心的考核核标准对全全院医保工工作进行考考核。医保办工作作人员职责责一、在主任任的领导下下，负责医医保工作计计划、规章章制
13、度的具具体实施。二、负责医医保各项医医疗、护理理、财务管管理等日常常事务的处处理，医保保文件的收收发、登记记、传递、传传阅、存档档具体保管管等工作。三、负责医医保病人入入院登记，入入院审批、审审核工作、并并进行身份份和证件的的识别，发发现就诊者者所持医保保卡与身份份不符时，应应拒绝就诊诊。四、负责医医保工作月月报表的收收集，整理理及汇总工工作，月末末将工作情情况向主任任汇报。五、负责出出院病人出出院前的审审核，发现现明细、医医嘱、与医医保明细不不一致时，及及时通知相相关科室。六、负责商商业保险，外外市县保险险及个人异异地保险的的日常管理理及协调工工作。医保微机工工作人员职职责一、认真学学习、严
14、格格掌握医疗疗保险各项项政策文件件，特别是是有关财务务管理、基基金结算方方面的有关关政策规定定。二、对基本本医疗保险险统筹金使使用，门诊诊结算、住住院医疗费费用结算，急急诊结算、出出院结算进进行监督管管理。三、每月225日前将将上月已出出院患者住住院期间的的医疗费等等，按哈尔尔滨市职工工医疗保险险费用结算算表的要求求打印，报报送依兰县县医疗保险险管理中心心。四、微机操操作人员要要及时、准准确录入收收费项目，使使上传数据据与明细一一一对应。基本医疗保保险管理制制度为了贯彻落落实国家、省省、市、铁铁路基本医医疗保险政政策，加强强医院内部部管理，确确保参保职职工及时就就诊，优化化医疗保险险业务，确确
15、保参保患患者及时就就诊、合理理治疗、合合理检查、合合理用药特特制定本制制度。一、严格执执行国家、省省、市有关关城镇职工工基本医疗疗保险的规规定和政策策。二、认真履履行医保中中心的医医疗服务协协议。三、诊疗过过程中牢固固树立以病病人为本的的服务理念念，严格执执行首诊负负责制和因因病失治的的规定。四、认真执执行物价政政策，收费费科室按黑黑价联字【22004】1120号、【22005】660号文件件执行，所所售药品、材材料价格按按国家省、市市物价部门门的定价执执行。五、严格执执行审批制制度，住院院患者审批批回执单与与病历一起起装订并备备案待查。门门诊审批回回执单由医医保办存档档备查。六、诊疗过过程中
16、严格格执行病病种质量控控制标准、抗抗菌药物临临床应用指指导原则和和处方管管理办法。合合理用药、用用药范围应应选择疗效效好、价格格低的品种种。治疗统统一种疾病病时，要执执行主要药药品不超过过三种的原原则。七、使用乙乙类药品及及自费药品品时，须征征得患者同同意并签字字认可。八、严格掌掌握监护仪仪的使用范范围，严格格超标准使使用。九、严禁利利用工作之之便以参保保人的名义义开药。十、患者出出院结算医医疗费用时时，项目明明确、明细细准确。十一、严格格执行哈哈尔滨市基基本医疗保保险住院管管理，严严重违规问问题认定标标准。基本医疗保保险工作职职责一、牢固树树立“以人人为本”的的服务理念念，优化医医疗保险服服
17、务简化参参保人员离离休人员就就诊手续，不不断提高医医疗保险的的服务管理理水平，努努力为广大大参保人员员、离休人人员提供优优质高效的的医疗保险险业务。二、负责执执行和宣传传医疗保政政策、规定定和制度，对对参保人员员、离休人人员医疗保保险服务工工作进行协协调和日常常管理，在在组织机构构或人员有有变动时，应应及时通知知省、市医医保中心。三、负责指指导各临床床科室严格格执行黑黑龙江省基基本医疗保保险药品目目录的正正确执行。四、负责对对住院患者者入院后的的第三次审审查证件工工作，做到到人卡相符符，杜绝冒冒名顶替住住院。五、负责医医疗保险项项目的维护护，确保医医保系统正正常运行。六、负责对对临床科室室医保
18、病人人的诊疗过过程的监督督、指导工工作，严格格掌握监护护等高标准准的使用。七、负责医医保出院病病历的审核核及出院病病人的住院院费用的网网络审核。八、负责铁铁路医保患患者做大型型设备检查查时的审批批，对离休休人员、破破产企业工工伤患者门门诊开药进进行审批。九、负责医医保住院患患者医疗总总费用、统统筹费用等等指标的统统计工作。十、负责对对医保出院院结算员监监督、指导导工作。十一、负责责与财会人人员及时核核对帐项，准准确掌握资资金运转情情况。十二、负责责医保政策策的宣传、解解释工作。十三、负责责与医保中中心的工作作联系及每每月医疗保保险结算费费用的报表表工作。十四、负责责医保住院院患者挂床床检查工作
19、作。负责商商业保险、外外市保险及及个人异地地保险的日日常管理及及协调工作作。医保病人住住院审核及及医疗证管管理制度一、医保病病人入院时时，首诊接接诊医生进进行首次审审核验证。二、医保病病人到住院院窗口办理理住院时，住住院处工作作人员进行行再次审核核验证，无无误后方可可审批入院院。三、病人入入院到达科科室时，接接诊护士和和主管医生生再次核对对病人。四、医保办办工作人员员每天下午午需到病房房进行医保保卡的再次次核对。五、病人住住院期间不不能随意将将卡取走，如如有特殊情情况，须经经医保办主主任同意。六、病人办办理完手续续后，将卡卡取走。医疗保险用用药管理制制度一、严格执执行黑龙龙江省医疗疗保险药品品
20、目录，并并按说明中中的使用范范围用药，严严禁超范围围使用。医医生为医保保患者开具具药品时，必必须遵循黑黑龙江省医医疗保险药药品目录，开开具的药品品名称与药药品目录相相一致，并并用汉字书书写，禁用用拉丁文。二、门诊医医生在为医医保患者开开药时，需需用患者手手中的医疗疗保险门诊诊专用处方方。三、医生为为住院患者者开药时，一一律使用医医疗保险住住院专用处处方，一次次开方量为为三至四天天。临床医医生要严格格掌握甲、乙乙类药品的的用药标准准，禁止越越级开药，每每张处方金金额限在3300元以以内，用药药剂量符合合处方管管理办法及及药品说明明书。四、医生在在为患者开开具乙类药药和自费药药时标志要要清楚，并并
21、征得患者者或家属同同意签字认认可。 五、严禁出出院带药。六、按省市市医保中心心要求，为为医保患者者提供小包包装，并实实现根据医医嘱按日排排药的科学学方法。七、药品名名称维护一一律使用商商品名（通通用名）的的方法。目目录内的药药品串改成成目录内药药品。基本医疗保保险管理办办法为保证我院院基本医疗疗保险人员员得到基本本医疗服务务，按照劳劳动保障部部门下发的的关于哈尔尔滨市城镇镇职工基本本医疗保险险定点医疗疗机构管理理暂行规定定，本着“因因病施治”的的原则，结结合我院实实际，制定定本管理方方法。一、门诊各各项检查、治治疗必须使使用医疗保保险的专用用处方。门门诊应公开开基本医疗疗保险收费费价格，门门诊
22、参保人人员处方开开药量为:急性疾病病3天量，慢慢性疾病77天量。二、参保人人员就诊时时应出示医医疗保险证证，接受受医务人员员的核对，发发现就诊者者与所持医医保卡不符符时，不应应为其提供供医疗服务务，医疗人人员在诊疗疗过程中，要要详细记载载病例，包包括病情、用用药、检查查等按医疗疗规范进行行处理。三、参保人人员使用医医保证时，需需由本人自自行输入密密码，禁止止由收款员员代办，更更不许留存存参保人员员医保卡密密码。如有有违规行为为，发生后后果有责任任人承担。四、各类参参保人员因因病情需住住院治疗时时,由经治治医生开具具医保入院院通知单，离离休病人及及机关事业业单位工伤伤病人住院院时，在入入院通知单
23、单上加盖病病员种类印印章，经医医保办审批批后方可办办理住院手手续。五、坚持首首诊责任制制，严格掌掌握入、出出院参保人人员的标准准，按黑黑龙江省卫卫生厅颁发发的单病种种质量控制制标准执执行，不得得将不符合合条件的参参保人员收收治入院，不不准跨科收收治病人，医医务人员不不准推诿病病人、尤其其是急重患患者，做到到检查、治治疗、用药药合理。六、医院应应公开基本本医疗保险险参保人员员床位收费费标准，在在安排参保保人员住院院时，要征征得参保人人员或家属属的意见，参参保人员或或家属可自自主选择不不同档次的的病房，参参保人员所所住病房高高于基本医医疗保险支支付标准部部分由参保保人员自付付，由于床床位紧张或或其
24、它原因因必须把参参保人员安安排在超过过基本医疗疗保险床位位费收费标标准病房时时，要将安安排的床位位费标准告告知参保人人员或家属属。参保人人员需住监监护病房（CCCU等）的的要严格掌掌握适应症症，待病情情缓解后即即时转入普普通病房。七、医院各各科室要认认真执行诊诊疗项目、药药品目录和和服务设设施范围规规定，要严严格掌握各各项化验和和检查指正正，坚持能能用一般检检查或一种种检查可明明确诊断的的，不用特特殊检查或或多种检查查，严格执执行阶梯检检查治疗办办法，参保保人员在其其它定点医医疗机构所所做检查的的结果，科科室应充分分利用，避避免不必要要的重复检检查。科室室在诊疗过过程中临床床用药、检检查和治疗
25、疗与疾病应应相符，不不得擅自把把门诊检查查项目的费费用转换成成住院费用用。八、为参保保人员治疗疗时医生应应严格执行行卫生部有有关法律规规定，治疗疗过程中执执行病种种质量控制制标准、抗抗菌药物临临床应用指指导原则和和处方管管理办法，对对用药范围围内同类药药品的使用用，应选择择疗效好、价价格低的品品种，有国国产品种的的尽量不用用进口品种种，在治疗疗同一种疾疾病时，要要执行主要要药品不得得超过三种种的原则，按按照急性病病3日量，慢慢性病4日日量的原则则给药。因因病情需要要用乙类药药品、自费费药品、自自费材料、自自费服务设设施等需由由参保人员员承担的费费用时，应应征得参保保人员同意意并签字，离离休及机
26、关关事业单位位工伤病人人用自费药药品或项目目时应征得得参保人员员同意签字字后方可使使用。坚持持因病施治治，不开搭搭车方、大大处方、花花处方、人人情方，同同时间、同同病种不得得开二张处处方，不得得重复开药药。所有用用药、检查查、化验等等要与医嘱嘱相符。九、参保人人员入院时时，严禁冒冒名顶替、住住院挂床、分分解住院，科科室医务人人员对参保保人员应告告知住院期期间不得擅擅自离院，与与参保人员员签定协议议，如发现现参保人员员有冒名顶顶替或擅自自离院，科科室应立即即通知医保保办。将此此参保病人人通知出院院或转成自自费入院。十、科室应应及时为符符合出院条条件的参保保人员办理理出院手续续，参保人人员离院当当
27、日应下出出院医嘱，故故意拖延住住院时间所所增加的医医疗费用有有所在科室室承担，参参保人员拒拒绝出院应应自通知出出院之日起起停止记帐帐，按自费费病人处理理并及时通通知医保办办。十一、财务务科应及时时把参保人人员数据输输入微机，时时时上传（待待系统升级级完成后执执行）。出出院时打出出哈尔滨滨市职工基基本医疗保保险住院费费用结算单单，交患患者或家属属一份，患患者对发生生费用无疑疑义，在医医院住院清清单上签字字后方可为为参保人员员办理出院院手续；患患者出院结结算的医保保费用清单单与科内费费用清单明明细相符。十二、科室室对大型设设备检查治治疗项目使使用应加强强管理，严严格掌握适适应症，医医保中心对对特殊
28、检查查治疗实行行阳性率控控制及药品品使用率的的指标控制制，CT60，MMRI770%。铁铁路医保病病人做大型型设备检查查时，因国国家给予照照顾病人自自己承担费费用的400%，所以以需要医保保办审核盖盖章，防止止冒名顶替替。十三、医保保办应在每每月24日前，将将上月参保保人员个人人帐户支付付的费用和和已出院的的参保人员员住院期间间的医疗费费用总结算算向各家医医保机构申申报。如财财务科当月月上传数据据与实际费费用不符，要要在15日日前进行重重新核对申申报，超过过15日前前的医保中中心将暂缓缓拨付当月月医疗费用用。十四、非自自然疾病基基本医疗保保险保险不不予支付，外外伤（包括括物理性外外伤疾病和和化
29、学性损损伤疾病）属属于非自然然疾病，基基本医疗保保险基金不不予支付。物物理性外伤伤疾病主要要包括机械械、交通、打打架、坠楼楼和水电等等因素导致致的意外伤伤害和自伤伤自残疾病病。化学性性损伤疾病病主要包括括各种有害害化学物质质中毒，如如食物、药药物、煤气气、杀虫剂剂等引起的的人体中毒毒。参保人人员在我院院就医发生生伤、残、猝猝死或医疗疗纠纷时应应在7天内内报告院医医保办。十五、各类类医保患者者部分支付付的项目，医医改后有两两类医疗项项目由基本本医疗保险险支付部分分费用。（见见下表）应用X-射射线计算机机体层摄影影装置(CCT)、核核磁共振成成像装置（MMRI）、彩彩色多普勒勒等大型医医疗设备进进
30、行的检查查、治疗项项目，住院院检查、治治疗的项目目费用，个个人自负220后按按基本医疗疗保险待遇遇规定执行行高压氧气治治疗；住院院治疗的项项目费用，个个人自负220省物价部门门规定会单单独收费的的一次医用用材料：个个人自负110后，按按基本医疗疗保险待遇遇规定执行行十六、五类类医疗费用用患者全额额自付的项项目类别项目一、服务项项目类1、挂号费费、院外会会诊费、病病历工本费费、门诊诊诊查费2、出诊费费、检查治治疗加急费费、点名手手术附加费费、优质优优价费、自自请特别护护士费等特特需医疗服服务费3、各种健健康体检4、各种预预防、保健健性的诊疗疗项目5、各种医医疗咨询、医医疗鉴定二、诊疗设设备及医用
31、用材料类1、眼镜、义义齿、2、各种自自用的保健健、按摩、检检查、理疗疗和治疗器器械各种自自用的保健健、按摩、检检查、理疗疗和治疗器器械3、省物价价部门规定定不可单独独收费的一一次性医用用材料 十十七、基本本医疗保险险基金不予予支付费用用，即由患患者全部自自付的费用用还包括生生活服务设设施费用：就（转）诊诊交通费、急急救车费；空调费、电电视费、电电话费、电电冰箱费、食食品保温箱箱费、微波波炉费、电电炉费及损损坏公物赔赔偿费；膳膳食费、陪陪护费（含含陪护人所所有的床位位费）、护护工费、洗洗理费、产产妇卫生费费（卫生纸纸、棉垫等等）和文娱娱活动费及及其他特需需生活服务务费用；门门诊中药煎煎药费、药药
32、引子费、医医疗单据费费（记帐单单等）。十八、参保保人员住院院使用统筹筹金时，我我院起付标标准为4880元。参参保人员一一年多次住住院使用统统筹基金时时，起付标标准依次降降低72元元，最多降降两次，起起付标准规规定之内的的费用1000由个个人支付。医医疗照顾人人员入院时时无起付标标准。十九、商业业保险病人人，经治医医生真实记记录个人史史、现病史史和即往史史并让患者者签字认可可。治疗期期间参照医医保管理。二十、住院院处操作员员根据住院院申请单将将病人所有有的信息录录入省、市市、铁路医医保微机中中，必须准准确、完整整、不能漏漏录诊断。漏漏录出院诊诊断医保中中心不予支支付的医疗疗费由操作作员承担。二十
33、一、医医保病人出出院后1个个月不来结结算者，结结算员有权权办理结算算，视为患患者放弃结结算权、核核查权。但但结算要准准确无误（处处方、明细细、病历三三符合）。二十二、住住院处操作作员发现需需维护的项项目应通知知科室、将将项目编码码、名称报报医保办，经经医保办审审核后进行行维护录入入计算机。否否则出现差差错责任自自负。二十三、办办理出院手手续人员严严格执行医医保有关政政策，出院院诊断录入入准确，认认真核对出出院类别。在在结算市内内转诊、院院内转科、在在院结算、单单病种结算算掌握准确确无误。因因操作失误误造成的损损失给予处处罚。二十四、参参保人员出出院时办理理出院手续续人员应将将医疗保保险住院结结
34、算单及及费用明细细（费用清清单）交与与患者或家家属一份，患患者出院的的的总费用用必须与所所有住院处处方汇总费费用相符。二十五、对对单病种结结算病人，应应认真执行行哈劳社发发125号号文件，如如遇单病种种结算病人人有合并症症时，原则则上按单病病种进行结结算。基本医疗保保险管理处处罚管理办办法一、凡医保保患者就诊诊时（包括括非住院患患者到病房房会诊），医医生必须让让患者挂号号后方可为为其诊疗，违违者一次罚罚款50元元，医生在在收省、市市、铁路参参保人员住住院时，必必须让参保保人员挂号号，后开住住院通知单单（急诊、参参保人员后后补）否则则、对收治治医生罚款款100元元。二、医生在在收参保人人员住院时
35、时，应认真真核对医保保卡，如不不认真核对对医保卡造造成冒名顶顶替住院者者，给予全全院通报批批评，罚款款责任医生生10000元。科室室内接诊护护士和主管管医生也应应认真核对对，严格把把关，如在在科室内出出现违规现现象，对相相关人员罚罚款5000元，给于于全院通报报批评。医医保办干事事定期抽查查各科室，如如各种违规规现象没有有及时发现现，医保办办干事给予予全院通报报批评，罚罚款5000元。三、不允许许医保、离离休、机关关事业单位位工伤病人人挂床住院院、分解入入院，如科科室违规，医医院对相关关科室进行行处罚(参参保人员统统筹金费用用的133倍；医保保中心检查查出挂床参参保人员，罚罚款金额由由所在科室
36、室承担。住住院参保人人员住院期期间病房内内无必备生生活用品（如如脸盆、暖暖瓶、手巾巾、餐具）视视为挂床。四、对于科科室发生无无医嘱的用用药、检查查、处置，给给予科室相相应费用的的16倍倍的罚款，医医保中心查查出的罚款款金额由所所在科室承承担。五、擅自将将门诊检查查项目费用用转变成住住院费用的的按项目实实际金额扣扣罚责任人人。六、科室为为参保人员员应每周至至少两次打打出微机清清单，一次次不打清单单罚款科室室10元。在在为参保人人员使用乙乙类药品、自自费药品、自自费诊疗项项目、自费费服务设施施等自费项项目，无参参保人员签签字时，离离休病人和和机关事业业单位工伤伤病人使用用自费药品品及项目无无病人签
37、字字时，医保保中心查出出罚款金额额由所在科科室承担。七、凡外伤伤引起的疾疾病不在参参保范围之之内，一律律按自费收收入院，凡凡违反此规规定的由收收治医生负负责此参保保人员统筹筹金费用。（医医保中心同同意除外）八、科室对对参保人员员费用不能能随意串项项、改项、对对于违反此此规定的科科室，给予予串项、改改项费用的的2100倍罚款。九、参保人人员在科室室就诊发生生医疗事故故的，医疗疗费用医保保中心不予予支付，按按医院医疗疗事故有关关规定处理理。十、发生参参保人员投投诉科室在在就诊中违违反规定收收费的，经经医院查实实后，科室室应负责退退还多收取取的费用。十一、医务务人员为参参保人员诊诊疗过程中中，违反规
38、规定要求积积累达三次次，给予待待岗培训处处理，培训训合格后方方可上岗。十二、根据据医保服服务协议的的医疗统筹筹额定指标标，制定我我院临床科科医保统筹筹指标，对对超医保统统筹指标的的科室按相相应比例扣扣款。考核核标准按月月计算扣除除，具体实实施办法，按按医院有关关规定执行行。十三、医保保检查后，对对医院进行行处罚时，罚罚款金额将将由相关科科室承担，并并落实。关于离休人人员转诊、异异地就医管管理实施办办法根据哈尔尔滨市离休休干部医疗疗统筹管理理办法中中异地就医医管理的有有关规定和和要求，参参照哈尔尔滨市医疗疗保险管理理中心关于于异地就医医管理的实实施办法，结结合我院实实际，特制制定本办法法。一、异
39、地就就医范围1、离休人人员、特诊诊人员因外外出、探亲亲、旅游期期间在外地地急诊抢救救住院的；2、因我院院技术、设设备、治疗疗手段等条条件限制，离离休人员、特特诊人员经经批准转往往市内非定定点医院就就医治疗的的；3、哈市市市内发生的的急诊患者者原则上不不属于异地地就医范围围，如因急急性心梗、脑脑血管意外外急诊住院院的，需在在当日电话话通知医保保办登记备备案，病情情稳定后回回到我院治治疗（市内内住院期限限3-5日日）。二、异地急急诊人员的的医疗管理理1、异地急急诊的申报报程序离休人员、特特诊人员因因外出探亲亲、旅游期期间异地急急诊住院抢抢救的，须须在住院之之日起5个个工作日内内（节假日日顺延），由
40、由单位或本本人家属电电话通知医医保局（04551-5772205598）登登记备案。2、异地急急诊人员医医疗费用报报销规定（1）离休休人员在异异地因急诊诊住院抢救救治疗的，需需符合哈哈尔滨市医医疗保险异异地急诊抢抢救病种的的规定，发发生的医疗疗费用，录录入到市医医保程序中中，按哈哈尔滨市离离休干部医医疗统筹管管理办法的的规定执行行；（2）离休休人员、特特诊人员异异地发生的的门诊费用用和未登记记备案发生生的医疗费费用，医院院不予报销销。（3）因急急诊在异地地住院的离离休人员、特特诊人员，病病情稳定或或脱离危险险期后应及及时转回我我院继续治治疗，否则则发生医疗疗费用不予予支付。三、转诊人人员的医疗
41、疗管理1、转诊的的申报程序序因我院技术术、设备、治治疗手段等等条件限制制而需转往往县外医院就就医的，应应由转出科科室的医生生填写离离休人员转转诊审批表表，科主主任向医保保办提出申申请，医保保办通知医医务科，医医务科组织织专家会诊诊，同意转转诊后，由由医保办审审核登记，经经主管院长长审批后方方可转诊；夜班、节节假日急诊诊病人因我我院技术、设设备、治疗疗手段等条条件限制需需要转往市市内医院的的，需相关关科室主任任会诊后，由由经治科主主任向医务务科请示，经经医务科批批准，医保保办审核后后方可转诊诊，上班后后由经治科科补填离离休人员县县外转诊审审批表，转转入医院应应为定点医医院2、转诊人人员医疗费费用
42、报销规规定（1）转往往县外医院院所发生的的医疗费用用录入到医医保程序中中，按哈哈尔滨市离离休干部医医疗统筹管管理办法的的规定执行行。（2）未经经批准转往往市内医院院治疗发生生的医疗费费用，医院院不予报销销。（3）市内内转诊时间间的审批有有效期最长长为10天天，未在有有效期就诊诊的，必须须到医保办办办理延期期手续。（4）转诊诊审批日期期之前发生生的医疗费费用，医院院不予支付付。（5）如在在二级以上上医院确诊诊后，我院院可以治疗疗的应转回回我院治疗疗；恢复期期应回我院院治疗。（6）发生生统筹费用用1万元（含含1万元）以以上的报院院长办公会会批准。四、异地就就医、转诊诊人员医疗疗报销办法法异地就医、
43、转诊人员在异地治疗发生的医疗费先由患者垫付，治疗结束后，由患者家属携带有关材料到医保局按规定进行初审，报科长审核，并提出初步意见，经财务科确认，报主管领导批准后进行报销。关于城镇居居民医疗保保险患者住住院治疗的的暂行规定定一、参保人人员因病需需要住院治治疗的，门门诊医生开开具入院通通知单，住住院处审核核后办理住住院手续。严严禁挂床住住院、冒名名顶替住院院、分解住住院。二、转诊治治疗：1、转诊治治疗条件（1）经院院内专家组组会诊，不不能确诊，治治疗的疾病病。（2）诊断断明确，但但在我院尚尚未开展的的检查治疗疗项目的。（3）病情情危重，因因医疗条件件和技术所所限确需转转院治疗的的病人。2、转诊程程
44、序（1）专家家组成员，由由系统科的的主任和相相应科系专专家共3人人组成。（2）由经经治医生填填写哈尔尔滨市城镇镇居民基本本医疗保险险市内或异异地转诊审审批表、病病情摘要及及转诊理由由。（3）由医医务科组织织专家会诊诊并提出会会诊意见。（4）医保保办审核后后，经主管管院长签字字后到县医医保局审批批。3、未经过过我院治疗疗的患者，不不允许转诊诊。医保住院患患者人证核对工作作的规定根据哈市医医保中心关关于进一步步加强医保保住院患者者人卡核对对工作的通通知（哈哈医保220075号）要要求，为了了进一步有有效控制冒冒名住院、挂挂名住院等等违规现象象的发生，提提高统筹基基金的使用用效率，维维护广大参参保单
45、位和和参保人员员的权益，现现对我院医医保住院患患者人证核对工作作做如下规规定：一、凡需住住院的医保保患者（包包括职工医医保、城镇镇居民医保保、新农合合医保、离离休统筹、），首首诊医生应应认真核对对医保本，新农合保险险患者核对对身份证，经经确定无误误后开医保保入院通知知单，注明明医保病人人类型；病病人办理完完住院手续续时住院处处工作人员员应将医保保本收取并保保存，于当当日的上午午8：300、下午115：300将医保卡卡交给医保保办，医保保办专职审审核人员于于每天的上上午9：000和下午午16：000到病人人床旁对新新入院病人人再次核对对医保本，将医保保本交给临床床科同时将将当日出院院病人的医医保
46、本取回，急急诊出院的的病人出院院时科室将将医保本随病历一一起送到结结算室，转转科病人随随病例将医医保本送到转入入科室 。二、医保本本应24小小时交接班班，随时准准备医保中中心检查，真真正做到医医保中心要要求的首诊诊医生、病病房医护人人员、医保保工作人员员层层把关关，严格地地对医保患患者进行人人证核对工作作。三、科室不不得擅自将将本取出或给给患者，如如患者需用用本请通知医医保办，由由医保办处处理。科室室擅自将医医保卡取出出或借给患患者，扣发发当事人5500元四、核对医医保卡时如如发现冒名名顶替患者者，扣发首首诊医生22000元元；医保中中心查出冒冒名顶替患患者扣发首首诊医生55000元元，待岗33个月；医医保专职核核卡人员在在规定的772小时内内未查出冒冒名顶替患患者，扣发发核卡人员员50000元，待岗岗3个月；本院职工工参与骗取取医保待遇遇者，一经经查实，扣扣发参与骗骗保职工1100000元，待岗岗6个月，给给医院造成成重大损失失的，骗保保职工要承承当一定的的损失费用用；对于举举报冒名顶顶替人员，经经核查属实实后，奖励励举报人员员10000元。五、因医保保住院患者者医疗保险险证破损、模模糊、照片片与患者实实际长相相相差较大等等原因不能能确认真实实身份的，应应要求其提提供身份证证原件，或或在不影响响患