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1、技术转移示范机构绩效考核奖励申报书机构名称： 申报单位： 填报日期： 年 月 日东湖高新区科创局二二二年制一、机构基本情况机构名称成立日期 年 月统一社会信用代码 获批示范机构级别及日期国家级，获批日期 年 月省 级，获批日期 年 月市 级，获批日期 年 月法人类型 企业法人 事业法人 社团法人 法人内设机构（请同时选择上级法人类型）机构负责人姓名职务手机联系人姓名职务手机固定电话电子邮箱即时通讯QQ经营地址邮编服务领域节能环保产业 新一代信息技术产业 生物产业 新材料产业 新能源产业 高端装备制造产业 新能源汽车产业 其它，请注明 二、技术转移开展情况2021年总人数人技术经纪人人营业性收入
2、万元服务东湖高新区企业数量家促成东湖高新区技术转移项目数量项促成东湖高新区技术合同成交额万元三、申报单位承诺 本单位承诺，所提交的申报材料均真实客观有效，决无虚报隐瞒，本单位对申报材料的真实性承担相应法律责任。申报单位负责人（签字）： 申 报 单 位：（盖章） 年 月 日需提供的相关附件及证明材料1、机构人员清单序号姓名学历职务（职称）取得的资质证书注：技术经纪人（中级及以上），需持有国家技术转移人才培养基地核发证书。2、 服务东湖高新区企业清单2021年度服务东湖高新区企业清单序号服务企业名称服务形式注：需提供与服务对象签订的技术服务、委托、合作协议等相关资料。3、营业性收入统计表2021年
3、度营业性收入统计表年度总资产总收入其中 营业性收入（万元）技术性收入中介服务收入财政性收入其他收入合计2021年注：营业性收入指机构开展技术转移所取得的收入，包括本机构作为转移主体开展技术转移所取得技术性收入、促成技术转移取得的技术中介服务收入、承担各级科技管理部门成果转化活动取得的财政性收入等。需提供2021年负债表和利润表（加盖财务章），并提供营业性收入到款凭证、发票等证明材料。4、促成东湖高新区技术转移项目统计表2021年度促成东湖高新区技术转移项目统计表序号技术合同名称技术合同登记编号合同类型成交额（万元）合计注：促成的技术转移项目以签订技术合同为依据，技术合同金额不低于50万元，且应在东湖高新区技术合同登记站办理合同登记，合同类型应为技术开发或技术转让。提供2021年促成技术转移项目清单，并提供促成转移的技术合同信息表、合同复印件及关联性证明资料（合同甲方或乙方服务协议）。5、组织开展技术培训、技术推广和成果对接等活动情况2021年度开展技术培训、技术推广和成果对接活动统计表序号活动名称活动举办单位活动级别注：承办由湖北省、武汉市、东湖高新区有关部门组织的科技成果对接活动的，需提供中标通知书、相关委托协议，或其他证明材料。6、2021度财务报表、纳税证明材料。7、其他能够证明机构开展相关工作、获得社会信誉的证明材料。4