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附件3新冠肺炎疫情防控期间流行病学史调查问卷姓 名： 报考岗位： 身份证号： 联系电话： 1.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。有 没有2.您或您的家属近14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。有 没有3.您或您的家属近14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。有 没有4.您或您的家属近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。有 没有5.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。有 没有6.您或您的家属是否由外地或境外返回岳阳不足14天。有 没有如果有，注明返回日期 和出发地 。本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作，愿承担相应法律责任。本人签名确认： 填写日期（面试当日）：请您自行打印并如实填写此表并手写签名，此表由招聘单位回收并存档。