《临床执业助理医师专业综合之精神神经系统讲义37147.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床执业助理医师专业综合之精神神经系统讲义37147.docx（50页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义（十）疾病之精神神经系统（一）【考试大纲】细目要点（一）神经经系统疾疾病概论论（1）神经经系统疾疾病常见见病因（2）常见见症状、体体征及其其临床意意义（二）急性性感染性性多发性性神经炎炎（1）临床床表现（2）诊断断与鉴别别诊断（3）治疗疗（三）面神神经炎（1）临床床表现（2）治疗疗（四）急性性脊髓炎炎（1）临床床表现（2）辅助助检查（3）诊断断与鉴别别诊断（4）治疗疗（九）急性性脑血管管病急性脑血管管病的分分类（十）脑出出血（1）病因因（2）临床床表现（3）辅助助检查（4）诊断断与鉴别别诊断（5）治疗疗与预防防（十一）蛛蛛网膜下下腔出血血（1）病因因（2
2、）临床床表现（3）诊断断（4）治疗疗与预防防（十二）短短暂性脑脑缺血发发作（1）基本本概念（2）临床床表现（3）诊断断（4）治疗疗与预防防（十三）脑脑血栓形形成（1）病因因（2）临床床表现（3）诊断断与鉴别别诊断（4）治疗疗与预防防（十四）脑脑栓塞（1）病因因（2）诊断断要点（3）治疗疗（十五）癫癫痫（1）病因因（2）临床床表现（3）诊断断和鉴别别诊断（4）治疗疗与预防防【考点精讲讲】一、神经系系统疾病病概论（一）神经经系统疾疾病常见见病因1外伤有外伤伤史，老老年人和和酗酒者者可无明明确外伤伤史或外外伤轻微微。伤后短短时间出出现神经经系统症症状体征征，少数数病例较较长时间间才出现现。疾病：颅脑
3、外外伤、脊脊髓横贯贯性损伤伤、外伤伤癫痫、慢慢性硬膜膜下血肿肿等。2血管病病变多有高高血压、心心脏病、高高血脂等等危险因因素；有有的有先先天性血血管畸形形、动脉脉瘤。起病多多急剧，神神经系统统症状体体征明显显。疾病：脑血栓栓形成、脑脑出血、蛛蛛网膜下下腔出血血等。3感染有感染染（细菌菌、病毒毒、寄生生虫和螺螺旋体等等）史，起起病较急急。急性感感染性多多发性神神经炎等等要经过过自身免免疫介导导。4中毒急性中中毒：多多见，如如一氧化化碳、甲甲醇、有有机磷农农药等中中毒。慢性中中毒，如如铅、砷砷等重金金属和长长期大量量服用苯苯妥英钠钠、减肥肥药史等等可造慢慢性神经经系统的的损害。5肿瘤疾病：颅内肿肿
4、瘤、脊脊髓肿瘤瘤、转移移癌等。起病缓，病情逐渐加重。6退行性性变性老年性性痴呆最最多见。起病及进展缓慢，主要侵犯某一神经系统。7遗传代代谢病遗传性性共济失失调等。儿童和青春期起病。（二）常见见症状、体体征及其其临床意意义1感觉障障碍（1）常见见表现：疼痛：部部位：头头痛、关关节痛、肌肌痛、局局限于病病变部位位的疼痛痛等。性性质：一一般为酸酸痛、刀刀割样、挤挤压样、闪闪电样疼疼痛。特特殊性质质痛：放放射痛（疼疼痛从病病变部位位放射到到受累神神经的支支配区），如如椎间盘盘脱出造造成的坐坐骨神经经痛；扩扩散痛（疼疼痛从一一个神经经分支扩扩散到另另一神经经分支区区），如如三叉神神经痛由由该支扩扩散到其
5、其他分支支。感觉过敏敏：轻微微的刺激激引起强强烈的感感觉。感觉异常常：无外外界刺激激出现麻麻木感、肿肿胀感、沉沉重感、烧烧灼感等等感觉。（2）定位位意义周围神经经损害：单支受受损：所所支配区区出现感感觉障碍碍。多支支受损：肢体远远端手套套袜子型型感觉障障碍。中枢神经经损害：脊神经经后根损损害：受受损神经经节支配配节段感感觉障碍碍，可伴伴剧烈根根性疼痛痛。脊髓髓损害：完全横横切损害害受损平平面以下下感觉缺缺失，肢肢体瘫痪痪和大小小便障碍碍。部分分损害则则特定部部分感觉觉障碍、运运动障碍碍和深浅浅反射改改变。脑脑干损害害：交叉叉性感觉觉障碍，如如同侧面面部感觉觉障碍，对对侧肢体体感觉障障碍。内内囊
6、损害害：“三偏”征，即即对侧偏偏身感觉觉障碍、对对侧偏瘫瘫、偏盲盲。皮质质损害：该感觉觉区分布布广，常常以复合合感觉障障碍为其其特点，感感觉区刺刺激性病病灶可引引起感觉觉性癫痫痫发作。2运动障障碍（1）常见见表现主主要为瘫瘫痪，即即随意运运动功能能的减低低或丧失失。分为为中枢性性瘫痪（上上运动神神经元瘫瘫、痉挛挛性瘫）和和周围性性瘫痪（下下运动神神经元瘫瘫、弛缓缓性瘫）体征中枢性性瘫痪周周围性瘫瘫痪瘫痪分布以以整个肢肢体为主主以几个个肌群为为主肌营养无，或或轻度废废用性萎萎缩肌萎萎缩明显显肌张力增高高减低腱反射亢进进减弱或或消失病理反射有有无肌束颤动无无常有（2）定位位意义上运动神神经元损损害
7、：皮皮质损害害：运动动区局限限破坏引引起对侧侧单肢瘫瘫，也可可为对侧侧上肢瘫瘫伴下半半面部瘫瘫。刺激激性病变变引起对对侧肢体体某部局局限性阵阵发抽搐搐。内囊囊损害：“三偏”征。脑脑干损害害：交叉叉性瘫痪痪（病变变侧下运运动神经经元瘫，对对侧上运运动神经经元瘫）。脊脊髓损害害：颈膨膨大以上上损害为为四肢上上运动神神经元性性瘫；颈颈膨大病病变为双双上肢下下运动神神经元性性瘫与双双下肢上上运动神神经元性性瘫；胸胸髓病变变为痉挛挛性截瘫瘫；腰膨膨大病变变为双下下肢下运运动神经经元性瘫瘫。下运动神神经元损损害：周周围神经经损害：该神经经分布区区的肌萎萎缩和感感觉障碍碍。多发发性神经经病变出出现对称称性四
8、肢肢远端弛弛缓性瘫瘫痪。神神经丛损损害：一一个肢体体的多数数周围神神经瘫痪痪。脊髓髓前角运运动细胞胞损害：相应节节段支配配区的下下运动神神经瘫痪痪，瘫痪痪呈节段段性分布布，无感感觉障碍碍。二、急性感感染性多多发性神神经炎又称格林巴利（GGuilllaiinBarrre）综综合征或或急性炎炎症性脱脱髓性多多发性神神经炎。是是以急性性发病、多多数神经经根或神神经末梢梢脱髓鞘鞘及小血血管周围围炎为病病理特征征的一种种自身免免疫病。（一）临床床表现1病史多多数患者者病前114w有呼呼吸道或或胃肠道道感染症症状，或或有疫苗苗接种史史。2病程急急性或亚亚急性起起病，病病情进展展迅速。80%以上患者可以完全
9、恢复，但部分人死于急性呼吸衰竭、肺部感染或心力衰竭。3运动障障碍四肢肢对称性性无力，进进行性加加重，直直至完全全性瘫痪痪，甚至至呼吸肌肌麻痹。检检查四肢肢腱反射射减弱或或消失，病病理反射射阴性。4感觉障障碍肢体体感觉异异常，如如烧灼感感、麻木木、刺痛痛和不适适感，可可先于瘫瘫痪或与与之同时时出现，检检查感觉觉缺失多多呈手套套、袜子子样分布布，部分分患者有有肌肉痛痛。5脑神经经损害以以双侧面面神经周周围性瘫瘫常见，也也有舌咽咽和迷走走神经受受损，表表现为声声音嘶哑哑、吞咽咽困难等等。有的的患者以以此为首首发症状状。6自主神神经损害害常见皮皮肤潮红红、出汗汗增多、手手足肿胀胀及营养养障碍，大大小便
10、一一般正常常。7辅助检检查起病病12w开始始出现脑脑脊液“蛋白细胞分分离”现象（蛋蛋白增高高而细胞胞数正常常或接近近正常），第第3w最明明显。（二）诊断断与鉴别别诊断主要依据有有：病前14w有上上呼吸道道感染或或腹泻史史。急性或或亚急性性起病。迅速出现四肢对称性的周围性瘫痪。四肢远端手套和袜子型的感觉障碍。四肢呈周围性瘫。可伴有脑神经损害。脑脊液的蛋白细胞分离现象。鉴别诊断：急性脊脊髓炎，低低钾型周周期性麻麻痹。（三）治疗疗1辅助呼呼吸死亡亡主要威威胁，也也是抢救救重点。及及早使用用呼吸器器，注意意呼吸器器的管理理，保持持呼吸道道通畅，呼呼吸机的的湿化和和吸痰通通常是成成功的关关键。2对症治治
11、疗一般患患者：卧卧床休息息，勤翻翻身拍背背预防褥褥疮和感感染；穿穿弹力袜袜预防深深静脉血血栓形成成；早期期进行肢肢体被动动活动防防止挛缩缩；高血血压可用用小剂量量受体阻阻断剂，低低血压可可补充胶胶体液或或调整患患者体位位治疗；坠积性性肺炎和和脓毒血血症可用用广谱抗抗生素治治疗；及及早识别别焦虑和和抑郁对对患者进进行鼓励励。重症患患者：持持续心电电监护，心心动过缓缓可能与与吸痰有有关；不不能吞咽咽者应尽尽早鼻饲饲，加强强营养，防防止气管管窒息；尿潴留留可做下下腹部按按摩，无无效时进进行导尿尿。3其他治治疗血浆置置换：可可去除血血浆中致致病因子子。静脉注注射免疫疫球蛋白白：在出出现呼吸吸肌麻痹痹前
12、尽早早施行，禁禁忌证是是免疫球球蛋白过过敏或先先天性IIgA缺缺乏患者者。皮质类类固醇：可早期期短期使使用，大大剂量长长期应用用者要注注意补钾钾。4康复治治疗病情情稳定后后及早开开始被动动或主动动运动，辅辅以针灸灸、按摩摩、理疗疗等治疗疗。三、面神经经炎指茎乳突孔孔内面神神经非特特异性炎炎症，可可造成的的周围性性面瘫，又又称Beell麻麻痹。（一）临床床表现1起病青青中年男男性发病病多。通通常起病病急，症症状于数数小时或或几天内内达高峰峰。2症状发发病前可可有同侧侧耳后、耳耳内或乳乳突区的的轻微疼疼痛；多多在晨起起洗漱时时发现口口角歪斜斜、漏水水；因颊颊肌瘫痪痪，进食食时食物物残渣常常滞留在在
13、病侧齿齿颊之间间。3检查发发现一侧侧表情肌肌完全性性瘫痪，病病侧额纹纹消失，眼眼裂增宽宽，不能能皱眉、蹙蹙眉；眼眼睑闭合合不全，试试闭目时时，眼球球向上外外方转动动，露出出白色巩巩膜（BBelll征）。角角膜反射射减退或或消失。瘫瘫痪侧鼻鼻唇沟平平坦，口口角下垂垂，不能能鼓腮、吹吹口哨，露露齿或发发笑时口口角歪向向健侧。4面神经经炎定位位茎乳突突孔以上上受损（累累及鼓索索神经）：病侧舌舌前2/3味觉觉障碍；镫骨肌肌支以上上受损：同侧舌舌前2/3味觉觉丧失和和听觉过过敏；膝状神神经节受受损：除除周围性性面瘫、舌舌前2/3味觉觉障碍、听听觉过敏敏外，有有患侧乳乳突部疼疼痛、耳耳廓和外外耳道感感觉减
14、退退，外耳耳道或鼓鼓膜出现现疱疹（Hunt综合征）。5愈后多多数起病病后12w开始始恢复，数数月内明明显好转转或痊愈愈。如半半年以后后尚未恢恢复，则则恢复正正常的希希望不大大，可能能后遗患患侧永久久性面神神经麻痹痹或面肌肌痉挛。（二）治疗疗1药物皮质类类固醇激激素：改改善局部部血液循循环，减减轻面神神经水肿肿，缓解解神经受受压，促促进功能能恢复。主主张急性性期尽早早使用22w左右右。B族维生生素：维维生素BB1、B12肌注注。氯苯氨氨丁酸：减低肌肌张力而而改善局局部血循循环，从从小剂量量开始逐逐渐增量量。地巴唑唑：口服服。2理疗急急性期局局部红外外线照射射、超短短波透热热疗法、局局部热敷敷等，
15、有有改善局局部血循循环消除除神经水水肿作用用。恢复复期可做做碘离子子透入疗疗法、针针刺或电电针治疗疗。3康复患患侧面肌肌能活动动时应及及早开始始自我功功能康复复训练。4针灸恢恢复期采采用，急急性期不不宜用，以以免引起起继发性性面肌痉痉挛。5手术病病后2年仍未未恢复者者，可考考虑手术术治疗，但但疗效难难肯定。6局部用用眼药水水、眼罩罩等保护护患侧眼眼睛，预预防眼部部合并症症。四、急性脊脊髓炎是脊髓白质质脱髓鞘鞘或坏死死所致的的急性横横贯性损损害。发发病于任任何年龄龄，青壮壮年较常常见。（一）临床床表现1病史病病前数天天可有上上呼吸道道感染或或疫苗接接种史，或或有过劳劳、外伤伤等诱因因。2起病急急
16、性发病病，首发发症状多多为双下下肢麻木木无力、病病变部位位根痛或或病变节节段束带带感，数数小时至至23d内发发展到完完全性截截瘫。3运动障障碍受损损平面以以下的肢肢体瘫痪痪。急性性期肌张张力常降降低，腱腱反射减减弱或消消失，无无病理反反射（脊脊髓休克克）。持持续24w，以以后瘫痪痪肢体转转为肌张张力增高高，腱反反射亢进进，出现现病理反反射。颈颈段脊髓髓受累时时出现四四肢瘫，个个别患者者脊髓损损害平面面逐渐上上升，波波及颈段段和延髓髓，出现现四肢瘫瘫、吞咽咽困难，构构音不清清，呼吸吸肌麻痹痹，很快快死亡（上上升性脊脊髓炎）。4感觉障障碍病变变平面以以下的深深浅感觉觉减退或或消失，感感觉障碍碍平面
17、上上缘可有有束带状状感觉过过敏区。5自主神神经功能能障碍植植物神经经功能受受损以膀膀胱直肠肠括约肌肌功能障障碍为主主，早期期尿潴留留，大便便排出困困难。（二）辅助助检查脑脑脊液白白细胞（淋淋巴细胞胞为主）和和蛋白可可轻微增增高，椎椎管一般般通畅。（三）诊断断和鉴别别诊断1诊断依依据有：病前有有感染或或疫苗接接种史；急性起起病；截瘫、传传导束型型感觉障障碍、膀膀胱直肠肠括约肌肌功能障障碍为主主的植物物神经受受累表现现；脑脊液液检查特特点。2鉴别诊诊断（1）急性性硬脊膜膜外脓肿肿病前常常有其他他部位化化脓性灶灶，外周周血及脑脑脊液白白细胞增增高，脑脑脊液蛋蛋白明显显增加，CT、MRI有助于诊断。（
18、2）脊柱柱结核常常有低热热、乏力力、消瘦瘦等结核核中毒症症状及其其他结核核病灶，脊脊柱X线可见见椎体破破坏等典典型改变变。（3）脊髓髓出血多多有外伤伤或脊髓髓血管畸畸形。起起病急骤骤，迅速速出现剧剧烈背痛痛、截瘫瘫和括约约肌功能能障碍。脑脑脊液为为血性，脊脊髓血管管造影可可发现畸畸形。（四）治疗疗1药物治治疗肾上腺腺糖皮质质激素：常用氢氢化可的的松或地地塞米松松静滴，一一个月左左右逐渐渐减量停停服。用用药期间间要注意意药物的的副作用用。免疫球球蛋白。神经营养药物：维生素B1、B6、B12及维生素C、辅酶A、ATP、肌苷等。抗生素：预防和治疗泌尿道或呼吸道感染。2护理（1）褥疮疮护理勤翻身身，勤
19、换换尿布，保保持皮肤肤清洁干干燥，在在身体的的骨隆突突出处加加用软垫垫或气圈圈，并加加强按摩摩。皮肤发发红时用用50%酒精或或温水轻轻揉，并并涂以33.5%安息香香酊。已有褥褥疮者局局部换药药并加强强全身营营养，促促进愈合合。保持持创口干干燥，清清洁创面面，控制制感染。（2）排便便排尿护护理早期尿尿潴留可可采用针针灸按摩摩。无效时时严格无无菌导尿尿，留置置导尿管管每周更更换1次。为为防止膀膀胱挛缩缩，导尿尿管宜335h开放放1次。有尿路路感染，可可选用庆庆大霉素素、硝呋呋醛、新新霉素液液进行膀膀胱冲洗洗，36/dd，每次次10002000ml。排便困困难者，可可在晚间间服用缓缓泻剂或或用肥皂皂
20、水灌肠肠。（3）瘫痪痪护理下肢可可用简易易支架维维持足背背功能位位，每日日被动运运动数次次。禁用热热水袋取取暖，防防止烫伤伤。高颈段段病变有有呼吸困困难者，应应给氧，定定期翻身身拍背，鼓鼓励患者者咳嗽排排痰，必必要时吸吸痰或作作气管切切开辅助助呼吸。吞咽困难应放置胃管。3康复锻锻炼尽早早进行肢肢体被动动活动与与按摩，部部分肌力力恢复时时鼓励病病人主动动活动。九、急性脑脑血管病病的分类类根据病因病病理特点点脑血管管病可分分为两大大类：（一）缺血血性如短短暂性脑脑缺血发发作、脑脑动脉血血栓形成成、脑栓栓塞等。（二）出血血性如脑脑出血、蛛蛛网膜下下腔出血血。十、脑出血血脑出血是指指原发性性非外伤伤性
21、脑实实质出血血。常见见于500岁以上上者，男男性略多多。（一）病因因常见病因：高血压压合并脑脑动脉硬硬化：最最常见；血液病病；先天性性脑血管管畸形或或动脉瘤瘤；脑淀粉粉样血管管病变；脑动脉脉炎；抗凝或或溶栓治治疗等。（二）临床床表现1病史多多有高血血压或动动脉硬化化史。2症状部部分患者者病前数数小时至至数天可可有头痛痛、头昏昏、眩晕晕、肢体体麻木等等前驱症症状。大大多数人人白天活活动时起起病，常常数分钟钟到数小小时内发发展至高高峰。表表现为突突感头痛痛并有呕呕吐，继继肢体瘫瘫痪，失失语，大大小便失失禁。重重症者头头痛剧烈烈，喷射射性呕吐吐，很快快发生意意识模糊糊或昏迷迷。3检查发发现血压压明显
22、升升高，脉脉搏徐缓缓有力，呼呼吸有鼾鼾声。瞳瞳孔可大大小不等等。多数数患者脑脑膜刺激激征阳性性，重症症者有颅颅内高压压征。4不同出出血部位位的临床床特点（1）基底底节出血血（内囊囊区出血血）占脑脑出血的的70%。常见的的部位：壳核出出血（660%）：最常见见。系豆豆纹动脉脉外侧枝枝破裂所所致，表表现为中中枢性瘫瘫，对侧侧“三偏”征，优优势半球球病变可可有失语语。丘脑出出血（110%）：“三偏”征，深深感觉障障碍明显显，可有有特征性性眼征、丘丘脑性失失语（语语言低沉沉、无自自发语言言、错语语、重复复言语等等）。（2）小脑脑出血占占脑出血血10%。系小小脑齿状状核动脉脉破裂所所致。轻症：眩晕、呕呕
23、吐、枕枕部疼痛痛、共济济失调、眼眼球震颤颤，无肢肢体瘫痪痪。重症：有面神神经麻痹痹，两眼眼凝视病病灶对侧侧，肢体体瘫痪及及病理反反射等，出出血量较较大时11224hh内出现现昏迷及及脑干受受压征象象，可有有枕骨大大孔疝而而迅速死死亡。（3）脑桥桥出血占占脑出血血10%。出血血量大，病病人很快快昏迷，瞳瞳孔呈针针尖样改改变，有有中枢性性高热。（4）脑室室出血（原原发性）占脑出血的3%5%。系脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致。小量脑室出血：多见，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，预后良好。大量脑室出血：头痛、呕吐严重，深昏迷，四肢弛缓性瘫痪
24、，脑膜刺激征阳性，可出现阵发性强直痉挛或去大脑强直状态。生命体征不稳定，预后不良。（三）辅助助检查1CT检检查首选选检查。可可见高密密度的出出血灶，边边缘轻微微低密度度影的水水肿，可可有中线线向病灶灶对侧移移位的占占位效应应，严重重时有脑脑实质移移位，大大量积血血脑室扩扩大。2MRII检查出血血灶T1加权为为高信号号，边缘缘水肿带带，T2加权也也呈高信信号。也也可有占占位效应应，对小小脑、脑脑干出血血显示清清晰。可可区别陈陈旧性脑脑出血和和脑梗死死。3脑脊液液检查脑脑脊液压压力高，出出血破入入蛛网膜膜下腔者者多为血血性。腰腰穿有诱诱发脑疝疝危险，仅仅在不能能进行头头颅CTT检查且且临床无无颅内
25、高高压表现现时进行行，怀疑疑小脑出出血禁行行腰穿。（四）诊断断和鉴别别诊断1诊断依依据有：50岁以以上中老老年高血血压或动动脉硬化化者；活动中中或情绪绪激动时时突然发发病；有头痛痛、呕吐吐和血压压升高，病病情进展展迅速，出出现意识识障碍和和偏瘫等等局灶神神经体征征；头颅CTT检查提提供脑出出血证据据。2鉴别诊诊断：主主要应与与脑血栓栓形成鉴鉴别。昏昏迷者注注意与肝肝昏迷，尿尿毒症、糖糖尿病、一一氧化碳碳中毒等等引起的的昏迷鉴鉴别。临床表现脑脑出血脑脑血栓形形成发病年龄多多在600岁以下下多在600岁以上上高血压史较较多较少少起病状态多多在活动动中发病病安静状状态或睡睡眠中发发病起病速度急急（几
26、小小时、几几分钟）较缓（几小时、几天）头部症状头头痛、呕呕吐等颅颅压增高高表现轻轻或无意识状态大大多昏迷迷大多清清醒脑膜刺激征征可有无脑脊液可有有血性、压压力升高高多正常常CT检查高高密度影影低密度度影MRI检查查T1、T2加权高高信号 T1加权低低信号、T2加权高信号（五）治疗疗与预防防主要目的：防止再再出血、降降低颅内内压，防防治并发发症，减减少残废废程度，提提高生存存质量。1内科治治疗（1）一般般处理保持安安静卧床床休息：严密监监测生命命体征，保保持呼吸吸道通畅畅，加强强护理，保保持肢体体功能位位。注意水水电解质质平衡和和营养：每天出出入量，防防止低钠钠血症，以以免加重重脑水肿肿。有意识
27、识障碍、消消化道出出血宜禁禁食24448hh，可安安放胃管管。（2）控制制血压应应用利血血平、硝硝苯地平平等降压压药将血血压控制制在15501600/9001000mmHHg。急性性期血压压骤然下下降应及及时给予予多巴胺胺、阿拉拉明等。（3）控制制脑水肿肿使用甘甘露醇、利利尿剂、甘甘油等降降低颅内内压，利利尿剂与与甘露醇醇合用可可增强脱脱水效果果。（4）防治治并发症症主要有有感染：主要为为肺部、尿尿路感染染，可预预防性使使用抗生生素，加加强口腔腔和气道道护理，痰痰多不易易咳出可可及时行行气管切切开术，尿尿潴留留留置尿管管时注意意进行膀膀胱冲洗洗。应激性性溃疡：可口服服抗酸及及胃黏膜膜保护剂剂，
28、如雷雷尼替丁丁、洛赛赛克等；一旦出出血按上上消化道道出血常常规进行行治疗，防防止呕血血时引起起窒息。抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症）：与尿钠排出增多有关，注意合理用药。痫性发作：可静推安定治疗。中枢性高热：先行物理降温，效果不佳者可用溴隐亭治疗。下肢深静脉血栓形成：注意翻身活动预防，一旦发生，进行肢体静脉血流图检查，给予肝素治疗。2手术治治疗适应应症：非高龄龄患者；生命体体征平稳稳，无重重要脏器器明显功功能障碍碍；内科治治疗效果果不佳，病病情恶化化，意识识不清；CT中血血肿很大大，如脑脑叶出血血量440mll。手术宜宜在发病病后624hh内进行行。脑桥桥出血一一般不宜宜手术。3康复治
29、治疗宜尽尽早，生生命体征征平稳，病病情停止止进展后后即可进进行。治治疗期间间注意患患者情绪绪，及时时给予药药物治疗疗和心理理支持。十一、蛛网网膜下腔腔出血指多种病因因所致脑脑底部或或脑及脊脊髓表面面血管破破裂，血血液进入入蛛网膜膜下腔的的一种病病理状态态。约占占急性脑脑卒中的的10%，占出出血性脑脑卒中的的20%。（一）病因因常见的有：先天性性动脉瘤瘤：最常常见，约约占500%以上上。脑血管管畸形：动静脉脉型常见见，青年年人多。高血压动脉硬化性动脉瘤。脑底异常血管网：儿童多。其他：脑肿瘤、脑动脉炎、血液病、抗凝治疗后等。（二）临床床表现任何年龄龄均可发发病。突然发发病，出出现剧烈烈头痛、恶恶心
30、和呕呕吐。发病前前多有明明显诱因因，如剧剧烈运动动、过劳劳、激动动、排便便等。少少数可在在安静条条件下发发病。脑膜刺刺激征阳阳性。眼底发发现玻璃璃体下片片状出血血。（三）诊断断要点凡符合上述述表现者者可考虑虑做下列列检查确确诊：颅脑CTT是确诊诊该病的的首选诊诊断方法法。脑脊液液检查：常见均均匀一致致的血性性液，压压力增高高，蛋白白含量增增高，糖糖和氯化化物水平平多正常常。脑血管管造影（DSA）：可确定动脉瘤位置，为病因诊断提供可靠的依据。（四）治疗疗与预防防治疗原则：控制继继续出血血，防治治迟发性性脑血管管痉挛，去去除病因因和防止止复发。1内科治治疗（1）一般般处理卧卧床休息息，环境境安静，
31、避避免一切切可引起起血压及及颅内压压增高诱诱因，保保持大便便通畅。应应进行心心电监护护，昏迷迷者注意意营养支支持，留留置导尿尿管。（2）降颅颅压治疗疗可用甘甘露醇、速速尿、白白蛋白等等，药物物脱水效效果不佳佳并有脑脑疝可能能时，可可行颞下下减压术术和脑室室引流。（3）防治治并发症症再出血血：用66-氨基基己酸、止止血芳酸酸、止血血环酸等等抗纤维维蛋白溶溶解药物物推迟血血块溶解解。迟发性性血管痉痉挛：钙钙通道拮拮抗剂。（4）特殊殊治疗脑脑脊液置置换疗法法：腰穿穿每次缓缓慢放出出1020mml脑脊脊液，22/w。注注意有发发生脑疝疝、颅内内感染、再再出血的的危险性性。2手术治治疗发病病后24472
32、hh内进行行，是去去除病因因、及时时止血、预预防再出出血及血血管痉挛挛、防止止复发的的有效方方法。十二、短暂暂性脑缺缺血发作作（一）基本本概念1定义 短暂暂性脑缺缺血发作作（TIIA）指指脑血管管病所致致短暂的的局限性性脑功能能障碍，公公认为缺缺血性卒卒中最重重要的危危险因素素。2特点 症状突突起又迅迅速消失失，一般般持续数数分钟至至数十分分钟，在在24hh内缓解解。不留任任何后遗遗症。有反复复同样发发作的趋趋势。常见的的神经系系统表现现：有单单肢或局局部无力力，感觉觉异常、失失语等颈颈动脉系系统表现现，也可可有偏盲盲、言语语不清或或共济失失调等椎椎基底动动脉系统统症状。（二）临床床表现1多见
33、550-770岁，男男多于女女2起病突突然，迅迅速达高高峰，持持续数分分钟22小时，24小时时，可反反复发作作，每次次发作症症状相对对恒定3脑局部部症状为为主，无无意识障障碍4颈内动动脉系统统出现短短暂的下下列情况况：（1）一过过性单眼眼失明（2）偏瘫瘫或单瘫瘫（3）偏身身或单肢肢感觉障障碍（4）偏盲盲（5）如为为主侧半半球受累累则可出出现一过过性失语语。5椎基底底动脉系系统出现现短暂的的下列情情况：（1）眩晕晕，恶心心、呕吐吐，眼球球震颤（2）偏盲盲或视野野缺损（3）共济济失调、吞吞咽困难难、构音音障碍和和交叉性性瘫痪等等（脑干干、小脑脑受累）（4）猝倒倒发作，即即双下肢肢突感无无力而倒倒地
34、，但但意识清清楚，常常可立即即站立，（脑脑干缺血血）6辅助检检查脑电图、CCT、MRII、颈部部及经颅颅多普勒勒检查（三）诊断断中年以上脑脑动脉硬硬化患者者，突然然出现短短暂的神神经系统统局限症症状和体体征， 24小小时内恢恢复既可可诊断。（四）治疗疗与预防防1病因治治疗高血血压、动动脉硬化化、心脏脏病2抗血小小板聚集集剂阿斯斯匹林（ASA）噻氯匹定3抗凝治治疗肝素素、华法法林、低低分子肝肝素4脑保护护剂钙拮拮抗剂（尼尼莫地平平）5扩容治治疗低分分子右旋旋糖酐十三、脑血血栓形成成脑血栓形成成是指脑脑动脉血血栓形成成、血管管狭窄或或闭塞、血血供不足足，而使使相应局局部的脑脑组织缺缺血、缺缺氧，软
35、软化坏死死，出现现相应的的神经系系统症状状和体征征。是脑脑梗死中中最常见见的类型型。（一）病因因常见的有：动脉病病变：粥粥样硬化化最常见见，其次次为动脉脉炎。血液成成分改变变：血高高凝状态态、高血血糖、血血粘度增增加、红红细胞增增多症等等。血动力力学异常常：血流流过缓和和/或血流流量过低低等。血管痉痉挛：见见于偏头头痛、头头外伤等等（二）临床床表现动脉粥样样硬化所所致者以以中老年年人多见见，动脉脉炎以中中青年多多见。有TIAA病史或或高血压压、糖尿尿病等危危险因素素。常于安安静状态态或休息息时发病病。发病较较急，多多数病人人无显著著头痛和和呕吐，意意识清楚楚或仅有有轻度意意识障碍碍，发病病后1
36、00余小时时或12d内达达到高峰峰。可出现现偏瘫、偏偏身感觉觉障碍等等脑局灶灶损害症症状，持持续244h以上上。脑脊液液检查基基本正常常。CT及MRII检查有有助于诊诊断。脑CT检查查发病244h后病病灶区呈呈低密度度改变，病病灶小可可不显示示。脑MRI检检查起病病后数小小时病灶灶区T11加权呈呈低信号号、T22加权呈呈高信号号。与CCT相比比具有显显示病灶灶早，检检出率高高的优势势。（三）诊断断与鉴别别诊断诊断：临床床表现。主要与脑出出血相鉴鉴别。（四）治疗疗与预防防1超早期期溶栓治治疗（1）目的的：是溶溶解血栓栓，迅速速恢复梗梗死区血血流灌注注。（2）常用用药物：尿激酶酶、选择择性纤维维蛋
37、白溶溶解剂（rt-PA）等。（3）适应应症：年龄75岁。发病在在6h内，排排除TIIA，无无意识障障碍。治疗前前收缩压压2000mmmHg。CT排除除颅内出出血，且且本次病病损的低低密度梗梗死灶尚尚未出现现。无出血血性疾病病及出血血素质。2急性期期的治疗疗及早进进行，个个体化治治疗。维持呼呼吸道通通畅，心心电监护护预防致致死性心心律失常常和猝死死，控制制感染。疏通微循环：低分子右旋糖酐。抗凝治疗：低分子肝素、华法林等。扩张血管：无血压过高急性期不用降压药，必要时可用脑益嗪、尼莫地平等。降低颅内压：脑水肿高峰期（48h5d）给予甘露醇250ml，1/68h，也可用速尿等药物。兼顾脑与心脏及其他器
38、官功能的相互影响。3外科治治疗大面面积脑梗梗死和小小脑梗死死而有脑脑疝征象象者，宜宜行开颅颅减压治治疗。十四、脑栓栓塞脑栓塞指体体内各部部位的栓栓子，通通过颈动动脉或椎椎动脉，阻阻塞脑内内血管，造造成相应应供血区区脑组织织缺血坏坏死及脑脑功能障障碍。约约占脑梗梗死的115%。（一）病因因常见的有：心源性性栓塞（占占60%75%）：最最常见，主主要是房房颤（附附壁血栓栓脱落）、细细菌性心心内膜炎炎、二尖尖瓣脱垂垂。非心源源性栓塞塞（300%）：主要是是肺静脉脉血栓、寄寄生虫虫虫卵、癌癌细胞、空空气等。（二）诊断断要点主要有：任何年年龄均可可发病，以以青壮年年多见。有原发病的表现。发病急骤，多无前
39、驱症状。出现颈动脉或椎基底动脉梗塞症状，以偏瘫或局限性抽搐、失语、偏盲等大动脉闭塞症状为多见。大多数意识清楚或轻度意识模糊，栓塞主干动脉出现大片脑梗死时有头痛，呕吐和意识障碍。脑脊液一般不含血。如有少数红细胞则考虑出血性梗死。CT梗死区低密度影，有高密度影时提示出血。MRA可发现颈动脉及主动脉狭窄程度及栓塞血管部位。（三）治疗疗脑部病变的的防治基基本与脑脑血栓形形成相同同（见前前节）。特特别注意意：复发率率高，因因此有效效预防很很重要，如如房颤的的复律和和抗凝治治疗，病病因处理理等。气栓处处理应采采取头低低位、左左侧卧位位。心源性性脑栓塞塞后23h内，可可用较强强的血管管扩张剂剂，如罂罂粟碱静
40、静脉滴注注。CT显示示出血性性梗死或或脑脊液液中含红红细胞或或亚急性性细菌性性心内膜膜炎者禁禁用抗凝凝治疗。十五、癫痫痫癫痫是由神神经元突突然、反反复异常常放电所所致的一一种大脑脑短暂的的功能失失调性慢慢性疾病病，具有有突然发发生、反反复发作作的特点点，临床床上可有有不同程程度的运运动、感感觉、意意识、行行为和自自主神经经等障碍碍。（一）病因因1原发性性癫痫：病因不不明；2继发性性癫痫：先天性性疾病，外外伤，感感染，颅颅内肿瘤瘤，脑血血管病，变变性疾病病，营养养代谢性性疾病，毒毒物，全全身性系系统性疾疾病。（二）临床床表现1全面性性发作以以发作时时伴有意意识障碍碍或以意意识障碍碍为首发发症状，
41、神神经元痫痫性放电电起源于于双侧大大脑半球球。有两两种主要要类型：（1）全身身性强直直阵挛发发作（癫癫痫大发发作）最最常见。表表现为突突然意识识丧失、跌跌倒、全全身性强强直后伴伴有抽搐搐。可分分为先兆兆期、强强直期、阵阵挛期、惊惊厥后期期。一次次发作持持续300minn以上伴伴意识丧丧失称为为癫痫持持续状态态。（2）失神神发作（癫癫痫小发发作）儿儿童多见见。表现现为无先先兆和局局部症状状而意识识短暂中中断，病病人停止止正进行行的活动动，呼之之不应，持持物落地地，两眼眼瞪视不不动，约约315ss，事后后对发作作无记忆忆，每日日可发作作数次或或数十次次。脑电电图发作作时呈双双侧对称称3周/s的棘棘
42、-慢波或或多棘-慢波。2单纯部部分发作作为症状状性癫痫痫，常有有脑外伤伤、产伤伤、脑炎炎、脑瘤瘤等脑器器质病变变。（1）部分分运动性性发作（Jackson癫痫）最常见。表现为局部肢体，如一侧口角、眼睑或手指和足趾抽动，可波及一侧面部和/或一侧肢体抽搐。意识清楚。病灶一般在对侧大脑半球的中央前回。（2）复杂杂部分发发作（自自动症）先出现精神或特殊感觉症状，如错觉、幻觉等，有意识障碍并做出一些表面上似有目的的动作，如吸吮、搓手、脱衣、游走等，发作后意识清楚时无法回忆。病灶多在颞叶。脑电图示一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波。3辅助检检查（1）脑电电图最常常用，但但必须结结合临床床发作才才能诊断断。
43、400%50%癫痫病病人在发发作间歇歇期的首首次脑电电图检查查可见痫痫样放电电，结合合多种诱诱发方法法或244h脑电电监测有有利于提提高检出出率。（2）影像像学检查查 CCT、MRII、动脉脉血管造造影有助助于发现现脑结构构性异常常或损害害，确定定病因和和致病灶灶。（三）诊断断和鉴别别诊断1诊断依依据有发病突突然，间间歇性发发作。多伴意意识障碍碍、全身身或局限限性抽搐搐，发作作后对发发病过程程无记忆忆。发作不不分场合合，可有有自伤，尿尿失禁，瞳瞳孔散大大，对光光反射消消失，醒醒后头痛痛、肌痛痛等。脑电图图可有异异常改变变，特别别是失神神发作。CT或MRI可明确继发性癫痫病因。2鉴别诊诊断（1）
44、癔病病性抽搐搐多与情情绪波动动有关，一一般不会会有自伤伤和尿失失禁，暗暗示治疗疗可终止止发作。（2）晕厥厥为脑灌灌注突然然降低，缺缺氧所致致意识瞬瞬时丧失失。多有有明显诱诱因，与与癫痫发发作相比比，摔倒倒时较缓缓慢，抽抽搐多发发生于意意识丧失失10ss以后，持持续时间间短。（四）治疗疗与预防防1病因治治疗癫痫痫是可治治性疾病病，多数数预后好好。如脑脑瘤或血血管畸形形，精确确定位及及合理选选择手术术后约880%患患者治愈愈。2一般处处理癫痫痫者应注注意饮食食富有营营养，易易消化，禁禁用烟酒酒及浓茶茶等刺激激性物品品，合理理安排生生活和工工作，避避免驾驶驶、高空空、高热热作业，尽尽量避免免在机器器
45、旁、水水旁、火火旁工作作。3发作期期症状控控制（1）按类类型处理理强直阵挛发发作：可可选用苯苯妥英钠钠、卡马马西平、苯苯巴比妥妥或丙戊戊酸钠。失神发作：可选乙琥胺或丙戊酸钠。部分运动性发作：可选苯妥英钠、卡马西平或扑米酮。复杂部分发作：可选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥或丙戊酸钠。（2）用药药注意事事项提倡单单药治疗疗，小剂剂量开始始递增，切切勿滥用用，如达达到一定定用量仍仍无有效效可合并并使用或或换用第第二种药药物。不可盲盲目加大大药物剂剂量。除除非出现现严重不不良反应应，不宜宜随意减减量或停停药，以以免诱发发癫痫持持续状态态。癫痫控控制发作作后必须须坚持长长期服用用，强制制阵挛发发作至少少用
46、3年，失失神发作作至少用用6个月。4癫痫持持续状态态的治疗疗（1）药物物从速控控制发作作安定注注射液：成人及及儿童各各型持续续状态首首选，单单次最大大剂量不不超过220mgg。苯妥英英钠：缓缓慢静注注，可迅迅速通过过血脑屏屏障，有有心功不不全、心心律失常常、冠心心病及高高龄者慎慎用和不不用。异戊巴巴比妥：静脉注注射，如如有呼吸吸抑制应应即终止止用药。10%水合氯醛：保留灌肠。利多卡因：用于安定静注无效者，心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。（2）对症症处理保持呼呼吸道通通畅，给给氧，必必要时作作气管切切开。有牙关关紧闭者者应放置置牙垫，防防止舌咬咬伤。防治脑脑水肿，颅颅压高时时可用220%甘甘露醇。控制感染或预防性应用抗生素。高热给予物理降温，纠正发作引起的代谢紊乱，维持水及电解质平衡，给予营养支持治疗。学易临床执执业助理理医师专专业综合合之内科科学讲义义（十一一）疾病之精神神神经系系统（二二）【考试大纲纲】细目要点（十六）精精神疾病病1概述（1）精神神病学的的概念（2）精神神障碍和和精神病病的概念念（3）精神神卫生的的概念（4）精神神障碍的的病因学学