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1、人类生物样本库伦理审查范本-上海市临床研究伦理委员会附录3:生物样本合作转移协议参考模板样本使用转移合作协议生物样本是不可再生的宝贵资源，是进行科学和临床研究的重要材料。为了合理使用样本和相关临床资料，保障合作双方的权益，甲乙双方应当全面、完整、真实、准确表达意愿和协商，签订合作协议书。甲方(样本使用单位)：XXX机构XX部门乙方(样本提供单位)：XXX医院XX部门合作课题名称：XXX, 合作类型：甲乙双方需要确认共享样本、共享数据还是两者均有，合作共享类型是双方共同收集、一方收集另外一方应用还是双方应用样本产生的利益共享。一、甲方的权利和义务：1、甲方申请人需填写样本使用申请单,申请需要的样
2、本类型、数量及其相关的信息内容,并向乙方提交科研项目计划书或任务书，真实、全面说明申请使用样本的目的、意义、使用的研究方法、主要方案和预期产出。2、甲方使用乙方提供的生物样本获得实验结果和数据发表论文、申请专利或申报成果，必须明确注明样本来源于乙方，乙方单位全称：中文和英文全称，同时将有关文献发表、专利申请等情况及时反馈给乙方样本库。3、甲方使用乙方提供的生物样本获得实验结果和数据发表论文、申请专利或申报成果，作者的排序由甲乙双方和样本收集人在使用样本前共同协商确定，避免不必要的争议。4、生物样本和相关实验结果与数据仅限于科学研究使用,未经乙方授权同意，甲方不得将样本及其衍生物转移给第三方机构
3、。 5、生物样本是不可再生研究资源，应最大限度使用，可以回收重复使用的样本如DNA/RNA等，应返还乙方样本库继续保存使用。6、乙方是一个非盈利机构，生物样本的商业化是法律所禁止的，但是，为了维持样本库体系的正常运转，研究者需适当支付样本采集、处理和保存所需成本费用。样本首期共计XX份，每份XX元，成本费用总计XXX元。甲方在审核通过后1个月内将全额费用支付给乙方。 7、甲方在使用样本后1月内将相关样本质量、使用情况以书面形式（样本使用信息反馈表）反馈给乙方。 8、如果同一科研项目再次申请使用样本时，需重新申请。二、乙方的权利和义务：1、乙方承诺生物样本来源合法，收集和保存生物样本符合中华人民
4、共和国人类遗传资源管理条例。具备完善的知情同意和伦理审批；2、符合相关法规和个人隐私保密的规定，样本转移给甲方之前，应该进行去身份识别处理，包括样本的信息和样本相关的个人信息均符合隐私保护规定；3、乙方在收到甲方提出申请及时进行审核，给出审核意见并且及时通知甲方。 4、乙方在收到样本成本费用后2-4周内负责发放申请表上审核通过的样本，提供样本的编号及其相关信息，但不提供能够识别患者身份的相关个人信息，研究者使用样本送检第三方机构进行测序等检测，注意保护样本提供者的权益，确保患者的隐私不被泄露。 5、甲方如过违反上述约定，对样本私自转移给未经授权的第三方使用或造成样本提供者隐私泄露等不合理利用，
5、乙方有权停止和收回所提供的样本，有权拒绝提供样本,并且保留进一步处理的权利。 三、甲乙双方协商的利益共享方案本次合作由XXX样本库或机构发起，本批次临床样本由XXX医院XXX科室或某人收集，课题项目资助人为甲方某人。为合作完成好课题，本着平等、友好协商的原则，应用样本的研究结果初步分配方案如下：（1）发表论文、申请专利和报奖排名,；（2）潜在的利益分配方式；（3）可能的其他利益共享。未尽事宜，进一步协商解决。 注意：应事先充分讨论和认识可能涉及的利益，不排除和回避之后衍生出来的后续利益，包括今后盈利的经济利益等。根据合作类型确定相应的共享利益和方式，合作涉及三方及以上，需要成立合作指导委员会，负责制定审批流程、协调文章发表和专利申请等共享成果。涉及共享数据平台的项目，需要制定访问数据平台的登录权限和政策。甲方提供：（1）样本使用申请表；（2）科研计划任务书；（3）合作者简历乙方提供：（1）伦理委员会批件；（2）临床样本出库清单；（3）样本相关信息本协议一式三份，甲乙双方和样本收集人三方各持一份。本协议自签订之日起算，有效期3年。其他未尽事宜，甲乙双方需协商一致解决，并以书面形式确定。甲方授权代表签字（单位盖章）： 乙方授权代表签字（单位盖章）： 甲方联系人签字： 乙方样本库联系人签字：日期： 年 月 日 乙方样本收集人签字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日2