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附件三 有機及友善環境耕作補貼申請書 編 號： . 申請日期： 年 月 日申請補貼農地本表印製一式二聯，一聯於申請後交申請人收執，一聯由分署據以建檔、抽查、留存備查。核定面積及補貼金所有權人縣市鄉鎮市區地段小段地號分管序號坵塊序號面積(公頃)註1申請補貼月份數作物別註2農地屬性註3集團栽培(請)符合補貼資格月份數(A)面積(公頃)(B)補貼標準元/公頃/年(C)補貼金額(元)（D=A*B*C/12）註4 合計註1.申請面積填至小數點第四位，以下無條件捨去；另補貼農地內之建築物、水泥及柏油等鋪面面積應先自行扣除。註2.按水稻、蔬菜、果樹、茶及其他作物等類別填列。註3.按有機轉型期、有機驗證或友善環境耕作填列。註4.補貼金額計算至元，以下無條件捨去。申請人：_（簽章）國民身分證統一編號(設立、登記編號)： 匯款帳號： （存款簿戶名須與申請人相同） 住址: :_縣市_鄉（鎮、市、區）_村（里）_鄰_路（街）_巷_弄_號 電話:_ 受理申請人：_2