颅内感染抗生素选择(1).ppt

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1、 颅内感染抗生素选择颅内感染抗生素选择1n 抗生素方面抗生素方面 机体方面机体方面 脂溶性脂溶性 高高低低 脑膜炎脑膜炎 有有无无 离解率离解率 低低高高 细菌性细菌性无无 蛋白结合率蛋白结合率 高高低低 重重轻轻 分子结构分子结构 简简复复 血浓度血浓度 高高低低 分子量分子量 小小大大 血血/CSF 大大小小 pH梯度 抗生素通过抗生素通过BBB的因素的因素2正常工作 正常脑膜正常脑膜 抗生素抗生素不能通过不能通过BBB脑膜炎脑膜炎 细菌酸性代谢产物细菌酸性代谢产物 CSF pH(7.3)血血/CSF pH梯度 抗生素抗生素CSF3抗生素通过抗生素通过BBB的能力的能力 通过通过BBB能力

2、能力 类别类别 能通过能通过 氯霉素氯霉素,SMZco 部分通过部分通过 -内酰胺内酰胺(青霉素、青霉素、(大剂量大剂量)头孢菌素头孢菌素)、磷霉素、磷霉素、洁霉素洁霉素 不能通过不能通过 氨基糖甙、大环内脂氨基糖甙、大环内脂4 -内酰胺内酰胺 一一.青霉素族青霉素族n1961氨苄青氨苄青(ampicillin)n 抗菌谱抗菌谱 Gram(+)Gram()n 易被易被-内酰胺酶破坏内酰胺酶破坏n 对对绿脓杆菌、厌氧菌绿脓杆菌、厌氧菌无效无效5 一一.青霉素族青霉素族n1967羧苄青霉素羧苄青霉素n (Carbenicillin)n 窄谱窄谱:仅对仅对绿脓杆菌绿脓杆菌有效有效n MIC:50-1

3、00 g/mln 大剂量大剂量(30g/d)难达难达CSF内内n 有效浓度有效浓度6 一一.青霉素族青霉素族1968磺苄青霉素磺苄青霉素(Sulbenicillin)不优于羧苄青霉素不优于羧苄青霉素1971羧塞吩青霉素羧塞吩青霉素(Ticarcillin)比羧羧苄苄青霉素强青霉素强2倍倍7 一一.青霉素族青霉素族羧塞吩甲氧青霉素羧塞吩甲氧青霉素(Timocillin BRL 17421)对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定对对Gram()、变形杆菌变形杆菌高效高效广谱广谱,血清半衰期血清半衰期 5hrn 对绿脓杆菌、厌氧菌对绿脓杆菌、厌氧菌效弱效弱8 呋呋苄青霉素苄青霉素(Furbenicillin

4、)n广谱广谱 2gm QID i/vn绿脓杆菌绿脓杆菌 MIC(50)8g/mln MIC(90)16奇异变形杆菌奇异变形杆菌 MIC(90)16 n脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 MIC 32 9 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素Piperacillinn 广谱、高效广谱、高效n MIC n 绿脓杆菌绿脓杆菌 4 g/mln 变形杆菌变形杆菌 12.510 Piperacillinn 血清半衰期血清半衰期 1 hr 1 g/hr i/v gtts 血清血清浓度浓度 58 g/ml剂量剂量:成人成人:4 12 g/dn 儿童儿童:100-300mg/kg/d 分次分次11 萘啶青霉素萘啶青霉素Apalcilli

5、n (Elumota)n 广谱广谱:Gram(+)、Gram()n MIC 2g/mln 剂量剂量:2-3 g/d12呋苄青霉素呋苄青霉素 广谱广谱:绿脓杆菌、绿脓杆菌、奇异变形中效奇异变形中效氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 广谱广谱:绿脓杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、变形杆菌、Gram()、厌氧菌厌氧菌 高效。高效。缺点缺点:对对金葡菌金葡菌无效无效萘啶青霉素萘啶青霉素 广谱高效广谱高效:绿脓绿脓(2g)亚胺硫霉素亚胺硫霉素 超广谱、高效、稳定超广谱、高效、稳定,绿脓绿脓(2g)、厌氧、金葡菌、厌氧、金葡菌13n 氨噻羧甲胺菌素氨噻羧甲胺菌素n (Aztreonam)n Gram():n 绿脓杆菌等绿

6、脓杆菌等 高效高效 Gram(+):厌氧菌厌氧菌 效弱效弱14 二二:头孢菌素族头孢菌素族 (50年代问世年代问世)n 第一代头孢第一代头孢n Gram(+)、Gram()n 易被易被-内酰胺酶破坏内酰胺酶破坏n 对对绿脓杆菌绿脓杆菌无效无效15 第一代孢菌第一代孢菌 (1960)n 先锋霉素先锋霉素 I-VIIIn Gram(+)、Gram()n 优于青霉素优于青霉素n 对肠杆菌无效对肠杆菌无效n 不稳定稳定16 第二代头孢第二代头孢(1)n 噻乙胺唑头孢噻乙胺唑头孢n cefotiam CTMn 头头霉素霉素 cephamycinn 较较广谱、广谱、较较稳定稳定:肠杆菌、肠杆菌、n 变形杆

7、菌、流感嗜血杆菌变形杆菌、流感嗜血杆菌有效有效n 绿脓杆菌绿脓杆菌 无效无效17 第二代头孢第二代头孢(2)n 头孢呋肟头孢呋肟cefuroxime CXM 广谱、广谱、稳定、高效稳定、高效:Gram()、变形杆菌、肺炎杆菌变形杆菌、肺炎杆菌有效。有效。能通过能通过BBB。绿脓杆菌绿脓杆菌无效无效。指征指征:脑膜炎、脑膜炎、胆道感染胆道感染 剂量剂量:成人成人 0.75-1.5g Q8H i/v gtts 儿童儿童 60-75 mg/kg/dn 18 第二代头孢第二代头孢(3)n头孢羟唑头孢羟唑Cefamandole CMDn广谱、广谱、稳定稳定:Gram(+)、Gram()経肾排出経肾排出,

8、丙磺舒延缓排出丙磺舒延缓排出n指征指征:肝胆系、腹膜炎、尿路感染肝胆系、腹膜炎、尿路感染n剂量剂量:8-12 g/dn 儿童儿童 50-150 mg/kg/d19 第二代头孢第二代头孢(4)头霉甲氧噻吩头霉甲氧噻吩cefoxitin CFX 逊于头孢呋肟、头孢羟唑逊于头孢呋肟、头孢羟唑 成人成人:1g Q8H i/v gtts 噻乙胺唑头孢噻乙胺唑头孢cefotiam CTM 广谱广谱:Gram(+)、Gram()、奇异变形杆菌奇异变形杆菌 経肾排出経肾排出:60-75%成人成人:0.5-2 g/d i/v gtts 20 第二代头孢第二代头孢(5)n1976磺苄啶头孢磺苄啶头孢nCefsul

9、odine CFS,Pyocefal n对对绿脓杆菌绿脓杆菌高效高效MIC 2g/mln窄谱窄谱,不稳定稳定21 第三代头孢第三代头孢标准标准n 1.对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定n 2.对大部分肠细菌对大部分肠细菌有效有效n 3.对对绿脓杆菌绿脓杆菌有有高效高效n 4.低低浓度杀菌力强浓度杀菌力强n 22 第三代头孢第三代头孢标准标准n5.较易通过较易通过BBBn CSF 中中浓度浓度 10g/mln6.广谱广谱:变形杆菌变形杆菌、厌氧菌厌氧菌 n7.弥散性好弥散性好23 第三代头孢第三代头孢n 缺点缺点n对对Gram(+)、金葡菌金葡菌n 无效无效n弥散入脑组织内能力弱弥散入脑组织

10、内能力弱24 第三代头孢第三代头孢n先锋必素先锋必素 Cefobidn Cefoperazone CPZn羟羧氧酰胺菌素羟羧氧酰胺菌素 MOXMoxalactam Latamoxef Lamoxatam25 第三代头孢第三代头孢n 氨噻肟头孢菌素氨噻肟头孢菌素 CTXn Cefotaxime,claforann 噻甲羧肟头孢菌素噻甲羧肟头孢菌素 CAZn Cefotazidime,Fortum n 氨噻肟唑头孢菌素氨噻肟唑头孢菌素 n Cefmenoxime,Cemix26 第三代头孢第三代头孢n 氨噻肟头孢菌素氨噻肟头孢菌素 n claforan,CTX广谱广谱:Gram(+)、Gram()

11、、n 吲哚吲哚(+)变形杆菌、厌氧菌变形杆菌、厌氧菌 剂量剂量:2-4 g/d 分分次次n 儿童儿童 80-100 mg/kg/d27 第三代头孢第三代头孢n先锋必素先锋必素(头孢氧哌唑头孢氧哌唑)CPZn 稳定、高效、低毒、广谱稳定、高效、低毒、广谱:Gram(+)、Gram()、变形杆菌、厌氧菌高效、变形杆菌、厌氧菌高效、n 绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱血清半衰期血清半衰期2 hr,80%经胆、经胆、20%经肾排出经肾排出。有有出血并发症。出血并发症。指征指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。剂量剂量:2-4g/d 儿童儿童 25-50 mg

12、/kg/dn 28 噻甲羧肟头孢菌素噻甲羧肟头孢菌素 Cefotazidime,Fortum CAZn广谱、稳定、高效、通过广谱、稳定、高效、通过BBBn Gram(+)、()、变形杆菌、变形杆菌、n 厌氧菌、厌氧菌、绿脓杆菌、肠杆菌。绿脓杆菌、肠杆菌。n血清半衰期血清半衰期 2 hr 指征指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。剂量剂量:1-6g/d 儿童儿童 30-100 mg/kg/d29 头孢三嗪头孢三嗪-菌必治菌必治-罗氏芬罗氏芬 Cefatriaxone,Rocephin,CFXNn 血清半衰期血清半衰期 8 hr n 殺菌力殺菌力强强,活性维持活性维持

13、24 hrn 对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定n 体内体内无代谢作用无代谢作用n 厡型排厡型排出体外出体外(尿尿2/3,胆胆1/3)n 最长效头孢最长效头孢:0.5-1.5g i/v QD30n 菌必治菌必治敏感性敏感性 致病菌致病菌 MIC90(g/ml)极 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 0.01 度度 肺炎链球菌场肺炎链球菌场 0.1 高高 大肠杆菌大肠杆菌 0.1 度度 吲哚吲哚(+)变形杆菌变形杆菌 3.1 中中 金葡菌金葡菌 3.1 度度 梭梭菌属菌属 2 无效无效 绿脓杆菌绿脓杆菌31 喹诺酮喹诺酮Quinolone沙星沙星n 细菌胞壁细菌胞壁办 喹诺酮喹诺酮DNA合成酶合成酶n mRN

14、A合成合成nCiproflexacine氟喹诺酮氟喹诺酮n 环丙氟哌酸环丙氟哌酸(环丙环丙沙星)n 绿脓杆菌绿脓杆菌高效高效n 32 抗生素治疗选择抗生素治疗选择n开颅术后颅内化脓性感染开颅术后颅内化脓性感染n 早早:48 hr15 dn 迟迟:3-6月月n 症状症状:不典型不典型,高热高热,无项无项强强,n 感染症感染症,意识意识 n 腰穿腰穿:CSF 细胞数细胞数n 33 开颅术后颅内开颅术后颅内化脓性感染发生率化脓性感染发生率 0.2_1%34 常见致病菌常见致病菌n Gram()杆菌杆菌n 葡萄球菌葡萄球菌n 绿脓杆菌绿脓杆菌n 厌氧菌厌氧菌n 变形杆菌变形杆菌n 35 清洁手术清洁手

15、术术中术中:氯霉素氯霉素 1g 甲硝唑甲硝唑 500mg术后术后:氯霉素氯霉素 1g 甲硝唑甲硝唑 500mg 氨苄青霉素氨苄青霉素 4-6 g/d SMZco 1g i/v gtts or po36 Gram()杆菌杆菌脑膜炎脑膜炎氯霉素氯霉素 2-3 g i/v gtts氨苄青氨苄青 6-8 g/d第三代头孢：第三代头孢：-gd37 葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎(1)表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌：-术后术后n 金葡菌金葡菌n1.氯霉素氯霉素 2-3g/d i/v gtts2.SMZco 1g/d i/v gtts or pon 3.洁霉素洁霉素 2.4g i/v gtts BID38 葡萄球菌

16、脑膜炎葡萄球菌脑膜炎(2)4.磷霉素磷霉素FM:广谱、稳定、高效广谱、稳定、高效n通过通过BBB(25.7%)、弥散性好、弥散性好、n分子结构特殊、不与血清蛋白结合分子结构特殊、不与血清蛋白结合 MIC:6-8 g/ml 剂量剂量:8-12 g/d i/v gtts 分分次次 儿童儿童 100-200 mg/kg/d 分分次次 39 金葡菌感染金葡菌感染n 1.氯霉素氯霉素:2-3 g/d n 2.洁霉素洁霉素:2.4-4.8 g/dn 3.SMZco:1 g/dn 4.磷霉素磷霉素:8-12 g/dn 5.菌必治菌必治:1-2 g/d40 绿脓杆菌颅内感染绿脓杆菌颅内感染 -内酰胺内酰胺+磷

17、霉素磷霉素 1.氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 2.CAZ (Fortum)3.亚胺硫霉素亚胺硫霉素 (Imipenem)41 绿脓杆菌绿脓杆菌脑膜炎脑膜炎1n 青霉素族青霉素族 MIC(g/ml)羧基羧基 Carbenicillin 50n Ticarcillin 10脲基脲基 Piperacillin 4N-酰基酰基 Apalcillin 2 Imipenem 242 绿脓杆菌绿脓杆菌脑膜炎脑膜炎2青霉素族青霉素族 成人成人 儿童儿童 (mg/kg/d)Piperacillin 4-6 g/d 80-100Apalcillin 2-3 g/d 30-5043 绿脓杆菌绿脓杆菌脑膜炎脑膜炎3n 第

18、三代头孢第三代头孢 MIC(g/ml)n CTX 25n CPZ 4n CAZ 1-2n Cemix 16n CFS 244 绿脓杆菌绿脓杆菌脑膜炎脑膜炎4n 成人成人 儿童儿童 头孢菌素头孢菌素 (mg/kg/d)CTX 2-4g/d 80-100 CPZ 2-4g/d 100-200 CAZ 1g Q8H 30-100 Cemix 1g Q8H 30-100 CFS 2-4 g/d 30-60 45 绿脓杆菌绿脓杆菌脑膜炎脑膜炎5n 磷霉素磷霉素 FMn MIC 6-8 g/mln 成人成人:8-12 g/d 分分次次n 儿童儿童:100-200 mg/kg/dn FM+-内酰胺内酰胺 n

19、 +氨基糖甙氨基糖甙协同作用协同作用n n 46 抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌-内酰胺内酰胺n抗生素抗生素 MIC50 MIC90n (g/ml)nTicarcillin 32 128 nPiperacillin 4 16nApalcilln 1 16nImipenem 1 2nCPZ 8 32nCAZ 2 847 抗绿脓杆菌氨基糖甙抗绿脓杆菌氨基糖甙n 抗生素抗生素 MIC50 MIC90n (g/ml)nGentamycin 1.4 3.6nTbramycin 0.5 2.2nSisomycin 0.7 2.4nDebekacin 1.1 2.3nNetilmicin 1.5 5.1nAmicac

20、in 2.0 6.348 抗绿脓杆菌氟喹诺酮抗绿脓杆菌氟喹诺酮n MIC50 MIC90 范围范围n (g/ml)环丙氟哌酸环丙氟哌酸 0.25 0.25 0.065-0.5n氟哌酸氟哌酸 0.5 1.0 0.25-2.0 n氟氟嗪嗪酸酸 1.0 2.0 0.5-4.0n甲氟哌酸甲氟哌酸 1.0 2.0 0.5-4.0n氟啶酸氟啶酸 1.6 3.1 0.4-5.049厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 厌氧菌厌氧菌n Gram(+)球菌球菌 胨链球菌胨链球菌 Peptostreptococcus 胨球菌胨球菌 Peptpcoccus 韦永球菌韦永球菌 Veillonella Gram()杆菌杆菌 脆弱拟

21、杆菌脆弱拟杆菌 Bacteroides fragilis 梭形杆菌梭形杆菌 Fusobacterium 50 抗厌氧菌抗厌氧菌Gm(+)抗生素抗生素 MIC (g/ml)MIC青霉素青霉素G 0.1-1 氨苄青氨苄青 4-8CTX 1-16 CPZ 0.1-16氯霉素氯霉素 0.1-16 洁霉素洁霉素 0.01-2灭滴灵灭滴灵 451 抗厌氧菌抗厌氧菌Gm()抗生素抗生素n MIC(g/ml)灭滴灵灭滴灵(甲硝唑甲硝唑)4 氯甲硝咪唑氯甲硝咪唑 4 甲硝磺酰乙唑甲硝磺酰乙唑 4 氯霉素氯霉素 4 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 2552 5-硝基咪唑衍生物硝基咪唑衍生物n CSF 血清血清之之%n

22、(g/ml)甲硝唑甲硝唑 6-22.7 43 氯甲硝咪唑氯甲硝咪唑 9 60 甲硝磺酰乙唑甲硝磺酰乙唑 13-39 8853 厌氧菌厌氧菌脑膜炎脑膜炎 Gram(+)混合感染混合感染 Gram()厌氧菌厌氧菌 混合感染混合感染 需氧菌需氧菌 54 抗厌氧菌抗生素抗厌氧菌抗生素 青霉素青霉素G 30-50万万U/kg/d 甲硝唑甲硝唑 500mg Q8H i/v gtts 儿童儿童 30-40 mg/kg/d 氯霉素氯霉素 2-3 g/d i/v gtts 55变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌 变形杆菌变形杆菌脑膜炎脑膜炎n 吲哚吲哚(+)变形杆菌变形杆菌n 奇异变形杆菌奇异变形杆菌n 雷极变形杆菌雷极变形杆菌56 奇异变形杆菌脑膜炎奇异变形杆菌脑膜炎 MIC g/d CTX 0.1 2-4 CPZ 1 2-4氧哌嗪青霉氧哌嗪青霉 0.25-0.5 4-6呋苄青霉素呋苄青霉素 8-16 857吲哚吲哚(+)变形杆菌变形杆菌脑膜炎脑膜炎 MICg/ml g/d CTX 0.1-2 2-4 CPZ 1-4 2-4 CAZ 0.2-2 3 CFXN 0.05 258 雷极变形杆菌雷极变形杆菌n MICg/ml g/dnCTX 2 2-4nCAZ 1 3nCFXN 2 2 59谢谢60