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1、弥漫性间质性肺病的弥漫性间质性肺病的诊治思路诊治思路弥漫性间质性肺病弥漫性间质性肺病概述概述l弥漫性间质性肺病是一大类疾病，病因超过弥漫性间质性肺病是一大类疾病，病因超过200200余种。余种。l临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似。理改变非常类似。拟讨论的问题拟讨论的问题l间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病双肺磨玻璃影间质性肺病？（是不是间质性病变？）l间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化有间质性病变特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）l诊断思路诊断思路？lIIP的治疗进展的治疗进展拟
2、讨论的问题拟讨论的问题l间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病双肺磨玻璃影间质性肺病？（是不是间质性病变？）l间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化有间质性病变特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）l诊断思路诊断思路？lIIP的治疗进展的治疗进展l肺肺间间质质由由位位于于肺肺泡泡之之间间的的组组织织所所组组成成。这这些些组组织织结结构构包包括括：肺肺泡泡壁壁、网网状状和和弹弹性性纤纤维维(结结缔缔组组织织)、毛毛细细血血管管网网及及淋淋巴巴管等。管等。l肺肺实实质质主主要要是是指指肺肺泡泡上上皮和肺泡腔。皮和肺泡腔。临临床床实实践践中中，这这些些术术语
3、语常与胸部常与胸部X X线表现相关线表现相关基本概念基本概念基本概念Interstitial lung disease(ILD)Diffuse parenchymal lung disease(DPLD)Diffuse Interstitial lung disease(DILD)Idiopathic interstitial pneumonitis(IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis(IPF)Usual interstitial pneumonitis(UIP)心衰心衰l详细的病史有无症状病程过长或过短咯血或咯黄脓痰发热、胸痛l体格检查湿性罗音、哮鸣音胸腔积液
4、l血清化验如何判断是否是间质性肺病？如何判断是否是间质性肺病？-个人的体会个人的体会lHRCT胸腔积液不对称性l肺功能肺功能正常弥散正常l支气管镜检查 BALF和TBLBl有创肺活检需要讨论的问题需要讨论的问题l间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病双肺磨玻璃影间质性肺病？（是不是间质性病变？）l间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化有间质性病变特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）l诊断思路诊断思路？lIIP的治疗进展的治疗进展DPLD/ILDDPLD/ILD肉芽肿疾病肉芽肿疾病 结节病、结节病、PLCH胶原血管疾病胶原血管疾病(包括血管炎）包括血管
5、炎）吸入因素吸入因素职业（有机无机）职业（有机无机）环境（包括家居）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物爱好鸟宠物遗传因素遗传因素家族性家族性IPF结节性硬化结节性硬化神经纤维瘤病神经纤维瘤病代谢储存病代谢储存病某些特异性疾病某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物放射）医源性（药物放射）特发性间质性肺特发性间质性肺炎（炎（IIP）感染感染 *病毒病毒非典型病原体非典型病原体PCP继发于其他系统继发于其他系统疾病疾病 消化、肾消化、肾脏、循环等脏、循环等Diffuse Parenc
6、hymal Lung Diseases/Interstitial Lung Disease(DPLD/ILD)已知原因：已知原因：药物、药物、CTD、粉尘、粉尘、放射放射 等等肉芽肿性疾病：肉芽肿性疾病：结节病、外源性过结节病、外源性过敏性肺炎敏性肺炎 等等其他：其他：LAM、PLCH、EP等等特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIP)ATS/ERS statement:AJRCCM 2002;165:277 特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPF/UIP）非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIPNSIP）隐原性机化性肺炎（隐原性机化性肺炎（COP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间
7、质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）急性急性/亚急性亚急性IPl COPl AIP吸烟相关性吸烟相关性IPl DIPl RBILD特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类(2012年年)主要的主要的IIP少见的少见的IIP不能分类的不能分类的IIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPl IPFl NSIPl特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性淋巴细胞间质性肺炎l特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类理类型未被列入疾病分类:
8、l急性纤维素性机化性肺炎急性纤维素性机化性肺炎l气道中心性间质性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性家族性家族性家族性 2-20%,2-20%,非家族性非家族性非家族性非家族性 80%80%特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）急性急性/亚急性亚急性IPl COPl AIP吸烟相关性吸烟相关性IPl DIPl RBILD特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类(2012年年)主要的主要的IIP少见的少见的IIP不能分类的不能分类的IIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPl IPFl NSIPl特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性淋巴细胞间质性肺炎l特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症特发性胸膜肺纤维弹性
9、组织增生症由于证据不够下列二个病由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类理类型未被列入疾病分类:l急性纤维素性机化性肺炎急性纤维素性机化性肺炎l气道中心性间质性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性家族性家族性家族性 2-20%,2-20%,非家族性非家族性非家族性非家族性 80%80%l成年人（中位年龄成年人（中位年龄57岁），岁），无性别偏向。无性别偏向。l 约约 50%出现反复感染。出现反复感染。l 有家族有家族ILD和非特异性自身和非特异性自身抗抗 体。体。l60%患者疾病进行性进展，患者疾病进行性进展，40%患者死亡。患者死亡。HRCT：胸膜胸膜增厚增厚合并牵合并牵拉拉性性支气管扩张，结
10、构扭曲和上支气管扩张，结构扭曲和上肺肺叶叶容积缩小。容积缩小。病理：病理：胸膜胸膜和胸膜下肺实质纤和胸膜下肺实质纤维化维化。特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）急性急性/亚急性亚急性IPl COPl AIP吸烟相关性吸烟相关性IPl DIPl RBILD特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类(2012年年)主要的主要的IIP少见的少见的IIP不能分类的不能分类的IIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPl IPFl NSIPl特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性淋巴细胞间质性肺炎l特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病由于证据不够下列二个病理类型
11、未被列入疾病分类理类型未被列入疾病分类:l急性纤维素性机化性肺炎急性纤维素性机化性肺炎l气道中心性间质性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性家族性家族性家族性 2-20%,2-20%,非家族性非家族性非家族性非家族性 80%80%l病理：病理：肺泡腔内球形纤维素沉积同时伴有机化性肺炎，代表DAD和OP。lHRCT：双肺基底部斑片磨玻璃和实变影。l临床：临床：可以特发性，也可以继发于CVD、HP、药物性反应。特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）急性急性/亚急性亚急性IPl COPl AIP吸烟相关性吸烟相关性IPl DIPl RBILD特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类(2012年年
12、)主要的主要的IIP少见的少见的IIP不能分类的不能分类的IIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPl IPFl NSIPl特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性淋巴细胞间质性肺炎l特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类理类型未被列入疾病分类:l急性纤维素性机化性肺炎急性纤维素性机化性肺炎l气道中心性间质性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性家族性家族性家族性 2-20%,2-20%,非家族性非家族性非家族性非家族性 80%80%病理：病理：病变以小气到周围为主。HRCT：双肺中心性间质性改变（网格影及索条影）。临床：临床：
13、无性别和年龄差异特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）急性急性/亚急性亚急性IPl COPl AIP吸烟相关性吸烟相关性IPl DIPl RBILD特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类(2012年年)主要的主要的IIP少见的少见的IIP不能分类的不能分类的IIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPl IPFl NSIPl特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性淋巴细胞间质性肺炎l特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类理类型未被列入疾病分类:l急性纤维素性机化性肺炎急性纤维素性机化性肺炎l气道中心性间质性肺炎
14、气道中心性间质性肺炎家族性家族性家族性家族性 2-20%,2-20%,非家族性非家族性非家族性非家族性 80%80%不能分类不能分类IIP的原因的原因 1.临床、放射或病理学资料不充分；2.临床、放射或病理学发现存在显著不一致：u先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变,(如，病理证实的 DIP 随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)u出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中,(如.OP表现同时伴有显著的纤维化)u同一个患者出现多种 HRCT和/或病理学类型.“Unclassifiable disease”10%of IIPs需要讨论的问题需要讨论
15、的问题l间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病双肺磨玻璃影间质性肺病？（是不是间质性病变？）l间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化有间质性病变特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）l诊断思路诊断思路？lIIP的治疗进展的治疗进展病史、体格检查、胸部病史、体格检查、胸部 X 线检查和肺功能测定线检查和肺功能测定不是不是 IIP如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药物有关可能是可能是IIPHRCT 能明确诊断 IPF，并且有典型的临床表现临床上无典型的 IPF表 现 或HRCT不典型具有诊断另一种DPLD 的特征，如 PLCH怀疑其他TBLB或或BALF？
16、如如果果无无诊诊断意义断意义TBLB,BALF或或其它相关检查其它相关检查外科肺活检外科肺活检不能明确诊断的不能明确诊断的IIPHRCTUIP NSIP OP DAD DIP RB LIP l病史l体格检查l血清化验（自身免疫学指标）lHRCTl支气管镜 BALF和TBLBl肺功能l有创肺活检诊断方法诊断方法HRCT在诊断在诊断IIPIIP中的作用中的作用普通普通CT CT vsvs HRCT HRCT次次级级肺肺小小叶叶(secondary puLmnonary lobule)，又又 称称 肺肺 小小 叶叶(pulmonary lobule)：由由一一支支细细支支气气管管(或或35支支终终末
17、末细细支支气气管管)连连同同它它的的各各级级分分支支及及其其末末端端的的肺肺泡泡所所构构成成，是是肺肺的的基基本本结结构构和和功功能能单单位位。HRCT用用于于临临床床之之前前，放放射射学学家家通通常常按按肺肺叶叶、肺肺段段的的概概念念来来理理解解肺肺的的解解剖剖，很很少少用用到次级肺小叶的概念。到次级肺小叶的概念。次级肺小叶次级肺小叶The Secondary LobuleSubjected to external review UIP patternUIP patternPossible UIP patternPossible UIP patternInconsistent with In
18、consistent with UIP patternUIP patternRBILDDIPNSIPLIPHRCT对对IIP的诊断价值的诊断价值l对于典型的IPF表现，可以根据HRCT临床诊断，正确率在90%以上。l对于某些较为典型的IIP，如COP、LIP可以结合临床拟诊。l对于以磨玻璃为主要表现的HRCT，理论上是不能做出鉴别诊断的。支气管肺泡灌洗的价值支气管肺泡灌洗的价值支气管肺泡灌洗的价值支气管肺泡灌洗的价值Am J Respir Crit Care Med.2012,May 1,Vol 185,Iss.9,pp 10041014,DPLD：支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗l对对IIP没有
19、确诊作用，但可以起参考作用没有确诊作用，但可以起参考作用l能能排排除除其其他他一一些些疾疾病病如如感感染染、肺肺出出血血肺肺泡泡蛋蛋白白沉沉积积症症、朗朗罕罕细细胞胞性性组组织织细细胞胞增增多多症症及一些职业性肺病及一些职业性肺病lBAL对对结结节节病病和和外外原原性性过过敏敏性性肺肺泡泡炎炎有有提提示诊断的作用示诊断的作用l可以帮助估测治疗反应和预后可以帮助估测治疗反应和预后?BALF中某些类型细胞比例升高的中某些类型细胞比例升高的临床意义临床意义淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 嗜酸粒细胞为主型嗜酸粒细胞为主型 中性粒细胞为主型中性粒细胞为主型淋巴细胞比例淋巴细胞比例15%嗜酸粒细胞比例嗜酸粒
20、细胞比例1%中性粒细胞比例中性粒细胞比例3%结节病 嗜酸粒细胞肺炎 胶原血管病 非特异性间质性肺炎 药物性相关性肺病 特发性肺纤维化 过敏性肺泡炎（HP）骨髓移植 吸入性肺炎 药物相关性肺病 哮喘，细支气管炎 感染：细菌、真菌 胶原血管病 变应性肉芽肿性血管炎 支气管炎 放射性肺炎 ABPA 石棉肺 隐源性机化性肺炎(COP)霍杰金淋巴瘤 DAD 淋巴增殖性疾病 细菌、真菌、寄生虫及 ARDS 肺孢子虫感染肺活检的意义肺活检的意义DPLD：肺组织活检肺组织活检l外科开胸肺活检（外科开胸肺活检（OLB）l经经胸胸腔腔镜镜肺肺活活检检/电电视视引引导导下下的的胸胸腔腔镜镜肺活检（肺活检（VATS
21、）l经皮肺穿刺经皮肺穿刺l经支气管肺活检（经支气管肺活检（TBLB）Probability of Diagnosing Diffuse DiseasesTransbronchial Biopsy Surgical Biopsy1.Granulomatous diseases2.Malignant tumors/lymphangitic 3.DAD(any cause)4.Certain infections 5.Alveolar proteinosis 6.Eosinophilic pneumonia 7.Vasculitis 8.Amyloidosis9.EG/HX/PLCH10.LAM 1
22、1.RB/RBILD/DIP 12 UIP/NSIP/LIP COP13.SAD14.PHT and PVODOftenSometimesNever鉴别诊断鉴别诊断结节病尘肺转移癌TB and metastasisSubacute HPRB-ILD急性或亚急性呼吸性细支气管炎鉴别诊断的思路鉴别诊断的思路从病因角度考虑从病因角度考虑l吸入l肉芽肿疾病l感染lCTD（血管炎）l其他系统疾病l呼吸系统独立疾病（PAP、LAM）l遗传l特发性l医源性从影像学特征考虑从影像学特征考虑l磨玻璃影l网格影l结节影l囊性影（密度减低影）l实变影l混合性阴影鉴别诊断的思路鉴别诊断的思路DPLD结节影磨玻璃影小叶
23、中心结节小叶中心结节HP肺泡出血沿小叶间隔或支气管血沿小叶间隔或支气管血管束分布管束分布结节病癌性淋巴管炎淋巴细胞增生性疾病随机分布小结节随机分布小结节TB、转移性肺癌树芽征树芽征DPBTB支扩支气管感染特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）NSIPCOPDIPRBILDAIPCTD-ILD药物药物急性急性HP肺泡出血肺泡出血感染感染囊状影LAM、PLCH、蜂窝肺、蜂窝肺、CF、支扩、支扩、ABPA、肺、肺气肿、感染、肿瘤、气肿、感染、肿瘤、LIP、DIP1.AcuteP.EdemaPneumonia2.Pleural effusion1.pulmonary edema2.lymphan
24、gitic carcinomatosis3.lymphoma4.collagen vascular disease3.PneumothoraxlymphangioleiomyomatosisLCH4.Predominantly Below with reduced volume1.Asbestosis2.Aspiration(chronic)3.Pulmonary fibrosis(idiopathic)4.Collagen vascular disease鉴别诊断需要参考的其他方面鉴别诊断需要参考的其他方面需要讨论的问题需要讨论的问题l间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病双
25、肺磨玻璃影间质性肺病？（是不是间质性病变？）l间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化有间质性病变特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）l诊断思路诊断思路？lIIP的治疗进展的治疗进展临床分类的主要考量因素临床分类的主要考量因素l疾病预后疾病预后：虽然ILD病因不同，临床表现各异，但疾病预后大致可归纳如下：自限性炎症自限性炎症稳定性纤维化稳定性纤维化炎症为主伴有不同程度纤维化炎症为主伴有不同程度纤维化进行性纤维化可逐渐达到稳定状态进行性纤维化可逐渐达到稳定状态不可终止的纤维化不可终止的纤维化临床处理的综合考量因素临床处理的综合考量因素l疾病和患者的特征疾病和患者的特征：
26、诊断诊断病因病因主要的形态学异常主要的形态学异常疾病严重程度疾病严重程度疾病的动态改变疾病的动态改变患者个人情况患者个人情况具体治疗措施具体治疗措施UIP的治疗方法非UIP的治疗方法lAIPl暴发COPlNSIPlCTD-ILDlAEIPFl肺泡出血等Management of specific ILD entities on the ICUManagement of specific ILD entities on the ICU-1l静脉甲基强的松龙冲击治疗是首选方案l通常500 mg-1000mg 连用三天，第4天开始根据疗效决定皮质激素用量，一般为每天1mg/kg强的松或等量药物,逐渐
27、减量。疗程须根据患者情况决定。l在首次剂量后57 天，对激素疗效进行评价，无效时可加用免疫抑制剂。l免疫抑制剂常用环磷酰胺l静脉CTX较口服CTX毒性少。l常规剂量 600650 mg/m2（800-1000mg)。l如果WBC允许，7-10天后，可以给与第二次剂量。l对于血管炎或高度怀疑为血管炎的病例，CTX可以作为一线药物。Management of specific ILD entities on the ICU-2USE OF THECORTICOSTEROID TRIALl对于诊断不明的ILD，临床可以进行试验性治疗，起始剂量为 强的松龙 0.51 mg/kg，然后几周或几个月后减量
28、（812周）.l激素试验性治疗不用于确诊（definite）和很可能（probable）的IPF 患者.l临床主要用于COP、HP、NSIP、肺部首发CTD-ILDWells AU,et al.Interstitial Lung Disease Guideline.Thorax 2008;63;v1-v58总总 结结lDPLD/ILD是一组异源性疾病，病因众多，临床表现各异，诊断和治疗均存在困难。l在鉴别诊断时，首先需要确定是否是间质性肺病？l在分析具体原因时，注意影像学形态、分布；同时也要把常见的病因逐一考虑、排除。l对于找不到原因者，不要简单下“特发性”的定义.l诊断是一个动态随访的过程。l治疗方面提出根据疾病行为特征分类和处理原则。具体方法分为UIP和非UIP治疗。