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1、新生儿消化道出血的护理新生儿消化道出血的护理护理查房护理查房护理查房一、病史介绍一、病史介绍二、护理体检二、护理体检三、实验室检查三、实验室检查四、辅助检查四、辅助检查五、社会心理学五、社会心理学六、治疗护理经过六、治疗护理经过七、护理诊断及护理措施七、护理诊断及护理措施一、病史介绍4121 任李燕之子任李燕之子 男男 5天天 住院号住院号 524027诊断：消化道出血，新生儿高胆红素血症诊断：消化道出血，新生儿高胆红素血症患儿因患儿因“呕吐伴血便半天呕吐伴血便半天”于于2017年年10月月19号号10点点36分分入科。患儿男，生后入科。患儿男，生后5天，系孕天，系孕2产产2孕孕39+2周平产
2、出生，周平产出生，否认窒息抢救史，出生时否认窒息抢救史，出生时APGAR评分不详，出生体重评分不详，出生体重3760g。无过敏史。半天前无明显诱因下始出现呕吐，。无过敏史。半天前无明显诱因下始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血丝，大便可见褐色血便，呕吐物为胃内容物，未见血丝，大便可见褐色血便，伴皮肤黄染，无抽搐抖动，无发热，无气促发绀，母伴皮肤黄染，无抽搐抖动，无发热，无气促发绀，母亲有乳头破裂。亲有乳头破裂。二、护理体检二、护理体检入院查体：入院查体： 体温体温 37.1， 呼吸呼吸 60次次/分分 ，脉搏，脉搏 156次次/分分 ，体重：，体重：3.625Kg，精神软，反应一般，精神软，反
3、应一般，皮肤重度黄染，前囟平软，两肺呼吸音粗，未皮肤重度黄染，前囟平软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率闻及明显干湿性啰音，心率156次次/分，律齐，分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，脐部可见渗血，肌张未闻及明显杂音，腹软，脐部可见渗血，肌张力正常，原始反射正常。辅助检查：入院后测力正常，原始反射正常。辅助检查：入院后测经皮胆红素经皮胆红素13.2mg/dl。 三、实验室检查三、实验室检查2017-10-19查血气分析：查血气分析：pH 7.394，二氧化碳分压，二氧化碳分压 35.6mmHg，氧分压氧分压 89.6mmHg，实际碳酸氢根，实际碳酸氢根 22.0mmol/L，标准碳酸氢，
4、标准碳酸氢根根 22.9mmol/L，细胞外液碱剩余，细胞外液碱剩余 -3.1mmol/L，全血碱剩余，全血碱剩余 -1.8mmol/L，总二氧化碳，总二氧化碳 23.1mmol/L，氧饱和度，氧饱和度 96.7%，氧，氧含量含量 16.1ml/dl2017-10-19查粪便常规查粪便常规+OB:粘液粘液 2+，隐血试验，隐血试验 4+，白细胞，白细胞 2-4 /HP，红细胞，红细胞 0-3 /HP。2017-10-20查甲状腺功能查甲状腺功能5项项+新生儿生化：丙氨酸氨基转移新生儿生化：丙氨酸氨基转移酶酶 12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶，天门冬氨酸氨基转移酶 33U/L，AST/ALT 2
5、.75，总胆红素总胆红素 295.5mol/L，直接胆红素，直接胆红素 14.9mol/L，间接胆红，间接胆红素素 280.6mol/L，血糖测定，血糖测定 5.77mmol/L，尿素，尿素 5.3mmol/L，肌酐肌酐 43mol/L，肌酸激酶，肌酸激酶 103U/L，肌酸激酶，肌酸激酶-MB 18U/L，钾钾 4.6mmol/L，钠，钠 139.1mmol/L，钙，钙 2.24mmol/L，超敏，超敏CRP 0.2mg/L，2017-10-19查血常规查血常规+血型血型+网织红细胞计数网织红细胞计数:白细胞总数白细胞总数 11.8 *109/L,粒细胞分类数粒细胞分类数 0.70，网织红细
6、胞百分比，网织红细胞百分比 0.020。三、实验室检查三、实验室检查2017-10-19(超声超声)心脏心脏(含多普勒含多普勒.左心功能左心功能.室壁室壁运动运动):动脉导管未闭（小）动脉导管未闭（小）2017-10-19(超声超声)肝胆胰脾肝胆胰脾+肾肾+输尿管输尿管):脾肋下脾肋下未及，肝、胆、胰、双肾未见明显异常，双侧未及，肝、胆、胰、双肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张，腹腔积液伴多条絮状光带肠输尿管未见扩张，腹腔积液伴多条絮状光带肠腔胀气腔胀气2017-10-19(超声超声)小儿头颅小儿头颅):头颅扫查未见明显头颅扫查未见明显异常异常2017-10-19(普通摄片普通摄片):1腹部平
7、片目前未见明显腹部平片目前未见明显急腹症征象；急腹症征象；2腹部膨隆腹部膨隆四、社会心理史四、社会心理史出生于浙江绍兴市越城区，父母支持治疗。出生于浙江绍兴市越城区，父母支持治疗。疼痛评分：疼痛评分：0 0分分入院入院Braden Q scaleBraden Q scale评分：评分：2828分分五、治疗转归五、治疗转归患儿患儿 住院住院6小时医嘱予禁食，血糖、血压监测，记小时医嘱予禁食，血糖、血压监测，记24小小时尿量，维生素时尿量，维生素K1针肌注，氨基酸组静脉营养治疗。针肌注，氨基酸组静脉营养治疗。入院时患儿呕吐黄白色粘液一次，量中等，解大便一入院时患儿呕吐黄白色粘液一次，量中等，解大便
8、一次，伴少许粘液、血丝，量中等，腹软，未扪及包块，次，伴少许粘液、血丝，量中等，腹软，未扪及包块，肠鸣音减弱。肠鸣音减弱。小儿外科金医生会诊考虑：腹膜炎，消化道出血，新小儿外科金医生会诊考虑：腹膜炎，消化道出血，新生儿高胆红素血症，建议转上级医院进一步治疗。因生儿高胆红素血症，建议转上级医院进一步治疗。因本院条件有限，现予转浙江省儿童医院进一步明确诊本院条件有限，现予转浙江省儿童医院进一步明确诊治。现患儿在医护陪同下，救护车转省儿保进一步治治。现患儿在医护陪同下，救护车转省儿保进一步治疗，相关安全注意事项已告知，家属能配合。疗，相关安全注意事项已告知，家属能配合。六、护理诊断六、护理诊断体液不
9、足：与呕血、黑便引起体液丢失过多，奶量体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多，奶量及液体摄入不足等有关。及液体摄入不足等有关。活动无耐力：与血容量减少周围循环衰竭有关活动无耐力：与血容量减少周围循环衰竭有关排便异常：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。排便异常：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。营养失调（低于机体需要量）：与消化道大出血血营养失调（低于机体需要量）：与消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。潜在并发症：窒息，与呕血，呕吐奶液有关潜在并发症：窒息，与呕血，呕吐奶液有关六、护理诊断与护理措施六、护理诊断与护理措施体液不足：与呕血、黑便
10、引起体液丢失过多，奶量及液体摄体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多，奶量及液体摄入不足等有关。入不足等有关。护理措施：护理措施：1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血做好、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血做好输血准备输血准备2、密切观察神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的、密切观察神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、腹部情况、周围静脉的充盈度色泽、肢端温度、腹部情况、周围静脉的充盈度3、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，必要时行心电监、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，必要时行心电监护护4、提供舒适体位、提供舒适体位5、做好口腔护理、
11、做好口腔护理患儿住院期间生命体征平稳，无明显脱水貌患儿住院期间生命体征平稳，无明显脱水貌六、护理诊断与护理措施六、护理诊断与护理措施活动无耐力：与血容量减少周围循环衰竭有关活动无耐力：与血容量减少周围循环衰竭有关护理措施：护理措施：1、遵医嘱给予静脉输液、输血。、遵医嘱给予静脉输液、输血。2、观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。容量恢复情况。3、提供舒适环境，温湿度，注意保暖、提供舒适环境，温湿度，注意保暖4、做好各项基础护理、做好各
12、项基础护理患儿住院期间精神反应尚可，四肢活动可患儿住院期间精神反应尚可，四肢活动可七、护理诊断与护理措施七、护理诊断与护理措施排便异常：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。排便异常：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。护理措施：护理措施：1、注意观察粪便颜色、性质、形状、量及排便的次数，、注意观察粪便颜色、性质、形状、量及排便的次数，做好记录。做好记录。2、及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止、及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。皮肤感染。3、根据医嘱正确留取粪便标本及时送检。、根据医嘱正确留取粪便标本及时送检。患儿住院期间解大便一次，伴少许粘液、血丝，量中等患儿住院期间
13、解大便一次，伴少许粘液、血丝，量中等七、护理诊断与护理措施七、护理诊断与护理措施营养失调（低于机体需要量）：与消化道大出血血液营养失调（低于机体需要量）：与消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。护理措施：护理措施：1、小量出血者遵医嘱予母乳配方奶喂养，少食多餐，、小量出血者遵医嘱予母乳配方奶喂养，少食多餐，可予可予q2h喂养喂养2、大量出血者不能进食者可遵医嘱给予静脉补充营养，、大量出血者不能进食者可遵医嘱给予静脉补充营养，必要时必要时 可给予静脉高营养补充营养（脂肪乳等）。可给予静脉高营养补充营养（脂肪乳等）。3、评估患儿腹部情况，观察有
14、无腹胀，肠型，肠鸣音、评估患儿腹部情况，观察有无腹胀，肠型，肠鸣音有无亢进有无亢进患儿住院期间通过静脉营养支持，未出现营养低于患儿住院期间通过静脉营养支持，未出现营养低于机体需要量，无贫血貌机体需要量，无贫血貌六、护理诊断与护理措施六、护理诊断与护理措施潜在并发症：窒息，与呕血，呕吐奶液有关潜在并发症：窒息，与呕血，呕吐奶液有关护理措施：护理措施：1、加强观察生命体征和呕吐情况，呕吐时将患儿、加强观察生命体征和呕吐情况，呕吐时将患儿头偏向一侧，使呕吐物易于呕出，防止窒息头偏向一侧，使呕吐物易于呕出，防止窒息2、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等
15、等患儿住院期间未出现窒息情况患儿住院期间未出现窒息情况参加人员：许旭黎 许爱红 任敏丽 倪佳燕 张叶钗 丁莎莎 胡丹娜 唐炎园 黄演寅 奕丹丹 单珮 徐杉 谢露萍新生儿消化道出血相关知识新生儿消化道出血相关知识定义定义 消化道出血系指血液从食管、胃呕出或经肛门消化道出血系指血液从食管、胃呕出或经肛门排出。新生儿消化道出血有其特点，病因与较排出。新生儿消化道出血有其特点，病因与较大儿童有所不同。当失血量较多时，更容易引大儿童有所不同。当失血量较多时，更容易引起休克。如处理不及时，容易引起死亡。起休克。如处理不及时，容易引起死亡。分类分类一、按出血部位分类：以一、按出血部位分类：以十二指肠提肌（T
16、reitz韧韧带）为界带）为界1.上消化道出血上消化道出血 2.下消化道出血下消化道出血二、根据出血原因分类：二、根据出血原因分类：1.全身性疾病：出血性疾病、感染性疾病：全身性疾病：出血性疾病、感染性疾病：2.胃肠道局部病变：胃肠道局部病变： 应激性溃疡、胃食管返流、先天性肠旋转不良、新应激性溃疡、胃食管返流、先天性肠旋转不良、新生儿坏死性肠炎等生儿坏死性肠炎等常见消化道出血常见消化道出血 的病因及临床特点的病因及临床特点一、咽下母血（咽下综合症）：一、咽下母血（咽下综合症）：1.病史病史：（：（1）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。 （2）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入）母亲
17、乳头皲裂、糜烂，吸入 母血。母血。2.表现：表现： 生后生后1-2天呕吐咖啡色胃内容，一天呕吐咖啡色胃内容，一 般情况好无贫血貌或失血休克表般情况好无贫血貌或失血休克表 现。现。 3.与新生儿自身出血鉴别与新生儿自身出血鉴别 Apt试验试验(碱变试验碱变试验) 方法：取呕吐物或血便方法：取呕吐物或血便1ml，加水，加水5ml混均后，混均后， 在离心机上以在离心机上以2000转转/分的速度离心分的速度离心2 分钟后取上清液分钟后取上清液5ml，加，加1%NaOH溶溶 液液1ml，混合后静置，混合后静置2分钟，观察上清分钟，观察上清 液。液。结果：新生儿自身出血结果：新生儿自身出血不变色不变色 咽
18、下母血咽下母血 黄棕色黄棕色 二、应激性溃疡：二、应激性溃疡：引起应激性溃疡的诱因：引起应激性溃疡的诱因：1.中枢神经系统损害：中枢神经系统损害：HIE（缺血缺氧性脑病）、（缺血缺氧性脑病）、颅内出血、化脑颅内出血、化脑2.窒息缺氧窒息缺氧3.其他：如低血糖、寒冷损伤综合症其他：如低血糖、寒冷损伤综合症4.重症感染重症感染三、新生儿出血症：三、新生儿出血症：由于缺乏由于缺乏Vit KVit K，影响，影响Vit KVit K依赖因子（依赖因子（、）的合成。）的合成。 病因：病因：1.出生时血中出生时血中Vit K水平普遍较低。水平普遍较低。2.母乳中母乳中Vit K很少。很少。3.肠道菌群未建
19、立，产生肠道菌群未建立，产生Vit K较少。较少。4.肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响Vit K的吸收。的吸收。5.肠道菌群受抑制，肠道菌群受抑制， Vit K合成不足。合成不足。6. 母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等。母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等。临床表现：临床表现：1.症状出现时间：症状出现时间： 早发型早发型生后生后24小时出现小时出现 经典型经典型生后生后25天出现天出现 晚发型晚发型生后生后1个月左右个月左右常见出血部位：常见出血部位： 胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿 血、早产儿多见颅内出血。血、早产儿多见
20、颅内出血。3. 化验：化验：延长延长凝血酶原时间、部分凝血活凝血酶原时间、部分凝血活 酶激活时间。酶激活时间。正常正常出血时间、血小板计数、纤维出血时间、血小板计数、纤维 蛋白原。蛋白原。 四、新生儿坏死性小肠结肠炎四、新生儿坏死性小肠结肠炎由多种原因引起的肠壁缺血缺氧或由多种原因引起的肠壁缺血缺氧或肠粘膜损伤而发生的肠粘膜缺血性坏死。肠粘膜损伤而发生的肠粘膜缺血性坏死。1）病因：早产儿（）病因：早产儿（WT3ml量多，停留时间短量多，停留时间短-鲜红暗红鲜红暗红黑便的形成黑便的形成Hb的铁的铁细菌、酶细菌、酶硫化铁硫化铁黑柏油样黑柏油样肠内硫化物肠内硫化物黑柏油便与胎便或移行便相鉴别：黑柏油
21、便与胎便或移行便相鉴别： 黑便黑便 胎粪胎粪粘稠性粘稠性 很差很差 稠稠反光反光 大便边缘尿布显红大便边缘尿布显红便潜血便潜血 镜检镜检 下消化道出血下消化道出血以血便为主以血便为主鲜红血丝鲜红血丝乙状结肠下乙状结肠下直直肠肛门肠肛门色深色深出血部位越高出血部位越高回盲回盲瓣以上瓣以上呕血：量大，肠腔内压力呕血：量大，肠腔内压力胃内压力胃内压力呕血呕血治疗治疗一、即刻措施：一、即刻措施：1.体位：平卧或头低位。体位：平卧或头低位。2.禁食禁食3.保暖保暖4.循环不良者吸氧循环不良者吸氧5.完成相关检查：病史、血型、交叉配血、测完成相关检查：病史、血型、交叉配血、测Hb、Hct（红细胞比容）、（
22、红细胞比容）、Plt（血小板）、（血小板）、BT（出血（出血时间）、时间）、CT（凝血时间）、凝血酶原时间、部（凝血时间）、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间。分凝血活酶激活时间。6.监测：精神、神志、面色、血压、脉搏、尿量。监测：精神、神志、面色、血压、脉搏、尿量。二、输液及输血：二、输液及输血：目的：恢复血容量，纠正休克。目的：恢复血容量，纠正休克。 恢复血液携氧容量。恢复血液携氧容量。 补充凝血因子补充凝血因子,止血。止血。（一）估计失血量：（一）估计失血量：1.丢多少补多少丢多少补多少2.根据根据Hb下降估计：下降估计：Hb下降下降1g失血量失血量6ml/kg3.根据血液动力学估计根据
23、血液动力学估计当失血量占血容量的百分数：当失血量占血容量的百分数：160次次/分、呼吸困难、血压分、呼吸困难、血压 下降、尿量减少。下降、尿量减少。30% 意识不清、面色死灰、脉搏意识不清、面色死灰、脉搏 扪不到、血压测不到扪不到、血压测不到当失血量占血容量的百分数：当失血量占血容量的百分数： 20% 尽早输血，严重病例开始可直尽早输血，严重病例开始可直 接推注接推注5-10ml/kg出血量的估计：出血量的估计：出现黑便出现黑便60ml少量少量无呕血及肉眼血便，胃液或大便潜血无呕血及肉眼血便，胃液或大便潜血 （+）出血量出血量20ml中量中量间歇或持续呕血间歇或持续呕血/肉眼血便，不伴循环肉眼
24、血便，不伴循环 障碍障碍大量大量一次出血一次出血200ml，短期内呕出或排出，短期内呕出或排出 大量鲜红或暗红色血大量鲜红或暗红色血+循环衰竭，临床循环衰竭，临床 出现休克症状，或者出现休克症状，或者24小时内丧失循小时内丧失循 环血量的环血量的20-25%新生儿输血量一般约为新生儿输血量一般约为1030ml/kg，所需液量应为输血量的，所需液量应为输血量的2 3倍。倍。输血注意事项：输血注意事项：血温不要过低血温不要过低输血速度不要过快，尤其早产儿输血速度不要过快，尤其早产儿 20ml/h急性失血输血量急性失血输血量(全血量全血量)= （预期（预期Hb量量-测得测得Hb量）量）x kg x
25、6压积球量压积球量=全血量的全血量的1/3三、病因治疗：三、病因治疗：1.咽下综合症：温盐水洗胃咽下综合症：温盐水洗胃1 2次。次。2.新生儿出血症：新生儿出血症：VitK1 1 5mg入壶、肌注，连用入壶、肌注，连用3 5天。天。3.免疫性血小板减少：强的松免疫性血小板减少：强的松 1mg/kg/d分分3次口服。次口服。4.应激性溃疡应激性溃疡：1) 治疗原发病治疗原发病2)H2 受体阻滞剂：受体阻滞剂：甲氰咪呱甲氰咪呱 2 3mg/kg/次次+10%GS10 20ml Q4h Q6h 使用出血停止后，继用使用出血停止后，继用2 3天。天。雷尼替丁雷尼替丁 1 3mg/kg/d Q8h Q1
26、2h 3)纤维胃镜下止血：纤维胃镜下止血：广泛渗血：纤维蛋白原、止血胶喷洒，激光扫描光凝广泛渗血：纤维蛋白原、止血胶喷洒，激光扫描光凝血。血。局部出血：激光光凝，微波透照等。局部出血：激光光凝，微波透照等。4)胃管内注入凝血酶：胃管内注入凝血酶： 凝血酶凝血酶 每每10ml NS 含凝血酶含凝血酶1000 2000u必要时必要时4 6小小时重复时重复1次。次。5)胃管内注入去甲肾上腺素（正肾）：胃管内注入去甲肾上腺素（正肾）： 正肾：正肾：1 mg溶于冰溶于冰NS 5 10 ml，必要时，必要时4 6小时重复小时重复6)胃管内注入思密达胃管内注入思密达 1.5g或者抑酸剂或者抑酸剂 （甲氰咪呱
27、）或者云南白药（甲氰咪呱）或者云南白药5.其他止血药：其他止血药： 安络血安络血 2.5 5mg/kg/次次 ，肌注，肌注 止血敏止血敏 125mg/次，次， 静注静注 立止血立止血 半支半支 ，肌注或静注，肌注或静注 中药中药 云南白药、云南白药、三七粉等三七粉等 6.外科手术止血：外科手术止血：1)积极内科治疗仍出血不止积极内科治疗仍出血不止2)血压难以维持稳定血压难以维持稳定3)每日输大量血每日输大量血4)疑为肠坏死及穿孔时。疑为肠坏死及穿孔时。7.铁剂的补充：铁剂的补充： 恢复期失血性贫血恢复期失血性贫血 FeSO4 10 15mg/kg/d分分2 3次口服至次口服至血色素恢复正常再继续服药血色素恢复正常再继续服药1个月。个月。