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1、医院感染管理组织结构及职能部门职责第一部分 医院感染管管理组织、制制度及职责责一、管理网网络（一）医院院感染管理理委员会科室感染染管理小组组（二）、医医院感染管管理委员会会名单主 任：何勇勇毅（业务务副院长）副 主 任任：刘业辉辉（医务科科科长）马玉清（总总护长、医医院感染管管理兼职人人员）委员：黄小小波、向异异、谢卫英英，李燕婷婷、郭丽旬旬、刘丽华华、李宇剑剑、马彩珍珍、黄满财财、颜琴、谢谢赛华、钟钟敬文、张张惠秋（三）、科科室感染管管理小组综合科：黄黄小波（综综合科主任任）、向异（外外科主任）、谢卫英英（护长）妇产科：李李燕婷（主主任）、郭丽旬旬（护长）手术室：刘刘丽华（护长）功能科：李李
2、宇剑（主任）、吴吴启海（XX光组长）药剂科：马马彩珍（主主任）门急诊：颜颜琴（主任）、谢赛华华（护长）防保科：钟钟敬文（主主任）后勤科：张张惠秋（科长）、黄黄满财（办办公室主任任）二、医院感感染管理委委员会工作作职责1、认真贯贯彻医院感感染管理方方面的法律律法规及技技术规范、标标准，制定定本院预防防和控制医医院感染的的规章制度度并监督实实施；2、根据预预防医院感感染和卫生生学要求，对对医院的建建筑设计、重重点科室建建设的基本本标准、基基本设施和和工作流程程进行审查查并提出意意见；3、研究并并确定本院院感染管理理工作计划划，并对计计划实施进进行考核和和评价；4、研究并并确定本院院感染重点点部门、
3、重重点环节、重重点流程、危危险因素以以及采取的的干预措施施，明确各各有关部门门、人员在在预防和控控制医院感感染工作中中的责任；5、研究并并制定本院院发生医院院感染暴发发及出现不不明原因传传染性疾病病或者特殊殊病原体感感染病例等等事件的控控制预案；6、建立会会议制度，定定期研究、协协调和解决决有关医院院感染管理理方面的问问题；7、根据本本院病原体体特点和耐耐药现状,配合药事事管理委员员会提出合合理使用抗抗菌药物的的指导意见见；8、其他有有关医院感感染管理的的重要事宜宜。三、科室感感染管理小小组工作职职责1、科主任任作为第一一责任人，全全面负责本本科室医院院感染管理理的各项工工作。2、根据本本科室
4、医院院感染管理理工作特点点，制定医医院感染相相关管理制制度，并组组织实施。3、对本科科室的医院院感染病例例及感染环环节进行监监测，采取取有效措施施，降低本本科室医院院感染发病病率。4、发现医医院感染散散发病例时时，分管医医生及时填填写医院感感染病例调调查表244小时内上上报感染管管理科；发发现医院感感染暴发流流行时，及及时报告感感染管理科科，并积极极协助调查查，采取控控制措施。5、监督指指导本科室室合理应用用抗菌药物物。6、组织本本科室医院院感染预防防控制知识识培训和医医务人员的的职业防护护工作。7、监督指指导本科室室医务人员员执行无菌菌操作技术术规程和消消毒隔离制制度。8、负责本本科室医疗疗
5、废物的管管理工作。9、对本科科室保洁员员、配膳员员、陪护人人员、探视视者等进行行有关医院院感染管理理的卫生宣宣教和督导导。10、负责责其他医院院感染管理理的相关工工作。四、医院感感染管理兼兼职人员工工作职责1、制定全全院医院感感染控制规规划、工作作计划及管管理制度，经经批准后组组织实施、监监督和评价价。2、负责全全院各级各各类人员预预防、控制制医院感染染知识与技技能的培训训、考核。3、负责进进行医院感感染发病情情况的监测测，定期对对医院的环环境卫生学学、消毒、灭灭菌效果进进行监督、监监测，及时时汇总、分分析监测结结果，发现现问题，制制定控制措措施，并督督导实施。4、对医院院发生的医医院感染流流
6、行、暴发发进行调查查分析，提提出控制措措施，组织织实施并及及时向院领领导报告。5、参与药药事委员会会关于抗感感染药物应应用的管理理，协助拟拟定合理用用药的规章章制度，并并参与监督督实施。6、对购入入消毒药械械，一次性性使用医疗疗、卫生用用品进行审审核，对其其储存、使使用及用后后处理进行行监督。7、定期向向主管领导导和医院感感染管理委委员会上报报医院感染染控制的动动态，并向向全院各科科通报。五、医务科科在医院感感染管理工工作中的职职责1、协助组组织医师和和医技部门门人员预防防、控制医医院感染知知识的培训训。2、监督、指指导医师和和医技人员员严格执行行无菌技术术操作规程程、抗感染染药物合理理应用、
7、一一次性医疗疗用品的管管理等有关关医院感染染管理的制制度。3、发生医医院感染流流行或暴发发趋势时，统统筹协调感感染科组织织相关科室室、部门开开展感染调调查与控制制的工作；根据需要要进行医师师人力调配配；组织对对病人的治治疗和善后后处。六、护理部部在医院感感染管理工工作中的职职责1、协助组组织全院护护理人员预预防、控制制医院感染染知识的培培训。2、监督、指指导护理人人员严格执执行无菌技技术操作、消消毒、灭菌菌与隔离、一一次性使用用医疗用品品的管理等等有关医院院感染管理理的规章制制度。3、发生医医院感染流流行或暴发发趋势时，根根据需要进进行护士人人员调配。七、后勤科科在医院感感染管理工工作中的职职
8、责1、负责组组织医院废废弃物的收收集、运送送及无害化化处理工作作。2、负责组组织污水的的处理、排排放工作，符符合国家污水排放放标准要要求。3、监督医医院膳食科科的卫生管管理工作，符符合中华华人民共和和国食品卫卫生法要要求。八、药剂科科在医院感感染管理工工作中的职职责1、负责本本院抗感染染药物的应应用管理，定定期总结、分分析和通报报应用情况况。2、及时为为临床提供供抗感染药药物信息。3、督促临临床人员严严格执行抗抗感染药物物应用的管管理制度和和应用原则则。九、检验科科在医院感感染管理工工作中的职职责1、负责医医院感染常常规微生物物学监测。2、开展医医院感染病病原微生物物的培养、分分离鉴定、药药敏
9、试验及及特殊病原原体的耐药药性监测，定定期总结、分分析，向有有关部门反反馈,并向向全院公布布。3、发生医医院感染流流行或暴发发时，承担担相关检测测工作。十、医务人人员在医院院感染管理理中的职责责1、严格执执行无菌技技术操作规规程等医院院感染管理理的各项规规章制度。2、掌握抗抗感染药物物临床合理理应用原则则,做到合合理使用。3、掌握医医院感染诊诊断标准。4、发现医医院感染病病例,及时时送病原学学检验及药药敏试验,查找感染染源、感染染途径,控控制蔓延,积极治疗疗病人,如如实填表报报告发现有有医院感染染流行趋势势时,及时时报告感染染管理科,并协助调调查。发现现法定传染染病,按传传染病防治治法的规规定
10、报告。5、参加预预防、控制制医院感染染知识的培培训。6、掌握自自我防护知知识,正确确进行各项项技术操作作，预防锐锐器刺伤。十一、医院院感染知识识培训、会会议制度1、医院感感染管理专专职人员：参加国家家、省（部部）、市（局局）的培训训、学习。2、对新分分配到院医医务人员进进行医院感感染知识的的岗前培训训，时间不不少于3个个学时，并并进行考试试。3、定期召召开医院感感染管理委委员会会议议及科室监监控小组成成员会议，学学习医院感感染管理的的新知识、新新进展、法法律、法规规；通报医医院感染管管理工作信信息；制定定和修改医医院感染管管理制度；处理医院院感染应急急事件等。4、不定期期地对全院院医务、管管理
11、、工勤勤人员进行行预防、控控制医院感感染知识的的培训。第二部分 医院感感染管理各各项规章制制度一、医院感感染管理制制度1、认真贯贯彻执行中中华人民共共和国传染染病防治法法、医医院感染管管理办法、消消毒管理办办法、消消毒技术规规范等法法律法规的的有关规定定。医院成成立医院感感染管理委委员会，全全面指导医医院感染管管理工作。2、建立健健全医院感感染管理委委员会和临临床科室感感染管理小小组二级监控管管理体系，并并认真履行行职责 。3、建立医医院感染管管理责任制制，制定并并落实医院院感染管理理的各项规规章制度、工工作规范和和工作标准准。4、制订医医院感染监监控方案，并并组织具体体实施，定定期或不定定期
12、进行监监督检查或或质量评价价。5、对医务务人员的消消毒、隔离离技术操作作进行定期期考核与评评价，督促促各科室做做好医院感感染管理工工作。6、建立医医院感染预预防和控制制在职教育育制度，定定期对医务务人员进行行医院感染染管理知识识及职业防防护知识教教育。7、医院须须建立重点点部门（如如手术室、消消毒供应中中心、产房房、婴儿室室、口腔科科、内窥镜镜室等）的清洁、消消毒灭菌与与隔离、无无菌操作技技术制度和和措施，定定期检查。8、全面开开展住院病病人医院感感染发病情情况监测及及医院感染染漏报调查查。并定期期分析评价价及时向有有关部门反反馈信息，采采取有效措措施，减少少各种医院院感染的危危险因素，降降低
13、医院感感染率，将将院内感染染率控制在在8%以内, 漏报率率控制在110%以内内。9、参与医医院抗菌药药物临床应应用的管理理工作。10、开展展消毒药械械和一次性性使用医疗疗器械、器器具相关证证明的审核核工作。11、按照照医疗废废物管理条条例、医医疗卫生机机构医疗废废物管理办办法的规规定对医疗疗废物加强强有效的管管理，建立立医疗废物物流失、泄泄漏、扩散散和意外事事故的应急急预案。二、医院感感染管理质质量控制制制度1、加强我我院医院感感染工作的的监督管理理，降低医医院感染率率，预防医医院感染的的流行和暴暴发，确保保医疗质量量安全。2、感染管管理组织：分二级质质控组织，医医院感染管管理委员会会为一级质
14、质控组织；各科室管管理小组为为二级质控组组织。3、成员组组成：一级级组织有感感染管理科科兼职人员员和委员会会成员组成成；二级组组织有各科科室管理小小组成员组组成。4、质控标标准：按照照医院医医院感染管管理工作考考核标准。5、质控频频次：一级级质控组织织每季度检检查一次；二级质控组组织每月检检查一次；感染管理理科兼职人人员不定期期抽查，均均有记录。6、奖惩办办法：各质质控组织将将检查的结结果、存在在的问题及及处理措施施现场进行行反馈，并并由科室负负责人确认认签字，每每季度书面面反馈。检检查分数累累计记分，报报医院质量量控制委员员会，与科科室绩效考考核办法挂挂钩。三、医院感感染管理在在职教育与与培
15、训制度度1、医院各各科感染管管理科专职职人员必须须加强在职职教育，提提高自身的的业务素质质，科内每每月组织业业务学习，医医院感染兼兼职人员参参加市区级卫生部部门组织的的医院感染染学习班。2、医院感感染知识的的全员培训训：每年对对全院医务务人员进行行医院感染染知识普及及教育，强强化医院感感染预防意意识。培训训方式有：（1）专家家讲课（22）医院感感染管理科科组织学习习班（3）试卷卷问答（44）科室组组织学习和和自学相结结合3、医院感感染管理科科与医务科科、护理部部等相关部部门一同组组织全院各各级人员进进行医院感感染法律法法规、医院院感染管理理工作规范范和标准、专专业知识培培训。4、医院感感染兼职
16、人人员应当具具备医院感感染预防与与控制的专专业知识，指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。5、定期举举办医院感感染预防与与控制学习习班，加强强有关医院院感染基础础知识的学学习，使医医务人员掌掌握与本职职工作相关关的医院感感染预防与与控制方面面的知识，落落实医院感感染管理规规章制度、工工作规范和和要求。工工勤人员应应当掌握有有关预防和和控制医院院感染的消消毒隔离知知识，并在在工作中正正确应用。医医务人员医医院感染相相关知识的的培训每年年不少于66学时。5、对新上上岗人员，进进行医院感感染方面有有关知识的的岗前培训训，每年不不少于3学学时，未经经培训不得得上岗。四、医务人人员手卫生生管理制度度在
17、医院感染染传播途径径中，医务务人员的手手是造成医医院内感染染的重要原原因。规范范洗手及手手消毒方法法，加强手手部卫生的的监管力度度，是控制制医院感染染的一项重重要措施，也也是对患者者和医务人人员实行双双向保护的的有力手段段。1、定期开开展手卫生生工作的全全员性培训训，增强预预防医院感感染的意识识，掌握手手卫生知识识，保证洗洗手与手消消毒效果。2、医院感感染管理科科应加强对对本院医务务人员手卫卫生工作的的指导，提提高医务人人员手卫生生的依从性性。3、各科室室应当严格格执行手卫卫生制度，医医护人员必必须用清洁洁的手为病病人诊疗和和护理；诊诊疗后必须须清洁双手手，必要时时进行手消消毒。4、配备有有效
18、、便捷捷的手卫生生设备和设设施：如流流动水、非非手触式水水龙头、洗洗手液/肥肥皂、速干干手消毒剂剂设施等。干干手物品或或者设施应应当避免造造成二次污污染。5、外科手手卫生设施施配置除必必须符合上上述要求外外，用于刷刷手的海绵绵、毛刷等等用具，应应当一用一一灭菌或者者一次性使使用，洗手手池应每日日清洁。7、医务人人员在下列列情况下应应当洗手：7.1直接接接触每个个患者前后后，接触不不同患者之之间，从同同一患者身身体的污染染部位移动动到清洁部部位时，接接触特殊易易感患者前前后；7.2接触触患者黏膜膜、破损皮皮肤或伤口口前后，接接触患者的的血液、体体液、分泌泌物、排泄泄物、伤口口敷料之后后；7.3穿
19、脱脱隔离衣前前后，摘手手套后；7.4进行行无菌操作作前后，接接触清洁、无无菌物品之之前，处理理污染物品品之后；7.5手有有可见的污污染物或者者被病人的的血液、体体液污染后后。8、医务人人员在下列列情况时应应当进行手手消毒：8.1检查查、治疗、护护理免疫功功能低下的的病人之前前；8.2出入入隔离病房房、烧伤病病房、新生生儿病房和和感染性疾疾病科等医医院感染重重点部门前前后；8.3接触触具有传染染性的血液液、体液和和分泌物以以及被传染染性致病微微生物污染染物品后；8.4双手手直接为传传染病病人人进行检查查、治疗、护护理或处理理传染病人人污物之后后；8.5需双双手保持较较长时间抗抗菌活性时时。9、医
20、务人人员洗手的的方法：医务人员应应按照正确确的七步洗洗手法，采采用流动水水洗手，使使双手充分分浸湿，彻彻底洗净双双手。在频频繁接触病病人的诊疗疗过程中，当当手无可见见污染物时时，可以使使用速干手手消毒剂代代替洗手；当接触传传染病人或或被感染性性物质污染染后，应当当先用流动动水冲净双双手，然后后使用速干干手消毒剂剂。进行外外科手消毒毒时，禁止止指甲化妆妆、佩戴假假指甲及戒戒指等饰物物。10、医务务人员进行行侵入性操操作时应当当戴无菌手手套，戴手手套前后应应当洗手。一一次性无菌菌手套不得得重复使用用。11、选用用的手消毒毒剂应当符符合国家有有关规定，外外科手消毒毒剂的出液液器应当采采用非接触触式，
21、洗手手后应使用用无菌巾擦擦手，盛装装无菌巾的的容器应当当干燥、并并保持无菌菌。五、医院感感染消毒隔隔离制度1、医务人人员必须遵遵守消毒灭灭菌原则，进进入人体无无菌组织、器器官、腔隙隙，或接触触人体破损损皮肤、破破损黏膜、组组织的诊疗疗器械、器器具和物品品应进行灭灭菌；接触触完整皮肤肤、完整黏黏膜的诊疗疗器械、器器具和物品品应进行消消毒。重复复使用的诊诊疗器材和和物品，使使用后先清清洁，再进进行消毒或或灭菌；特特殊感染病病人（朊毒毒体、气性性坏疽、突突发原因不不明的传染染病病原体体）宜选用用一次性使使用诊疗器器械和器具具物品，使使用后需重重复使用时时应先消毒毒，彻底清清洗干净，再再消毒或灭灭菌。
22、所有有诊疗器械械在检修前前应先经消消毒或灭菌菌处理。2、根据物物品的性能能选用物理理或化学方方法进行消消毒灭菌。3、使用化化学消毒剂剂必须了解解消毒剂的的性能、作作用、使用用方法、影影响灭菌或或消毒效果果的因素等等，配制时时注意有效效浓度，并并按要求进进行监测。更更换灭菌剂剂时，必须须对用于浸浸泡灭菌物物品的容器器进行灭菌菌处理。4、病人使使用的氧气气湿化瓶、呼呼吸机面罩罩、管路和和婴儿温箱箱等要一人人一用一消消毒。使用用后用5000mgL有效氯氯消毒液浸浸泡30mmin后，清清洗、晾干干保存于消消毒物品柜柜内，出示示“已消毒”标记，并并注明消毒毒日期，有有效期为77天。湿化化液应为冷冷开水或
23、灭灭菌水，使使用中的湿湿化瓶水每每日更换。5、手部皮皮肤的清洁洁和消毒应应按照医医务人员手手卫生规范范的具体体要求执行行。6、体温计计用后应用用75%酒酒精浸泡消毒处处理，晾干干备用。7、加强各各类监护仪仪器设备、卫卫生材料等等的清洁与与消毒管理理。监护仪仪器的表面面每日清洁洁一次，勿勿使液体进进入仪器内内部。8、医疗废废物置黄色色塑料袋内内，传染性性废物置有有明显标识识的双层黄黄色塑料袋袋内，封闭闭运送，医医疗废物与与生活垃圾圾应分开装装运。9、各临床床科室应在在实施标准准预防的基基础上，根根据不同情情况，对传传染病人和和特殊感染染病人采取取相应隔离离措施。10、各种种治疗、护护理及换药药操
24、作应按按清洁伤口口、感染伤伤口、隔离离伤口依次次进行，特特殊感染伤伤口如炭疽疽、气性坏坏疽、破伤伤风等应就就地（诊室室或病室）严严格隔离，处处置后进行行严格终末末消毒，更更换后的敷敷料不得进进入换药室室。感染性性敷料应放放在双层黄色防防渗漏的包包装袋内，及及时送医疗疗废物暂存存站。11、对传传染病患者者及其用物物按传染病病管理的有有关规定采采取相应的的消毒隔离离和处理措措施。12、地面面的清洁与与消毒：地地面无明显显污染时，采采用湿式清清洁；当地地面受到患患者血液、体体液等明显显污染时，先先用吸湿材材料去除可可见的污染染物，再清清洁和消毒毒。当有血血迹、粪便便、体液等等污染时，应应及时用550
25、0mggL含氯消消毒剂擦拭拭消毒。拖拖洗工具应应有不同使使用区域的的标识，使使用后应用用500mmgL含氯消消毒剂浸泡泡30miin后,清清洗、晾干干备用。六、治疗室室、换药室室医院感染染管理制度度1、布局合合理，清洁洁区、污染染区分区明明确，标识识清楚。2、设置流流动水洗手手设备或速速干手消毒毒剂，每次次注射前后后应洗手或或消毒手。3、在各室室进行治疗疗操作的医医务人员必必须严格执执行无菌操操作规程，衣衣帽整齐，戴戴口罩。进进行无菌操操作前应洗洗手。 44、无菌柜柜应每日进进行清洁，无无菌物品按按日期依次次放入柜内内，有效期期内使用，过过期物品应应重新灭菌菌；一次性性使用无菌菌用品应除除去外
26、包装装，分类码码放在防尘尘良好的无无菌柜内。 5、注射时必须一人一针一管一带，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。 6、室内每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作台面，地面无明显污染时， 采用湿式清洁；用紫外线消毒室内空气，定时开窗通风，保持室内空气新鲜。7、碘酒、酒酒精等消毒毒液应密闭闭存放，每每周更换二二次，容器器每周灭菌菌二次。开开启的无菌菌敷料罐等等应每日更更换并灭菌菌。 8、治治疗室使用用的持物钳钳、持物筒筒等干燥保保存，每44小时更换换，灭菌标标识清楚，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 9、抽出的药液、
27、启开的静脉输入液体必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。10、坚持持每日清洁洁、消毒制制度，地面面湿拭清洁洁。七、医院感感染病例监监测报告制制度1、医院感感染管理科科应对住院院病人开展展医院感染染病例感染染监测，以以掌握本院院医院感染染发病率、多多发部位、多多发科室、高高危因素、病病原体特点点及耐药性性等，为医医院感染控控制提供科科学依据。2、诊断明明确的感染染病例，分分管医生应应于24小小时内认真真填报“医院感染染病历调查查表”报告医院院感染管理理科。3、确诊为为传染病的的医院感染染病例，应应按中华华人民共和和国传染病病防治法有关规定进行报告。4、临床
28、医医护人员发发现有医院院感染流行行趋势时，立立即向医院院感染管理理科报告，积积极调查发发病原因，查查找感染源源和途径，控控制蔓延，采采取有效控控制措施；确诊为医医院感染暴暴发时，按按照医院院感染暴发发报告及处处置管理规规范进行行上报。5、开展医医院感染病病例漏报监监测：由医医务科组织织兼职医师师成立病例例检查小组组进行出院院病人感染染病例漏报报抽查每半半年一次。对对发生医院院感染病例例漏报、迟迟报、瞒报报的科室将将与科室绩绩效考核挂挂钩，每漏漏报一例，扣扣50分。6、开展目目标性监测测：重点监监测泌尿道道插管所致致的尿路感感染、动静静脉置管所所致的血流流感染、多多重耐药菌菌感染病例例的监测，由
29、由临床科室室兼职医师师负责每天天监测住院院病人，监监测时间66个月以上上。八、医院感感染暴发报报告制度 1、按照卫卫生部医医院感染管管理办法的的要求，对对医院内发发生3例同同种同源或或5例以上上临床症候候群相似或或怀疑有相相同感染源源感染的，各各临床医院院感染管理理小组必须须立即报告告医院感染染管理科。2、医院感感染管理科科接到报告告后应于22小时内报报告主管院院长，协调调医务科、护护理部、检检验科等相相关部门参参与调查及及救治工作作。3、经调查查证实发生生医院感染染暴发时，医医院应于112小时内内报告从化化区卫生行行政管理部部门及疾控控部门。4、临床科科室必须及及时查找原原因，协助助调查，对
30、对感染病人人进行隔离离并采取相相应消毒措措施，切断断感染途径径。5、确诊为为传染病的的病例，按按传染病病防治法有有关规定进进行管理和和报告。6、医院感感染管理科科必须及时时进行流行行病学调查查处理，证证实流行或或暴发，计计算罹患率率，查找感感染源，查查找引起感感染的原因因，确定传传播途径，制制定、组织织、落实控控制措施，分分析调查资资料，写出出调查报告告。7、调查报报告及时报报主管院长长，以便进进一步采取取措施，降降低医院感感染造成的的危害。8、其他医医院发生医医院感染流流行或暴发发时，应对对本院同类类潜在危险险因素进行行调查并采采取相应措措施。 九、 传传染病疫情情报告制度度根据中华华人民共
31、和和国传染病病防治法及及其实施办办法制定。1、接诊医医务人员、预预防保健科科专管人员员为责任疫疫情报告人人，责任报报告人及时时、如实报报告疫情。2、责任疫疫情报告人人发现甲类类传染病和和乙类传染染病中的传传染性非典典性肺炎、艾艾滋病、人人感染高致致病性禽流流感、肺炭炭疽病人、 甲型H11N1流感感等病原携携带者和疑疑似上述所所列传染病病病人时，应应立即向预预防保健科科和医务科科报告，同同时填写传传染病报告告卡，防保保科专管人人员接到报报告，立即即向院领导导报告，同同时向辖区区疾病控制制中心电话话报告并通通过网络向向卫生部直直报。感染染管理科和和医务科立立刻组织相相关医护人人员隔离救救治病人，并
32、并组织专家家会诊，明明确诊断。3、在岗医医务人员发发现其它乙乙类传染病病病人、病病原携带者者和疑似病病人及丙类类传染病病病人时，立立即填写传传染病报告告卡，按时时限报告预预防保健科科，预防保保健科专管管人员按规规定时限通通过网络直直报。4、责任疫疫情报告人人发现传染染病暴发、流流行时，应应以最快方方式报告医医院感染管管理科、预预防保健科科和医务科科，同时附附文字分析析资料，以以最快的通通讯方式向向辖区疾病病控制中心心及卫生行行政机构报报告。5、医务人人员未经允允许，不得得将就诊的的传染病人人的信息公公开。6、任何人人对传染病病疫情不得得隐瞒、谎谎报、缓报报或授意他他人隐瞒、谎谎报、缓报报。十、
33、医院感感染职业防防护制度1、医务人人员应严格格遵守国家家有关医务务人员职业业卫生防护护的法律、法法规；掌握握职业卫生生防护的基基本知识、预预防措施及及职业暴露露后的处理理流程和报报告程序。2、医务人人员要严格格遵循标准准预防的原原则，认定定病人的血血液、体液液、分泌物物、排泄物物均具有传传染性，需需进行隔离离，不论是是否有明显显的血迹污污染或是否否接触非完完整的皮肤肤与粘膜，必必须采取防防护措施。3、医务人人员应严格格执行医院院感染管理理制度，做做好个人防防护和公共共环境的保保护，完成成操作或离离开工作区区域时应及及时摘手套套并洗手。4、工作人人员上岗要要衣帽整洁洁，按要求求着装（工工作帽、工
34、工作服，必必要时戴口口罩、手套套、隔离裤裤、隔离鞋鞋、防护镜镜、防护面面罩）。5、在进行行消毒工作作时工作人人员应采取取自我防护护措施，防防止因消毒毒操作不当当可能造成成的人身伤伤害。6、医务人人员严格执执行标准预预防的相关关规定，熟熟悉职业暴暴露的处理理流程和报报告程序。当当出现职业业暴露伤害害时，应遵遵循暴露后后的处理原原则，按要要求进行报报告、登记记、评估、预预防性治疗疗。7、医院感感染实行分分级防护的的原则，确确保医护人人员的职业业安全。8.1 基基本防护：适用于在在医院发热热门(急)诊以外普普通门诊从从事诊疗工工作的医、护护、技人员员。防护配备：白大衣、工工作裤、工工作鞋、戴戴工作帽
35、和和医用口罩罩。防护要要求：按照照标准预防防的原则。8.2 加加强防护：使用于进进行接触血血液、体液液、排泄物物、分泌物物等可视污污染物的操操作时的医医、护、技技人员；进进入传染病病区的医、护护、技工作作人员；传传染病流行行期间的发发热门诊。着着装要求：在基本防防护的基础础上根据诊诊疗危险程程度，使用用以下防护护用品：隔隔离衣（进进入传染病病区时）、防防护镜（进进入传染病病区时，进进行可能被被体液喷溅溅操作时）、外外科口罩（进进入传染病病区时）、手手套（医技技人员皮肤肤破损或接接触体液、血血液可能污污染时）、面面罩（有可可能被体液液、血液分分泌物喷溅溅时）、鞋鞋套（进入入传染病区区）。8.3
36、严严密防护：使用于进进行有创操操作时，如如给呼吸道道传染病病病人进行气气管插管、切切开吸痰时时。防护要要求：在加加强防护的的基础上，可可使用面罩罩。十一、病房房医院感染染管理制度度1、建立健健全本科室室医院感染染管理规章章制度，有有健全的科科室医院感感染监控小小组并履行行职责。2、加强医医院感染管管理知识培培训，医务务人员每年年参加培训训的时间不不少于6小小时，并建建立培训记记录。3、各病区区应根据需需要设置足足够的流动动水洗手设设施，洗手手液、速干干手消毒剂剂、干手纸纸巾等配置置齐全。4、病室定定时开窗通通气，保持持环境整洁洁，空气清清新，各病病室内门窗窗、桌、椅椅、床、柜柜等保持清清洁、无
37、尘尘，各种装装备、仪器器表面，应应每日清洁洁或消毒，遇遇污染时随随时消毒。5、病人安安置原则：感染病人人与非感染染病人分开开，同类感感染病人相相对集中，特特殊感染病病人单独安安置并采取取相应的隔隔离消毒措措施。对已已确诊的传传染病人应应立即转科科或转院隔隔离治疗，在在未转出之之前，必须须采取相应应的隔离措措施。6、严格遵遵守消毒隔隔离、无菌菌操作技术术规范。诊诊疗过程中中凡进入人人体无菌组组织、器官官、腔隙，或或接触人体体破损皮肤肤、破损黏黏膜、组织织的诊疗器器械、器具具和物品应应进行灭菌菌；接触完完整皮肤、完完整黏膜的的诊疗器械械、器具和和物品应进进行消毒。无无菌物品在在有效期内内使用，一一
38、次性医疗疗用品严禁禁重复使用用。7、工作人人员应重视视职业卫生生防护，诊诊疗、护理理操作过程程中按规定定要求戴帽帽子、口罩罩、手套、穿穿隔离衣、防防水围裙等等；诊疗不不同病人前前后应洗手手或手消毒毒，接触病病人血液、体体液等应戴戴手套，脱脱手套后应应洗手。8、严格按按照医院感感染病例登登记报告制制度的要求求报告医院院感染病例例，并及时时采取相应应的控制措措施，避免免发生医院院感染流行行或暴发。9、加强使使用中消毒毒剂、灭菌菌剂效果监监测，重点点科室根据据相关规定定进行环境境卫生学监监测。10、严格格按照卫生生部抗菌菌药物临床床应用指导导原则合合理应用抗抗菌药物。11、严格格按照医医疗废物管管理
39、办法要要求进行医医疗废物的的分类、收收集和运送送。交接登登记内容完完善、资料料保存齐全全。12、加强强对陪护人人员进行医医院感染防防控知识的的卫生宣教教。十二、多重重耐药菌感感染消毒隔隔离制度多重耐药菌菌（MDRRO），主主要是指对对临床使用用的一类或或多类抗菌菌药物同时时出现耐药药的细菌。常常见多重耐耐药菌包括括耐甲氧西西林金黄色色葡萄球菌菌（MRSSA）、耐耐万古霉素素肠球菌（VVRE）、产产超广谱-内酰胺胺酶（ESSBLs）的的细菌、耐耐碳青霉烯烯肠杆菌科科细菌（CCRE）如如产NDMM-1和产产KPC的的细菌、耐耐碳青霉烯烯鲍曼不动动杆菌（CCR-ABB）、多重重耐药/泛泛耐药铜绿绿假
40、单胞菌菌（MDRR/PDRR-PA）和和艰难梭菌菌（CD）等等。对耐药药菌感染采采取的消毒毒隔离措施施如下。1、尽量对对多重耐药药菌感染患患者和定植植者实施单单间隔离，也也可将同类类多重耐药药菌感染者者或定植者者安置在同同一房间。隔隔离病房不不足时可行行床边隔离离，不能与与气管插管管、深静脉脉留置导管管、有开放放伤口或免免疫功能抑抑制患者安安置在同一一房间。2、设置隔隔离病房时时，隔离房房间应粘贴贴接触隔离离标识，防防止无关人人员进入。尽尽量限制探探视人群，并并嘱探视者者严格洗手手或手消毒毒。3、进行床床边隔离时时，在床栏栏上标贴接接触隔离标标识，以提提醒医务人人员以及家家属。当实实施床旁隔隔
41、离时，应应先诊疗护护理其他患患者，多重重耐药菌感感染者安排排在最后。4、尽量减减少与感染染者或定植植者接触的的医务人员员数量。每每班次诊疗疗护理患者者的医生、护护士相对固固定，所有有诊疗尽可可能由他们们完成，包包括标本的的采集。5、医务人人员对患者者实施诊疗疗护理活动动过程中，应应当严格遵遵循医务务人员手卫卫生规范。6、在实施施诊疗护理理操作中，有有可能接触触患者的伤伤口、溃烂烂面、黏膜膜、体液、引引流液、分分泌物、排排泄物时，应应当戴手套套。预计与与病人或其其环境如床床栏杆有明明显接触时时，需要加加穿隔离衣衣。离开病病人床旁或或房间时，须须把防护用用品脱下，并并洗手或用用快速手消消毒剂擦手手
42、。7、对于非非急诊用仪仪器（如血血压计、听听诊器、体体温表、输输液架）等等应专用。其其他不能专专人专用的的物品（如如轮椅、担担架），在在每次使用用后必须消消毒。8、进行床床旁诊断（如如拍片、心心电图）的的仪器必须须在检查完完成后用消消毒剂进行行擦拭。9、该病人人如去其他他部门检查查，应有医医务人员陪陪同，并向向接收方说说明须使用用接触传播播预防措施施，用后的的器械设备备清洁消毒毒。10、病房房物体表面面、环境和和医疗器械械应每天进进行清洁和和擦拭消毒毒，抹布、拖拖布专用，使使用后必须须浸泡、消消毒、晾干干备用。11、感染染者或携带带者应隔离离至连续33个标本（每每次间隔224小时）培培养均阴性
43、性后方可解解除隔离，并并对病室进进行终末消消毒。十三、一次次性使用无无菌医疗用用品管理制制度1、医院所所用一次性性使用无菌菌医疗用品品必须由仓仓库统一采采购，临床床科室不得得自行购入入和试用。一一次性使用用无菌医疗疗用品禁止止重复使用用。2、医院感感染管理科科认真履行行对一次性性使用无菌菌医疗用品品的采购管管理、临床床应用和回回收处理的的监督检查查职责。3、医院采采购的一次次性无菌医医疗用品必必须三证齐齐全，即医医疗器械生生产许可证证、医医疗器械产产品注册证证、医医疗器械经经营许可证证，建立立一次性使使用无菌医医疗用品的的采购登记记制度。4、在采购购一次性使使用无菌医医疗用品时时，必须进进行验
44、收，订订货合同、发发货地点及及货款汇寄寄帐号应与与生产企业业和经营企企业相一致致，查验每每箱（包）产产品的检验验合格证，内内外包装应应完好无损损，包装标标识应符合合国家标准准，进口产产品应有中中文标识。5、设置一一次性使用用无菌医疗疗用品库房房，建立出出入库登记记制度，按按失效期的的先后存放放于阴凉干干燥、通风风良好的物物架上，禁禁止与其它它物品混放放，不得将将标识不清清、包装破破损、失效效、霉变的的产品发放放到临床使使用。6、临床使使用一次性性无菌医疗疗用品前应应认真检查查，若发现现包装标识识不符合标标准，包装装有破损、超超过有效期期和产品有有不洁等不不得使用；若使用中中发生热原原反应、感感
45、染或其它它异常情况况时，应立立即停止使使用，并按按规定详细细记录现场场情况，必必须及时留留取样本送送检，均应应及时报告告医院感染染管理科。7、如发现现不合格产产品或质量量可疑产品品时，应立立即停止使使用，并及及时报告相相关监督管管理部门，不不得自行作作退、换货货处理。8、使用后后的一次性性无菌医疗疗用品属医医疗废物，由由广州市医疗疗废物处置置中心统一一处理。9、对骨科科内固定器器材、血管管内导管或或介入性的的医疗器械械，必须建建立详细的的使用记录录。记录必必要的产品品跟踪信息息，使产品品具有可追追溯性。器器材条形码码应贴在病病历上。十四、消毒毒药械管理理制度1、医院感感染管理委委员会负责责对全
46、院使使用的消毒毒灭菌药械械进行监督督管理。2、医院感感染管理科科按照国家家有关规定定，对全院院拟购入消消毒、灭菌菌药械的资资质进行审审核，并具具体负责医医院消毒、灭灭菌药械购购入、存储储和使用进进行监督、检检查和指导导。3、医院感感染管理科科负责对消消毒、灭菌菌药械使用用效果进行行抽查，对对存在的问问题及时汇汇报医院感感染管理委委员会并提提出改进措措施。4、采购部部门应根据据临床需要要和医院感感染管理委委员会对审审核意见进进行采购，按按国家规定定查验所需需证件，监监督进货质质量。5、建立消消毒、灭菌菌药械的采采购和出入入库登记制制度，由专专人负责。6、消毒器器械的使用用要建立使使用登记册册，登
47、记消消毒对象、消消毒时间、操操作者和消消毒效果的的监测结果果以备查验验。7、使用部部门应严格格按照消毒毒、灭菌药药械的使用用范围、方方法、注意意事项，掌掌握消毒、灭灭菌药械的的使用浓度度、配制方方法、消毒毒对象、更更换时间、影影响因素等等，发现问问题及时报报告医院感感染管理科科。8、各临床床科室禁止止使用过期期、淘汰、无无合格证明明的消毒、灭灭菌药械，一次性使使用的医疗疗器械或用用品，严禁禁重复使用用。十五、外来来器械消毒毒管理制度度1、除急诊诊外，外来来租借手术术器械需在在我院手术术中使用，必必须送我院院消毒供应应中心清洗洗、消毒灭灭菌后方能能使用，手手术室、手手术医生、手手术护士不不得使用
48、未未经我院消消毒供应中中心清洗、消消毒灭菌的的手术器械械。2、需要使使用外来租租借器械的的手术科室室必须提前前一天开好好手术通知知单，并通通知相关器器械公司，器器械公司人人员应于手手术前一天天上午十一点前将手手术所需器器械送到消消毒供应中中心。3、消毒供供应中心、手手术室、供供应科与器器械公司方方共同清点点核对器械械相关信息息无误后，共共同在“外来医疗疗器械及植植入物清点点签收单”上签名。核核对信息包包括：手术术名称、手手术患者姓姓名、器械械名称和数数量、植入入物种类、规规格、数量量。4、手术所所需器械必必须按我院院消毒供应应中心管理理程序进行行清洗、打打包、灭菌菌处理。包包装时应注注明器材的的使用科室室