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1、国际原子能能机构国国际事实实调查专专家组针对日本东东部大地地震和海海啸引发发的福岛第一核核电站核核事故调调查报告告 目 录总结41、介绍131.1 背背景131.2 调调查目的的221.3 调调查范围围221.4 调调查的开开展232、导致福福岛第一一核电站站的事故故序列242.1 福福岛第一一核电站站242.2 福福岛第二二核电站站352.3 东东海核电电站363、主要成成果、结结论和经经验教训训373.1 引引言373.2 背背景373.3 国国际原子子能机构构基本原原则：总总述403.3.11 基本本安全原原则3：核安全全的领导导和管理理413.3.22 基本本原则88：事故故预防423
2、.3.22.1 自然外外部事件件423.3.22.2 严重事事故453.3.33 基本本原则99：应急急准备和和响应483.3.33.1 场外应应急准备备以保护护公众和和环境493.3.33.2 场内应应急计划划以保护护工作人人员513.4 国国际原子子能机构构安全标标准523.5 国国际原子子能机构构安全活活动533.4.11 恢复复路线图图533.4.22 外部部危机543.4.33 场外外应急响响应543.4.44 严重重事故情情况下的的大规模模辐射防防护组织织553.4.55 后续续IRRRS审查查554、致谢57总结2011年年3月111日，日日本东部部发生99级大地地震，地地震引发
3、发一系列列巨大海海啸，袭袭击了日日本东部部沿海。最最大浪高高是在宫宫古岛的的姉吉，达达到388.9米米。地震和海啸啸给日本本大片地地区造成成打击，1153991人死死亡，此此外还有有81771人下下落不明明。大部部分人口口流离失失所，他他们生活活的村镇镇被破坏坏或夷为为平地。许许多基础础设施也也由于这这次侵袭袭而瘫痪痪。除了工业之之外，许许多核电电站设施施也由于于严重的的地振动动和大范范围的海海啸而受受到影响响，包括括东海、东东通、女女川、以以及东电电公司的的福岛第第一和第第二核电电站。这这些核电电站在设设计上都都安装有有自动停停堆系统统，在检检测到地地震时实实现了机机组成功功停堆。但但是，巨
4、巨大的海海啸对这这些核设设施造成成不同程程度的影影响，并并导致东东电公司司的福岛岛第一核核电站发发生严重重事故。虽然地震发发生时，所所有的厂厂外供电电都已经经丧失，但但东电公公司福岛岛第一核核电站的的自动系系统在检检测到地地震时成成功地将将所有控控制棒插插入三个个正在运运行的反反应堆，所所有可用用的应急急柴油发发电机也也按设计计处于运运转状态态。第一一波海啸啸浪潮在在地震发发生后446分钟钟到达福福岛第一一核电站站。海啸浪潮冲冲破了福福岛第一一核电站站的防御御设施，这这些防御御设施的的原始设设计能够够抵御浪浪高5.7米的的海啸，而而当天袭袭击电站站的最大大浪潮预预计超过过14米米。海啸啸浪潮深
5、深入到电电站内部部，造成成除一台台应急柴柴油发电电机（66B）之之外的所所有电源源丧失，厂厂内和厂厂外都丧丧失了可可用的重重要供电电，且外外部援助助无望。福岛第一核核电站出出现全厂厂断电，海海啸又导导致1-4号机机组的所所有仪控控系统全全部失灵灵，只有有应急柴柴油发电电机6BB能向55号和66号机组组提供应应急电源源。海啸啸及裹挟挟的大量量残毁物物对厂房房、大门门、道路路、储存存罐和其其他厂内内基础设设施造成成重大破破坏，包包括热阱阱的丧失失。操作作员面临临着前所所未有的的灾难性性紧急情情况，丧丧失了供供电、反反应堆控控制或仪仪控。此此外，厂厂内厂外外的通信信系统也也受到严严重影响响。在几几乎
6、没有有仪控系系统的情情况下，他他们只能能在黑暗暗中尽力力维持66个反应应堆、66个乏燃燃料池，11个共用用燃料池池和干式式乏燃料料储存设设施的安安全。由于没有办办法来控控制或冷冷却反应应堆机组组，在地地震发生生时还在在运行的的福岛第第一核电电站的33个机组组在反应应堆衰变变热的作作用下迅迅速升温温，虽然然操作人人员勇敢敢地尝试试了新方方法来恢恢复对反反应堆和和乏燃料料池的控控制和冷冷却，但但还是发发生了燃燃料严重重损毁和和一系列列爆炸。这这些爆炸炸对电站站造成进进一步破破坏，使使操作员员面临的的情况更更加严峻峻和危险险。此外外，放射射性污染染还扩散散到环境境中。根根据国际际核事故故分级系系统初
7、步步确定这这些事件件为最高高级别的的核事故故。目前，还没没有关于于此次核核事故的的放射性性泄漏对对人体健健康影响响的报告告。按照与日本本政府的的协定，国国际原子子能机构构组织了了初步调调查组，探探究事实实真相并并从此次次福岛核核事故中中汲取初初步的经经验教训训，同时时将这些些信息在在国际核核能社会会中公布布。为此此，一个个专家组组承担了了此次调调查任务务，时间间从5月月24日日至6月月1日。此次调查结果将向2011年6月20-24日在维也纳国际原子能机构总部举行的部长级核安全大会进行汇报。这份初步总结报告将向日本政府提供直接的反馈。在调查期间间，这支支由核专专家组成成的队伍伍得到了了各方的的积
8、极配配合，从从许多相相关的日日本政府府机构、核核电监管管部门和和运营单单位得到到了有关关信息。调调查组还还走访了了三个受受影响的的核电设设施，包包括东海海第二核核电站、东东电公司司福岛第第一核电电站和第第二核电电站，以以便了解解电站的的现状和和损坏情情况。到到设施实实地考察察使得专专家们能能够与操操作员进进行交流流，并了了解正在在进行的的恢复和和补救工工作。调查组收集集了证据据、进行行了初步步评价并并得出了了初步的的总结和和经验教教训，这这些初步步的总结结和经验验教训已已经与日日本专家家和官员员进行了了讨论和和共享。它它们主要要涉及三三个专业业领域，即即外部灾灾害、严严重事故故管理和和应急准准
9、备。这这些对于于日本核核电行业业和国际际原子能能机构很很有现实实意义，也也有助于于国际核核能社会会从中汲汲取经验验教训以以提高核核安全。IAEA调调查组敦敦促国际际核能社社会考虑虑下列115个调调查结论论和166个经验验教训，充充分利用用此次福福岛核事事故特有有的机会会，学习习并提高高国际范范围的核核能安全全。结论1：国国际原子子能机构构基本安安全原则则为应对对福岛核核事故提提供了坚坚实的基基础，并并且涵盖盖了此次次事故经经验教训训的各个个领域。结论2：面面对此次次事故的的极端情情况，当当地应急急组织已已经按照照基本原原则3进进行了最最大程度度的事故故管理。结论3：对对海啸灾灾害没有有充分的的
10、纵深防防御预案案，尤其其是：l 按照调查组组会议中中的介绍绍，虽然然福岛第第一核电电站在选选址评估估和设计计中都考考虑了海海啸灾害害，并且且在20002年年以后也也调高了了海啸的的可能高高度（许许可证文文件未作作更改），但但是海啸啸灾害仍仍然被低低估。l 考虑到现实实中这些些运行核核电站不不是“干厂址址”，在220022年评估估后采取取的额外外防御措措施不足足以应对对海啸的的爬高水水位以及及次生灾灾害性现现象（流流体动力力和大残残毁物的的高能撞撞击）。(为什么别对厂址没问题？)l 这些补充保保护措施施没有经经过核安安全监管管当局的的审评和和批准。l 由于受洪水水影响的的系统结结构和部部件（SS
11、SC）故障通常不是线性递增的，电站不能够承受超过预期的海啸高度所导致的后果（陡边效应），以及l 严重事故管管理预案案不足以以应对多多机组故故障。结论4：对对东海22号和福福岛第二二核电站站，从短短期看，应应针对电电站和厂厂址目前前的情况况（由地地震和海海啸引发发）以及及已改变变的外部部灾害重重新评估估电站的的安全性性。尤其其要注意意的是，如如果外部部事件的的PSAA模型已已经完成成，这将将有助于于开展评评估。福岛第一核核电站的的短期措措施需要要进行规规划，直直到所有有机组恢恢复安全全稳定。应应使用简简单的方方法来确确认抵御御外部灾灾害的优优先性措措施，以以便及时时完成规规划。预预防性措措施固然
12、然重要但但也有局局限，规规划中应应包括厂厂内和厂厂外缓解解措施。一一旦达到到冷停堆堆稳定状状态，就就需要制制定长期期规划，包包括对系系统结构构部件（SSSC）的的实体改改进和厂厂内厂外外的应急急措施。结论5：应应当更新新监管规规定和导导则，以以体现此此次东日日本大地地震中获获得的经经验和数数据，并并采用国国际原子子能机构构安全相相关标准准确立的的准则和和方法来来全面应应对海啸啸以及所所有相关关联的外外部事件件。各国国监管文文件应当当包含与与国际原原子能机机构安全全标准相相一致的的数据库库要求。用用于灾害害评价和和电厂保保护的方方法应与与相关领领域的研研发进展展相一致致。结论6：日日本有组组织良
13、好好的应急急准备和和响应体体系，这这体现在在福岛核核事故的的处理过过程中。但但是复杂杂的结构构和组织织体系可可能导致致紧急决决策的拖拖延。结论7：忠忠于职守守、勇于于奉献的的干部和和工作人人员，再再加上组组织良好好和灵活活的系统统，即使使在超出出预计的的情况下下也可以以有效的的做出响响应，并并防止事事故进一一步对公公众和设设施内工工作人员员的健康康产生更更大影响响。（意意思是说说日本东东京电力力这些欠欠缺吗？）结论8：后后续适当当的开展展公众辐辐照和健健康监测测项目将将十分有有益。结论9：虽虽然事件件造成严严重影响响，但对对受影响响电站的的放射性性辐照的的控制似似乎很有有效。结论10：重新审审
14、议国际际原子能能机构安安全标准准，确保保其能够够充分地地覆盖一一站多机机组厂址址的设计计及其严严重事故故管理的的特殊要要求。结论11：有必要要定期使使国家的的法规和和导则与与国际标标准和导导则保持持一致，特特别是吸吸取世界界各地遭遭外部灾灾害影响响得出的的新经验验教训。结论12：IAEEA的地地震安全全中心（IISSCC）开展展的安全全审查能能够有效效地帮助助日本在在下述领领域开展展工作：l 外部事件风风险评估估；l 电站停堆后后重启的的准备工工作；l 震前准备。结论13：包括应应急准备备审查（EEPREEV）在在内的后后续调查查组应深深入研究究场内场场外应急急响应的的经验教教训。结论14：
15、开展展后续调调查，以以寻求从从福岛事事故后为为提供大大规模辐辐射防护护而采取取的有效效行动中中汲取经经验。结论15：在20007年年日本IIRRSS报告基基础上开开展回访访工作，掌掌握福岛岛核事故故经验教教训，汇汇总上述述结论，促促进日本本核安全全监管系系统的完完善。 教训1：需需要确保保在外部部自然灾灾害中：l 核电站的选选址和设设计应足足以抵御御罕见的的和复杂杂组合的的外部事事件，并并在电站站安全分分析中加加以考虑虑，尤其其是那些些可能导导致电站站水淹和和引发长长期影响响的事件件。l 电站布局应应基于维维持“干厂址址理念”，尽可能能的设置置纵深防防御措施施抵御电电站被淹淹，并保保持关键键安
16、全系系统的实实体隔离离和多样样性。l 共因故障应应作为一一站多堆堆和多个个电站的的重点考考虑内容容，要保保证独立立的机组组恢复可可以使用用其所有有的厂内内资源。l 定期审议外外部事件件灾害的的变化或或对其的的认知水水平，以以便考虑虑其对目目前电站站配置的的影响，以以及l 建立高效的的海啸预预警系统统，且具具有操作作员立即即行动的的预案。教训2：对对于严重重事故，例例如丧失失所有电电源、热热阱和工工程安全全系统，应应该为严严重事故故管理提提供这些些功能的的简单替替代（如如移动供供电、压压缩空气气和供水水）。教训3：教教训2中中提出的的预案应应位于安安全位置置，电站站操作员员应当受受过培训训，会使
17、使用它们们。这也也包括集集中化的的储存和和把它们们迅速转转移到受受影响场场址的措措施。（快快速移动动方案？）教训4：核核电站内内要有抗抗震性能能高、适适当屏蔽蔽和通风风、和装装备精良良的厂房房，以容容纳应急急响应中中心（与与福岛第第一核电电站和第第二核电电站的性性能类似似），并并能够抵抵御其他他外部灾灾害，如如洪水。它它们需要要充足的的资源准准备，必必须为事事故管理理人员保保证身体体健康并并提供辐辐射防护护。教训5：应应急响应应中心应应该有根根据可靠靠的仪表表和线路路获得的的特别重重要的安安全相关关参数，如如冷却剂剂液位、安安全壳状状态、压压力等，并并有充足足可靠的的通信线线路与控控制室和和其
18、他厂厂内厂外外设施保保持通讯讯。教训6：严严重事故故管理指指南和有有关程序序应考虑虑仪表、照照明、供供电都不不可用的的情况，以以及电站站状态和和场内高高放射性性水平等等异常工工况。教训7：外外部事件件有可能能影响多多个电站站或同时时影响一一个电站站的多台台机组。这这需要有有充足大大量的资资源，包包括经过过培训的的有经验验的人员员、设备备、物资资补给和和外部支支持。应应确保有有充足的的有经验验人员团团队，能能够应对对不同类类型的机机组，并并可随时时支持受受影响的的电站。教训8：重重新审视视氢爆的的风险和和影响，并并设置必必要的缓缓解系统统。教训9：特特别是对对于防止止安全功功能丧失失，应对对关键
19、安安全功能能提供足足够的多多样性（以以及冗余余和实体体隔离），以以构筑牢牢固的纵纵深防御御体系，抵抵御共因因故障。教训10：更多考考虑提供供可靠的的监测设设备系统统和资源源来为场场内和场场外响应应提供关关键信息息，尤其其是针对对严重事事故。教训11：将国际际原子能能机构的的安全导导则（如如GS-R-22和相关关导则）用用于威胁胁分类、事事件分级级和应对对措施以以及运行行干预水水平等工工作，会会使场外外应急准准备和响响应工作作在特殊殊条件下下发挥更更大作用用。教训12：使用长长期隐蔽蔽不是有有效的方方式，已已经被放放弃。IIAEAA的辐射射防护委委员会的的导则已已引入“预先撤撤离区”和“准备撤撤
20、离区”的概念念，以便便进行更更有效的的长期应应对措施施。教训13：国际核核能社会会应利用用福岛核核事故的的数据和和信息来来提高并并完善现现有的方方法和模模型，以以确定事事故源项项并改进进应急计计划。教训14：如果组组织得当当，领导导得力，并并且人员员受过良良好培训训，在严严重事故故工况下下对场内内工作人人员进行行大规模模辐射防防护是有有效的。教训15：福岛的的经验教教训将有有助于场场内工作作人员和和外部响响应人员员的演习习和训练练，以便便建立有有效的场场内辐射射防护，应应对严重重事故工工况。教训16：核安全全监管系系统应保保证监管管的独立立性并具具有明确确职责，这这在任何何情况下下都应与与IA
21、EEA的安安全标准准一致。1、介绍1.1 背背景2011年年3月111日国国际协调调时间005:446（日日本时间间14:46），日日本发生生东北大大地震，震震级达99.0级级。地震震引发了了剧烈的的地振动动和海啸啸，造成成重大灾灾害，导导致1553911死亡，881711人至今今仍失踪踪。此次大地震震造成重重大灾害害，被称称之为东东日本大大地震。强强烈的地地表震动动和海啸啸袭击了了日本东东北部海海岸的55个核电电站，包包括东通通、女川川、福岛岛第一、福福岛第二二和东海海。地震震引发的的一系列列事件导导致了福福岛第一一核电站站核事故故。此次东北大大地震的的震中位位于北纬纬38.1度，东东京14
22、42.99度（小小值贺半半岛东南南偏东1130公公里），震震源深度度位于北北美和太太平洋板板块间的的俯冲带带下244公里。初初步估计计地震发发生的原原因是俯俯冲带出出现了一一块4000公里里2000公里的的断裂。主主震前有有强烈的的前震，之之后伴有有一系列列的长时时间余震震。表11.1介介绍了前前震信息息和紧随随主震后后的一些些余震（震震级大于于等于77.0）。地地震引发发大规模模海啸。海海啸高度度为岩手手（8.5米）、大大船渡（88.0米米）、石石卷（99.3米米）。海海啸最大大浪高是是在岩手手的姉吉，达达到388.9米米。5个电站的的所在地地及它们们与震中中的相对对位置情情况请参参见图11
23、.1。所所有这些些电站都都采用沸沸水型反反应堆：东通有有1台BBWR-5型反反应堆（111000兆瓦），女女川有11台BWWR-44型反应应堆（5524兆兆瓦）和和两台BBWR-5型反反应堆（8825兆兆瓦）。福福岛第一一核电站站在所有有5个电电站中的的机组数数量最多多，共有有6台机机组。11号机组组为BWWR-33型（4460兆兆瓦），22-5号号均为BBWR-4型（7784兆兆瓦），66号机组组为BWWR-55型（111000兆瓦）。福福岛第二二核电站站有4台台BWRR-5型型反应堆堆（均为为11000兆瓦瓦）。东东海电站站有一台台容量为为11000兆瓦瓦的运行行机组BBWR-5，关关于福
24、岛岛第一、第第二核电电站和东东海核电电站的图图片请参参见图11.2、11.3、11.4。地震发生时时，所有有反应堆堆都处于于运行状状态（东东通核电电站的11台机组组和福岛岛第一核核电站的的4、55、6号号机组除除外）。地地震使得得所有运运行机组组自动停停堆。地地震引发发的巨大大海啸在在震后11小时内内袭击了了上述55个电站站，并造造成损害害。核反反应堆目目前现状状请参见见表1.2。受影响最重重的是福福岛第一一核电站站和福岛岛第二核核电站。福岛第二核电站失去了部分的安全设备，但厂内和厂外电源依然可用，仅有部分降质。另一方面，福岛第一核电站由于海啸失去了大部分的安全设备，所有厂内和厂外电源全部丧失
25、（仅剩一台柴油机支持6号机组）。这导致1、2、3号机组反应堆和乏燃料池丧失了冷却。在丧失冷却的同时其他安全设备也不可用或不可达，致使福岛第一核电站4台机组发生事故。（为什么别的电站的备用安全设备可用，没有被淹没掉吗？）国际原子能能机构（IIAEAA）的国国际地震震安全中中心（IISSCC）在33月111日当天天，在事事件发生生半小时时后通过过其“外部事事件通报报系统”收到了了关于此此次东北北大地震震的消息息。ISSSC收收到信息息后立即即发送给给国际原原子能机机构的事事件和应应急中心心（IEEC）。日本政府随随后向国国际原子子能机构构通报了了事件。国国际原子子能机构构一直与与日本政政府保持持联
26、系，并并在事件件后定时时向成员员国发布布信息。国国际原子子能机构构总干事事天野之之弥先生生号召采采取积极极的后续续行动。国国际原子子能机构构一直与与日本政政府合作作，共享享关于核核电站受受损情况况的信息息及其对对周边地地区的影影响。国国际原子子能机构构立即提提供了援援助，向向日本派派出了一一批人员员，协调调辐射、环环境监测测和海洋洋环境监监测的信信息共享享。自从20111年33月下旬旬以来，日日本政府府和国际际原子能能机构一一直在研研究派遣遣一支事事实调查查专家组组研究此此次日本本大地震震和海啸啸对日本本多个核核电站的的影响，包包括对福福岛第一一核电站站的影响响。日本本政府和和国际原原子能机机
27、构同意意派遣一一支调查查组，由由国际专专家和国国际原子子能机构构人员组组成，以以便对福福岛第一一核电站站事故进进行初步步评估，并并对需要要深入研研究的领领域提出出建议。该该调查组组是国际际原子能能机构相相关行动动的一部部分，后后续还将将有其他他调查工工作，以以及包括括信息交交流在内内的国际际合作活活动。这这些后续续活动还还将包括括一些本本次调查查范围中中未涉及及的核设设施。这这些活动动还将包包括技术术调研、讨讨论与成成员国有有关机构构组建预预算外工工作组，以以及组织织国际、地地区和国国家层面面的研讨讨会和培培训班。国国际原子子能机构构的国际际地震安安全中心心的预算算外项目目能够支支持对此此次调
28、查查和后续续调查工工作中确确认的各各类经验验教训的的研究开开发和落落实活动动。本次调查组组的报告告将与国国际社会会共享，有有助于经经验教训训的总结结并反映映到现有有的国际际核安全全框架中中。为加加强核安安全，国国际原子子能机构构总干事事宣布在在今年66月200-244日在维维也纳举举行核安安全部长长级大会会，会议议将涉及及下列领领域：l 关于福岛核核事故的的初步评评估报告告，确认认需要进进一步评评估的领领域；l 通过汲取经经验教训训，启动动强化核核安全的的程序；以及l 加强对核事事故的响响应和应应急。调查组报告告将呈交交核安全全部长级级大会。表1.1 东北大大地震前前震、主主震、余余震和次次生
29、事件件表地震情况日期位置震级震中深度前震3月9日，111:445（JJST）北纬38度度20分分，东经经1433度177分8公里7.3主震3月11日日，144:466（JSST）北纬38度度6分，东东经1442度551分24公里9.0余震3月11日日，155:088（JSST）北纬39度度50分分，东经经1422度477分32公里7.43月11日日，155:155（JSST）北纬36度度07分分，东经经1411度166分43公里7.7次生事件3月11日日，155:255（JSST）北纬37度度50分分，东经经1444度544分34公里7.54月7日，223:332（JJST）北纬38度度12分
30、分，东经经1411度555分66公里7.14月11日日，177:166（JSST）北纬36度度57分分，东经经1400度400分6公里7.0表1.2 受东北北大地震震影响的的核电站站状态核电站机组类型容量 (兆兆瓦)状态安全壳类型型安全系统震前震后海啸后东通1Mark I RRBWR-551100换料停堆冷停堆冷停堆女川1Mark IBWR-44524运行自动紧急停停堆冷停堆2Mark IBWR-55825反应堆启动动自动紧急停停堆冷停堆3Mark IBWR-55825运行自动紧急停停堆冷停堆福岛第一核核电站1Mark IBWR-33460运行自动紧急停停堆失去冷却2Mark IBWR-447
31、84运行自动紧急停停堆失去冷却3Mark IBWR-44784运行自动紧急停停堆余热排出系系统损坏坏失去冷却4Mark IBWR-44784换料停堆冷停堆失去乏燃料料池冷却却5Mark IBWR-44784换料停堆冷停堆冷停堆6Mark IIBWR-551100换料停堆冷停堆冷停堆福岛第二核核电站1Mark IIBWR-551100运行自动紧急停停堆冷停堆2Mark II RBWR-551100运行自动紧急停停堆冷停堆3Mark II RBWR-551100运行自动紧急停停堆冷停堆4Mark II RBWR-551100运行自动紧急停停堆冷停堆东海-Mark IIBWR-551100运行自动紧
32、急停停堆冷停堆图1.1 受东北北大地震震影响的的核电站站位置a) 电站俯视图图BWR MARK I（1-5号机组）BWR MARK II (6号机组)b)总体布布置图1.2福福岛第一一核电站站a) 电站站俯视图图BWR MARK II （1号机组）BWR MARK II R（2-4号机组）b)总体布布置图1.3福福岛第二二核电站站a）电站俯俯视图BWR MARK II (1号机组)b)总体布布置图1.4东东海核电电站1.2 调调查目的的调查组开展展了事实实调查工工作，对对事故进进行初步步评估（尤尤其是福福岛第一一核电站站（1FF）。调调查组还还收集了了位于福福岛县和和茨城县县的福岛岛第二核核电
33、站（22F）和和东海核核电站（TT2）的的信息，以以便对与与自然事事件相关关的通用用安全问问题进行行初步评评估，并并根据国国际原子子能机构构安全标标准确认认需要进进一步研研究或评评估的领领域。调查组收到到了关于于日本此此次事故故评价的的最新进进展，并并讨论了了具体的的技术问问题，用用于对事事故开展展充分的的评估，与与国际核核能界进进行共享享。1.3 调调查范围围本次调查的的范围在在关注整整体核安安全的同同时，涵涵盖了以以下几个个具体领领域a. 自然然外部事事件；b. 电站站安全评评估和纵纵深防御御；c. 电站站在地震震和海啸啸后的响响应；d. 严重重事故；e. 设施施严重降降质情况况下的乏乏燃
34、料管管理；f. 应急急准备和和响应，以以及g. 放射射性后果果日本政府在在调查期期间为调调查组提提供了所所有相关关信息，包包括与这这些问题题有关的的文件。1.4 调调查的开开展调查工作通通过与同同行讨论论以及电电站实地地考察等等方式进进行。调查组官方方语言为为英语，调调查文件件的起草草过程和和最终的的定稿都都使用英英语。文文件概述述了开展展的调研研和考察察、取得得的成果果以及建建议的未未来行动动。调查活动包包括在东东京的办办公室召召开会议议以及为为期两天天的电站站实地考考察。考考察的电电站为福福岛第一一核电站站、第二二核电站站和东海海核电站站。对日本各部部的部长长进行正正式的拜拜访，这这些不在
35、在调查报报告的信信息范围围之内。头两天在东东京召开开的会议议主要解解决1.3节介介绍的一一般性安安全问题题。日本本同行在在会议期期间做了了陈述，介介绍了本本报告中中相关问问题的要要求、规规定和程程序。在对电站考考察之后后，利用用问答环环节，由由日本同同行对调调查组的的问题作作出具体体答复。调查组分为为以下三三个小组组：1、外部灾灾害小组组 由外外部事件件评估和和电站响响应方面面的专家家组成。他他们与日日本专家家评估了了自然灾灾害评估估及其对对设计的的影响，以以获得需需要进一一步探讨讨的问题题的深入入信息。2、安全评评估和事事故管理理小组由严重重事故管管理和纵纵深防御御分析方方面的专专家组成成。
36、与日日本专家家探讨了了事件后后的电站站系统响响应、严严重事故故管理、纵纵深防御御和电站站严重降降质后的的乏燃料料池冷却却。3、监测和和应急准准备及响响应小组组由应急急准备和和响应以以及放射射性后果果方面的的专家组组成。讨讨论电站站的具体体防护措措施并审审议政府府管理框框架和通通信的具具体情况况，以及及事故的的放射性性后果。相关专家参参与了多多次介绍绍，以便便解决一一些相互互交织的的问题。小小组会在在考察完完电站后后同步召召开，以以便在小小组报告告完成前前尽可能能多的从从日本专专家那里里获得信信息，包包括结论论的形成成和经验验教训总总结。小小组成员员间会议议也十分分必要，帮帮助各组组就相关关问题
37、达达成共识识。还根根据情况况安排了了调查组组组长与与媒体接接触。调调查组的的专家成成员名单单见报告告开头部部分。2、 导致致福岛第第一核电电站的事事故序列列2.1 福福岛第一一核电站站福岛第一核核电站拥拥有6台台BWRR反应堆堆机组，11号机组组为BWWR-33型反应应堆，使使用Maark I型安安全壳。22-5号号机组为为BWRR-4型型反应堆堆，使用用Marrk II型安全全壳。66号机组组为BWWR-55型反应应堆，使使用Maark II型型安全壳壳。地震震发生时时，1-3号机机组处于于运行中中，4-6号机机组处于于换料/大修。 发生地地震时，11-3号号机组自自动紧急急停堆。由于地震，
38、所有6台机组的厂外供电线路全部丧失，电站的所有可用的12台应急柴油发电机（EDG）全部启动。电站内原有13台应急柴油发电机，但有1台维修保养。地震后46分钟，第一波海啸浪潮淹没了电站。额外袭来的海啸浪潮在随后的几小时进一步淹没了电站，伴随的几次余震也影响了恢复行动。所产生的地面加速度未超过1、4、6号机组的设计基准，而2、3、5号机组的地面加速度超出设计基准。后续的海啸超出了所有机组的设计基准。对每个机组设定基准地面加速度目的是在2006年修订的“抗震设计审查导则”基础上做抗震校验。洪水的影响响范围很很广，完完全包围围了福岛岛第一核核电站的的所有反反应堆厂厂房。海海啸使全全部可用用的9台台使用
39、海海水冷却却的应急急柴油发发电机失失灵，并并且使三三台使用用风冷的的应急柴柴油发电电机仅剩剩下一台台。（在这这46分分钟内可可以直接接灌水将将停堆的的核电站站完全关关闭）66号机组组的风冷冷应急柴柴油发电电机成为为电站66个机组组中仅存存的交流流供电电电源。数数次余震震和海啸啸警报后后，工作作人员被被暂时撤撤离出现现场（电电站不关关掉就跑跑了）。在整个个现场，厂厂内应急急控制中中心（OOECCC）与执执行恢复复行动的的厂内人人员之间间没有任任何有效效的通讯讯手段。OOECCC与每一一个控制制室之间间只有一一个有限限电话可可用。入入口处的的海水水水泵和发发动机完完全被摧摧毁，以以致最终终热阱丧丧
40、失。1-3号机机组的堆堆芯损毁毁进程丧失所有交交流电源源之后，所所有使用用交流供供电的安安全和非非安全系系统都不不可用。在在1、22号机组组，1225V的的直流蓄蓄电池被被淹，仪仪表和控控制都不不可用，使使得操作作员无法法管理电电站的情情况。各各机组的的主控室室都没有有照明。在在3号机机组，直直流电源源只能轮轮流为主主控室照照明和仪仪表控制制供电，但但只能持持续300个小时时。由于于电池充充电器受受水淹，交交流电源源不可用用，电池池耗干后后所有照照明也全全部丧失失。在整整个电站站内，场场内应急急控制中中心（OOECCC）和场场内负责责恢复工工作的人人员之间间没有任任何通信信，在场场内应急急控制
41、中中心和每每个控制制室之间间只有一一部有线线电话用用于联络络。位于于取水口口的海水水泵和电电机被完完全毁坏坏，导致致最终热热阱丧失失。所有有3台机机组的堆堆芯受到到严重毁毁坏，但但目前没没有进一一步的明明确信息息。在早早期响应应阶段还还有多次次余震，响响应工作作在极端端恶劣条条件下进进行，地地面有多多处人孔孔、裂缝缝和塌陷陷。夜间间的工作作完全在在黑暗中中进行。有有大量障障碍物阻阻挡了道道路，它它们主要要是海啸啸造成的的残毁物物，和11、3、44号机组组爆炸后后的杂物物。应急急工作主主要在高高放射性性区域进进行，必必须带呼呼吸面具具，穿防防护服。以以下介绍绍的系统统响应仅仅为初步步情况，在在东
42、电公公司获得得更多信信息之后后并分析析之后有有可能更更改。在地震后，11-3号号机组尚尚有一些些可用的的系统为为堆芯提提供冷却却，在11号机组组中，隔隔离冷凝凝器（IIC）利利用重力力作用，使使冷却剂剂自然循循环，从从反应堆堆压力容容器流入入浸泡在在大型水水箱内的的热交换换器，该该水箱池池位于反反应堆厂厂房内并并高于堆堆芯位置置。为此此需要操操控数个个阀以便便使隔离离冷凝器器发挥作作用。这这些阀有有的是交交流供电电，有的的是直流流供电。1号机组的隔离冷凝器的设计能力是保证8小时的衰变热排出。在3月11日14:52发生地震时，直流和交流供电尚可用，隔离冷凝器此时已经开始工作。据不确定消息，隔离冷
43、凝器在工作了11分钟之后，于15:03被人为停止。在18:18，由于它位于安全壳外，又通过手动操作直流供电阀使其恢复工作。由于直流供电丧失时直流阀处于关闭位置，因而失灵。隔离冷凝器系统继续工作了3小时，直到21:30停止工作。其故障原因将会进一步调查，以便获得关于长期隔离冷凝器运行的 信息。按照设计，22、3号号机组的的反应堆堆堆芯隔隔离冷却却（RCCIC）系系统使用用由汽轮轮机驱动动的泵来来将反应应堆压力力容器中中的热量量排出，汽汽轮机废废蒸气排排入抑压压水池。只只有在反反应堆压压力容器器中的蒸蒸汽压力力高于一一定压力力值时反反应堆堆堆芯隔离离冷却系系统才可可启动。要要启动反反应堆堆堆芯隔离
44、离冷却就就必须重重新配置置阀门状状态。其其中有些些阀门使使用直流流电源，有有些阀门门使用交交流电源源。福岛岛第一核核电站发发生地震震后，22、3号号机组的的反应堆堆堆芯隔隔离冷却却系统被被人工启启动，在在出现反反应堆压压力容器器水位高高信号的的情况下下自动跳跳闸。在在海啸发发生前，22号机组组的RCCIC启启停了两两次，33号机组组的RCCIC启启停了一一次。33月111日海啸啸过后，22、3号号机组的的反应堆堆堆芯隔隔离冷却却系统分分别于115:339和116：003重新新启动。22号机组组一直采采用手动动操作， 3号机机组在直直流电耗耗干前采采用手动动和自动动结合的的方式。目目前现状状表明
45、，22号机组组的反应应堆堆芯芯隔离冷冷却系统统按照设设计一直直运行了了3天，直直到3月月14日日13:25，但但真实情情况尚不不能通过过控制室室确认。33号机组组的反应应堆堆芯芯隔离冷冷却系统统在运行行了199.5小小时后，于于3月112日111:336停止止工作。间间隔了11小时后后，由汽汽轮机驱驱动的高高压冷却却剂注入入系统在在反应堆堆压力容容器低水水位的条条件下自自动启动动并运行行了144个小时时。一旦旦情况稳稳定后，东东电公司司将进一一步调查查故障原原因。当1号机组组的隔离离冷凝器器、2号号机组的的反应堆堆堆芯隔隔离冷却却系统和和3号机机组的反反应堆堆堆芯隔离离冷却和和高压冷冷却剂注注
46、入系统统全部不不可用时时，必须须建立替替代冷却却手段。对对于1号号机组，在在隔离冷冷凝器失失灵8小小时后才才建立了了替代冷冷却手段段，包括括由消防防泵通过过连接到到堆芯喷喷淋管上上的消防防和凝结结水补给给（MUUWC）管管线注水水。3月月11日日晚八点点左右，反反应堆压压力为66.9MMPa。33月122日2:45，再再次读取取压力时时为0.8MPPa（由由于仪表表缺少直直流供电电，需要要使用汽汽车电瓶瓶，因此此读数不不定时）。事事态稳定定后将进进一步调调查卸压压的原因因。由此此，消防防泵从33月122日5:46开开始可以以向堆芯芯注入淡淡水。在在之后的的9小时时总共向向堆芯注注入了880吨水水，直到到供水用用尽。压压力容器器通过未未经确定定的路径径向安全全壳排出出蒸汽，导导致安全全壳压力力上升，操操纵员尝尝试打开开用于安安全壳排排气降压压的阀门门。排气气需要仪仪控设备备和交流流供电。反反应堆厂厂房内的的高辐射射水平影影响了这这方面工工作。经经过几次次尝试之之后，从从3月112日早早晨开始始，操纵纵员开始始尝试手手动打开开阀门。在在3月112日下下午，使使用了一一台建筑筑用的压压空机和和