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1、关于对青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法（征求意见稿）征求意见建议的公告 为保障我市长期护理保险制度顺利实施，推进养老服务业健康发展，逐步建立科学合理、公平公正的第三方评估机制，根据青岛市社会医疗保险办法（青岛市人民政府令第235号）、青岛市人民政府关于深化养老服务改革全面提升养老服务水平的实施意见（青政发201932号），我局拟定了青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法（征求意见稿），现面向社会公开征求意见。 有关意见或建议请于2020年2月20日17点前反馈到电子邮箱qdybsqc。联系电话:80770731。 附件：青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法（征求意见稿） 青
2、岛市医疗保障局 2020年1月20日附件青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法（征求意见稿）为保障我市长期护理保险制度顺利实施，推进养老服务业健康发展，逐步建立科学合理、公平公正的第三方评估机制，根据青岛市社会医疗保险办法（青岛市人民政府令第235号）、青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险管理办法的通知（青政发2020 号）、青岛市人民政府关于深化养老服务改革全面提升养老服务水平的实施意见（青政发201932号），制定本办法。第一条 评估对象条件（一）因年老、疾病、伤残等原因生活不能自理已达或预期达六个月以上，申请护理保险待遇的失能失智长期护理保险参保人。（二）申请入住养老机构或签约家
3、庭养老床位运营补贴的失能失智养老服务对象。（三）其他入住医疗护理机构，需要护理服务的60周岁及以上老年人。第二条 评估机构条件(一)依法独立登记的企事业单位或社会组织;(二)至少配备2名评估师,4名评估员;配备必要的失能失智指导专家;(三)具有独立开展评估工作的办公场所、设施和符合主管部门要求的信息管理系统。在我市专业评估机构建立之前，申请护理保险待遇人员的评估工作，由医疗保障部门通过政府公开招标采购中标开展社商合作的商业保险公司承担;申请养老服务待遇人员的评估工作,由民政部门采取政府购买服务的方式委托专业评估机构承担；其他入住医疗护理机构，需要护理服务的60周岁及以上老年人的评估工作,由卫生
4、健康部门确定的评估机构承担。 第三条 评估人员条件 （一）评估师负责评估工作及组织管理,应具备以下条件之一： 1.从事临床医疗、护理、康复或社工专业5年以上，具有中级及以上职称且经过专门培训合格的; 2.从事护理保险失能失智评估工作3年以上的评估员，经本人所在评估机构推荐、培训合格的。（二） 评估员在评估师的指导下具体开展评估工作,应具有大专及以上学历，且经过长期照护评估专门培训,还需具备以下条件之一：1.有医疗、护理、康复或社工等专业背景;2.从事养老服务、长期照护工作2年以上。第四条 评估内容、标准和等级（一）评估内容和标准 评估内容包括“日常生活活动”、“精神状态”、“感知觉与沟通”、“
5、社会参与”、“疾病状况”、“特殊医疗护理需求”、“营养状况”、“家庭经济情况”、“生活环境状况”等，具体内容及标准见青岛市失能失智人员照护需求等级评估表（附件1）、青岛市护理保险失智人员评估表(附件2)；评估内容和标准可根据实际管理需要和业务特点适时调整。（二）评估等级 失能人员评估等级分为O级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别，失智人员评估等级分为轻度、中度、重度3个级别。第五条 评估程序（一）申请与受理定点护理服务机构对申请护理保险待遇的人员按规定进行初步筛查，对符合条件的，应向医疗保障部门确定的评估机构提交评估申请。申请养老服务待遇的人员，应向民政部门确定的评估机构提出评估申请；其
6、他申请护理服务的60周岁及以上老年人，应向卫生健康部门确定的评估机构提出评估申请。（二）评估实施1.首次评估首次评估分为现场评估和综合评估两个阶段。评估机构应自受理申请之日起，在20个工作日内完成两个阶段的评估工作，并作出评估结论。（1）现场评估。由2名评估人员实施，其中至少1人须具备医疗、护理、康复或社工专业背景。对护理保险待遇申请人的评估，评估机构必须派员登门实施；对养老服务待遇申请人的评估，可由评估机构派员登门实施，也可由监护人陪同到评估机构实施。评估人员应提前通知评估对象或家属准备好病历等资料，评估时监护人应在现场。评估人员按规定评估，进行视频录像，如实记录情况，填写相关表格。信息提供
7、者和评估人员应在相关表格签名。（2）综合评估。由评估师和至少2名评估人员，对现场评估案例逐一进行审核讨论，确定评估结果，并出具青岛市失能失智人员照护需求等级评估结果告知书(附件4)。对有望康复或降低评估等级的评估对象，应确定评估有效期，有效期一般为3-6个月，最长不超过12个月，有效期满需重新评估。评估材料（含录像）由评估机构妥善保管，以备后续评估、争议处理或监督检查时使用。2.后续评估评估有效期满或已确定评估等级，但随年龄增长、病情恶化等因素导致身体状况发生变化的，可申请后续评估。后续评估申请原则上应在前一次评估至少3个月后提出；申请人因病情需要长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、
8、深静脉置管等各种管道或因各种原因导致长期昏迷的，可随时申请。后续评估的程序与首次评估相同。3.评估结果告知评估机构应在作出评估结论2个工作日内，将评估结果直接或通过初筛机构告知申请人。（三）争议处理申请人对评估结果有异议的，可自收到评估结果之日起5个工作日内向原评估机构书面提出复核申请。评估机构应在接到复核申请之日起10个工作日内，重新安排评估人员进行复核，并作出复核结论。复核时，参加第一次评估的人员应当回避。申请人对复核结论有异议的，可在收到复核结论之日起5个工作日内，提出复审申请,其中市南、市北、李沧区的护理保险待遇申请人，向市医疗保障经办机构提出复审申请，其他区（市）护理保险待遇申请人向
9、所在区（市）医疗保障经办机构提出复审申请，申请养老服务待遇的人员向区（市）民政部门提出复审申请。负责复审的部门应在受理复审之日起20个工作日内组织专家进行复审，作出复审结论。复审结果为最终结论。申请人在接到评估结果5个工作日后提出异议的，相关部门不再受理复核、复审申请。第六条 评估结果使用各有关部门、单位 、申请人根据以下规定使用评估结果，落实或享受相关政策待遇：（一）待遇申请人评估等级为三、四、五级或重度失智的可按规定享受护理保险待遇，评估等级为一、二级或轻、中度失智的可以按规定纳入延缓失能失智项目管理。（二）享受政府运营补助的养老机构，对待遇申请人评估等级为一、二、三、四、五级或轻、中、重
10、度失智的，可按规定申请政府运营补助。（三）医疗护理机构根据评估结果，为入住本机构的其他老年人提供护理服务。第七条 管理与监督（一）评估工作主管部门应加强对评估工作及评估机构的监督管理，与评估机构签订相关协议或合同，受理投诉举报，处理违规行为，对因违规等各种原因已不具备评估条件的机构，解除承担评估任务的相关协议。（二）评估机构应加强评估管理工作，制定评估管理制度，明确工作流程，加强评估人员业务培训，严格按规定实施评估，确保评估质量，接受有关部门监管。评估机构应当组织本机构评估人员参加相关行业协会或社会组织举办的长期照护评估专门培训。鼓励评估机构开发失能失智评估软件系统，实现科学、精准评估。（三）
11、评估工作主管部门根据业务职能逐步建立完善长期照护需求评估信息管理系统和统一的信息管理平台，实现信息共享。（四）长期照护行业协会、养老服务协会应根据评估工作需要，制定评估人员培训和评价标准，并按要求开展评估人员的培训和评价工作。第八条 其他（一）本办法由市医疗保障局、市卫生健康委员会、市民政局根据各自职能负责解释。（二）本办法自2020年4月1日起施行，有效期至2022年3月31日。 附件：1. 青岛市失能失智人员照护需求等级评估表2. 青岛市长期护理保险失智人员评估表3. 青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表4. 青岛市失能失智人员照护需求等级评估结果告知书 附件1青岛市失能失智人员照护需
12、求等级评 估 表 申请人姓名_ 评估表编号_ 评估类别 首次评估 后续评估 第_次评估（含首次） 争议评估 （ 复核 复审） _年_月_日A.基本情况调查A.1基本信息A.1.1姓名A.1.2性别 1男 2女 A.1.3出生日期 年 月 日A.1.4民族1汉族 2少数民族_ A.1.5身份证号A.1.6社保卡号A.1.7户籍所在地A.1.8居住地A.1.9文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 A.1.10婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 A.1.11经济状况A.1.11.1人员类别1离休 2退休（含退职） 3在职 4低保户 5
13、低保边缘户6城乡特困人员 7其他_ A.1.11.2医疗费用支付方式1职工基本医疗保险 2居民基本医疗保险 3医疗救助 4商业医疗保险 5自费 6其他 A.1.12生活环境A.1.12.1居住状况1与子女同住 2与其他亲属同住 3空巢（有或无子女，有配偶）4独居 5已入住养老机构 6其他 A.1.12.2居住安全1居所安全设施完备，无需改进 2可改进的不安全因素：_3不可改进的不安全因素：_ A.1.12.3居住楼层1一或二楼较方便 2三楼以上无电梯 3楼房有电梯 A.1.12.4洗浴设施1独用 2合用 3无 A.1.13家庭支持A.1.13.1家庭支持状况1提供足够的物质和情感支持 2仅提供
14、物质支持3仅提供情感支持 4缺乏物质和情感支持 A.1.13.2家庭经济状况1家庭年收入2万以下 2家庭年收入2-5万 3家庭年收入5-10万 4家庭年收入10-20万 5家庭年收入20 万以上 A.1.13.3照护者身份1配偶 2子女 3亲戚朋友 4保姆 5无照护者 6其他 A.1.13.4照护者或被评估者对照护方式的意见1居家照护 2日间照护 3入住机构 A.2.1疾病状况A.2.1.1就医方式1居家医疗 2外出就诊 习惯就医地点为_ A.2.1.2神经系统疾病类别或名称程度或主要合并症脑血管疾病、中枢神经系统感染1左侧偏瘫 2右侧偏瘫 3左侧上肢 4左侧下肢 5右侧上肢 6右侧下肢 7全
15、瘫 8其他_ 1肌力0级 2肌力级 3肌力级 4肌力级 5肌力级 6肌力级 运动障碍与神经变性疾病（运动神经元疾病等）1运动障碍 2感觉障碍 3吞咽障碍 4呼吸障碍 5截瘫 6其他_ 1肌力0级 2肌力级 3肌力级 4肌力级 5肌力级6肌力级 癫痫1大发作 2小发作 3精神运动发作 4其他_ 帕金森氏综合症1震颤 2活动障碍 3僵直 4其他_ 认知功能障碍与痴呆1轻度 2中度 3重度 其他A.2.1.3心血管系统高血压病1高血压病1级 2高血压病2级 3高血压病3级 冠心病1心功能I级 2心功能II级 3心功能III级 4心功能IV级 其他A.2.1.4呼吸系统慢性阻塞性肺疾病1肺功能级（基本
16、正常） 2肺功能级（稍有减退） 3肺功能级（显著减退） 4肺功能级（严重损害） 5肺功能级（呼吸衰竭） 肺心病1心功能I级 2心功能II级 3心功能III级 4心功能IV级 肺纤维化1早期 2中后期其他 A.2.1.5内分泌系统糖尿病1糖尿病1型 2糖尿病2型 1糖尿病眼病 2糖尿病坏疽 3糖尿病肾病 4其他_ 甲状腺疾病1甲状腺危象 2其他_ 其他A.2.1.6消化系统消化性溃疡1出血 2穿孔 3幽门梗阻 4恶变 5其他_ 消化道出血1呕血 2黑粪 3昏厥 4休克 5贫血 6发热 肝、胆疾病1肝硬化 2胆石症 3胆囊炎 其他A.2.1.7泌尿系统慢性肾功能不全1代偿期 2功能不全期 3衰竭期
17、 4尿毒症期 前列腺疾病1感染 2肥大 其他A.2.1.8运动系统骨质疏松1轻度 2重度 骨折1上肢 2下肢 3髋部 4脊柱 5其他_ 1坠积性肺炎 2下肢深静脉血栓形成 3压疮 骨关节病1活动障碍 2关节轻度变形 3多个关节严重变形 4其他_ 其他 A.2.1.9感觉系统白内障1失明 2光感 3其他_ 视网膜病变1失明 2光感 3其他_ 其他A.2.1.10其他疾病恶性肿瘤1恶病质 2其他_ 其他A.2.2特殊医疗护理需求A.2.2.1近两年医药费使用情况1年均5千元以下 2年均5千-1万 3年均1万-2万 4年均2万元以上 A.2.2.2最后一次出院护理级别1特级护理 2一级护理 3二级护
18、理 4三级护理 A.2.2.3意识状态1清醒 2模糊 3嗜睡 4昏迷 5其他_ A.2.2.4管道留置1鼻胃管 2导尿管 3气管套管 4其他_ A.2.2.5呼吸机使用情况（有创/无创）1持续使用 2间断使用 3其他_ A.2.2.6压疮1可疑的深部组织损伤 2期 3期 4期 5期 6不明确分期 A.2.2.7近两年住院1无 2一次 3二次 4三次 5四次以上 A.2.3近30天内意外事件A.2.3.1跌倒1无 2发生过1次 3发生过2次 4发生过3次以上 A.2.3.2噎食1无 2发生过1次 3发生过2次 4发生过3次以上 A.2.3.3自杀1无 2发生过1次 3发生过2次 4发生过3次以上
19、 A.2.3.4走失1无 2发生过1次 3发生过2次 4发生过3次以上 A.2.3.5其他A.2.4营养状况A.2.4.1过去三个月中，是否因食欲不振，咀嚼或吞咽困难，消化不良等问题导致进食量越来越少?1厌食 2食欲不振 3食欲正常 A.2.4.2 近三个月体重变化1体重减轻 3公斤 2体重减轻1- 3公斤 3体重无改变 4不清楚 A.2.4.3 身体质量指数(BMI) 体重(公斤) /身高(公尺)21 BMI 18.5 2 18.5 BMI 24 3 24 BMI 28 4 28 BMI 32 5 BMI32 A.2.4.4小腿围（CC）（cm）（若无BMI） 1 CC31 2 CC 31
20、A.2健康状况A.3信息提供者及联系人信息A.3.1 信息提供者与被评估者的关系1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 A.3.2联系人（主要监护人）姓名： 1配偶 2子女 3其他 A.3.3联系人电话A.3.4 信息提供者签名说明：此表选项可做多项选择B. 能力评估B1日常生活活动评估表B.1.1进食：指用餐具将食 物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或通过鼻饲管进食B.1.2洗澡分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡
21、过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6小便控制分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲
22、水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（2人，能坐）0分，完全依赖他人B.1.9平地行走分15分，可独立在平地上行走（可用辅助器具）10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人搀扶）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人B.1.10上下楼梯分10分，可独立上下楼梯5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，完全依赖他人B.111日常生活活动总分分
23、上述10个项目得分之和B.1.12日常生活活动分级级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分40分 B.2精神状态评估表B.2.1认知功能：此项绝大多数失能人员无法配合测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）评分分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1
24、个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.2.2攻击行为分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B.2.3抑郁症状分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分分上述3个项目得分之和 B.2.5精神状态分级级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分B3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表
25、现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）B.3.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看
26、到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见B.3.4沟通交流:包括非语言沟通分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话B.35感知觉与沟通分级级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评
27、为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷B4社会参与评估表B.4.1生活能力分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣、擦玻璃、铺床等）或当家管理事务（如钱财管理）1分，除个人生活自理外，能做家务（如洗碗、叠被、整理衣物等），但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分
28、，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助B.4.2脑力或体力运作能力分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭B.4.3时间/空间定向分0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知
29、回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念或不能单独外出B.4.4人物定向分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系（包括经常服务的医务人员、社工、护理员等），不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人
30、和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人B.4.5社会交往能力分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境（如社区日间照料中心、养老机构内环境等），主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触B.4.6社会参与总分分上述5个项目得分之和B.4.7社会参与分级级0能力完好：总分0-2分1轻度受损：总分3-7分2中度受损：总分8-13分3重度受损：总分14-20分照护需求等级评估结果1现场评估维度分级1.1日常生活活
31、动：级1.2精神状态：级1.3感知觉与沟通：级1.4社会参与：级2综合评估2.1综合评估标准 0级日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1。一级日常生活活动分级为0，精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级为2及以上；或日常生活活动分级为1，且经日常生活活动分级评分为8595分,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。 二级日常生活活动分级为1，且经日常生活活动分级评分为6580分；或日常生活活动分级为1，且经日常生活活动分级评分为8595分,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与至少有一项为2及以上 三级日常生活活动能力为2
32、，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与其中1项的分级为2以下。四级日常生活活动能力为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2或其中1项的分级为3;或日常生活活动分级为3，且经日常生活活动分级评分为25-40分，精神状态、感知觉与沟通、社会参与其中1项的分级为2以下。 五级日常生活活动分级为3，且经日常生活活动分级评分为25-40分，精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2或至少有1项为3;或日常生活活动分级为3，且经日常生活活动分级评分为0-20分；或处于昏迷状态；或诊断为重度失智。2.2综合评估结论0级 一级 二级 三级 四级 五级 本次评估有效期 月注：1：经指定医疗机构及专家诊断有认知障
33、碍/痴呆，评估等级为三、四级的可在原有能力级别上提高一个级别。 2：年龄在85岁以上者，日常生活活动能力评分为65分的，日常生活活动分级可认定为2。 现场评估人员签名_、_； 综合评估人员签名_、_评估师签名_；年 月 日注：本评估表由评估机构存档。附件2 青岛市长期护理保险失智人员评估表评估机构： （章） 评估时间： 年 月 日姓名性 别出生年月文化程度职 业身份证号人员类别职工 居民一档居民二档子女情况婚姻状况家属对失智人员的病史及病情（含基础疾病）陈述：与失智人员的关系： 家属（签字）：项目最高分评分定向力（10分）今年是哪一年1现在是什么季节？1现在是几月份？1今天是几号？1今天是星期几？1您住在那个省？1您住在那个县（区）？1您住在那个村/组（街道）？1