患者推荐证明（试行）.doc

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上海市以师承方式学习中医或多年中医医术实践活动资料患者推荐证明（试行）患者姓名年龄性别邮政编码通讯地址联系电话/手机号码身份证号码推荐理由要求：详细描述诊疗过程（含时间、地点、所患疾病、主要症状、诊疗方法等）和治疗效果。 兹证明上述诊疗信息系被推荐人 亲自为我诊治，所有信息均真实有效。本人愿为其作出推荐证明，并承担相应法律责任。推荐人（签名及手印）： 日期：注：1.儿科患者等特殊推荐人如无完全民事行为能力的，可以由其监护人代为签名并手印；2.推荐的患者及其监护人须提供本市常住的身份、关系证明（身份证、居住证、户口本等），复印件附后；3.患者诊疗资料以附件形式附后。