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1、医保政策培训医保政策培训基 本 医 疗 有 保 障城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 第一部分第一部分 保障待遇保障待遇1.门诊待遇支付普通门诊“两病”用药保障慢特病治疗2.住院待遇支付3.大病保险4.医疗救助永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 普普通通门诊门诊 待遇支付待遇支付设置标准设置标准：年内基金支付限额为100元。报销标准报销标准：定点村卫生室按60%报销，每天报销30元封顶；镇卫生院按50%报销，每天报销50元封顶。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊门诊“两病两病”待遇支付待遇支付患有高血压、糖尿病或者同时患有高血压和糖尿病（简称“两病”），但不
2、够门诊特殊疾病标准的。政策范围内的门诊药费报销比例为50%。报销限额：高血压：200元/人糖尿病：300元/人同时患“两病”：350元/人。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊门诊“两病两病”管理管理申申报报程程序：序：（1）在二二级医院医院完善商洛市城乡居民门诊“两病”鉴定（认定）表；（2）持申报资料中的+或+在参参保地或居住保地或居住地地 镇办卫生院生院医保科办理门诊登记建档、初审汇总；（3）卫生院医保科报县医保医保经办机构机构审核核认定定，县医保经办机构发放商洛市城乡居民门诊“两病”医疗保障卡；（4）参保人持卡及本人身份持卡及本人身份证享受门诊“两病”医疗保障待遇。享
3、受门诊“两病”待遇的患者不再享受普通门诊待遇政策。就诊：门诊医生询问、确认患者已“两病”审核，诊疗系统患者登记就诊方式选择门诊两病，完善填写血压、血糖及诊断。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊门诊“两病两病”管理管理申申报资报资料料：商洛市城乡居民门诊“两病”鉴定（认定）表（二级医院医保科领取，医师填写）；二级医院诊断证明原件；特异性检查报告单原件；一年内住院病案首页复印件。用用药保障范保障范围：为国家基本医保用药目录范围内、降压药和降糖药的甲类药品，或国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊慢特病门诊
4、慢特病 待遇支付待遇支付（病种及限额）（病种及限额）序号序号病种名称病种名称年度基金支付年度基金支付限限额（元年）（元年）基金基金序序号号病种名称病种名称年度基金支付年度基金支付限限额（元（元/年）年）基金基金支付范围支付范围1帕金森病120016动脉血管内支架植入术后6000(仅限支架术后第一年必须的辅助药物治疗)2阿尔茨海默症12003原发性高血压病(限三级)180017器官移植术后抗排斥治疗术后第一年16000，以后120004尘肺病210018白血病100005脑出血后遗症220019恶性肿瘤门诊放化疗10000(按住院标准结算支付，患者每年承担一次起付标准的费用)6系统性红斑狼疮22
5、007脑梗塞后遗症22008糖尿病(限伴有并发症)240020慢性肾功能衰竭腹膜透析10000含住院透析费用9再生障碍性贫血2400血液透析50000含住院透析费用10慢性阻塞性肺疾病240021苯丙酮尿症（PKU)4岁以下(含)1000011慢性活动性肝炎30004-15岁(含)1200012精神分裂症300015-18岁(含)1400013耐药肺结核初治3000.复治400022血友病7岁以下(含)2800014脑性瘫痪48007岁以上(不含)轻型3500015肝硬化（失代偿期）50007岁以上(不含)中型.重型56000永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊慢特病门诊慢
6、特病 管理管理支付办法：属地管理、限额支付 办理程序：申 报（所在地镇办卫生院）审 核（县医保经办机构组织县级专家）报 销（参保地镇办卫生院）享受门诊特殊疾病政策的患者 不再享受普通门诊待遇政策；享受门诊特殊疾病“高血压病、糖尿病”政策的患者 不再享受门诊“两病”待遇政策。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊慢特病门诊慢特病 申报申报申申报资料料商洛市城乡居民医保门诊特殊疾病鉴定申报表；近两年最后一次在二级及以上医院住院病历复印件；近期检查报告单；身份证复印件。慢病申慢病申报程序：程序：在申请治疗医院：医保科领取鉴定申报表；在诊治医师协助下填写完善鉴定申报表基本信息、病情摘
7、要及初步诊断；在医保科完善鉴定申报表意见签章。在所在地镇（办）卫生院：提交申报资料，卫生院签署意见、初初审、上上报。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊慢特病门诊慢特病 审核审核审核核鉴定程序：定程序：上上报：所在地镇办卫生院收集资料、初审、上报。审核核鉴定：定：县医保经办机构组织专家鉴定，每年3月、6月、9月、12月分别鉴定一次。镇村公示：村公示：所在地镇办卫生院负责在镇办、村公示7天，接受社会监督，县医保经办机构举报电话：0914-5338636。登登记确确认：县医保经办机构以文件形式通知到所在地镇办卫生院，并报市医保经办机构备案。通知：通知：所在地镇办卫生院发给患者治
8、疗通知书，相关信息录入医保管理系统。患者在定点医疗机构门诊治疗用药。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊慢特病门诊慢特病 报销报销报销材料：门诊特殊疾病治疗通知书；具有药品名称、规格、数量、金额的有效发票，否则需要门诊处方；身份证复印件；银行卡及开户人身份证复印件。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊慢特病门诊慢特病 报销报销慢慢病病报销程序：程序：提交提交资料：料：报销资料提交到户口所在地镇办卫生院（肾透析患者在就诊医院报销）。审核：核：镇办卫生院将资料报县医保经办机构进行审核。拨付付资金：金：县医保经办机构将报销资金拨入镇办卫生院医保基金专户。兑付：
9、付：报销资金由镇办卫生院负责兑付给患者，并建立补偿台帐。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊慢特病门诊慢特病 管理管理慢慢病病报销标准准：在定点协议医（药）机构发生的政策范围内门诊医疗费用，不设起付线，在年度基金支付限额内的按比例支付。慢性肾功能衰竭腹膜（血液）透析、血友病和耐药肺结核为70%，其它病种为60%。建档立卡建档立卡贫困困户支付限支付限额提高提高20%。同时患有两种及以上门诊特殊疾病的，在主要疾病年度限额基础上，每多一种疾病，基金限额增加支付380元，最高不超过760元。享受“原发性高血压病、糖尿病”门诊特殊疾病政策的参保居民，不再享受“两病”（原发性高血压病、
10、糖尿病）门诊待遇政策。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 门诊慢特病门诊慢特病 管理管理年年审管理管理：治疗有效期满后，患者携带本人身份证、门诊慢特病治疗通知书，按原申报程序申报年审。治疗购药要求治疗购药要求：每次购药基金支付费用不超过其病种月限额的两倍，同一种药每次购买不超过其病种4周用量。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 住院住院 待遇支付待遇支付住院报销住院报销起付线起付线:市内市内：一级医院：镇办卫生院起付线300元、一级医院400元；二级医院800元（中医院、妇保院、专科医院600元）；三级医院1800元（中医院、妇保院、专科医院1400元）。市外市
11、外：一级医院500元；二级医院1500元（中医院、妇保院、专科医院1300元）；三级医院3000元（中医院、妇保院、专科医院2600元）。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 住院住院 待遇支付待遇支付住院住院报报销比例销比例:市内市内一级医院（镇办卫生院）81%、二级医院70%、三级医院55%。市外市外一级医院（镇办卫生院）70%、二级医院60%、三级医院45%。支支付限额：付限额：参保居民住院基金支付限额每人每年13万元（含门诊特殊疾病）。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 住院住院 待遇支付待遇支付报销办法报销办法：报销金额=政策范围内住院费用（总费用-目录
12、外费用-个人自付费用-起付线）报销比例实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式一站式”即时结算即时结算。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 大病保险大病保险 待遇待遇起付标准起付标准:1万元。万元。年年度支付限额：度支付限额：30万元万元/人。人。建档立卡贫困人口起付标准下降为5000元，全面取消贫困 人口年度支付限额。一个年度多次住院，只负担一次起付标准。分段支付比例：分段支付比例：1-3万元基金支付60%；3-10万元基金支付70%；10万元以上部分基金支付80%；建档立卡贫困人口支付比例提高5个百分点。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 大病保险大病保险
13、待遇待遇 报报销办法销办法：大病保险支付金额=（政策范围内住院费用-基本医疗保险支付费用-大病保险起付标准）大病保险支付比例永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医疗救助医疗救助 待遇待遇 参保资助：参保资助：对特困人员（城市“三无”、农村“五保”），个 人缴费部分全额资助。对城市低保、农村建档立卡贫困人口、贫困重度残疾个人缴费部分，定额补助。门诊救助：门诊救助：对象对象是患慢病或重特大疾病需要长期用药治疗，费用较高。特特困人困人员员政策范围内个人自付费用全额救助。城城市低市低保对象保对象政策范围内个人自付费用按50%救助（年度未住院的），门诊年度不超过1000元，重特大疾病不超
14、过5000元。特定救助对特定救助对象象政策范围内个人自付费用按20%救助（年度未住院的），门诊年度不超过300元，重特大疾病不超过1000元。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医疗救助医疗救助 待遇待遇 住院救助：住院救助：对象对象是对特困人员（城市“三无”、农村“五保”）、城乡低保对象、低收入对象、特定救助对象、因病致贫救助对象。特特困人困人员员给予100%救助。城城市低市低保对象保对象按70%比例救助，年度累计支付限额1.5万元，重特大疾病3万元。低保对象、特定救助对象低保对象、特定救助对象按50%比例救助，年度累计支付限额1.2万元，重特大疾病2万元。因因病致贫救助对病
15、致贫救助对象象重特大疾病按30%比例救助，年度累计支付限额1.5万元。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医疗救助医疗救助 待遇待遇 救助救助办办法法：医疗救助支付费用=（政策范围内住院医疗费用-基本医疗保险支付费用-大病保险支付费用+基本医保住院起付标准+大病保险起付标准）医疗救助支付比例永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 建档立卡贫困人口 保障政策：保障政策：在定点医疗机构住院，政策范围内政策范围内医疗费用按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序，以此递进支付结算，“三重保障”后的总支付比例控制在80-85%以内（特困人员除外）。支付比例在任何一重保障 达
16、80%以上的，不再启动 后续保障。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 第二部分第二部分 医保就医管理医保就医管理实行行分级诊疗，规范转诊，定点医疗机构就医分级诊疗，规范转诊，定点医疗机构就医。转诊范范围及流程：及流程：1.镇办卫生院办理转诊登记转往县内二级医疗机构诊治，开纸质转诊单；2.转市外医疗机构，由参保地二级医院定点医院会诊、办理纸质转诊证明并盖章，然后到县医保经办机构办理电子转诊备案。3.长期在省内务工或居住超过半年的，就近住院的，持务工证明或居住证明直接到县医保经办机构办理电子转诊备案。4.在省外务工或长期在省外居住的，在省外医疗机构住院的直接到县医保经办机构办理电子
17、转诊备案。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 第二部分第二部分 医保就医管理医保就医管理特殊群体特殊群体转诊规定：定：1.急性重大传染病，5周岁及以下儿童，65岁以上老人，孕产妇，按限额支付的单病种，病情紧急危重、需及时入院抢救治疗、出据有急诊证明的，手术病人复诊、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的，到上级协议医院就诊，可免开转诊单，直接到选定的异地联网结算定点医院就医，3日内电话联系电话联系县区医保经办机构，告知姓名、身份证号、诊断结果和已转入的联网结算定点医院名称，按急诊补办电子转诊，视同正常转诊报销。2.白血病、恶性肿瘤术后复诊(限30天内)、结核病、重度精
18、神病及眼科患者，到市外联网结算的医疗机构住院，只需开具首次住院转诊单，后续就诊免开转诊单，使用复印件即可。3.同一疾病二次定点医院转诊，第二次或以后在住院前电话联系电话联系县区医保经办机构办理电子转诊。4.异地居住1年以上的，在参保地县区医保经办机构申请异地安置就医登记手续，在居住地联网定点机构就医，按市内医保政策支付待遇。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 第二部分第二部分 医保就医管理医保就医管理转诊报销规定：定：1.参保人员经备案转往市外联网结算定点医院发生的住院费用，居民医保基金按规定比例支付。2.无转诊单或备案手续在市外联网结算定点医院发生的住院费用，基金支付比例降低
19、10个百分点；3.在市外非联网结算医院发生的住院费用，基金支付比例降低20个百分点。4.在市外非联网结算医院的患者，回本县办理报销手续时，需要提供转诊手续，县内转出的，需提供纸质转诊备案表和电子备案登记。非县内转出，只需提供电子备案登记。5.“转诊单”一次一办，三个月内有效，治疗结束时自动终止。转诊备案电话：0914-5333198转1201业务咨询电话：0914-5338636永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保就医管理医保就医管理医用耗材：医用耗材：总费用低于5000元的全部纳入支付范围按规定比例支付；单价在5000元以上超出部分，个人自付50%后，剩余部分纳入支付范围
20、，按规定比例支付。单次住院支付限额6000元。使用前告知患者，并签订知情同意书。特检特治特检特治：单次100元及以内的，全部纳入支付范围。超出100元的费用按50%纳入支付范围。诊疗项目内的康复、中医适宜技术、理疗项目费用康复、中医适宜技术、理疗项目费用，按70%纳 入支付范围。用血用血：手术及急诊抢救用血，全部纳入支付范围，其他用血不予支付。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保就医管理医保就医管理 意意外伤害外伤害住院：住院：执行商医保事业发【2020】3号文件。1.1.县域内县域内（在统筹区域内县、镇级医疗机构住院的）：由接诊医师负责如实记录病案资料，12小时内报告医保
21、科进行登记。（患者个人垫付住院费用）参保人在入院48小时内持门（急）诊病历、诊断证明到所住医疗机构医保窗口登记领取意外伤害报销申请表，完善填写相关内容，完成个人承诺书，回单位或村委会（社区）加注意见，提供无第三方责任证明，交医疗机构医保科。同时在户口所在地卫生院备案登记，进行公示。医保科接到资料后1日内将就医患者信息报县医保局监督股申请调查。县医保局稽核股组织人员进行调查，填注审核意见。公示期满后，无第三方责任的，持外伤公示结果证明及医保局加注意见的意外伤害报销申请表到就诊医疗机构医保科办理报销。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保就医管理医保就医管理 意意外伤害外伤害住院
22、：住院：执行商医保事业发【2020】3号文件。2.2.县域外县域外（在统筹区域外医疗机构住院的）：患者出院后携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细、有效票据、单位或村委会（社区）无第三方责任证明等材料；患者到参保所属地镇办卫生院医保科签订个人承诺书，领取意外伤害报销申请表并协助填写，同时备案进行公示。并上报信息到县医保局监督股组织调查后填注审核意见。公示期满后，经审核无第三方责任的，持外伤公示结果证明等相关资料到县政务大厅办理报销手续。意外伤害：外伤、烫伤、药物及气体中毒。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保就医管理医保就医管理 新生儿医保待遇：新生儿医保待遇：执
23、行商医保事业发【2020】3号文件。母亲参加统筹区域内居民医保或职工医保并正常缴费：当年新生儿出生90天内凭新生儿户口本原件及复印件，到新生儿户口所在地县区税务局和医保经办机构免费参保登记免费参保登记，自出生之日起享受居民医保待遇。超过90天的从登记次月起享受居民医保待遇。母亲未参加统筹区域内居民医保或职工医保，或参加本统筹区域外居民医保或职工医保的，新生儿须按照正常缴费程序正常缴费程序办理办理城乡居民参保登记手续。在参保90天内参保登记的，从出生之日起享受居民医保待遇。超过90天的从登记次月起享受居民医保待遇。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保就医管理医保就医管理医疗待
24、遇项目及支付标准：医疗待遇项目及支付标准：药品目录药品目录：执行国家医保局印发的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（医保发【2019】46号）。价格及支付标准：按照挂网招采价格零加成执行。甲类药品全额纳入医保支付范围，按比例支付。乙类药品5000元以内的90%纳入支付范围，按比例支付；5000元以上的50%纳入支付范围，分段计算。诊疗项目：诊疗项目：严格执行相关规定，医保经办机构不得更改、串换、增减项目，不得提高价格。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保就医管理医保就医管理 住院医保基金支付：住院医保基金支付：执行商医保发【2019】61号文件 和商医保发【202
25、0】12号文件。基金支付：总额控制，按月预付；季度考核，年终决算。次均费用：1800元（一级医院），且不超过上年度的90%。（城镇职工医保2200元，且不超过上年度的90%）相相 关关 规规 定：定：1.1.住院费用病案评审制度住院费用病案评审制度:一级医院住院的全部病历，进行逐份审核。严格按照临床“四合理”规定，进行处方点评，百分制评审，处方点评合格率低于95%的，按不合格比例核算扣惩资金。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保就医管理医保就医管理相相 关关 规规 定：定：2.对住院管理不规范住院管理不规范的医疗费用，医保基金不予支付。包括：入院8小时未完成纸质首次病程记录
26、的；入院24小时未完成填写纸质住院病历的；电子病历未做到满页打印、签证的；没有病历记录或病历记录与诊疗医嘱不一致的；所有物理治疗项目与病历记载、治疗清单、医嘱记录、收费清单不符的，或者真实性与合理性无法审核的。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保就医管理医保就医管理相相 关关 规规 定：定：3.经查证属编造项目、分解项目多收费等行为的，医保基金一律拒付，并按套取基金论处。包括：对入院后或术后非必须情况下，连续执行特级护理或一特级护理或一级护理级护理72小时以上的、病历记录或诊疗行为与护理等级不符的；中医药治疗中医药治疗病历资料中没有明确中医诊疗记录、用药不符合中医辩证施治规
27、范和“四合理”诊疗要求的；与疾病诊疗无关或“套餐式”、重复实施理化检查和设理化检查和设备检查备检查的；用药行为用药行为与医嘱记录、药房处方、药品清单、治疗登记、药品进出库记录等不符的；病历诊疗记录的诊疗收费项目诊疗收费项目，如药品清单、物理化学检测、设备检查等与实际执行项目不符的。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保就医管理医保就医管理相相 关关 规规 定：定：4.住院诊疗相关指标。住院诊疗相关指标。包括：总费用年增长率：控制指标10%，超出部分在年度结算时予以扣减。次均费用年增长率：控制指标5%，超出部分在年度结算时予以扣减。患者自费率：5%，超出部分在年度决算资金中扣减
28、。重复住院率：控制指标20%，超出部分在年度决算资金中扣减。大型设备检查阳性率：70%，小于70%的在年度决算资金中扣减超出的费用。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保就医管理医保就医管理相相 关关 规规 定：定：5.激励约束控制：激励约束控制：医保经办机构年终按照“结余奖励、合理超支分担”原则，与医疗机构清算医保费用。医疗机构产生的医保费用低于结算标准的，按实际产生的费用结算。超过结算标准10%以内的，基金结算40%，定点医疗机构承担60%。超过结算标准10-20%的，基金结算30%，定点医疗机构承担70%。超过结算标准20%以上的，全部由医疗机构承担。同时具备以下两个条
29、件的定点医疗机构进行奖励：当年住院总费用增长率10%，次均费用年增长率5%。实际产生的医保费用低于结算标准的结余数额的60%予以奖励（结余奖励的额度不得超过实际结付医保费用的10%，一级医院控制奖励金额上限为50万元）。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 医保医保 病人管理病人管理1.患者身份确认：患者身份确认：执行患者身份确认制度，重点核对身份证，是否患者本人，参保类型，保障类型（是否属于医疗救助对象，普通门诊、两病、慢特病）。2.病情描病情描述述与与疾病诊断：疾病诊断：接诊医师如实详细记录发病过程（外伤患者是重点），符合医保报销标准的意外伤害患者规定时间内指导办理相关报销手
30、续。慢性病患者须详细记录疾病发病及诊治过程。医保疾病诊断须按照医保疾病诊断目录标准书写疾病名称。3.3.入、出院标准：入、出院标准：执行医保病人会诊制度，会诊小组长严把关。4.检查、治疗、用药、计费：检查、治疗、用药、计费：执行“四合理”标准。5.病历书写：病历书写：所有医保患者须书写病历（包括门诊和住院）。及时性、准确性、一致性（病程记录与诊断、治疗项目、用药、医嘱，病案首页医疗付费方式和实际相符）。6.出具诊断证明及检查报告单：出具诊断证明及检查报告单：真实性、有记录、可查询。7.7.费用票据、费用清单：费用票据、费用清单：完整性、相符性（患者身份、诊断、入出院时间、项目与计费）。8.医保医师、医保护士：医保医师、医保护士：国家医保局统一赋码，监督关口前移至his诊疗系统，后台建立信用度。做到依法执业、遵守诊疗规范和医保制度。永乐卫生院 医保科城乡居民医疗保险城乡居民医疗保险 谢谢谢谢 ！永乐卫生院 医保科