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1、膀胱癌诊断治疗指南主 编 李宁忱忱 北京京大学吴阶阶平泌尿外外科医学中中心 北京京大学首钢钢医院副主编 谢立平 浙江大大学医学院院附属第一一医院编 委（按按姓氏拼音音排序）陈凌武 中山大学学附属第一一医院董胜国 青岛大学学医学院附附属医院范欣荣 中国医学学科学院 北京协和和医学院（清清华大学医医学部） 北京协和和医院潘铁军 广州军区区武汉总医医院王 忠 上海交交通大学医医学院附属属第九人民民医院魏 东 卫生部部北京医院院徐 可 复旦大大学附属华华山医院许传亮 第二军医医大学长海海医院许克新 北京大学学人民医院院秘 书 宋 毅 北京大大学泌尿外外科研究所所 北京大大学第一医医院目录一、前言二、膀
2、胱癌癌的流行病学学和病因学学三、膀胱癌癌的组织病理理学四、膀胱癌癌的诊断五、非肌层层浸润性膀膀胱癌的治疗六、肌层浸浸润性膀胱胱癌的治疗七、尿流改改道术八、膀胱癌癌的化疗与放放疗九、膀胱癌癌患者的生生活质量、预后与随访十、膀胱非非尿路上皮皮癌一、前言膀胱癌是我我国泌尿外外科临床上上最常见的的肿瘤之一，是一一种直接威威胁患者生生存的疾病。为为了进一步步规范膀胱癌癌诊断和治治疗方法的的选择，提提高我国膀膀胱癌的诊断治疗水水平，中华华医学会泌泌尿外科学学分会于22006年年组织有关关专家组成成编写组，在在学会委员会会的直接领导导与组织下下，以国内内外循证医医学资料为为依据，参参考吴阶阶平泌尿外外科学、
3、Campbells Urology以及欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，编写完成了2007年版中国膀胱癌诊断治疗指南，并在2009年进行了更新，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。两年来，随随着膀胱癌癌诊断治疗疗相关研究究的进展，使使得膀胱胱癌诊断治治疗指南又又有了进一一步更新的的需要。在在中华医学学会泌尿外外科学分会会的统一领导安排下下，膀胱胱癌诊断治治疗指南编编写组通过过广泛征求求意见，仔仔细查阅最
4、最新相关文文献，并经过反复复讨论，完完成此版更新后的膀胱癌癌诊断治疗疗指南，以以期对膀胱胱癌的临床诊断断治疗工作作提供更好好的帮助。本本版膀胱胱癌诊断治治疗指南中中共引用3371条文文献，其中中由我国学学者在国内内或国际学学术期刊中中发表的论文共355条。二、膀胱癌癌的流行病学学和病因学学（一）流行行病学1发病率率和死亡率率 世界范范围内，膀膀胱癌发病病率居恶性性肿瘤的第第九位，在在男性排名名第六位，女女性排在第第十位之后后1。在欧美，膀胱胱癌发病率率居男性恶恶性肿瘤的的第四位，位位列前列腺癌、肺癌和结肠癌癌之后，在在女性恶性性肿瘤亦排排在十位以后2-3。20022年世界膀膀胱癌年龄龄标准化发
5、发病率男性性为10.1/100万，女性为22.5/110万，年龄标准准化死亡率率男性为44/10万万，女性为为1.1/10万。美美国男性膀膀胱癌发病病率为244.1/110万，女女性为6.4/100万1。美国癌症症协会预测测20100年美国膀膀胱癌新发发病例数为为705330例（男男527660例，女女177770例），死死亡病例数数为146680例（男男104110例，女女42700例）4。在我国，男男性膀胱癌癌发病率位居居全身肿瘤瘤的第八位，女性性排在第十十二位以后后5，发病率远远低于西方国国家，20002年我我国膀胱癌癌年龄标准准化发病率率男性为33.8/110万，女性为11.4/110
6、万1。近年来来，我国部部分城市肿肿瘤发病率率报告显示示膀胱癌发发病率有增增高趋势6-7。膀胱癌癌男性发病病率为女性的33-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村。2009年我国城市居民膀胱癌年龄标准化死亡率男性为3.79/10万，女性为1.30/10万；而农村男性居民膀胱癌年龄标准化死亡率为2.42/10万，女性为0.81/10万8。而对分期相相同的膀胱胱癌，女性性的预后比比男性差9。男性膀膀胱癌发病病率高于女女性不能完完全解释为为吸烟习惯惯和职业因因素，性激素可能能是导致这这一结果的的重要原因因10,11。膀胱癌可发发生在任何何年龄，甚甚至于儿童童。但是主主要发病年年龄在中年年以后，并并且
7、其发病病率随年龄龄增长而增加112。20011-20005年，美美国65岁以下下男性膀胱胱癌发病率率为9.5/100万，女性性为2.9/100万；而65岁以以上老年男男性发病率率则为229.4/100万，女性性为54.3/100万13。种族对膀胱胱癌发病的影响响迄今还没没有确定。美美国黑人膀膀胱癌发病病危险率为美国白人人的一半，但但是其总体体生存率却却更差，而美国白白人发病率率高于美国国黑人仅局局限于非肌肌层浸润性性肿瘤，而而肌层浸润润性膀胱癌癌的发病危险险率却相似似14。由于对低级级别肿瘤认认识不同，不不同国家报报道的膀胱胱癌发病率率存在差异异，使不同同地域间的的比较非常常困难。不不同人群的
8、的膀胱癌组组织类型不不同，在美美国及大多多数国家中中，以移行行细胞癌为为主，占膀膀胱癌的990以上上，而非洲国家家则以血吸虫虫感染所致致的鳞状细细胞癌为主主，如在埃埃及，鳞状状细胞癌约约占膀胱癌癌的75%15、116。2自然病病程 大部分分膀胱癌患患者确诊时处于于分化良好好或中等分分化的非肌肌层浸润性性膀胱癌，其其中约100%的患者者最终发展展为肌层浸浸润性膀胱胱癌或转移移性膀胱癌癌17。膀胱癌癌的大小、数数目、分期期与分级与与其进展密密切相关，尤尤其是分期期与分级，低低分期低分分级肿瘤发发生疾病进进展的风险险低于高分期期高分级肿肿瘤。总体上说说，T1期期膀胱癌发发生肌肉浸浸润的风险险要远高于
9、于Ta期。在在欧洲肿瘤瘤协作组（EEORTCC）广泛采采用的用于于预测膀胱胱癌复发及及进展的权权重评分表表中，Taa期膀胱癌癌发生进展展的权重评评分为0，而而T1期进进展的权重重评分则为为4188。但膀胱癌癌的分级可可能是更为为重要的预预测因子。研究发现现：G1级膀胱胱癌出现进进展的风险险（6%）仅为为G3级膀胱胱癌（300%）的1/5519。一组长长达20年的随随访资料发发现，G3级膀胱癌癌出现疾病病进展风险险更高，TTaG1膀膀胱癌为114%，而而T1G3则高达45%，但是其其复发的风风险却相同同，约为550%20。原位癌的发发病率占非非肌层浸润润性膀胱癌癌的5%-10%21，Lammm2
10、2将原位癌癌分为3型。型型没有侵袭袭性，单一一病灶，为为疾病的早早期阶段。型为多病灶，可可引起膀胱胱刺激症状状。型合合并有一个个或多个其其他膀胱癌癌，会增加加肿瘤复发发、进展及及死亡的风风险23。经腔内内切除的型原位癌癌发生疾病病进展的风风险约544%，膀胱胱灌注化疗疗可降低其其进展风险险至30%-52%，而BCGG膀胱灌注注可以将风风险降至330%以下下24。（二）致病病的危险因因素与病因因学膀胱癌的发发生是复杂杂、多因素素、多步骤骤的病理变变化过程，既既有内在的的遗传因素素，又有外外在的环境境因素。较较为明确的的两大致病病危险因素素是吸烟和长长期接触工工业化学产产品。吸烟烟是目前最最为肯定
11、的的膀胱癌致致病危险因因素，约330%-50%的膀胱癌癌由吸烟引引起，吸烟烟可使膀胱胱癌危险率率增加2-4倍，其其危险率与与吸烟强度度和时间成成正比25,26。另一重重要的致病病危险因素素为长期接接触工业化化学产品，职职业因素是是最早获知知的膀胱癌癌致病危险险因素，约约20%的的膀胱癌是是由职业因因素引起的的27，包括从从事纺织、染染料制造、橡橡胶化学、药药物制剂和和杀虫剂生生产、油漆漆、皮革及及铝、铁和和钢生产26-31。柴油机机废气累积积也可增加加膀胱癌的的发生危险险32。其他可可能的致病病因素还包包括慢性感感染（细菌菌、血吸虫虫及HPVV感染等）33-35、应用化疗药物环磷酰胺（潜伏期6
12、-13年）36、滥用含有非那西汀的止痛药（10年以上）37、近期及远期的盆腔放疗史38-39、长期饮用砷含量高的水40和氯消毒水41、咖啡42、人造甜味剂43及染发44。另外，膀胱癌还可能与遗传有关45,46，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加47,48，遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发生率也明显升高49。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激（留置导尿管、结石50）与之关系密切，其主要见于鳞状细胞癌和腺癌。正常膀胱细细胞恶变开开始于细胞胞DNA的改改变。流行行病学证据据表明化学学致癌物是是膀胱癌的的致病因素素，尤其是是芳香胺类类化合物，如如2-萘胺、4-氨基联苯苯，广泛
13、存存在于烟草草和各种化化学工业中中。烟草代代谢产物经经尿液排出出体外，尿尿液中的致致癌成分诱诱导膀胱上上皮细胞恶恶变。目前前大多数膀膀胱癌病因因学研究集集中在基因因改变。癌癌基因是原原癌基因的的突变形式式，原癌基基因编码正正常细胞生生长所必须须的生长因因子和受体体蛋白。原原癌基因突突变后变为为癌基因，可使细胞无节制的分裂，导致膀胱癌复发和进展。与膀胱癌相关的癌基因包括HER-2、H-Ras、BcL-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1等51-63。膀胱癌发生的另一个重要分子机制是编码调节细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受损的细胞不发生凋亡
14、，导致细胞生长失控。研究发现：含有p53、Rb、p21等抑癌基因的17、13、9号染色体的缺失或杂合性丢失与膀胱癌的发生发展密切相关64，而且，P53、Rb的突变或失活也与膀胱癌侵袭力65及预后密切相关65,66。近来，SYK、CAGE-1等基因的超甲基化被认为与膀胱癌的进展相关67。此外，膀胱癌的发生还包括编码生长因子或其受体的正常基因的扩增或过表达，如EGFR过表达可增加膀胱癌的侵袭力68及转移69,70。尿路上皮肿肿瘤具有时时间和空间间的多中心心性，上尿尿路尿路上上皮肿瘤的的病史是膀膀胱尿路上上皮癌的重重要危险因因素，研究究表明，上上尿路尿路路上皮癌治治疗后出现现膀胱癌的的风险累计计达1
15、5%-50%，但目前前尚无可靠靠的指标对对膀胱癌的的发病风险险进行预测测71。参考文献：1. Parkiin MDD, Brray FF, Feerlayy J, et aal. GGlobaal Caancerr Staatisttics, 20002. CCA Caancerr J CClin, 20005: 555:744-1088.2. Jemall A, Sieggel RR, Waard EE, ett al. Canccer SStatiisticcs, 22008. CAA Canncer J Cllin, 20088: 588(2):71-996 566:1066-1300.
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