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1、女性盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病 华中科技大学同济医学院附属协和医院 妇产科 吕刚 主要内容主要内容l概述概述l病因病因l盆底功能解剖与发病机制盆底功能解剖与发病机制l临床表现及诊断临床表现及诊断l治疗治疗 女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）l又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛。各种病因如退化、损又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛。各种病因如退化、损伤导致盆底支持组织松弛、解剖结构改变时，发生盆腔脏伤导致盆底支持组织松弛、解剖结构改变时，发生盆腔脏器移位，进而引发其位置和功能异常。器移位，进而引发其位置和功能异常。主要表现为主要表现为：l盆腔
2、器官脱垂盆腔器官脱垂（pelvic organ pelvic organ prolapse,POPprolapse,POP）l控尿异常控尿异常(urinary(urinary incontinence,UIincontinence,UI)l控便异常控便异常（fecal incontinence,FIfecal incontinence,FI）l性生活障碍性生活障碍l瘘及损伤瘘及损伤流行病学流行病学SUISUIl国外大样本调查患病率国外大样本调查患病率l 美国美国30-9030-90岁女性为岁女性为45%45%l 欧洲四国年龄欧洲四国年龄1818岁女性为岁女性为35%35%l 亚洲地区，日本亚洲
3、地区，日本17431743名名6565岁以上老人为岁以上老人为10%10%l国内大样本调查患病率国内大样本调查患病率l北京协和医院流行病学研究显示为北京协和医院流行病学研究显示为30.9%30.9%，且随年龄增长而增加（见表）且随年龄增长而增加（见表）l中国各地患病率基本在中国各地患病率基本在10%-30%10%-30%间间POPPOPl世界卫生协会进行的妇女激素替代治疗临床试验中发现世界卫生协会进行的妇女激素替代治疗临床试验中发现l存在子宫的存在子宫的1661616616人中：发生膀胱膨出的有人中：发生膀胱膨出的有34.3%,34.3%,子宫脱垂子宫脱垂14.2%14.2%，直肠膨出，直肠膨
4、出18.6%18.6%l切除子宫的切除子宫的1072710727人中：膀胱膨出有人中：膀胱膨出有32.9%32.9%，直肠膨出，直肠膨出18.3%18.3%l调查显示北京郊区某自然村成年已婚女性调查显示北京郊区某自然村成年已婚女性,发现子宫脱垂的有发现子宫脱垂的有25.8%,25.8%,阴道前壁膨出阴道前壁膨出41.6%,41.6%,阴道后壁膨出阴道后壁膨出32.1%32.1%l1979-19971979-1997年间，在美国已实施年间，在美国已实施200,000 200,000 例脱垂修复手术，例脱垂修复手术，用于盆腔器官脱垂手术的治疗费用已超过十亿美金用于盆腔器官脱垂手术的治疗费用已超过十
5、亿美金流行病学流行病学危险因素危险因素l妊娠及阴道分娩妊娠及阴道分娩 -正常体位重力轴向正常体位重力轴向-妊娠体位重力轴向妊娠体位重力轴向正常时腹腔压力和盆腔脏器重正常时腹腔压力和盆腔脏器重力轴指向骶骨；力轴指向骶骨；妊娠时指向盆底肌肉，且子宫妊娠时指向盆底肌肉，且子宫重量日益增加，使盆底肌肉处重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。在持续受压中，而逐渐松弛。子宫体积和重量增大，足月时增加近20倍。胎头直接压迫盆底肌肉和神经肌肉接头部分阴道分娩时盆底肌肉和神经极度牵拉，易发生损伤。但随着时间的延长,与妊娠和分娩相关的盆底 损伤多可自行恢复或通过盆底康复训练的恢复。表明妊娠、阴道分娩
6、及多产并非POP直接病因年龄和绝经状态年龄和绝经状态l许多流行病学研究结果均显示年龄是许多流行病学研究结果均显示年龄是POP发生的高危因素发生的高危因素之一。研究显示之一。研究显示,每增加每增加10岁岁,POP的患病风险增加的患病风险增加40%。l绝经妇女是易患人群绝经妇女是易患人群,也有研究表明绝经后激素替代治疗也有研究表明绝经后激素替代治疗(HRT)对对POP具有保护作用。雌激素具有调节盆底胶原代具有保护作用。雌激素具有调节盆底胶原代谢、维持盆底组织形态和张力的作用。谢、维持盆底组织形态和张力的作用。其他危险因素其他危险因素l肥胖与慢性腹内压增加肥胖与慢性腹内压增加l既往盆腔手术史许多研究
7、表明子宫切除术可能是术后既往盆腔手术史许多研究表明子宫切除术可能是术后POP发病的危险因素之一发病的危险因素之一l先天及遗传因素虽然以上因素是目前较公认的先天及遗传因素虽然以上因素是目前较公认的POP危险因危险因素素,但仍然无法解释但仍然无法解释:(1)子宫脱垂可见于一些年轻的未生育女性子宫脱垂可见于一些年轻的未生育女性,甚至是处女。甚至是处女。(2)症状性症状性POP的发生多与阴道分娩有数十年之隔。的发生多与阴道分娩有数十年之隔。(3)绝大多数有过阴道分娩史、甚至是多产的妇女并不发生绝大多数有过阴道分娩史、甚至是多产的妇女并不发生POP。l现代健康病?盆底功能性解剖与发病机制盆底功能性解剖与
8、发病机制l女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成,尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。l盆底支持系统包括盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经，其互相作用和支持,承托并保持盆腔脏器于正常位置。盆底支持系统盆底支持系统1.盆底肌肉上层：肛提肌（发挥主要支持作用）尾骨肌中层：肛管纵行肌下层：会阴浅横肌，会阴深横肌球海绵体肌，坐骨海绵体肌作用器官支持，开关尿道、阴道、肛门收缩时为膀胱颈提供向下的拉力，协助开放尿道固定远端尿道、阴道、肛门2.盆底结缔组织盆底结缔组织盆腔内筋膜盆腔内筋膜盆腔韧带盆腔韧带会阴隔膜会阴隔膜1992年年,Delancey提出了阴道提出了阴道“三个水平支持三个水平支持”(three
9、levels of vaginal support)”理论理论水平为最上段的支持,由主-骶韧带复合体完成水平为阴道中段的侧方支持,包括盆腔筋膜腱弓及阴道直肠筋膜水平为远端的支持结构,包括会阴体和会阴隔膜同时也提出了“吊床假说吊床假说”：认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁组成的支持结构(“吊床”)之上。当“吊床”功能缺陷时,可产生近端尿道高活动性或阴道前壁膨出,导致压力性尿失禁的发生。阴道旁组织阴道旁组织(骨盆内筋膜骨盆内筋膜)肛提肌肛提肌耻骨子宫颈筋膜耻骨子宫颈筋膜直肠阴道筋膜直肠阴道筋膜坐骨棘坐骨棘&骶棘韧骶棘韧带带整体理论整体理论l1990年由年由Petros和和Ulmsten提出提出,即即
10、PFD是由于各种原因是由于各种原因 导致支持盆腔结缔组织损伤所致的解剖结构改变导致支持盆腔结缔组织损伤所致的解剖结构改变,手术应通手术应通过修复受损的韧带完成解剖重建过修复受损的韧带完成解剖重建,从而恢复盆底功能。从而恢复盆底功能。从垂直方向将盆腔人为分为前、中、后三腔室前区：尿道外韧带，尿道下方之阴道，耻骨尿道韧带中区：盆腔筋膜腱弓，耻骨宫颈筋膜及其位于膀胱颈下方的重要弹性区后区：宫骶韧带，直肠阴道筋膜，会阴体有阴道口组织物堵塞或脱出盆腔压迫感或坠胀感性功能改变尿路症状尿路症状压力性尿失禁（包括有压力性尿失禁史，随脱垂程度加重该症状消失）尿急和急迫性尿失禁混合性尿失禁尿频排空困难，如排尿延迟
11、或尿不尽需要减轻脱垂以排空膀胱排便异常排便异常便秘及过度用力为排便需要减轻脱垂程度或增加腹部、阴道或直肠压力临临床床表表现现POP检查检查l盆腔检查，评价脱垂程度l同时评价盆底肌肉功能：触摸耻骨直肠肌（位于处女膜内沿骨盆侧壁约4点和8点的位置），感知基础张力，收缩时张力是否增加。还可以感知收缩强度、持续时间、对称性。l还可以行三合诊评价肛门括约肌复合体的基础和收缩时肌张力。l辅检：1.尿道活动性测定：棉签试验或阴道超声2.膀胱功能评估：尿常规，残余尿测定，膀胱内压测定3.尿动力学：了解逼尿肌功能和有关的尿道功能4.MRI：非常规检查，主要用于科研，了解盆底解剖异常POP治疗流程治疗流程病史+体
12、检如果基于症状需进一步评估症状轻微则观察门诊膀胱充盈试验 其他需要的试验如果症状严重需要治疗，行子宫托的试验性治疗患者可以接受患者愿意手术子宫托试验+局部雌激素治疗成功不成功继续用子宫托盆底重建手术前盆腔缺陷手术治疗前盆腔缺陷手术治疗l阴道前壁修补术：对于伴压力性尿失禁患者不宜单行此术式，术后尿道变平直反而更易发生尿失禁。l阴道旁修补术：阴道前壁脱垂可分为中央缺陷和旁侧缺陷，后者往往是重度脱垂。术前发现旁缺陷并不容易，对于有阴道和膀胱重度膨出者常有联合缺陷，是手术适应证。可以经阴道（VPVR）或腹腔镜。l阴道前壁修补术+补片修补术中盆腔缺陷手术治疗中盆腔缺陷手术治疗l阴道闭合术（LeFort
13、operation）：适于无性要求的老年人。手术简便,但只是姑息,对于年老体弱合并较多内科疾病的老年妇女来说,符合简单、安全、有效、经济、恢复快、不复发的要求。此术并不加强阴道顶端的支撑力,易发生压力性尿失禁,近年已很少应用。l阴道前后壁修补及宫颈切除术(Manchester operation,曼氏术)：切除部分宫颈、缩短主韧带同时行阴道前后壁修补术。优点为保留子宫，手术时间短、出血少。缺点是削弱了盆底支持，术后复发率约20%，且妊娠率下降，废胎率达50%。l阴式子宫切除术：国内目前子宫脱垂的主要术式。创伤小，术后有阴道前后壁膨出和阴道穹窿膨出的风险。后盆腔缺陷手术治疗后盆腔缺陷手术治疗l由
14、于直肠阴道筋膜断裂或拉伸，使直肠前壁经薄弱点膨出于阴道由于直肠阴道筋膜断裂或拉伸，使直肠前壁经薄弱点膨出于阴道内。内。阴道后壁修补术经阴道经肛门(山东省王伟)经典直肠阴道筋膜修补术特定部位缺陷修补术中线筋膜加固缝合术l阴道后壁桥式缝合术：采用自体组织加固直肠阴道筋膜，阴道后壁桥式缝合术：采用自体组织加固直肠阴道筋膜，摒弃了切除多余粘膜的传统方法。体现了支持重建这一摒弃了切除多余粘膜的传统方法。体现了支持重建这一新观念。新观念。l加用补片的后盆腔缺陷修补术：加用补片的后盆腔缺陷修补术：上述直肠阴道筋膜修补后将补片上述直肠阴道筋膜修补后将补片放在阴道粘膜与修补好的筋膜之间。放在阴道粘膜与修补好的筋
15、膜之间。排泄节制安全耐久性性功能脱垂消除成功的手术结果成功的手术结果l经典的阴道前后壁修补术，通过切除膨出的阴道黏膜组织，达到治疗脱垂的目的。但并没有解决结构恢复的问题，且存在阴道狭窄的可能，影响患者术后生活质量。l传统手术发展成熟、应用广泛，但复发率高，部分患者需再次手术。追追求求的的治治疗疗结结果果中盆腔缺陷新式手术治疗中盆腔缺陷新式手术治疗在盆腔重建整体理论的基础上发展了一系列新式手术,其特点是:l通过修复解剖学缺陷，改善症状、恢复功能，提高了客观治愈率。l保持阴道的长度和弹性,避免了不适宜的组织切除、深层次的组织缝合和对性生活的影响。体现了对组织的维护和盆底支持力的恢复。l简化了POP
16、治疗过程,手术方法易掌握,近期效果明显。l但开展时间较短,远期疗效还有待于进一步随访和临床大样本观察。骶骨阴道固定术骶骨阴道固定术l适应证：阴道穹窿中重度膨出，子宫重度脱垂l通过人字形移植片连接骶岬上方前纵韧带和阴道前后壁l该手术具有效果持久、成功率高 的特点。58%-100%的病例术后 无任何类型的脱垂。能较好的恢 复阴道轴向和保持阴道长度，性功能障碍的发生率下降。l可以经腹或经阴，不同路径的疗效尚无定论。骶棘韧带固定术骶棘韧带固定术（SSLF）l适应证：中重度子宫脱垂，阴道前后壁或穹窿膨出，子宫切除术后常规预防措施l将阴道顶端悬吊于骶棘韧带处l由于骶棘韧带无弹性，不会因牵拉延长而导致复发，
17、故疗效确切，客观治愈率可达70%-97%。l复发常见于阴道前壁，可能是该术式将阴道轴 过度拉向后方骶棘韧带骶结节韧带骶结节韧带高位子宫骶韧带悬吊术高位子宫骶韧带悬吊术l适应证：子宫或阴道穹窿脱垂，子宫直肠窝疝l“高位”指在坐骨棘水平缝合缩短骶韧带，将穹窿悬吊得更高、保留更深的阴道l可以经腹、经阴、腹腔镜（保留子宫者通常采用）l不同途径治愈率有所不同，在69%-91%之间。有文献报道 保留子宫者术后均能完成足月 妊娠，以剖宫产结束分娩且 术后无脱垂复发。经阴道后路悬吊带术（经阴道后路悬吊带术（PIVS）l适应证：POP-Q分期以上的子宫或阴道穹窿脱垂l从3个水平修复盆腔器官脱垂和膨出1.通过子宫
18、骶韧带的位置，植入一条深8mm的聚丙烯编织吊带2.加固缝合直肠阴道筋膜3.修复会阴体l文献报道 对阴道穹窿膨出的 治愈率为91%-94%盆底重建术（盆底重建术（Prolift）l进一步分为前盆底Prolift、后盆底Prolift、全盆底Prolift导杆导杆/套管套管/回收装置回收装置盆底重建术（盆底重建术（Prolift）l通过固定在皮肤、皮下以及盆腔筋膜和韧带上的网带，从骶棘韧带和肛提肌腱弓水平提升并承托盆腔脏器，使 其恢复正常的解剖位置而分别纠正盆底不同位置的缺陷。l修复整个薄弱的盆底，还可以纠正侧壁缺陷，达到整体化治疗的目的。l治愈率高达94.7，主观满意度达97.6，复发率仅为2.
19、4植入物应覆盖存在脱垂缺陷的全部区域植入物应覆盖存在脱垂缺陷的全部区域后部后部Gynemesh PS前部前部Gynemesh PS直肠肛门子宫膀胱尿道阴道水分离术分离至无血管的间隙（阴道旁间隙和直肠旁间隙）分离至无血管的间隙（阴道旁间隙和直肠旁间隙）水分离平面水分离平面 通过应用水分离术来利用无血管平面通过应用水分离术来利用无血管平面纤维肌性包膜纤维肌性包膜（耻骨子宫颈筋膜）（耻骨子宫颈筋膜）阴道内皮阴道内皮阴道腔阴道腔 闭孔位置闭孔位置 闭孔表面穿刺点闭孔表面穿刺点 闭孔缘血管神经走向闭孔缘血管神经走向体表解剖标志体表解剖标志/切口位置切口位置闭孔的骨性轮廓闭孔的骨性轮廓坐骨结节坐骨结节前内
20、侧浅表切口位置前内侧浅表切口位置后外侧深切口位置后外侧深切口位置闭孔血管和神经束闭孔血管和神经束示示意意图图放置套管放置套管后外侧套管放置较深后外侧套管放置较深前内侧套管安放较表浅前内侧套管安放较表浅回收缝线回收缝线后外侧位置深后外侧位置深前内侧位置表浅前内侧位置表浅网带植入网带植入放入后外侧吊带放入后外侧吊带网带平铺在膀胱阴道网带平铺在膀胱阴道(VV)间隙内间隙内缝合阴道切口缝合阴道切口l简单连续缝合(共识)l不需修整阴道(关键性共识)Picture closing Picture closing colpotomycolpotomy并发症并发症l网片侵蚀（网片侵蚀（erosionerosi
21、on）：发生率为）：发生率为2 23 3 一一12123 3 ，多发生，多发生在术后在术后6 6个月以内，其中有个月以内，其中有5050以上需再次手术去除部分网片。以上需再次手术去除部分网片。网片暴露（网片暴露（exposureexposure）、网片突出（）、网片突出（extrusionextrusion）可理解为网片）可理解为网片可见但无症状。可见但无症状。l预防的方法：预防的方法：手术切开时，应分离阴道全层，手术切开时，应分离阴道全层，尽量少切除阴道壁组织尽量少切除阴道壁组织 。术前术前2 2周及术后局部使用少量周及术后局部使用少量 雌激素治疗、网片放置时避免雌激素治疗、网片放置时避免
22、折叠、给予抗生素均可以降低折叠、给予抗生素均可以降低 发生率。发生率。阴道顶端暴露阴道顶端暴露并发症并发症l性交困难：发生率约性交困难：发生率约10。虽然应用网片可以保留阴道的深。虽然应用网片可以保留阴道的深度和宽度，但由于网片侵蚀，近半数患者在术后平均半年时有性度和宽度，但由于网片侵蚀，近半数患者在术后平均半年时有性交困难发生。交困难发生。l急迫性尿失禁：发生率约为急迫性尿失禁：发生率约为6，这部分患者行膀胱镜检查并，这部分患者行膀胱镜检查并未发现明显异常，可能与网片放置改变膀胱颈位置有关。未发现明显异常，可能与网片放置改变膀胱颈位置有关。l其他：包括一过性腿痛、瘘形成、瘢痕形成等，一过性腿痛可其他：包括一过性腿痛、瘘形成、瘢痕形成等，一过性腿痛可能与网片置入有关，可通过口服止痛药控制。能与网片置入有关，可通过口服止痛药控制。l98年开始行TVT-o手术l现已能开展l传统修复手术l腹直肌阴道残端悬吊术l骶岬骶、主韧带，阴道残端悬吊术（补片）lProliftlTVT-ol102例Prolift初步资料显示 l手术时间l术中出血l并发症l复发l21例TVT-O：尿失禁完全控制，目前无一例并发症出现（仅1例 应城患者无效）l花样繁多的修复方式l如何选择?传统度5年复发60%l未来