《XXXX年8月5日综合质量与安全目标管理考核方案(修订)2469.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XXXX年8月5日综合质量与安全目标管理考核方案(修订)2469.docx（117页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 综合合质量与与安全目目标管理理考核方方案（试试行）为进一步步加强医医院质量量与安全全管理水水平的目目标考核核、动态态监管和和科学评评价，建建立健全全并深化化落实系系统、规规范的医医院质量量指标控控制体系系和评价价办法，不不断提升升医院标标准化、规范化化和科学学化管理理水平，参参照二二级综合合医院评评审标准准实施细细则（220122年版）及及医疗疗质量万万里行活活动检查查标准220122版，结结合我院院实际情情况,特特制订本本方案。一、目的的(一)建建立质量量与安全全的长效效管理和和考核机机制，实实现医院院质量与与安全管管理的持持续改进进，逐步步形成全全院共同同参与质质量与安安全管理理的医院院
2、文化。(二)根根据医院院质量与与安全监监控指标标，加强强对重点点部门、关键环环节和薄薄弱环节节的质量量与安全全监督与与评价，不不断提升升医院质质量与安安全管理理水平。(三)建建立质量量与安全全管理的的多部门门协作机机制，加加强部门门间沟通通协作，实实现质量量与安全全管理信信息的有有效传递递。(四)督督促各科科室认真真履行岗岗位职责责，全面面落实医医院质量量与安全全管理目目标。(五)充充分发挥挥临床科科室主任任职能，转转变机关关职能部部门的工工作作风风，增强强为临床床一线服服务的意意识，不不断提高高管理技技能和服服务水平平，逐步步实现质质量意识识、工作作水准、服务模模式和管管理方式式的转变变。二
3、、医院院质量与与安全管管理组织织体系(附件11)医院质量量与安全全管理组组织体系系包括：医院质质量与安安全管理理委员会会、质量量管理部部门与各各职能部部门、科科室质量量与安全全管理小小组等。1.院长长为医院院质量与与安全管管理第一一责任人人，负责责制定医医院综综合质量量与安全全目标管管理考核核方案（下下简称方方案）、确定全全院与各各科室/各部门门的质量量与安全全指标、确定各各职能部部门的质质量与安安全管理理目标与与职责；2.各职职能部门门根据方方案负负责制定定本部门门质量与与安全管管理考核核办法并并组织考考核实施施，考核核结果每每月报送送质量管管理部门门；质量管管理部门门通过对对医院质质量与安
4、安全相关关指标的的收集、统计和和分析，充充分运用用统计数数据、统统计指标标等规范范的质量量管理手手段，全全面掌控控我院各各临床、医技科科室的质质量与安安全管理理和实施施情况，实实现医院院质量与与安全的的标准化化、规范范化、科科学化管管理和持持续改进进，同时时为各临临床、医医技科室室质量与与安全管管理提供供指导；3.科室室质量与与安全管管理小组组根据方方案和和各部门门考核办办法负责责制定本本科室质质量与安安全管理理工作计计划并组组织自查查，同时时结合质质量管理理部门反反馈意见见进行分分析整改改。三、质量量与安全全管理指指标体系系(附件件2-33)医院质量量与安全全管理指指标体系系是系统统地评价价
5、医院质质量与安安全管理理水平的的重要依依据。通通过对医医院质量量与安全全相关指指标的收收集、统统计和分分析，充充分运用用统计数数据、统统计指标标等规范范的质量量管理手手段，全全面掌控控我院各各临床、医技科科室的质质量与安安全管理理和实施施情况，实实现医院院质量与与安全的的标准化化、规范范化、科科学化管管理和持持续改进进，同时时为各临临床、医医技科室室质量与与安全管管理提供供指导。四、综合合质量与与安全目目标管理理考核体体系实施综合合质量与与安全目目标管理理，是狠狠抓医院院自身建建设，规规范医院院管理，实实现质量量与安全全指标体体系与科科室规范范管理有有效结合合，切实实提高医医疗服务务质量水水平
6、的重重要手段段，综合合质量与与安全目目标管理理考核体体系本着着实事求求是、合合理规范范、操作作性强、便于考考核评价价和横向向比较的的原则设设计。(一)医医院综合合质量与与安全目目标管理理考核体体系的组组成医院综合合质量与与安全目目标管理理考核体体系由医医疗质量量与安全全目标考考核、服服务质量量目标考考核(含含满意度度)和教教学科研研目标考考核三部部分共同同组成。医疗质质量与安安全目标标考核分分为病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组、病区区临床科科室综合合质量考考核表护理理组、非病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组、非病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组、医技技科室综综合
7、质量量与安全全考核表表、职职能科室室综合质质量考核核表六六个部分分；服务务质量目目标考核核(含满满意度)按医德德医风考考评办法法执行，对对反复出出现服务务质量缺缺陷的单单位和个个人提交交院务会会讨论决决定处理理意见；教学科科研目标标考核由由科教科科按相关关文件进进行；本本方案案重点点对医疗疗质量与与安全目目标进行行考核。1病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组分分为医疗疗指标评评价、医医疗制度度与流程程执行评评价、医医疗质量量评价三三方面内内容，总总分1000分（外科系统统总1110分，折算成100分，即所得分0.91）。 2.病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组分分为护理理指标
8、评评价、护护理制度度与流程程执行评评价、护护理质量量评价三三方面内内容，总总分1000分。 3.非非病区临临床科室室综合质质量考核核表医疗组组含麻麻醉科、中医科科、口腔腔科、皮皮肤科独独立列表表评价，总总分1000分。4. 非非病区临临床科室室综合质质量考核核表护理组组含手手术室、注射室室、血透透室、供供应室独独立列表表评价，总总分1000分。5.医医技科室室综合质质量与安安全考核核表由由科室管管理、持持续改进进、院感感管理等等组成，总总分1000分。6.职职能科室室综合质质量考核核表由由服务质质量、科科室管理理、质量量指标等等组成，总总分1000分。 (二)医院综综合质量量与安全全目标管管理
9、考核核及奖惩惩办法:1.病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组考考核方法法：由医医务科和和院感科科按各自自职责组组织实施施，每周周四、五五下午为为临床科科室综合合质量与与安全医医疗考核核时间，次次月第55个工作作日前将将上月考考核汇总总结果及及分析改改进意见见报质控控科。2.病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组、非病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组考考核方法法：由护护理部组组织实施施，次月月第5个个工作日日前将上上月考核核汇总结结果及分分析改进进意见报报质控科科。3. 病病区临床床科室综综合质量量考核表表中“科室管管理”内容、非病区区临床科科室、医医技科室室、职能能科室
10、的的综合质质量与安安全考核核： 由由医院考考核小组组考核，于于次月55个工作作日前将将上月考考核汇总总结果及及分析改改进意见见报质控控科。（1）大大外科组组（妇产产科、泌泌尿外科科、康复复理疗科科、五官官科、神神经外科科、普外外科、骨骨科）：组长：肖肖东泉 成成员：吕吕旭英、方奕曦曦（2）大大内科组组（内一一科、内内二科、内三科科、急诊诊科、儿儿科、IICU、NICCU、感感染性疾疾病科）：组长：曾曾华元 成成员：黄黄玉美、李明辉辉（3）医医技组（CCT室、放射科科、病理理科、输输血科、检验科科、体检检中心、超声科科、电生生理科、院前急急救科、药剂科科）：组长：杨杨 军军 成员：吕 岚岚、周
11、旖（4）非非病区临临床组（口口腔科、皮肤科科、中医医科、麻麻醉科、手术室室、供应应室、注注射室、血透室室）：组长：朱朱耀礼 成成员：魏魏日初、刘 涛（5）职职能科室室组（院院办、党党办、人人事科、质控科科、审计计科、财财务科、总务科科、医务务科、公公共卫生生科、宣宣教科、医保科科、科教教科、护护理部、院感科科、信息息中心、设备科科）：组长：赖赖晓榕成员：陈陈圣文、肖冰（第第1季度度）；谢谢芳林、刘雯（第第2季度度）；罗罗建华、刘丹（第第3季度度）；刘刘贵长、周萍（第第4季度度）（6）科科室医疗疗服务、效能督督查组组长：朱朱艳萍 副组长长：罗晓晓云成员：丁丁易云、徐林凤凤、李金金兰、尹尹丽、刘刘
12、悦、刘刘达红、温林林林、曾金金平 4.考考核人员员每参加加考核工工作半天天补助550元，由由相关职职能科室室按月造造表汇总总名单交交财务科科统一核核发，考考核成绩绩每月以以各病区区临床科科室（医医疗组、护理组组）、非非病区临临床科室室（医疗疗组、护护理组）和和医技科科室、职职能科室室为考核核单位进进行统计计，分别别计算当当月考核核总分，总总分分段段与当月月奖金等等挂钩：各考核单单位考核核总分95分分视为合合格；每每月考核核总分分分段与当当月奖金金等挂钩钩，具体体如下：（1）考考核总分分955分，每每下降11分扣除除考核单单位奖金金5000元，所所扣除的的奖金由由科室、部门负负责人落落实到个个人
13、，同同时扣除除科室、部门所所有负责责人当月月职务津津贴100；（2）考考核总分分900分以下下部分，每每下降11分扣除除考核单单位奖金金10000元，所所扣除的的奖金由由科室、部门负负责人落落实到个个人，同同时扣除除科室、部门所所有负责责人当月月职务津津贴200(最最高不超超过当月月津贴)；（3）质质控科每每月汇总总各考核核单位当当月考核核总分，每每月100日前将将上月扣扣罚奖金金报送财财务科执执行，但但扣发奖奖金最高高不超过过该考核核单位该该月奖金金的155%。季季度内同同一人员员出现同同类性质质差错累累计3次次以上(含3次次)扣该该科室、部门负负责人5500元元；5.所扣扣除奖金金、职务务
14、津贴和和医院与与其匹配配1000%的资资金设立立综合质质量考核核优秀奖奖，每季季度质控控科提出出对综合合质量管管理优秀秀的部门门、科室室(病区区)的奖奖励建议议，报院院长办公公会决定定。6. 综综合质量量考核优优秀奖：根据考考核得分分进行按按考核组组科室排排名，大大外科组组（医疗疗、护理理）、大大内科组组（医疗、护理）、医技技组各取取前2名名，奖金金按6：4分配配;非病病区临床床组医、护各取取前1名名；职能能科室组组取前4名，奖奖金按44:3:2:11分配。如某组所有有科室均均在955分以上上，由医院院奖励该该组人均均3000元，医医院进行行复查，如如考核不不实所发发奖金由由考核人人员承担担。
15、6.综合合质量检检查考核核结果与与科室和和个人评评先评优优挂钩。五、医院院综合质质量与安安全目标标管理考考核结果果反馈总总结1. 每每月由质质控科分分析全院院质量与与安全管管理情况况：分析析本月质质量与安安全管理理指标完完成、统统计指标标变化情情况，查查找问题题，并将将本月各各职能部部门(医医务科、护理部部、门诊诊部等)的考核核情况向向院领导导汇报，对对存在的的质量与与安全问问题，由由相对应应的职能能部门负负责整改改，并将将整改成成效上报报质控科科；2. 质质控科每每月出一一期医院院质控通通报，质质量检查查与考核核结果每每月在医医院质控控通报上上公示，对对优点、存在的的缺陷、不良事事件等在在科
16、主任任例会及及医技联联席会上上通报。3.每季季度或根根据需要要召开医医院质量量与安全全管理委委员会专专题会议议，研究究分析全全院的质质量与安安全问题题，探讨讨解决方方案，实实现医院院质量与与安全持持续改进进；六、本方方案自发发布之日日起试行行，解释释权归质质控科。附件：1.兴国国县质量量与安全全管理组组织体系系2.兴国国县人民民医院质质量与安安全管理理指标体体系3.兴国国县人民民医院质质量与安安全统计计指标体体系4. 病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组5.非非病区临临床科室室综合质质量考核核表医疗组组5-1口口腔科综综合质量量考核表表5-2麻麻醉科综综合质量量考核表表5-3皮皮肤科综
17、综合质量量考核表表5-4中中医科综综合质量量考核表表6.病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组6-1临临床科室室综合质质量考核核表(病病区、急急诊科)(1000分)6-1 重症医医学科护护理工作作质量考考核标准准6-2 NIICU护护理工作作质量考考核标准准7.非非病区临临床科室室综合质质量考核核表护理组组7-1供供应室综综合质量量考核表表7-2注注射室综综合质量量考核表表7-3手手术室综综合质量量考核表表7-4血血透室综综合质量量考核表表8.医医技科室室综合质质量与安安全考核核表81.检验科科综合质质量考核核表82.CT和和MRII、放射射科综合合质量考考核表(1000分)83.超声诊
18、诊断科综综合质量量考核表表(1000分)84.电生理理科综合合质量考考核表(1000分)85.病理科科综合质质量考核核表(1100分分) 8-6.输血科科综合质质量考核核表(1100分分)8-7.药剂科科综合质质量考核核表(1100分分)8-8院院前急救救科综合合质量标标准(1100分分)8-9体体检中心心综合质质量考核核标准（1100分分）9.职能能科室综综合质量量考核表表(1000分)9-1办办公室综综合质量量考核标标准（1100分分）9-2财财务科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-3采采购办综综合质量量考核标标准（1100分分）9-4党党办综合合质量考考核标准准（1000分）9-
19、5监监察附件件核标准准（1000分）9-6门门诊部综综合质量量考核标标准（1100分分）9-7人人事科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-8宣宣教科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-9医医保科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-100医务科科综合质质量考核核标准（1100分分）9-111质控科科综合质质量考核核标准（1100分分）9-122保卫科科综合质质量考核核标准（1100分分）9-133信息中中心综合合质量考考核标准准（1000分）9-144后勤保保障科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-155院感科科综合质质量考核核标准（1100分分）9-166公共卫卫生科综
20、综合质量量考核标标准（1100分分）9-177护理部部综合质质量考核核标准（1100分分）9-188科教科科综合质质量考核核标准（1100分分）10临临床科室室医疗指指标业务务核定表表附件1.兴国县县质量与与安全管管理组织织体系（另另页）附件2.兴国县县人民医医院质量量与安全全管理指指标体系系序号质量与安安全管理理指标目标执行部门门监管部门门1医疗核心心制度落落实率100%各临床医医技科室室医务科2院内急会会诊到位位时间15分分钟各临床科科室医务科3门诊与出出院诊断断符合率率95各临床科科室医务科4三基三严严技术操操作考核核合格率率100%各临床医医技科室室科教科5平均住院院日9天各临床科科室
21、医务科6择期手术术患者术术前平均均住院日日3天各手术科科室医务科7住院超330天患患者病情情分析率率100%各临床科科室医务科8CT、MMRI检检查阳性性率70CT、MMRI室室医务科9住院危重重患者抢抢救成功功率80各临床科科室医务科10麻醉术前前、术后后访视率率100%麻醉科医务科11术中冰冻冻病理自自送检到到出具结结果时间间45分分钟病理科医务科12住院患者者抗菌药药物使用用率不超超过60%各临床科科室医务科13门诊患者者抗菌药药物处方方比例不不超过20%各门诊科科室医务科14类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例不不超过30%各手术科科室医务科15住院患者者外科手手术预防防使用抗
22、抗菌药物物时间控控制在术前300分钟至至2小时时各手术科科室医务科16类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过24小时时各手术科科室医务科17开展成分分输血比比例95各临床科科室医务科18输血适应应证合格格率95各临床科科室医务科19病案及时时归档率率100各临床科科室医务科20符合进入入临床路路径标准准的患者者入径后完成成率70各临床科科室医务科、护理部部21符合进入入临床路路径标准准的患者者入径率80%各临床科科室医务科、护理部部22患者各类类知情同同意书签签署率100%各临床医医技科室室医务科、护理部部23患者身份份识别正正确率100%各临床科科室医务科、护理部部24甲级病案
23、案率90各临床科科室医务科、护理部部25手术安全全核查率率100%手术室医务科、护理部部26术前讨论论、死亡亡病例讨讨论、疑疑难病例例讨论率率达到100%各临床科科室医务科、护理部部27危重患者者病情评评估率100%各临床科科室医务科、护理部部28药品和医医疗器械械临床试试验、手手术、麻麻醉、特特殊检查查、特殊殊治疗履履行患者者告知率率100%各临床医医技科室室医务科、护理部部29住院患者者随访率率80各临床科科室医务科、护理部部30不良事件件报告率率95各临床医医技科室室医务科、护理部部、门诊诊部、院院感科31安全用血血执行合合格率100%各护理单单元护理部32病区管理理及消毒毒隔离达达标率
24、100%各护理单单元护理部33病人对护护士长知知晓率95%各护理单单元护理部34病人对健健康教育育知晓率率90%各护理单单元护理部35病人对责责任护士士知晓率率95%各护理单单元护理部36毒麻药品品管理合合格率100%各护理单单元护理部37岗位职责责及工作作流程知知晓率95%各护理单单元护理部38高危患者者入院时时压疮风风险告知知率90%各护理单单元护理部39高危患者者入院时时压疮风风险评估估率90%各护理单单元护理部40高危患者者入院时时坠床、跌倒风风险告知知率90%各护理单单元护理部41高危患者者入院时时坠床、跌倒风风险评估估率90%各护理单单元护理部42高危药品品管理合合格率95%各护理
25、单单元护理部43管道护理理执行合合格率100%各护理单单元护理部44护理核心心制度知知晓率100%各护理单单元护理部45护理核心心制度执执行合格格率100%各护理单单元护理部46护理安全全（不良良）事件件上报告告率100%各护理单单元护理部47护理人员员对护理理安全（不不良）事事件报告告制度知知晓率90%各护理单单元护理部48护理人员员对绩效效考核方方案知晓晓率80%各护理单单元护理部49护理文书书书写合合格率100%各护理单单元护理部50护士对等等级护理理知晓率率100%各护理单单元护理部51患者病情情与护理理级别符符合率90%各护理单单元护理部52患者跌倒倒、坠床床等意外外事件报报告、处处
26、置流程程知晓率率90%各护理单单元护理部53患者身份份识别合合格率100%各护理单单元护理部54基础护理理合格率率95%各护理单单元护理部55急救车物物品、药药品及仪仪器设备备管理达达标率100%各护理单单元护理部56手腕带使使用合格格率100%各护理单单元护理部57特、级级护理合合格率100%各护理单单元护理部58压疮发生生率0、22各护理单单元护理部59压疮高风风险和压压疮发生生的报告告流程护护士知晓晓率90%各护理单单元护理部60压疮上报报率100%各护理单单元护理部61压疮诊疗疗规范及及护理措措施护士士知晓率率90%各护理单单元护理部62优质护理理服务的的目标和和内涵知知晓率100%各
27、护理单单元护理部63责任护士士掌握经经管患者者病情合合格率95%各护理单单元护理部64重点应急急预案知知晓率100%各护理单单元护理部65转科交接接执行合合格率100%各护理单单元护理部66毒麻药品品管理合合格率100%各护理单单元护理部、药剂科科67医疗垃圾圾、被服服、待消消毒器械械转运符合医院院要求各护理单单元护理部、院感科科68急诊超声声自检查查开始到到出具结结果时间间30分分钟超声诊断断科门诊部69大型设备备检查项项目自接接收检查查报告申申请单到到出具检检查结果果时间48小小时各有关科科室门诊部70急诊血、尿、便便常规检检查、心心电图、急诊影影像常规规检查项项目自检检查开始始到出具具结
28、果时时间30分分钟各有关科科室门诊部71生化、凝凝血、免免疫等检检查项目目自检查查开始到到出具结结果时间间6小时时检验科门诊部72药品收入入占医疗疗总收入入比例40各临床科科室医务科 药剂科科73抗菌药物物使用强强度力争争控制在在40DDDD以下下各临床科科室医务科 药剂剂科74接受抗菌菌药物治治疗住院院患者微微生物检检验样本本送检率率不低于于30各临床科科室医务科 院感感科75各种检查查申请单单合格率率90各临床科科室医务科、门诊部部76类手术术切口感感染率0.55%(特特殊手术术除外)手术科室室院感科77呼吸机相相关肺炎炎发生率率20各重症监监护室院感科78导管相关关血流感感染发生生率3.
29、55各重症监监护室院感科79留置导尿尿相关尿尿路感染染发生率率3.55各重症监监护室院感科80手卫生依依从率及及方法正正确率依从率70%,正确确率900%各临床、功能科科室院感科81大型总务务设备合合格率100%后勤保障障科后勤保障障科82卫生达标标95分相关单元元后勤保障障科83消防器材材配置合合理，维维修养护护及时，完完好率100%保卫科保卫科84大型医疗疗设备安安检率100%后勤保障障科后勤保障障科附件3. 兴国国县人民民医院质质量与安安全统计计指标体体系指标分类类疾病编码码总例数发生数比例一、医院院运行管管理类指指标统计数据据实际开放放床位重症医学学科实际际开放床床位急诊留观观实际开开
30、放床位位全院员工工总数卫生技术术人员数数(其中中：医师师数、护护理人员员数、医医技人数数)医院医用用建筑面面积年门诊人人次健康体检检人次年急诊人人次留观人次次年住院患患者入院院、出院院例数、出院患患者实际际占用总总床日年住院手手术例数数年门诊手手术例数数手术冰冻冻与石蜡蜡病理诊诊断符合合率恶性肿瘤瘤手术前前诊断与与术后病病理诊断断符合率率患者放弃弃治疗自自动出院院率住院手术术死亡例例数住院危重重抢救例例数、死死亡例数数急诊科危危重抢救救例数、死亡例例数新生儿患患者住院院死亡率率出院患者者平均住住院日平均每张张床位工工作日床位使用用率床位周转转次数每门诊人人次费用用(元)，其中中药费(元)每住院
31、人人次费用用(元)，其中中药费(元)二、住院院患者病病种监测测指标(一)住住院重点点病种疾病编码码总例数死亡数比例急性心肌肌梗死ICD-10：I211-I222心力衰竭竭ICD-10：I055-I009，I111-I113，I200-I225脑出血和和脑梗死死ICD-10：I600-I663创伤性颅颅脑损伤伤ICD-10：S066消化道出出血（无无并发症症）ICD-10：K255-K228伴有有.0-.2，.4-.6亚亚目编码码，K29.0，K922.2累及身体体多个部部位的损损伤ICD-10：T000-T007细菌性肺肺炎（成成人、无无并发症症）ICD-10：J100.0,J111.0，J1
32、22-J118（不不包括JJ17*）慢性阻塞塞性肺疾疾病ICD-10：J444.0，J444.1糖尿病伴伴短期与与长期并并发症ICD-10：E100-E114结节性甲甲状腺肿肿ICD-10：E044.1，E044.2急性阑尾尾炎伴弥弥漫性腹腹膜炎及及脓肿ICD-10：K355.0，K355.1前列腺增增生ICD-10：N400肾功能衰衰竭ICD-10：N177-N119败血症（成成人）ICD-10：A400-A441高血压病病（成人人）I10-I155急性胰腺腺炎ICD-10：K855恶性肿瘤瘤术后化化疗ICD-10：Z511.1001恶性肿瘤瘤维持性性化学治治疗ICD-10：Z511.200
33、1、Z511.1003（1）肺肺癌（2）肝肝细胞肝肝癌（3）宫宫颈癌（4）结结直肠癌癌（5）乳乳腺癌（6）食食管癌（7）胃胃癌规（8）胰胰腺癌（二）住住院重点点手术总例数、死亡例例数、术术后（115天内内）非预预期再手手术例数数、平均均院日与与平均住住院费用用。手术术编码甲状腺切切除术ICD-9-CCM-33：06.2；06.3；06.4；06.5半月板摘摘除术ICD-9-CCM-33：80.6子宫摘除除术ICD-9-CCM-33：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7剖宫产术术ICD-9-CCM-33：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9腹股沟钭钭疝修补补术ICD-9-
34、CCM-33：53.0；53.11阑尾切除除术阑尾尾切除术术ICD-9-CCM-33：47.0乳腺手术术ICD-9-CCM-33：85.4下肢静脉脉曲张手手术治疗疗ICD-9-CCM-33：388.599胆总管结结石行胆胆总管切切开取石石术+TT管引流流术ICD-9-CCM-33：511.41101；51003良性前列列腺增生生经尿道道前列腺腺电切术术ICD-9-CCM-33：600.29901肾结石经经皮肾镜镜碎石术术ICD-9-CCM-33：555.04402股骨干骨骨折内固固定术ICD-9-CCM-33：799.355腰椎间盘盘突出症症椎间盘盘切除术术ICD-9-CCM-33：800.5
35、11凹陷性颅颅骨骨折折撬起复复位术ICD-10：02.02003高血压脑脑出血开开颅血肿肿清除术术ICD-9-CCM-33：011.244（三）麻麻醉麻醉总例例数/季/年全身麻醉醉例数/季/年 脊髓髓麻醉例例数/季/年 其他他类麻醉醉例数/季/年由麻醉医医师实施施镇痛治治疗例数数/季/年 门诊诊患者例例数/季/年 住院院患者例例数/季/年 其中中：手术术后镇痛痛/季/年由麻醉医医师实施施心肺复复苏治疗疗例数/季/年 复苏苏成功例例数/季/年麻醉分级级（ASSA病情情分级）管管理例数数/季/年 ASAA-级例数数/季/年ASA-级例数数/季/年 ASAA-级例数数/季/年 ASAA-级例数数/季
36、/年 ASAA-级例数数/季/年三、医院院感染类类指标医院感染染发病率率手术风险险分级(NNIIS分级级)手术术部位感感染率重症监护护室呼吸吸机相关关肺炎发发生率重症监护护室导管管相关血血流感染染发生率率重症监护护室留置置导尿相相关尿路路感染发发生率与血液透透析相关关血液感感染发生生率四、手术术并发症症类指标标手术并发发症发生生率手术患者者手术后后肺栓塞塞发生率率ICD 10：26.9手术患者者手术后后深静脉脉血栓发发生率1CD 10：80.2055，80.2066，I82.8077手术患者者手术后后败血症症发生率率ICD 10：A400-A441手术患者者手术后后出血或或血肿发发生率ICD
37、10：T811.0，0090.2手术患者者手术伤伤口裂开开发生率率ICD 10：T811.3，0090.0，0090.1手术患者者手术后后猝死发发生率ICD 10：R966手术死亡亡患者手手术并发发症发生生率ICD 10：T811.0，TT81.1，TT81.3，T81.7，TT81.8，TT81.9，0070，0071手术患者者手术后后呼吸衰衰竭发生生率CD 10：J966手术患者者手术后后生理代谢紊紊乱发生生率ICD 10：E899手术患者者麻醉并并发症发发生率ICD 10：T888.2，TT88.3，TT88.5，074五、患者者安全类类指标住院患者者压疮发发生率ICD 10：L899
38、001新生儿产产伤发生生率ICD 10：PlOO-P115阴道分娩娩产妇产产伤发生生率阴道分娩娩ICDD-9-CM-3：772，773.00-733.2，773.44-733.9伴伴ICDD10：Z377阴道分分娩的出出院患者者；产伤伤ICDD 100：0770、0071输血不良良事件发发生率输液反应应发生率率手术过程程中异物物遗留发发生率医源性气气胸发生生率医源性意意外穿刺刺伤或撕撕裂伤发发生率医院内跌跌倒坠坠床发生生率指定伤害害严重程程度发生生率(跌跌倒坠坠床)剖宫产率率ICD 9CM3：774.00，744.1，774.22，744.4，774.999六、医疗疗机构合合理用药药指标每次门
39、诊诊人均用用药品种种数每次门诊诊人均药药费门诊使用用抗菌药药物的百百分率门诊使用用注射药药物的百百分率门诊基本本药物占占处方用用药的百百分率住院患者者人均使使用抗菌菌药物品品种数住院患者者人均使使用抗菌菌药物费费用住院患者者使用抗抗菌药物物的百分分率抗菌药物物使用强强度抗菌药物物费用占占药费总总额的百百分率抗菌药物物特殊品品种使用用量占抗抗菌药物物使用量的的百分率率住院用抗抗菌药物物患者病病原学检检查百分分率清洁手术术预防用用抗菌药药物百分分率清洁手术术预防用用抗菌药药物人均均用药天天数 接受清洁洁手术者者，术前前0.552.00小时内内给药百百分率重点外科科手术前前0.552.00小时内内给药百百分率膝关节手手术前00.52.00小时内内给药百百分率子宫肌瘤瘤切除术术前0.52.00小时内内给药百百分率附件4. 病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组一、临床床科室医医疗质量量指标评评价(225分)要求及考考核内容容分值评价方法法1.住院院日标准准(见附附表)