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1、危险源动动态辨识识清单表表单位： 年年 月 施表一一部门/工工程项目目调查人序号危险源可能发生生的部位位控制措施施责任人12345678设备、设设施安装装验收表表 施表二二工程项目目设备名称称规格型号号单位名称称安装单位位安装日期期检查内容容检查结果果123456检查结论论及整改改措施个人签字字单位盖盖章现场安全全员： 安安装单位位安全负负责人：施工单位位安全负负责人： 监理理单位安安全负责责人：施工单位位：（章章） 年 月 日日 监理理单位：（章） 年 月月 日脚手架验验收表单位： 施表三三工程名称称架体名称称搭设高度度验收日期期序号验收内容容验收要求求验收结果果1方案2基础3架体拉结结4间
2、距与剪剪刀撑5脚手板栏栏杆6材质验收签字搭设负责责人： 现场场安全员员：施工单位位安全负负责人：验收结论施工单位位技术负负责人： 监监理单位位： 年 月月 日 年年 月 日防护用品品发放表表单位（部部门）： 施施表四序号名称数量单位领用人时间会议签到到表单位：工工程 会议主题主持人会议时间会议地点参加人数是否形成成纪要序号职务岗位签名序号职务岗位签名专项施工工方案审审批登记记表审批单位位： 施表六六序号方案名称称编制单位位审批时间间审批人登记人应急预案案审批登登记表审批单位位： 施施表七序号预案名称称编制单位位审批时间间审批人登记人施工现场场临时用用电验收收记录 施表表八工程名称称施工单位位工
3、程地点点班组负责责人序号验收项目目验收内容容结果1临时用电电施工组组织设计计是否按临临时施工工用电组组织设计计要求实实施总体体布设，用用电档案案资料齐齐全2工地临近近高压线线防护工地临近近高压线线要有可可靠的防防护措施施，防护护要严密密，达到到安全要要求3支线架设设配电箱引引入引出出线要采采用套管管或横担担；进出电线线要排列列整齐，匹匹配合理理严禁使用用绝缘差差、老化化、破皮皮电线，防防止漏电电；应采用绝绝缘固定定，或架架空、敷敷设；线路过道道要有可可靠的保保护；线路直接接埋地，敷敷设深度度不小于于0.66m，引引出地面面从2mm高度至至地下00.2mm处，必必须架设设防护套套管4现场照明明手
4、持照明明灯应使使用366V以下下安全电电压；危险场所所使用336V安安全电压压，特别别危险场场所采用用12VV；照明导线线应固定定在绝缘缘子上，照照明专用用回路应应设漏电电保护；现场照明明灯要用用绝缘橡橡套电缆缆，生活活照明采采用护套套绝缘导导线；照明线路路及灯具具距地面面不能小小于规定定局里，严严禁使用用电炉；防止电线线绝缘差差、老化化、破皮皮、漏电电，严禁禁使用磺磺钨灯取取暖 5架设低压压干线不准采用用竹质电电杆，电电杆应设设横担和和绝缘子子；电线不能能架设在在脚手架架或树上上等处，电电缆线供供电应采采用五芯芯电缆线线；架空线离离地按规规定有足足够的高高度6电箱配电电箱配电箱制制作要统统一
5、，做做到有色色标，有有编号；电箱制作作要内外外油漆，有有防雨措措施，门门锁齐全全；金属电箱箱外壳要要有接地地保护，箱箱内电气气装置齐齐全可靠靠；线路、位位置安装装要合理理，有地地排、零零排，电电线进出出配电箱箱应下进进下出7开关箱熔熔丝开关箱要要符合一一机、一一闸、一一漏、一一箱，箱箱内无杂杂物、不不积灰；配电箱与与开关箱箱之间距距离300m左右右，用电电设备与与开关箱箱超过33m应加加随机开开关，配配电箱的的下沿离离地面不不小于11.2mm，箱内内严禁动动力、照照明混用用；严禁用其其他金属属丝代替替熔丝，熔熔丝安装装要合理理8接地或接接零严禁接地地接零混混接，接接地体符符合要求求，二根根之间
6、距距离不小小于2.5m，电电阻值位位4,接地地体不宜宜用螺纹纹钢，应应采用TTNS系统统的保护护接零9变配电装装置露天变压压器设置置符合规规范要求求，配电电间安全全防护措措施和安安全用具具、警告告标志齐齐全；配配电闸门门要朝外外验收结论论验收人签签字：安全部门门 ： 项项目负责责人：方案编制制人 ： 项项目机电电工长： 验验收日期期： 年 月 日日项目安全全员：注：验收收栏目内内有数据据的，在在验收栏栏目内填填写实测测数据或或文字说说明。龙门吊（起起重机械械）定期期检查表表 施施表九施工单位位检验单位位规格型号号安装日期期上次检验验时间检查内容容检查结果果基础主体结构构钢丝绳吊钩限位保险险电气
7、安全距离离持证上岗岗检查结论论及整改改措施安全员： 安全监监理：施工单位位安全负负责人（盖盖章）： 监监理单位位（盖章章）： 年年 月 日 年年 月 日安全费用用登记表表单位： 施表十十序号费用名称称使用部位位费用金额额时间登记人备注123456789101112131415安全生产产责任制制会签表表单位： 施施表十一一序号岗 位（部部门）责任人（签签名）123456789101112131415161718安全责任任制考核核记录工程名称称： 施表表十二被考核部部门（人人）考核时间间责任执行行情况存在问题题考核意见见考核单位位意见： 年年 月 日考核负责责人意见见： 年年 月 日注：考核核与被
8、考考核部门门（人）各各一份。 制表表人：工程项目目安全目目标管理理考核记记录表 施表十十三工程名称称施工单位位考核单位位或部门门考核时间间责任部门门责任人考核人职务考 核 内 容存 在在 问 题伤亡事故故控制目目 标安全达标目标文明施工工实现目目 标结论103各标段安安全生产产事故隐隐患排查查治理情情况统计计分析月月报汇总总表一 填表表人： 联联系电话话： 报出出日期： 年 月 日 施施表十四四报告单位位（盖章章） 有效效期： 年 月一般事故故隐患重大事故故隐患隐患排查查数(项项)已整改数数(项)整改率（%）整改投入入资金（万万元）隐患排查查数(项)已整改数数(项)整改率 (%)整改投入入资金
9、(万元)未整改的的重大事事故隐患患列入治治理计划划计划整改改数(项)落实目标标任务(项)落实经费费物资(项)落实机构构人员(项)落实整改改期限（项）落实应急急措施(项)落实整改改资金(万元)本月份数数 年一月月份至本本月份事故隐患患排查治治理情况况分析：注：本表表由监理理、施工工单位于于每月222日前前，将本本月事故故隐患排排查治理理情况上上报总监监办。各标段安安全生产产事故统统计月报报汇总表表二 填表表人： 联联系电话话： 报出出日期： 年 月 日 施施表十五五报告单位位（盖章章） 有效效期： 年 月事故发生生时间事故发生生所在地地及工程程名称分部分项工程事故发生生部位事故类别别事故简要要经
10、过初步事故故原因事故直接接经济损损失（万元）死亡人数数（人）死亡人员员类型受伤人数数（人）伤害程度度受伤人员员类型事故单位位名称事故性质质123456789101112131415注：本表表由监理理、施工工单位于于每月222日前前，将本本月事故故情况上上报总监监办。安全生产产治理行行动、宣宣传教育育行动情情况统计计表三填报单位位（盖章章）： （ 年 月） 施施表十六六安全生产产治理行行动安全标准准化企业业制度安装煤矿矿井下人人员定位位系统应急预案案与协议议通过治理理整顿关关闭和取取缔不符符合安全全生产条条件企业业开展企业业达标企业业制修订应应急预案案企业与救救援队伍伍签订救救援服务务协议（家）
11、（家）（套）（家）（个）（个）安全生产产宣传教教育行动动开展宣传传教育活活动次数数和参与与人数省级安全全监管监监察机构构参加总总局月度度视频专专家讲座座组织召开开新闻发发布会（新新闻通气气会、专专题采访访）安全企业业、社区区创建安全生产产新闻报报道安全文化化示范企企业诚信企业业安全社区区（次）（人）（人）（次）（家）（家）（个）（篇）审核： 填报报人： 联系电电话： 填报报日期：注：统计计数据为为 年1月月以来的的累计数数据青海省高高等级公公路建设设管理局局安全生生产工作作统计月月报表四四填报单位位（盖章章）： 年年 月月 施表表十七安全会议议召开安全全会议 次次，召开开安全专专题会议议 次，
12、召召开安全全例会 次次，形成成会议纪纪要 次。安全检查查本月：检检查 次，参参加检查查 人人次。累计：检检查 次，参参加检查查 人人次。安全隐患患本月：排排查安全全隐患 个，整整改 个，其其中：重重大隐患患 个，整整改 个累计：排排查安全全隐患 个，整整改 个，其其中：重重大隐患患 个，整整改 个安全检查查中发现现的重大大隐患和和整改结结果安全事故故本月：起起数 ，轻轻伤 ，重重伤 人人，死亡亡 人，损损失 万万元。本月：起起数 ，轻轻伤 ，重重伤 人人，死亡亡 人，损损失 万万元。安全事故故经过及及处理结结果安全教育育培训本月专题题安全教教育培训训 人次次，累计计教育培培训 人次。持证情况况
13、“三类人人员”应持证证 人，已已持证 人，未未持证 人。特种人员员应持证证 人，已已持证 人，未未持证 人。安全费用用本月安全全费用投投入 万万元，累累计安全全经费投投入 万万元。备注单位负责责人： 填填表人： 电电话： 填表日日期： 年年 月 日 青青海省高高等级公公路建设设管理局局制伤亡事故故快报表表 施表十十八事故发生生的时间间年 月 日 时时 分事故发生生的工程程名称发生地点点建设单位位法人代表表设计单位位资质等级级监理单位位资质等级级事故发生生的企业业（包括括总、分分包企业业）名 称称经济性质质资质等级级主管部门门业别法人代表表总包：分包：事故伤亡亡人员 人；其中：死亡 人，重重伤
14、人人，轻伤伤 人姓名伤亡程度度用工形式式工种级别性别年龄事故类别别事故的简简要经过过及原因因初步分分析（必必须说明明在从事事何种工工程时发发生的事事故，事事故发生生的现场场或工程程部位及及起因）事故发生生后采取取的措施施及事故故控制的的情况报告单位位报告时间间审核人： 填表人人： 填填表时间间： 年 月月 日隐患整改改通知书书检查单位位：西宁宁南绕城城公路海海东工业业园区连连接线道道路工程程项目部部整改单位位受检时间间 年年 月 日整改单位位负责人人整改单位位安全负责责人员整改部位位和整改改内容：整改措施施： 整整改负责责人： 年年 月月 日日整改结果果： 整改验验收人; 年年 月 日检查负责
15、责人： 参加加检查人人员：工 伤 事 故故 登 记 表表 施表二十十工程名称称施工单位位发生事故故时间事故类别别发生事故故地点直接经济济损失事故发生生的经过过及原因因伤亡人员员基本情情况（姓姓名、性性别、年年龄、工工种、用用工性质质、安全全教育、伤伤害程度度）事故发生生后采取取的主要要措施：有关责任任人的处处理情况况项目经理理签名： 安全全员签名名： 年 月月 日安全生产产检查报报告受检单位位：（盖盖章） 报报告编号号： 施表表二十一一受检单位位检查类别别检查单位位检查时间间 年 月月 日检查内容容： （内内容较多多，可续续页）检查结果果： 综合评价价结论为为：【 】安全全生产管管理受控控 【
16、 】安安全生产产管理基基本受控控【 】安全全生产管管理不受受控、须须全面整整改检查负责责人： 受检检单位负负责人：参加检查查人员：南绕城高高速公路路总监办办安全环环保巡查查通知处 理 结 果果 回 执南绕城监监巡发 号 年年 月月 日日 施表表二十二二安全环保保工程师师： 项目经理理： 安全环保保专业监监理工程程师： 高级驻地地： 存在问题题的原因因： 处理结果果： 签收： 日期期： 年 月月 日动 火 作 业业 审 批 表表 施表表二十三三工程名称称施工单位位作业班组组动火时间间年 月 日至年 月 日动火级别别申请人动火作业业人监护人动火作业业部位及及内容防火措施审批意见审批人审批日期期年
17、月月 日日电 工 巡 视视 维 修 记记 录施表二十十四工程名称称施工单位位工程地点点日 期值 班 电 工工检 查查 情情 况况维 修修 记记 录录复 查 结 果果复 查 人 员员复 查 日 期期 负责人： 填报报人：机 械 设 备备 保 养 记记 录 施施表二十十五工程名称称施工单位位工程地点点设备名称称设备型号号设备编号号保养人员员保养时间间保养内容检 查情况检查人员员签字：项目负责责人： 项项目安全全员：保养负责责人： 机机电工长长： 检检查日期期： 年年 月 日 基坑支护护工程验验收表单位： 编号： 施施表二十十六工程名称称架体名称称搭设高度度验收日期期序号验收内容容验收要求求验收结果
18、果1施工方案案专项施工工方案设计计算算书2临边防护护临边防护护其他防护护3坑壁支护护坑槽边坡坡深坑支护护支护设施施4排水措施施排水措施施防临边建建筑沉降降措施验收签字施工负责责人：安全负责责人： 项目负负责人：验收 结结论单位技术术负责人人： 年 月 日日安全技术术交底记记录 施表二二十七工程名称称施工单位位作业班组组施工部位位工作内容容交底时间间交底人签签字职 务安全技术术交底内内容 被交底人人（可附附签到表表）：安 全 教 育 登 记 表 工程名称称西宁南绕绕城公路路海东工工业园区区连接线线道路 工工程施工单位位海东公路路工程建建设公司司教育日期期教育地点点施工现场场受教育班班组施工队主持部门门工程技术术部主 持 人职务受教育人人数教育当时时累计（小小时）安全教育育内容（条条目式，内内容附后后）序号姓名性别受教育者者签字序号姓名性别受教育者者签字变换工种种安全教教育记录录